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DOSSIER : N° RG 24/01397 – N° Portalis DBX4-W-B7I-TM6N

AFFAIRE : [Z] [E] / CPAM DE LA HAUTE GARONNE

NAC : 88E

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE TOULOUSE

POLE SOCIAL

JUGEMENT DU 21 OCTOBRE 2025

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président Christophe THOUY, Juge

Assesseurs Valérie ARNAC, Collège employeur du régime général

Yanick YOMBA, Collège salarié du régime général

Greffier Amandine CAZALAS-LACASSIN, lors des débats et du prononcé

DEMANDEUR

Monsieur [Z] [E], demeurant [Adresse 1]

comparant en personne

DEFENDERESSE

CPAM DE LA HAUTE GARONNE, dont le siège social est sis SERVICE JURIDIQUE – [Adresse 2]

représentée par Mme [W] [L] muni d’un pouvoir spécial

DEBATS : en audience publique du 02 Septembre 2025

MIS EN DELIBERE au 21 Octobre 2025

JUGEMENT : signé par le président et le greffier et mis à disposition le 21 Octobre 2025

EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCEDURE :

Par décision du 14 mars 2024, la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de la Haute-Garonne a notifié à Monsieur [Z] [E] le refus de prise en charge d’une affection de longue durée, les conditions permettant cette prise en charge ne sont pas réunies car l’affection ne nécessite pas de soins continus d’une durée supérieure à six mois.

Monsieur [E] a saisi la commission médicale de recours amiable d’une contestation à l’encontre de cette décision, laquelle a rejeté sa demande par décision du 27 juin 2024.

Par requête du 24 août 2024, monsieur [E] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Toulouse d’un recours contre cette décision de rejet.

Les parties ont été valablement convoquées à l’audience du 2 septembre 2025.

Monsieur [E], régulièrement représenté demande au tribunal de :

— constater que les conditions prévues à l’article L.160-14,4 du code de la sécurité sociale sont réunies : affections invalidantes cumulées, traitements prolongés, thérapeutique coûteuse ;

— Annuler la décision de refus de la CPAM du 14 mars 2024 et celle de la commission médicale de recours amiable du 27 juin 2024 ;

— Ordonner à la CPAM de l’admettre au bénéficie de l’affection de longue durée hors liste avec effet rétroactif au 27/02/2024 ;

— Constater que l’erreur de calcul de ses ressources a entrainé un surcoût injustifié de couverture santé, et en tirer toutes conséquences de droit.

La CPAM de la Haute-Garonne, régulièrement représentée, demande au tribunal de :

— Confirmer la décision de la commission médicale de recours amiable intervenue en date du 27 juin 2024 de refus d’admission d’exonération du ticket modérateur en l’absence d’affectation longue durée hors liste ;

— Débouter monsieur [E] de l’ensemble de ses demandes, fins et prétentions ;

— Statuer ce que de droit sur les dépens.

L’affaire est mise en délibéré au 21 octobre 2025.

MOTIFS :

I. Sur l’exonération du ticket modérateur au titre d’une affection de longue durée hors liste :

À l’appui de son recours, monsieur [E] produit plusieurs éléments médicaux et soutient que les conditions de prise en charge d’une affection de longue durée hors listes sont réunies. Il conteste l’affirmation de la caisse selon laquelle il aurait repris le travail contre l’avis médical à la suite de l’accident. Il soutient, au contraire, avoir indiqué qu’il avait repris son activité avant l’accident de 2024, et ce, malgré l’avis défavorable de son psychiatre, en raison de difficultés financières.

L’assuré mentionne plusieurs affections invalidantes : séquelles orthopédiques, troubles anxieux généralisés, un état de stress post-traumatique, une pathologie digestive chronique, lesquelles caractériseraient un état pathologique invalidant. Il invoque des traitements pendant plus de six mois, faisant valoir que le cumul de ses pathologies excède 18 mois à savoir :

— Fracture du fémur avec complications, kinésithérapie quotidienne depuis février 2024 ;

— Suivi psychiatrique régulier depuis 2022, aggravé par l’accident ;

— Colite chronique diagnostiquée en 2021 avec crises récurrentes et régime alimentaire strict.

Monsieur [E] soutient que la thérapeutique est coûteuse compte tenu des médicaments réguliers, de la kinésithérapie quotidienne, des hospitalisations, de la chirurgie et des transports médicaux fréquents et considère que 4 critères sur 5 du panier ministériel sont remplis.

Enfin, l’assuré détaille les impacts sur sa vie quotidienne, professionnelle, une réduction de sa mobilité et une charge financière.

La CPAM quant à elle, se prévaut de la décision de la commission médicale de recours amiable et invoque l’avis défavorable rendu par le médecin conseil au motif que l’assuré ne remplit pas la condition de durée de soins et que ces derniers sont pris en charge au titre de la législation professionnelle. Elle précise que l’état de santé de monsieur [E] n’est pas consolidé ni guéri des suites de son accident du travail du 27 février 2024 et que les soins litigieux sont réalisés à la suite de cet accident.

La caisse suggère à monsieur [E] de se rapprocher de son médecin traitant pour effectuer une nouvelle demande des soins réalisés au titre de la maladie et non en rapport avec cet accident. Elle dénonce le fait pour l’assuré de soutenir avoir repris le travail contre avis médical et précise qu’il a été placé en arrêt de travail au titre de l’accident du travail du 27 février 2024 et indemnisé à ce titre du 29 février 2024 au 5 juillet 2024 et du 29 août 2024 au 5 juillet 2025.

Il convient de rappeler qu’aux termes de l’article 9 du code de procédure civile « il incombe à chaque partie de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention ».

Au titre de l’article 1353 du code civil " Celui qui réclame l’exécution d’une obligation doit la prouver.

Réciproquement, celui qui se prétend libéré doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l’extinction de son obligation. "

Aux termes de l’article L. 160-4-4° du code de la sécurité sociale " La participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa du I de l’article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée, sous réserve des dispositions du quatrième alinéa du I du même article L. 160-13, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’Etat, pris après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants :

[…]

4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse […] ".

Ils sont redevables d’une cotisation fixée en pourcentage du montant de leurs revenus définis selon les modalités fixées au IV de l’article 1417 du code général des impôts. Un décret détermine le taux et les modalités de calcul de cette cotisation ainsi que les obligations déclaratives incombant aux assujettis.

La cotisation est recouvrée selon les dispositions des sections 2 à 4 du chapitre III et du chapitre IV du titre IV du livre II du présent code, sous réserve des adaptations prévues par décret en Conseil d’Etat ".

Par ailleurs, la circulaire DSS/SD1MCGR N°2009-308 du 08 octobre 2009 précise d’une part la caractérisation du critère « particulièrement couteux » de la manière suivante « du » particulièrement coûteux ", une approche en termes de panier de soins prévisible en lien avec l’affection, composé des actes et prestations suivants :

— traitement médicamenteux régulier ou appareillage régulier ;

— hospitalisation ;

— actes techniques médicaux répétés ;

— actes biologiques répétés ;

— soins paramédicaux répétés.

Le panier de soins est considéré comme coûteux s’il comporte au moins trois éléments parmi les cinq cités, dont obligatoirement le traitement médicamenteux ou l’appareillage ".

D’autre part, ledit texte indique que la condition d’affection grave est validée si au moins un des critères médicaux est vérifié (risque vital encouru, morbidité évolutive ou qualité de vie dégradée) et quant à celle de traitement prolongé uniquement si la durée prévisible du traitement est supérieure à six mois.

En l’espèce, il ressort de la procédure que la demande d’admission de l’affection de longue durée formulée par monsieur [E] porte sur une affection hors liste, au titre d’une fracture de la diaphyse femoral « critères diagnostiques et plan de soins prévu : ostéosynthèse le 28/02/2024, appui impossible, soins cicatrisation, kinésithérapie quotidienne pour le moment à domicile mais plus tard serait souhaitable au cabinet kinésithérapie, déplacement intérieur en fauteuil roulant, durée prévisible des soins entre 6 et 9 mois ».

Le médecin conseil et les médecins composant la commission médicale de recours amiable s’accordent pour dire que les conditions cumulatives pour bénéficier d’une exonération du ticket modérateur d’une affection longue durée n’est remplie.

En effet, le médecin conseil a notamment motivé son refus en raison de la durée des soins inférieurs à 6 mois et du fait que cela relève possiblement du risque professionnel. Le service médical a notamment pris en compte les documents fournis par l’assuré à savoir un scanner du bassin du 27 février 2024 et le certificat du docteur [J], psychiatre du 28 novembre 2023 et précise l’existence d’un accident du travail du 27 février 2024 ayant entrainé une fracture cervicale de la jambe droite.

La commission médicale de recours amiable a confirmé cette décision le 27 juin 2023, estimant les critères d’admission d’une affection de longue durée ne sont pas remplis.

En effet, l’assuré ne peut bénéficier d’une double indemnisation, au titre de son accident du travail et d’une affection de longue durée.

De plus, la juridiction de céans note que monsieur [E] ne transmets aucun élément médical nouveau ou de nature à remettre en cause les explications fournies par la caisse, à partir duquel émergerait un différend qu’il conviendrait de trancher par la mise en œuvre d’une expertise judiciaire.

Ainsi, en dépit des difficultés et de la persistance des douleurs ressenties par l’assuré qui ne sont pas remises en causes par le tribunal, c’est à bon droit que la caisse a rejeté la demande de prise en charge d’une affection de longue durée formulée par monsieur [E].

Enfin, il convient de rappeler que le tribunal est tenu, en application de l’article 12 du code de procédure civile, d’appliquer les textes en vigueur et qu’il ne peut statuer en équité en attribuant des prestations aux justiciables en considération de leur bonne foi.

Par conséquent, il convient de débouter monsieur [E] de sa demande d’annulation de la décision litigieuse.

II. Sur la demande relative à la complémentaire santé solidaire :

Monsieur [E] soutient avoir subi les conséquences d’une erreur de calcul de ses ressources par la CAF et la CPAM, à savoir la prise en compte de 26 590,29 euros au lieu de 16 000, 17 000 euros. Il rapporte que ses indemnités journalières ont été comptabilisées au titre de ses revenus personnels alors qu’elles étaient versées directement auprès de son employeur dans le cadre du maintien de salaire, ce qui a pour conséquence, une contribution sur sa mutuelle.

Aux termes des dispositions de l’article R.142-1 du code de la sécurité sociale : " Les réclamations relevant de l’article L. 142-4 formées contre les décisions prises par les organismes de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole de salariés ou de non-salariés sont soumises à une commission de recours amiable composée et constituée au sein du conseil, du conseil d’administration ou de l’instance régionale de chaque organisme.

Cette commission doit être saisie dans le délai de deux mois à compter de la notification de la décision contre laquelle les intéressés entendent former une réclamation."

En l’espèce, monsieur [E] conteste la prise en compte par la CPAM de ses revenus à hauteur de 26 590,29 euros, produisant une décision de la CPAM du 11 octobre 2024 intitulée « renouvellement de votre complémentaire santé solidaire ».

Le tribunal constate que monsieur [E] n’allègue ni ne justifie avoir saisi la commission de recours amiable de la CPAM de la Haute-Garonne d’une contestation à l’encontre de cette décision, alors que cette décision du 11 octobre 2024 mentionne expressément les voies de recours, à savoir la saisine de la commission de recours amiable.

Il s’ensuit que la contestation relative à la complémentaire santé solidaire de monsieur [E] n’a pas été soumise à la commission de recours amiable préalablement à la saisine du tribunal de sorte que leur recours contentieux n’a pas été précédé d’un recours préalable tel qu’exigé par les textes en vigueur.

Par conséquent, le présent recours sera déclaré irrecevable.

III. Sur les dépens :

Monsieur [E], succombant, ce dernier sera condamné au paiement des entiers dépens, sur le fondement des dispositions de l’article 696 du Code de procédure civile applicable en vertu du paragraphe II de l’article R.142-1-A du code de la sécurité sociale.

PAR CES MOTIFS :

Le tribunal judiciaire de Toulouse, pôle social, après en avoir délibéré conformément à la loi, statuant par jugement contradictoire, rendu en dernier ressort et par mise à disposition au greffe de la juridiction,

DIT que le recours de Monsieur [Z] [E] relatif à la complémentaire santé solidaire est irrecevable ;

DEBOUTE Monsieur [Z] [E] de l’ensemble de ses demandes ;

CONDAMNE Monsieur [Z] [E] aux entiers dépens de l’instance ;

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 21 octobre 2025, et signé par le président et la greffière.

LA GREFFIERE LE PRÉSIDENT