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DOSSIER : N° RG 25/00080 – N° Portalis DBX4-W-B7J-TW74

AFFAIRE : [P] [J] / [11]

NAC : 88A

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE TOULOUSE

POLE SOCIAL

JUGEMENT DU 05 MAI 2025

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président Célia SANCHEZ, Juge

Assesseurs Sylvie DORET, Collège employeur du régime général

[E] ESTEBE, Collège salarié du régime général

Greffier Romane GAYAT, lors des débats et du prononcé

DEMANDERESSE

Madame [P] [J], demeurant [Adresse 1]

comparante en personne

DEFENDERESSE

[11], dont le siège social est sis [Adresse 15]

représentée par Mme [M] [T] munie d’un pouvoir spécial

DEBATS : en audience publique du 05 Mai 2025

MIS EN DELIBERE au 05 Mai 2025

JUGEMENT : signé par le président et le greffier et mis à disposition le 05 Mai 2025

FAITS, PROCEDURE, MOYENS ET PRETENTIONS DES PARTIES

Par décision du 2 septembre 2024, le service médical de la [6] ([10]) de la Haute-Garonne a émis un avis défavorable d’ordre médical à la demande d’exonération du ticket modérateur présentée par Madame [P] [J] au titre de l’article L.160-14-4 du code de la sécurité sociale pour une affection hors liste.

Madame [J] a alors saisi la commission médicale de recours amiable d’une contestation à l’encontre de cette décision, laquelle a rejeté sa demande par décision du 12 décembre 2024.

Puis, par requête du 30 décembre 2024, madame [J] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Toulouse d’un recours contre cette décision de rejet.

Les parties ont été valablement convoquées à l’audience du 5 mai 2025.

Madame [J], comparant en personne, rapporte que sa situation s’est aggravée et précise que sa situation impose des séances de kinésithérapie une fois par semaine, des prises de « Doliprane et Nurophen », d’un collier cervical qu’elle porte à temps quasi complet mais également, de prise de médicaments anti-douleur d’une classe supérieure la nuit afin d’être en capacité de s’endormir.

La [12], régulièrement représentée, demande au tribunal à titre principal de confirmer la décision de la commission médicale de recours amiable du 12 décembre 2024 concernant le refus d’admission d’exonération du ticket modérateur en l’absence d’affection longue durée hors liste, de débouter madame [J] de l’ensemble de ses demandes, fins et prétentions et de statuer ce que de droit sur les dépens. A l’audience, la caisse précise que si le tribunal ne s’estime pas suffisamment éclairé, elle s’en remet à son appréciation pour la mise en œuvre d’une consultation sur pièces.

L’affaire est mise en délibéré, sur le siège, au 5 mai 2025.

MOTIFS

A l’appui de son recours, madame [J] rapporte que sa situation s’est aggravée et précise que sa situation impose des séances de kinésithérapie une fois par semaine, des prises de « Doliprane et Nurophen », d’un collier cervical qu’elle porte à temps quasi complet mais également, de prise de médicaments anti-douleur d’une classe supérieure la nuit afin d’être en capacité de s’endormir. Dans sa requête, l’assurée rapporte que son employeur a demandé un fauteuil ergonomique pour son poste de travail et qu’elle subit des crises de douleur violente et invalidante dans ses gestes au quotidien notamment lors du brossage de cheveux mais également lors de l’habillage. Elle précise qu’elle bénéficiait de l’ALD pour sa pathologie et que c’est lors de sa demande de renouvellement qu’elle a reçu un refus qu’elle ne comprend pas au regard de l’évolution défavorable de sa pathologie et de sa qualité de vie.

Au soutien de sa demande, madame [J] produit plusieurs éléments.

La [10] invoque les avis rendus par le service du contrôle médical et par la commission médicale de recours amiable précisant que ces derniers s’imposent à l’assurée comme à l’organisme social et que trois médecins se sont prononcés défavorablement.

La caisse considère que les éléments produits par madame [J] ne permettent pas de justifier de l’existence d’au moins trois des critères du panier de soins.

L’article L. 160-14 du code de la sécurité sociale prévoit une liste de cas dans lesquelles la participation de l’assuré aux tarifs des prestations en nature mentionnée à l’article L. 160-13, dite « ticket modérateur », peut être limitée ou supprimée.

Il résulte des 3° et 4° dudit article que peuvent être exonérés :

— les bénéficiaires reconnus atteints d’une affection comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste, dites « affections de longue durée » ;

— ou les bénéficiaires reconnus atteints soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste des affections de longue durée, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

Dans ce dernier cas, les affections doivent nécessiter un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

L’article R. 160-12 du code de la sécurité sociale précise que l’existence d’une affection donnant droit à la suppression de la participation de l’assuré au titre du 4° de l’article L. 160-14 est reconnue lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement réunies :

a) Le malade est atteint soit d’une forme grave d’une maladie ou d’une forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave, ne figurant pas sur la liste mentionnée au 3° de l’article L. 322-3, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement d’une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements.

En l’espèce, madame [J] a sollicité l’exonération du ticket modérateur au titre de l’affection de longue durée hors liste en raison de cervicalgies.

Il résulte du rapport du médecin conseil produit aux débats que celui-ci a considéré : " Votre patient ne remplit pas les critères (3 au moins) pour l’octroi/le renouvellement d’une ALD hors liste (circulaire de 2009 pour une affection nécessitant un traitement particulièrement couteux, actuel et/ou prévisible) : traitement (et/ou appareillage) obligatoire, hospitalisations, actes techniques médicaux répétées (actes [7]), acte biologiques répétés et soins paramédicaux répétés (actes validés remboursables dans cette indication. ".

Suite à la contestation formée par madame [J], la commission médicale de recours amiable a confirmé cette décision le 12 décembre 2024 et a considéré : « Compte tenu des éléments décrits dans le rapport du médecin conseil, notamment la nature de l’affection à l’origine de la demande, la commission estime que l’assurée n’était pas atteinte d’une affection de longue durée hors liste au sens du 4° de l’article L.160-14 du code de Sécurité Sociale ».

Il ressort des pièces versées aux débats par madame [J] que le docteur [Z] [K] a précisé le 14 octobre 2024, soit un mois après la demande effectuée par l’assurée : " Ma patiente … me fait part du refus de PSE pour [5] hors liste concernant une cervicarthrose invalidante évoluant depuis 2010 pour laquelle elle bénéficie de cette prise en charge depuis cette date. En effet, cette pathologie entraine la consommation quotidienne d’antalgique palier 1 ou 2, le port régulier d’un collier cervical et la poursuite depuis plusieurs années de séances de rééducation par [14] (1 à 2 fois par semaine en fonction de la douleur). "

Il doit être relevé que si la commission médicale de recours amiable a mentionné ce certificat parmi les éléments médicaux consultés, pour autant, la commission l’a déclaré illisible de sorte, qu’il y a lieu de considérer qu’il n’a pas été pris en considération alors qu’il remet en cause l’analyse du médecin conseil.

Figurent également à son dossier des prescriptions médicamenteuses, des relevés de versements de prestations extrait du compte Améli de madame [J].

En considération de la nature du litige et des éléments médicaux produits dont certains sont contemporains de la demande d’exonération et qui sont de nature à remettre en cause les conclusions du service médical de la caisse et de la commission médicale de recours amiable, il y a lieu de faire droit à la demande de consultation médicale.

L’article 147 du code de procédure civile impose au juge de limiter le choix de la mesure à ce qui est suffisant pour la solution du litige, en s’attachant à retenir ce qui est le plus simple et le moins onéreux.

Au cas particulier, il sera donc ordonné la mise en œuvre d’une consultation médicale comme le permet l’article R. 142-16 du code de la sécurité sociale.

Les dépens ainsi que les demandes pour le surplus seront réservés.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant par jugement contradictoire, en premier ressort, et après en avoir délibéré conformément à la loi :

Avant-dire droit sur le droit de Madame [P] [J] à l’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée, tous droits et moyens des parties réservés,

Ordonne la mise en œuvre d’une consultation médicale sur le fondement des articles 256 et suivants du code de procédure civile ;

Désigne pour y procéder :

Docteur [N] [H]

[Adresse 3]

[Localité 4]

Ou à défaut :

Docteur [F] [W]

[Adresse 13]

[Adresse 8]

[Localité 2]

Ordonne aux parties de transmettre à l’expert désigné l’intégralité du rapport médical mentionné à l’article L. 142-6 du code de la sécurité sociale ;

Dit que l’expert aura pour mission de :

— convoquer les parties ;

— prendre connaissance de l’entier dossier médical de Madame [P] [J] et se faire remettre tous documents qu’il estime nécessaire à l’accomplissement de sa mission ;

— déterminer s’il y a lieu de procéder à l’examen de Madame [P] [J] ou de statuer sur pièces ;

— dire si à la date du 9 septembre 2024, Madame [P] [J] était atteinte d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste des affections de longue durée, c’est-à-dire d’une forme grave d’une maladie ou d’une forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave ;

— dire si à la date du 9 septembre 2024, Madame [P] [J] était atteinte de plusieurs affections entrainant un état pathologique invalidant ;

— dans l’affirmative, dire si cette ou ces affections nécessitent un traitement d’une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements.

— plus généralement, donner toutes informations susceptibles d’éclairer la juridiction ;

Dit que le médecin-consultant entreprendra immédiatement ses opérations et procèdera conformément aux dispositions des articles 273 et suivants du code de procédure civile ;

Rappelle que le médecin-consultant peut recueillir l’avis d’un autre technicien dans une spécialité distincte de la sienne et se faire assister dans l’accomplissement de sa mission par la personne de son choix qui intervient sous son contrôle et sa responsabilité ;

Précise que si les parties viennent à se concilier, elles peuvent demander au juge de donner force exécutoire à l’acte exprimant leur accord ;

Dit que le médecin-consultant déposera son rapport accompagné de sa demande de rémunération au greffe du pôle social du tribunal judiciaire de Toulouse dans le délai de trois mois à compter de sa saisine, sauf prorogation de délai demandée par l’expert au tribunal ;

Dit que le coût de cette consultation sera pris en charge par la [9] en application de l’article L.142-11 du code de la sécurité sociale ;

Rappelle que les honoraires du médecin consultant sont fixés à l’article 1 d) de l’arrêté du 21 décembre 2018 relatif aux honoraires et aux frais de déplacement des médecins consultants mentionnés à l’article R. 142-16-1 du code de la sécurité sociale ;

Renvoie l’affaire à une audience ultérieure après le dépôt du rapport afin qu’il soit débattu au fond ;

Réserve les dépens ;

Réserve toutes autres demandes,

Ainsi fait, jugé et prononcé par mise à disposition au greffe le 5 mai 2025.

LA GREFFIÈRE LA PRESIDENTE