MINUTE N° :

JUGEMENT DU : 30 Mars 2026

DOSSIER : N° RG 23/04870 – N° Portalis DBX4-W-B7H-SNVJ

NAC : 58G

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE TOULOUSE

POLE CIVIL – Fil 8

JUGEMENT DU 30 Mars 2026

PRESIDENT

Madame SEVELY, Vice-Présidente

Statuant à juge unique conformément aux dispositions des

articles R 212-9 et 213-7 du Code de l’Organisation judiciaire

GREFFIER lors du prononcé

M^me DURAND-SEGUR,

DEBATS

à l’audience publique du 26 Janvier 2026, les débats étant clos, le jugement a été mis en délibéré à la date du 9 mars 2026, puis prorogé au 30 mars 2026.

JUGEMENT

Contradictoire, en premier ressort, prononcé par mise à disposition au greffe.

Copie revêtue de la formule

exécutoire délivrée

le

à

DEMANDEUR

M. [O] [F] représenté par Mme [H] [N], née le [Date naissance 1] 1968, demeurant [Adresse 1]

Jugement de tutelle du 19 décembre 2024

né le [Date naissance 2] 1945 à [Localité 1], demeurant [Adresse 2]

représenté par M^e Claude AMARI DE BEAUFORT, avocat au barreau de TOULOUSE, avocat plaidant, vestiaire : 237

DEFENDERESSE

Compagnie d’assurance GROUPAMA D’OC, RCS [Localité 2] 391 851 557, ès-qualité d’assureur de M.[F] [O],

dont le siège social est sis [Adresse 3]

représentée par Maître Emmanuel GIL de la SCP SCPI BONNECARRERE SERVIERES GIL, avocats au barreau de TOULOUSE, avocats plaidant, vestiaire : 114

EXPOSÉ DU LITIGE

Faits et procédure antérieure à la saisine du tribunal

Le 29 novembre 2020, M. [O] [F], né le [Date naissance 2] 1945 et alors âgé de 75 ans, a été retrouvé inconscient, après avoir chuté à vélo à [Localité 3] (12), alors qu’il circulait seul sur une route départementale. Il a été pris en charge consécutivement dans le service de réanimation neurochirurgicale du CHU Pierre-Paul Riquet à [Localité 2], présentant un traumatisme crânien majeur cranio-facio-encéphalique, avec fracture du crâne et sang intra-crânien, de même qu’un traumatisme thoracique avec fracture des côtes.

Une première expertise médicale a été effectuée le 1er juillet 2021 par le Dr [G] [I], missionnée par la caisse régionale d’Assurances mutuelles agricoles d’Oc (la Groupama d’Oc), assureur de M. [O] [F] au titre d’un contrat garantissant les accidents de la vie.

Le 7 septembre 2021, M. [O] [F] a intégré un EHPAD, situé au [Adresse 4] à [Localité 2].

Le 25 novembre 2021, le juge des contentieux de la protection du tribunal judiciaire de Toulouse a habilité Mme [N] [H], née [F], à représenter M. [O] [F] pour tous les actes relatifs à ses biens et à sa personne.

Une seconde expertise médicale a été effectuée le 10 mars 2023 par le Dr [G] [I], M. [O] [F] assisté du Dr [A] et, le 31 août 2023, la compagnie d’assurance Groupama d’Oc a formulé une offre d’indemnisation à hauteur de 230 000 euros.

Par jugement du 19 décembre 2024, le juge des contentieux de la protection a mis fin à la mesure d’habilitation familiale et ordonné l’ouverture d’une mesure de tutelle pour une durée de 10 ans, désignant Mme [N] [H] née [F] en qualité de tutrice et M. [Y] [V] en qualité de subrogé-tuteur aux biens de M. [O] [F].

Procédure devant le tribunal

Par acte du 27 novembre 2023, M. [O] [F], représenté par Mme [N] [H] née [F], sa fille, agissant selon jugement d’habilitation générale rendu le 25 novembre 2021 par le juge des contentieux de la protection du tribunal judiciaire de Toulouse, a fait assigner Groupama d’Oc devant le tribunal judiciaire de Toulouse, lui demandant de la condamner au paiement des indemnités, prévues par le contrat « accident de la vie » conclu par M. [O] [F] auprès de celle-ci.

Par ordonnance du 22 avril 2024, le juge de la mise en état a octroyé à M. [O] [F] une indemnité provisionnelle de 207 000 euros et condamné la compagnie d’assurance Groupama d’Oc à lui payer une indemnité provisionnelle de 187 000 euros, après déduction de la provision de 20 000 euros payée par la Groupama d’Oc le 25 novembre 2021.

L’ordonnance de clôture est intervenue le 16 juin 2025. L’affaire a été évoquée à l’audience du 26 janvier 2026 et mise en délibéré au 9 mars 2026, prorogé au 30 mars 2026.

Prétentions

Selon ses dernières conclusions notifiées le 11 juin 2025, M. [O] [F], représenté par Mme [N] [H] née [F], sa fille et tutrice, agissant selon jugement du juge des contentieux de la protection du tribunal judiciaire de Toulouse du 19 décembre 2024 (M. [O] [F], représenté par sa tutrice), demande au tribunal de :

– juger que la Groupama d’Oc doit indemniser M. [O] [F] au titre des préjudices subis suite à son accident du 29 novembre 2020 ;

– condamner en conséquence la Groupama d’Oc à payer à M. [O] [F] :

– au titre des frais de tierce personne : 79 923,54 euros, pour les dépenses échues au 15 juin 2025 ;

– au titre des frais de tierce personne, à échoir et à parfaire : 302 166,56 euros ;

– juger que cette somme devra être versée sous la forme de rente trimestrielle à terme à échoir et non échu à compter du prononcé du jugement ;

– juger que cette rente sera réévaluée annuellement avec indexation en fonction du SMIC ;

– au titre du déficit fonctionnel permanent : 221 127,50 euros et, subsidiairement, si le tribunal ne devait pas retenir la réévaluation annuelle du point, 201 025 euros ;

– au titre des souffrances endurées : 50 000 euros ;

– au titre du préjudice d’agrément : 21 000 euros ;

– au titre du préjudice esthétique : 10 000 euros ;

– condamner en conséquence la Groupama d’Oc à payer à M. [O] [F] une indemnité de 684 217,60 euros à parfaire, dont à déduire les provisions, d’un montant total de 207 000 euros, l’ensemble avec intérêts au taux légal à compter du jugement et capitalisation des intérêts ;

– ordonner l’exécution provisoire ;

– condamner la Groupama d’Oc à payer à M. [O] [F] une indemnité de 3 000 euros au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’aux entiers dépens.

Selon ses dernières conclusions notifiées le 14 novembre 2024, la compagnie d’assurance Groupama d’Oc demande au tribunal de :

– fixer les indemnités contractuelles dues aux montants suivants :

– au titre du déficit fonctionnel permanent : 168 000 euros ;

– au titre des souffrances endurées : 45 000 euros ;

– au titre du préjudice esthétique : 7 000 euros ;

– au titre du préjudice d’agrément : 10 000 euros ;

– déclarer satisfactoire son offre indemnitaire du 31 août 2023 ;

– rejeter toutes demandes plus amples ou contraires ;

– déduire des sommes allouées les provisions précédemment payées de 20 000 euros et 187 000 euros, soit 207 000 euros ;

– dans l’hypothèse où il ne serait pas fait droit à son offre :

– ordonner que le jugement ne soit pas assorti de l’exécution provisoire ;

– rejeter toutes demandes plus amples ou contraires ;

– condamner M. [O] [F] aux dépens.

Pour un plus ample exposé des moyens des parties, il sera renvoyé à leurs dernières conclusions, par application des dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, étant précisé que ces moyens seront développés dans la motivation du jugement, au titre de l’examen de chaque prétention.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Par application des dispositions de l’article 768 du code de procédure civile, le tribunal n’est tenu de répondre qu’aux prétentions des parties, formulées dans le dispositif de leurs conclusions, à l’exclusion des moyens qui y figurent et auxquels le tribunal ne doit répondre que s’ils sont soutenus dans le corps des conclusions.

Or, la demande tendant à voir « déclarer satisfactoire » l’offre indemnitaire du 31 août 2023 ne constitue au cas présent pas une prétention au sens des dispositions de l’article 4 du code de procédure civile en ce qu’elle ne confère pas de droit à la partie qui la requiert.

Par conséquent, il n’y sera pas répondu par une mention dans le dispositif du jugement.

1. Sur les demandes au titre de la garantie des accidents de la vie

M. [O] [F], représenté par sa tutrice, demande l’indemnisation de ses préjudices auprès de la compagnie d’assurance Groupama d’Oc, au titre de la Garantie Accidents de la vie.

La défenderesse observe que les stipulations contractuelles, définissant tant les préjudices, que leur indemnisation, doivent être appliquées.

En l’espèce, il est constant que M. [O] [F] a conclu auprès de la compagnie d’assurance Groupama d’Oc un contrat de garantie des accidents de la vie, au titre duquel les conditions générales produites par M. [O] [F], représenté par sa tutrice (pièce n° 1) s’appliquent.

C’est ainsi à la lecture de ces conditions, qui définissent les postes de préjudices indemnisables, ainsi que leurs modalités d’indemnisation, que le tribunal appréciera les prétentions indemnitaires de M. [O] [F], représenté par sa tutrice – étant précisé que les conditions particulières ne sont pas versées aux débats, les parties n’en débattant toutefois pas.

1.1. Sur les préjudices patrimoniaux : l’assistance par tierce personne permanente

M. [O] [F], représenté par sa tutrice, fait valoir que sa perte d’autonomie est directement imputable à son accident du 29 novembre 2020 et occasionne des frais d’assistance par tierce personne.

Il observe que :

– le contrat ne définit pas les frais de tierce personne comme ne concernant que les heures passées en dehors de l’EHPAD dans lequel il est admis ;

– les exclusions de garantie ne font pas mention que les frais de tierce personne ne sont pas garantis en cas de placement en EHPAD ;

– l’article L. 211-1 du code de la consommation indique qu’en cas de doute, la clause doit s’analyser dans le sens le plus favorable au consommateur et qu’il faut ainsi se référer à l’objet du contrat (garantir les préjudices, notamment les frais d’assistance de tierce personne que l’assuré doit supporter de manière permanente, résultant d’un accident qui survient au cours de la vie privée et qui entraîne une AIPP au moins égale au seuil fixé dans les conditions particulières) ;

– les dépenses liées au placement en EHPAD représentent des frais d’assistance de tierce personne et non des dépenses de santé exclues du contrat, de même que l’assistance fournie par sa fille dans la gestion du quotidien, à hauteur de 3 h par semaine.

La compagnie Groupama d’Oc soutient que les heures d’assistance par tierce personne, garanties par le contrat, ne s’entendent pas de celles effectuées au titre d’une prise en charge continue par tierce personne d’une personne placée en établissement, mais uniquement de celles directement nécessaires en dehors de l’établissement, ce qui est stipulé en p. 12 du contrat.

Elle soutient que ne sont pris en charge que les postes limitativement énumérés au contrat et que les frais d’EHPAD ne sont pas évoqués dans les définitions en p. 2, ni dans la liste en p. 6 des préjudices indemnisés en cas d’AIPP.

Elle estime que le contrat a vocation à couvrir des frais de maintien à domicile (adaptation du logement, assistance par tierce personne à domicile), mais pas en établissement.

Elle ajoute que M. [O] [F], représenté par sa tutrice, l’avait admis, puisqu’il avait initialement formulé ses prétentions au titre de frais d’aménagement du logement et non de l’assistance par tierce personne.

Enfin, elle relève que l’aide régulière de M. [O] [F] par sa fille ne peut pas plus être couverte, alors que le médecin-expert n’a pas validé cette assistance, qui n’a pas lieu d’être, compte-tenu de la prise en charge de M. [O] [F] dans une unité protégée.

En droit, sans considération de la gravité des séquelles à venir, les lésions initiales peuvent, définitivement altérer ou abolir l’autonomie et/ou l’indépendance de la victime lorsqu’elles ont occasionné des limitations motrices et/ou cognitives.

L’indemnisation du préjudice lié à l’assistance par une tierce personne doit être évaluée en fonction du besoin et ne peut être subordonnée à la production des justifications des dépenses.

Pour une personne adulte, l’assistance tierce personne ne se limite pas aux seuls besoins vitaux de la victime ; elle peut être indemnisée pour les démarches administrative auxquelles la victime hospitalisée ne peut procéder.

La Cour de cassation a jugé à maintes reprises, pour favoriser l’entraide familiale, que l’indemnité allouée au titre de l’assistance d’une tierce-personne ne saurait être réduite en cas d’assistance par un proche de la victime.

L’indemnisation s’effectue selon le nombre d’heures d’assistance et le type d’aide nécessaires.

1.1.1. Sur les frais de l’EHPAD

En l’espèce, il est constant que le placement en EHPAD de M. [O] [F] est directement imputable à l’accident qu’il a subi le 29 novembre 2020.

Son état a été considéré comme étant consolidé le 29 novembre 2022 (p. 7 du rapport d’expertise du 13 mars 2023).

L’accident lui a occasionné une AIPP de 80 % (p. 7 du rapport d’expertise médicale du 13 mars 2023), « en raison de troubles cognitifs majeurs ne permettant aucune insertion sociale ou familiale, des troubles du comportement, du jugement, de l’agitation psychomotrice, de la désinhibition et des troubles des conduites instinctives […] », nécessitant le placement de M. [O] [F] en unité protégée (ibid.), du fait de ses « déambulations pathologiques : rentre chez les autres résidents, ne reste pas assis, démonte le mobilier » (p. 5), de ce qu’il ne peut plus se déplacer à l’extérieur (p. 6), ne peut alerter ni participer à aucune activité et chute souvent (ibid.).

Or, l’objet du contrat souscrit (p. 4, titre 1, chapitre 2, des conditions générales) est effectivement « de garantir : au titre de la protection des personnes, les préjudices résultant […] d’un accident qui survient au cours de la vie privée de l’assuré ; […] et qui entraînent : une atteinte permanente à l’intégrité physique et/ou psychique au moins égale au seuil d’intervention fixé aux conditions personnelles ; […] L’ensemble des préjudices est évalué selon la procédure décrite au paragraphe 1.3, à partir du point d’AIPP. L’indemnisation est due dès que [le] seuil d’AIPP résultant des préjudices dépasse [le] seuil de souscription. […] »

Sur les modalités d’application des garanties (titre 2, p. 6), le contrat stipule (chapitre 1, protection des personnes) : « sont indemnisables au titre du présent contrat : – les préjudices patrimoniaux suivants : […] – les frais d’adaptation du logement et/ou du véhicule personnels que l’assuré doit supporter de manière permanente dans sa vie privée ; – les frais d’assistance d’une tierce personne que l’assuré doit supporter, également de manière permanente, à compter de la consolidation, selon les conclusions du médecin expert de l’assureur. […]. Ne sont pas indemnisés notamment : – les dépenses de santé ; […] »

Il n’est, au cas présent, pas contesté, que le contrat conclu a pour vocation de couvrir les frais d’assistance d’une tierce personne à titre permanent, occasionnés des suites de l’accident du 29 novembre 2020.

Il est toutefois contesté que les frais d’EHPAD s’analysent en des frais d’assistance d’une tierce personne à titre permanent.

Or, effectivement, le contrat d’assurance conclu ne peut permettre d’indemniser que les postes qu’il énumère, selon les définitions qu’il en donne.

Cependant, le contrat ne donne aucune définition de ces frais d’assistance d’une tierce personne, contrairement à ce qu’invoque Groupama d’Oc :

– en effet, le titre 2, chapitre 3, article 3.2, invoqué par la défenderesse, décrit des prestations « d’assistance à domicile » (p. 12), qui ne portent que sur la garantie « assistance des accidents de la vie » (chapitre 3), distincte de la garantie « protection des personnes » (chapitre 1 du titre 2), dont se prévaut le demandeur et au titre de laquelle seule est prévue, au nombre des préjudices indemnisés en cas d’AIPP, l’assistance par tierce personne permanente ;

– aucune précision n’est apportée sur ces termes dans les définitions des termes (p. 1 et suivantes, dans lesquelles sont pourtant définis les préjudices d’affection, d’agrément, esthétique permanent et les souffrances endurées).

Le contrat ne fait donc que stipuler, sans plus de précisions, que les frais d’assistance d’une tierce personne permanente, soit à compter de la consolidation, sont couverts, au titre des garanties souscrites pour la protection des personnes.

Aucune exclusion de garantie ne stipule, par ailleurs, l’absence de prise en charge de frais d’assistance par tierce personne en dehors du domicile de l’assuré. Il sera rappelé au surplus que le « domicile » est défini dans la garantie comme étant le « lieu de résidence de l’assuré en [Etablissement 1] métropolitaine, principautés d’Andorre et de [Localité 4] » (p3 des conditions générales), de sorte que l’EHPAD constitue bien le domicile de l’assuré au sens du contrat.

En tout état de cause, à défaut de stipulation claire et précise sur la nature exacte des frais d’assistance d’une tierce personne pris en charge, il appartient au tribunal, conformément aux articles 1188 à 1190 du code civil, d’interpréter les clauses du contrat d’après la commune intention des parties, ou à défaut de déterminer le sens que lui donnerait une personne raisonnable placée dans la même situation et, surtout, de les interpréter les unes par rapport aux autres, étant précisé que le contrat d’adhésion, dans le doute, s’interprète contre celui qui l’a proposé, afin de déterminer si les frais d’EHPAD peuvent être pris en compte au titre des frais d’assistance par une tierce personne permanente.

L’assistance par une tierce personne s’analyse, ainsi :

– par référence à la clause article 2 du titre 1 qui indique que l’objet du contrat est de protéger les personnes ayant subi un accident de la vie privée, ce qui s’entend d’une acception large, au titre, néanmoins, des seuls préjudices listés par le contrat ;

– par référence au sens que lui donnerait une personne raisonnable placée dans la même situation : l’ensemble de l’aide qu’une personne apporte à celle incapable d’accomplir seule certains actes essentiels de la vie courante ;

– et, enfin, dans le doute, contre la Groupama d’Oc, qui a rédigé le contrat-type.

De l’ensemble, il se déduit que les frais d’assistance par tierce personne permanente, garantis au contrat, représentent le coût de la personne qui apporte de l’aide à la victime incapable d’accomplir seule certains actes essentiels de la vie courante, ce qui comprend l’autonomie locomotive (se laver, se coucher, se déplacer), l’alimentation, les besoins naturels, mais aussi ce qui est nécessaire pour restaurer la dignité de la victime et suppléer sa perte d’autonomie.

Or, le contrat ne peut pas être interprété en ce sens que proposant la prise en charge des frais d’adaptation du logement et/ou du véhicule personnel (titre 2, chapitre 1, article 1.1), il excluerait toute prise en charge de frais d’assistance hors du domicile au titre de ses garanties assistance par tierce personne.

En l’espèce, il est établi que M. [O] [F] ne réalise pas seul sa toilette, son habillage, sa cuisine, ne se sert pas seul en nourriture, ne prend pas seul son traitement médicamenteux, n’effectue pas seul son ménage, ni ses déplacements, ne s’oriente pas, n’effectue pas plus ses achats et sa gestion (p. 5-6 de l’expertise du 10 mars 2023 et classement en Groupe Iso-Ressource 2 ([D] 2) – pièce n° 34).

Il a donc besoin d’une aide pour suppléer sa perte d’autonomie et cette aide lui est essentiellement fournie en EHPAD, donc par une tierce personne.

L’hébergement en EHPAD ne peut certes pas être considéré comme une dépense de santé telle que définie dans le contrat, contrairement à ce qu’invoque la compagnie d’assurance Groupama d’Oc, dès lors que son objet principal est, dans le cas présent, de suppléer la perte d’autonomie de M. [O] [F] dans sa vie quotidienne et, non de lui fournir des soins. Il sera au surplus relevé que l’article 7.3 du contrat conclu entre M. [O] [F] et l’EHPAD stipule que les frais de l’équipe soignante (médecin coordonnateur, infirmières, aides-soignantes et médico-psychologiques, qui prodiguent les soins techniques prescrits et coordonnent la prise en charge médicale avec les intervenants médicaux extérieurs) sont couverts par les crédits de l’agence régionale de santé et du conseil général.

Afin d’identifier le coût de l’assistance par une tierce personne, il convient d’analyser le contrat d’hébergement et les conditions de facturation.

Aux termes du contrat de séjour conclu avec l’EHPAD [Etablissement 2], les prestations proposées par l’établissement, et en conséquence facturées, comprennent :

– les prestations liées à l’hébergement, facturées à la journée et correspondant aux prestations d’accueil hôtelier (logement et entretien du lieu), aux prestations de restauration, aux prestations d’animation et de vie sociale et aux prestations d’entretien de la chambre ;

— les prestations liées à la dépendance (ensemble des prestations d’aide et de surveillance nécessaires à l’accomplissement des actes essentiels de la vie qui ne sont pas liés aux soins ainsi que la fourniture des produits d’incontinence)

— les prestations liées à la santé (prise en charge du résident par les intervenants médicaux et paramédicaux.

Au terme du contrat, la facturation distingue les mêmes prestations, et il ressort des factures produites (pièce n° 28 de M. [O] [F], représenté par sa tutrice), que le coût se décompose précisément entre :

— les frais d’hébergement

– le ticket modérateur [D], qui représente ce qui restera à la charge du résident, qu’importe son niveau de dépendance et les aides accordées ;

– et la dépendance [D], qui représente les coûts facturés et couvrent l’aide à la réalisation des actes de la vie quotidienne (déplacements, habillage, toilette), le soutien psychologique et l’accompagnement de la perte d’autonomie, réglée par le Conseil départemental au titre de l’APA en établissement.

La dépendance [D] étant prise en charge par le conseil départemental, il ne peut en être tenu compte.

Il est constant par ailleurs que les frais d’hébergement ne peuvent être non plus intégralement pris en compte dès lors qu’ils comprennent des prestations sans lien avec l’assistance d’une tierce personne (hébergement, restauration, activités) et ne répondant donc pas aux conditions contractuelles. Il y aura en effet lieu de rappeler que le juge n’est pas saisi d’une demande d’indemnisation intégrale destinée à replacer autant que faire se peut la victime dans l’état dans lequel elle était avant l’accident, mais de se prononcer sur la mise en oeuvre de la garantie que celle-ci a souscrite et donc de n’indemniser que les postes de préjudices contractuellement définis.

Ainsi, si le placement en EHPAD constitue incontestablement un préjudice indemnisable en soi, force est de constater que son coût ne pourrait être intégralement mis à la charge de l’assureur, sans méconnaître les termes de la garantie.

Par conséquent, seuls seront mis à sa charge les frais représentant la part correspondant au seul coût de la tierce personne, tel que facturé dans le cadre du contrat d’hébergement, l’EHPAD constituant bien le domicile de l’assuré au sens de la garantie.

La part représentant l’aide à la tierce personne permanente restée à la charge de l’assuré comprend de manière certaine le coût du ticket modérateur, celui-ci étant expressément destiné à financer les prestations liées à la dépendance (soit l’ensemble des prestations d’aide et de surveillance nécessaires à l’accomplissement des actes essentiels de la vie qui ne sont pas liés aux soins), mais force est de constater qu’à la lecture du contrat d’hébergement, les prestations d’hébergement comprennent également et nécessairement le coût de la tierce personne fournissant l’aide au ménage et à l’entretien du linge. Cette quote-part est difficilement évaluable mais dès lors que le préjudice est caractérisé, le juge a l’obligation de l’évaluer, au vu des seuls éléments communiqués aux débats.

Au regard des conclusions de l’expert et des aides déjà comprises au titre de la dépendance, il y aura donc lieu d’évaluer la tierce personne nécessaire à l’entretien du logement à 1 heure d’aide active par jour (soit à 20 euros de l’heure).

Ainsi l’assistance de la tierce personne permanente (hors aide de sa fille) sera évaluée comme suit

–sur la période du 29/11/2022 au 31/12/2022 (20 euros d’aide ménagère et 5,95 euros de ticket modérateur, × 32 jours) = 830,40 euros ;

– sur l’année 2023 (pièce n° 28) : par jour, 20 euros d’aide ménagère et 6,07 euros de ticket modérateur × 365 jours = 9 515,55 euros ;

–pour l’année 2024 (pièce n° 33 : par jour, 20 euros d’aide ménagère et 6,07 euros de ticket modérateur × 366 jours = 9 541,62 euros ;

– pour l’année 2025 (pièce n° 43) : par jour, 20 euros d’aide ménagère et 6,07 euros de ticket modérateur × 365 jours = 9 515,55 euros

— pour la période échue en 2026 : 20 euros d’aide ménagère et 6,07 euros de ticket modérateur × 89 jours) = 2 320,23 euros ;

– soit un total de 31 723, 35 euros, au titre des frais d’assistance d’une tierce personne permanente échus entre le 29 novembre 2022 et le 30 mars 2026, date de la présente décision.

Les frais au titre de l’assistance à la tierce personne à échoir doivent être calculés à compter de la présente décision et jusqu’au décès. Le montant annuel des frais d’EHPAD sera ainsi déterminé puis capitalisé, par référence au prix de l’euro de rente viagère, arrêté à la date de liquidation du préjudice, c’est-à-dire, à la date du jugement.

Le montant annuel des frais d’assistance de la tierce personne permanente en EHPAD est de 26,07 [Etablissement 3] 365 jours = 9 515,55 euros.

Le choix quant aux modalités de l’indemnisation sous forme de rente ou de capital relève du pouvoir souverain des juges du fond qui peuvent choisir d’allouer une rente lorsqu’un capital est sollicité, ou inversement, dès lors que la forme retenue apparaît de nature à assurer un réparation plus juste du préjudice.

Compte tenu de l’âge du demandeur (80 ans), de ses faibles ressources et la gestion de son patrimoine étant assurée par sa tutrice, il y aura lieu de lui allouer non pas une rente comme demandé, mais un capital, non assujetti à l’impôt sur le revenu, l’allocation d’une rente étant au surplus susceptible d’avoir une incidence sur le bénéfice des aides dont il bénéficie. Il sera enfin rappelé qu’en application de l’article 81, 9bis du Code général des impôts, seules les rentes viagères servies en représentation de dommages-intérêts pour la réparation d’un préjudice corporel ayant entraîné pour la victime une incapacité permanente totale l’obligeant à avoir recours à l’assistance d’une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie sont affranchies de l’impôt sur le revenu.

Les arrérages à échoir représentent ainsi un capital de 9,049 x 9 515,55 = 86 106,21 euros.

L’indemnité due au titre de l’aide à la tierce personne en EHPAD (hors aide de sa fille) sera donc de 31 723, 35 + 86 106,21 = 117 829,56 euros.

1.1.2. Sur l’assistance de Mme [N] [H] née [F]

En l’espèce, ainsi que précédemment retenu, M. [O] [F] n’est plus en mesure de gérer sa vie quotidienne, ce qui implique que soient effectués à sa place :

– l’achat de vêtements, de produits d’hygiène ainsi que le recours aux services du coiffeur, qui ne font pas partie des prestations à la charge de l’EHPAD selon le contrat de séjour (article 3 de l’annexe 1 du contrat) ;

– le suivi de sa comptabilité (paiement des dépenses de pharmacie, vérification des remboursements de mutuelle, paiement des dépenses de l’EHPAD) ;

– le suivi de son patrimoine (gestion locative de son bien situé à [Localité 5] et de ses placements, déclarations fiscales) ;

– la surveillance de son suivi médical et paramédical.

La compagnie d’assurance Groupama d’Oc ne peut pas opposer que le médecin-expert n’a pas retenu de besoin complémentaire d’assistance hors prise en charge par l’EHPAD, alors que le médecin-expert a :

– conclu à la nécessité de placer M. [O] [F], en raison de la nature de son AIPP, en unité protégée et, qu’ainsi, les stipulations contractuelles portant sur la nécessité d’évaluer les séquelles de l’accident subi, par un médecin, à la demande de l’assureur (article 1.4 du contrat d’assurance), sont respectées ;

– et, que ce placement ne couvre pas l’ensemble des besoins en assistance d’une tierce personne, occasionnés à M. [O] [F] par son accident, alors que le préjudice doit être évalué selon les règles de droit commun (article 1.3 du contrat d’assurance et définitions : « règles utilisées par les juridictions françaises pour déterminer l’indemnisation des préjudices d’une victime d’un accident corporel causé par un tiers. »).

Or, le suivi de ces besoins est correctement évalué par M. [O] [F], représenté par sa tutrice, à 3 h par semaine.

Compte tenu de la nature de cette aide, non spécialisée, un tarif horaire de 18 euros, conforme à la demande, sera retenu.

Pour les dépenses échues et en l’absence, par ailleurs, de contestations, il sera retenu :

– pour l’année 2022, entre le 20 novembre, comme demandé et, le 31 décembre, soit 6 semaines : 6 × 3 × 18 = 324 euros ;

– pour l’année 2023, soit 52 semaines : 52 × 3 × 18 = 2 808 euros ;

– pour l’année 2024, soit 52 semaines : 2 808 euros ;

– pour l’année 2025 : soit 52 semaines : 2 808 euros ;

— pour l’année 2026, jusqu’au 30 mars 2026, soit 13 semaines : 13 x 3 x 18 = 702 euros

– soit un total de 9 450 euros.

Pour les dépenses à échoir, le préjudice étant subi jusqu’au décès, ainsi que cela est prouvé par l’expertise et, en l’absence, également, de contestations de Groupama d’Oc à ce sujet, le montant annuel des frais d’assistance sera déterminé puis capitalisé, par référence au prix de l’euro de rente viagère, à la date de liquidation du préjudice, c’est-à-dire, à la date du jugement, sur la base du barème indicatif de la Gazette du Palais 2025 (table prospective, taux d’intérêt à 0,5 %).

Pour les raisons évoqués plus haut, il y aura lieu de lui allouer un capital et non une rente.

Les arrérages à échoir représentent un capital de 9,049 x 2 808 = 25 409,59 euros.

L’assistance de la tierce personne pour effectuer les tâches administratives et non ménagères (assumée par sa fille) sera indemnisée par la somme totale en capital de 9 450 + 25 409,59 = 34 859,59 euros.

En conclusion, l’indemnisation globale due au titre de l’assistance par tierce personne permanente sera de 117 829,56+34 859,59 = 152 689,15 euros.

1.2. Sur les préjudices extra-patrimoniaux

1.2.1. Sur les souffrances endurées

M. [O] [F], représenté par sa tutrice, demande l’octroi d’une indemnité de 50 000 euros, considérant le niveau de souffrances de 6/7, quantifié par l’expert désigné par la Groupama d’Oc.

La société d’assurance Groupama d’Oc propose l’octroi d’une indemnité de 45 000 euros.

En l’espèce, le contrat d’assurance liste les « souffrances endurées » (p. 6, titre 2, chapitre 1, article 1.1) parmi les « préjudices à caractère personnel » subis par l’assuré et pris en charge par l’assureur.

Leur définition ne fait pas débat entre les parties, pas plus que leurs intensité et nature, déterminées ainsi que suit par l’expert désigné par la Groupama d’Oc, dans son rapport du 13 mars 2023 (p. 7) : « 6/7 compte tenu de l’accident initial, de l’hospitalisation d’un an, des interventions chirurgicales, de la sonde de gastronomie, de la reprise de la marche à plus d’un an. »

Considérant que ces souffrances endurées correspondent aux souffrances tant physiques que morales endurées par M. [O] [F] du fait des atteintes à son intégrité, à sa dignité et à son intimité et des traitements, interventions, hospitalisations qu’il a subis depuis l’accident jusqu’à la consolidation et, compte tenu de la nature et de l’intensité des douleurs précitées, mais aussi du laps de temps durant lequel ces souffrances ont été subies, une indemnité de 50 000 euros sera octroyée à M. [O] [F], représenté par sa tutrice, au paiement de laquelle la Groupama d’Oc sera condamnée.

1.2.2. Sur l’AIPP

M. [O] [F], représenté par sa tutrice, fait valoir que le médecin-expert a retenu un taux d’AIPP de 80 %, quand le médecin-conseil a retenu un taux de 85 %, en raison de troubles cognitifs majeurs, limitant fortement ses liens sociaux, alors que le médecin coordonnateur l’a réévalué dans le [D] 2, quelques mois après l’expertise.

Il demande par conséquent que le tribunal retienne un taux de 85 %, une valeur du point de 2 365 euros, avec une majoration de 10 %, soit 2 601,50 euros.

La compagnie d’assurance Groupama d’Oc soutient que son médecin-expert a fixé le taux d’AIPP de M. [O] [F] à 80 % et que, considérant la définition contractuelle de ce poste de préjudice, elle a proposé à M. [O] [F] une indemnisation sur la base d’une valeur du point de 2 100 euros.

Elle soutient que le barème du concours médical et le rapport du médecin-expert doivent nécessairement être utilisés par référence aux stipulations contractuelles, étant précisé que ce rapport a bien évalué le préjudice après consolidation et a tenu compte de la perte d’autonomie.

Elle avance également en tout état de cause que la valeur du point estimée par M. [O] [F], représenté par sa tutrice, est nettement supérieure aux indemnisations usuellement retenues et procède d’une méthodologie erronée en effectuant le calcul d’une majoration.

En l’espèce, le contrat d’assurance stipule que :

– titre 2, article 1.1 : est indemnisable « l’atteinte permanente à l’intégrité physique et/ou psychique constitutive d’un déficit fonctionnel permanent subsistant après la date de consolidation » ;

– celle-ci se définit (p. 2) comme la « réduction définitive du potentiel physique, psychosensoriel ou intellectuel résultant d’une atteinte permanente à l’intégrité anatomophysiologique, constitutive d’un déficit fonctionnel permanent. Elle s’exprime en taux par référence au barème de droit commun et est établie par le médecin-expert que nous avons mandaté pour les taux d’AIPP à partir de 5 % et/ou notre médecin-conseil pour les taux inférieurs à 5 % » ;

– titre 2, article 1.3 : « l’indemnisation des atteintes permanentes à l’intégrité physique et/ou psychique se fait après consolidation de l’état de santé de l’assuré. Dès que le seuil d’intervention fixé au contrat est atteint, nous évaluons le préjudice sur la base des conclusions du médecin-expert. Ce dernier se réfère au barème de droit commun [définition p. 2 : barème indicatif d’évaluation des taux d’incapacité en droit commun paru dans la dernière édition du Concours médical au jour de l’expertise. […]] et aux justificatifs fournis par l’assuré. Pour les seuils à partir de 5 %, l’indemnisation est versée dans la limite du plafond d’indemnisation indiqué au niveau de vos conditions personnelles. […] » ;

– titre 2, article 1.4 : « l’expertise médicale a pour objet d’évaluer les séquelles de l’accident dont l’assuré est victime et de nous informer sur les préjudices qui en résultent. […] En cas de désaccord sur les conclusions de l’expert, une nouvelle expertise, confiée à tiers expert choisi et mandaté d’un commun accord, peut être organisée. […] En cas de désaccord sur le choix du tiers expert ou sur les conclusions de l’expertise qui lui a été confiée, nous pouvons convenir de faire désigner un expert par le président du tribunal de grande instance. […] ».

De l’ensemble de ces stipulations, il se déduit que le contrat d’assurance a pour objet la garantie de l’atteinte à l’intégrité physique et/ou psychique, après consolidation (réduction définitive du potentiel physique, psychosensoriel ou intellectuel résultant d’une atteinte permanente à l’intégrité anatomophysiologique), laquelle ne se confond pas avec le déficit fonctionnel permanent au sens de la nomenclature Dintilhac, en ce qu’elle ne reprend qu’une de ses trois composantes, excluant les phénomènes douloureux et les répercussions psychologiques normalement liées à l’atteinte séquellaire décrite ainsi que les conséquences habituellement et objectivement liées à cette atteinte dans la vie de tous les jours).

Par ailleurs, l’AIPP est évaluée selon les conclusions d’un médecin-expert, désigné par l’assurance, étant précisé qu’il appartient à l’assuré, en cas de désaccord, de le faire savoir à l’assureur et de demander l’organisation d’une nouvelle expertise, confiée à un expert désigné d’un commun accord. Puis, en cas de désaccord persistant, l’expertise devient judiciaire.

Enfin, le médecin-expert doit se prononcer par rapport au barème indicatif d’évaluation des taux d’incapacité en droit commun (pièce n° 39), afin d’évaluer le taux d’AIPP.

Au cas présent, une seule expertise a eu lieu, le 10 mars 2023, réalisée par le médecin-expert choisi par l’assureur.

Le tribunal, par application des stipulations contractuelles, doit statuer à la lecture des seules conclusions de cette expertise, dès lors qu’elles n’ont pas été contestées et que n’a pas été demandée la réalisation d’une expertise confiée à un tiers désigné d’un commun accord. Aucune expertise judiciaire n’a par ailleurs été sollicitée.

Toutefois et c’est une règle de preuve, si le juge ne peut refuser d’examiner une pièce régulièrement versée aux débats et soumise à la discussion contradictoire, il ne peut se fonder exclusivement sur une expertise non judiciaire réalisée à la demande de l’une des parties.

Le juge peut ainsi prendre en considération un rapport établi de manière non contradictoire lorsque le rapport a été régulièrement versé aux débats et soumis à la discussion contradictoire des parties, étant néanmoins rappelé qu’il ne pourra pas fonder sa décision exclusivement sur une expertise non judiciaire réalisée à la demande de l’une des parties si celle-ci n’est pas corroborée par d’autres éléments de preuve.

Or, l’expert désigné par la Groupama d’Oc a retenu (p. 5-6) que M. [O] [F] présente une désorientation temporo-spatiale (il ne retrouve par exemple pas sa chambre, ne connaît pas le jour ni l’année, ne peut pas se déplacer seul à l’extérieur et vit en unité protégée) ; porte une protection hygiénique, mais utilise les toilettes ; mange mais ne peut pas se servir seul ; a besoin de stimulation et d’orientation pour effectuer sa toilette et s’habiller ; ne peut pas alerter ; chute beaucoup et fait des transferts seul, mais de façon inadaptée ; ne participe à aucune activité au sein de l’EHPAD ; a des comportements inadaptés, tels que de l’exhibition sexuelle.

Il précise (p. 7) : « les doléances ne sont pas exprimables. L’examen clinique objective des troubles cognitifs majeurs, une anosognosie, une DTS, une moria avec désinhibition, des troubles du jugement, des troubles des conduites instinctives. […] Son état clinique n’est plus évolutif à plus de 2 ans des faits. Il peut être considéré comme consolidé depuis le 29/11/2022. […] Taux d’AIPP : 80 % compte tenu des troubles cognitifs majeurs ne permettant aucune insertion sociale ou familiale, des troubles du comportement, du jugement, de l’agitation psychomotrice, de la désinhibition et des troubles des conduites instinctives (le médecin de recours estime l’AIPP à 85 %). […] »

Par ailleurs, M. [O] [F] est classé selon le Groupe Iso-Ressource 2 ([D] 2) (pièce n° 34 de M. [O] [F], représenté par sa tutrice), depuis le 30 novembre 2023, ce qui corrobore les éléments relevés par l’expert désigné par Groupama d’Oc.

Cela implique, en plus des troubles objectivés par l’expert désigné par la compagnie Groupama d’Oc, qu’il ne réalise pas seul son élimination urinaire.

L’expert ayant toutefois retenu que M. [O] [F] devait porter des protections hygiéniques, cet élément ne suffit pas à considérer que son taux d’AIPP doive excéder les 80 %, par référence au barème du concours médical, lequel correspond (p. 21) à des « déficits sensitivo-moteurs majeurs limitant gravement l’autonomie, associés à des déficits cognitifs incompatibles avec une vie relationnelle décente » (pièce n° 39), ce qui décrit ainsi la situation de M. [O] [F] après consolidation.

Il s’ensuit que le médecin-expert a procédé à une évaluation cohérente du taux d’AIPP par référence au barème du concours médical.

La valeur du point n’étant pas fixée par le contrat d’assurance, celui-ci sera évalué selon la méthode usuelle en la matière, sur la base de 2 280 euros le point d’incapacité selon le Référentiel Mornet. Pour tenir compte de l’inflation cumulée sur la période conformément à la demande, il y aura lieu de réévaluer la valeur du point à la somme de 2 652 euros, la valeur du point relevant en effet d’un consensus jurisprudentiel élaboré en 2020, soit il y a près de 6 ans.

Par conséquent, considérant le taux d’AIPP de 80 % et l’âge de M. [O] [F] au moment de sa consolidation le 29 novembre 2022 (77 ans), une indemnité de 212 160 euros sera octroyée à M. [O] [F], représenté par sa tutrice, au paiement de laquelle sera condamnée la compagnie d’assurance Groupama d’Oc.

1.2.3. Sur le préjudice esthétique permanent

M. [O] [F], représenté par sa tutrice, invoque un préjudice esthétique permanent important, évalué par l’expert à 3/7, car il se présente les vêtements souillés et s’exhibe, alors qu’il était soucieux de sa présentation. Il sollicite la somme de 10 000 euros.

La compagnie d’assurance Groupama d’Oc propose le paiement d’une indemnité de 7 000 euros, par référence aux conclusions de son médecin-expert.

En l’espèce, le contrat d’assurance stipule que les préjudices à caractère personnel, dont le préjudice esthétique permanent (p. 6, titre 2, chapitre 1, article 1.1), sont garantis, lequel est défini (p. 2) comme « l’ensemble des disgrâces résultant d’une altération permanente de l’aspect physique imputable à l’accident et persistant après consolidation. »

Or, l’expert retient, de façon non contestée, l’existence d’un dommage esthétique permanent (p. 7), évalué à 3/7, « pour les cicatrices et la présentation (habits souvent souillés, exhibition…) », affectant un homme âgé de 77 ans au moment de sa consolidation et dont il est constant qu’il était soucieux de sa présentation.

L’ensemble de ces éléments conduit le tribunal à octroyer à M. [O] [F], représenté par sa tutrice, une indemnité de 8 000 euros, au paiement de laquelle sera condamnée la Groupama d’Oc.

1.2.4. Sur le préjudice d’agrément

M. [O] [F], représenté par sa tutrice, fait valoir qu’il pratiquait quotidiennement le vélo, les balades, la cueillette de champignons, le jardinage et le bricolage, l’accordéon, ainsi que la danse folklorique. Il ajoute qu’il assistait à des thés dansants et voyageait, profitant notamment de son appartement au cap d'[Localité 5].

Il souligne qu’il est désormais dans l’incapacité de pratiquer ces activités et demande l’octroi d’une indemnité de 21 000 euros.

La compagnie d’assurance Groupama d’Oc propose le paiement d’une indemnité de 10 000 euros, estimant qu’elle est conforme à la définition contractuelle et au préjudice subi, aucune activité d’agrément ne pouvant être pratiquée.

En l’espèce, le contrat d’assurance stipule que les préjudices à caractère personnel, dont le préjudice d’agrément (titre 2, chapitre 1, article 1.1, p. 6),sont garantis, lequel est défini (p. 2) comme « l’impossibilité définitive d’exercer une activité de loisir pratiquée antérieurement à l’accident du fait des séquelles de cet accident. »

Ainsi, ces stipulations visent à réparer le préjudice spécifique lié à l’impossibilité pour M. [O] [F] de pratiquer régulièrement une activité spécifique de loisir. Ce préjudice concerne donc les activités sportives, ludiques ou culturelles devenues impossibles ou limitées en raison des séquelles de l’accident.

Or, l’expert retient (p. 7) qu’aucune activité d’agrément ne peut désormais être effectuée, ce alors que M. [O] [F] ne peut plus évoluer à l’extérieur de sa chambre sans être accompagné.

M. [O] [F], âgé de 77 ans au moment de sa consolidation, pratiquait, selon les témoignages produits (pièces n° 10 à 14), quotidiennement le vélo, effectuait régulièrement du jardinage, du bricolage chez lui ou chez les autres, cueillait les champignons, cuisinait, voyageait, jouait de l’accordéon à l’occasion de moments festifs et assistait à des thés dansants (pièces n° 8 à 22), ce qui n’est pas contesté, étant toutefois relevé qu’il n’est pas démontré qu’il pratiquait encore la danse folklorique, M. [L] [K] évoquant cette activité au passé dans son attestation.

Il est désormais privé, totalement, de l’ensemble de ces activités d’agrément, dont la nature et la régularité telles qu’évoquées ci-avant justifient, considérant son âge au moment de la consolidation, l’octroi d’une indemnité de 15 000 euros, au paiement de laquelle la Groupama d’Oc sera condamnée.

L’ensemble des indemnités octroyées sera accompagné des intérêts au taux légal à compter du jugement, par application des dispositions de l’article 1231-7 du code civil et la capitalisation des intérêts échus, dus au moins pour une année entière, sera ordonnée, par application des dispositions de l’article 1343-2 du code civil, dès lors qu’elle est demandée.

Il est, par ailleurs, constant que la Groupama d’Oc a déjà payé une provision d’un montant total de 207 000 euros auprès de M. [O] [F], représenté par sa tutrice (20 000 euros versés à titre amiable et 187 000 euros suite à l’ordonnance de mise en état du 22 avril 2024). Le montant de cette provision sera par conséquent à déduire de l’indemnité totale restant due.

2. Sur les frais du procès et l’exécution provisoire

La Groupama d’Oc, partie perdante, sera condamnée aux dépens de l’instance.

Partie tenue aux dépens, la Groupama d’Oc sera condamnée à payer une indemnité de 3 000 euros à M. [O] [F], représenté par sa tutrice, au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

L’instance ayant été introduite après le 1er janvier 2020, il n’y a pas lieu d’ordonner l’exécution provisoire, dont le jugement est, de droit, assorti.

Or, considérant l’ancienneté et la nature du litige, la demande de la Groupama d’Oc visant à écarter l’exécution provisoire de droit, sera rejetée.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant par décision publique par mise à disposition au greffe, en premier ressort, contradictoire, assortie de plein droit de l’exécution provisoire,

Condamne la caisse régionale d’assurance mutuelle agricole Groupama d’Oc, prise en la personne de son représentant légal, à payer à M. [O] [F], représenté par sa tutrice, Mme [N] [H] née [F], en deniers ou quittances :

1. Au titre des préjudices corporels patrimoniaux permanents :

– 152 689,15 euros au titre de l’assistance par tierce personne permanente :

2. Au titre des préjudices corporels extra-patrimoniaux temporaires :

– au titre des souffrances endurées : 50 000 euros ;

3. Au titre des préjudices corporels extra-patrimoniaux permanents :

– au titre de l’AIPP : 212 160 euros ;

– au titre du préjudice esthétique permanent : 8 000 euros ;

– au titre du préjudice d’agrément : 15 000 euros ;

Rappelle que ces sommes seront assorties des intérêts au taux légal à compter de la date du présent jugement, en application des dispositions de l’article 1231-7 du code civil ;

Dit que les intérêts échus, dus au moins pour une année entière, produiront intérêts ;

Dit que les provisions versées, d’un montant total de 207 000 euros, viendront en déduction des sommes ainsi allouées ;

Condamne la caisse régionale d’Assurance mutuelle agricole Groupama d’Oc aux dépens de l’instance ;

Condamne la caisse régionale d’assurance mutuelle agricole Groupama d’Oc à payer à M. [O] [F], représenté par sa tutrice, Mme [N] [H] née [F], une indemnité de 3 000 euros au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile ;

Rejette la demande tendant à voir écarter l’exécution provisoire de droit.

LE GREFFIER LE PRÉSIDENT