Minute n° : 25/00441

N° RG 25/00124 – N° Portalis DBYF-W-B7J-JS46

Affaire : [E]-CPAM D'[Localité 8] ET [Localité 9]

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE [Localité 10]

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PÔLE SOCIAL

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JUGEMENT DU 24 NOVEMBRE 2025

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DEMANDEUR

Monsieur [W] [E],

demeurant [Adresse 1]

Comparant en personne

DEFENDERESSE

[7],

[Adresse 2]

Représentée par M. RIOU, conseiller juridique du service contentieux, muni d’un mandat permanent depuis le 29 septembre 2023

COMPOSITION DU TRIBUNAL LORS DES DEBATS ET LORS DU DELIBERE :

Président : Madame P. GIFFARD

Assesseur : M^me M-A. VIVANCO, Assesseur employeur/travailleur indépendant

Assesseur : M. H. ONFRAY, Assesseur salarié

DÉBATS :

L’affaire ayant été appelée à l’audience publique du 15 septembre 2025, assisté de A. BALLON, faisant fonction de greffier, puis mise en délibéré pour être rendue ce jour, par mise à disposition au greffe de la juridiction ;

Le Tribunal a rendu le jugement suivant :

RAPPEL DES FAITS ET DE LA PROCÉDURE :

Le 14 août 2024, la [4] a été destinataire d’un arrêt de travail prescrit par le Docteur [M] pour la période allant du 11 avril 2024 au 14 août 2024.

Par courrier recommandé du 3 octobre 2024, la [7] a adressé à Monsieur [W] [E] un courrier ayant pour objet : « notification des faits susceptibles de faire l’objet d’une sanction administrative », lui reprochant d’avoir adressé à la caisse des documents faux pour bénéficier d’indemnités journalières.

Le courrier mentionnait que les faits reprochés l’exposaient à une pénalité financière d’un montant maximum égal à 11.970 € et dont le montant ne pourra être inférieur à 386,40 € et que l’intéressé pouvait formuler des observations sur les faits reprochés dans le délai d’un mois ou demander à être entendu.

La [4] a notifié à Monsieur [E], par courrier recommandé du 26 décembre 2024, une pénalité financière d’un montant de 4.000 €. Le courrier est revenu en pli avisé non réclamé après présentation le 4 janvier 2025. Un courrier du 3 février 2025 a fait l’objet d’un nouvel envoi en pli simple.

Par courriel électronique du 10 février 2025, Monsieur [E] a transmis à la [4] un dépôt de plainte pour usurpation d’identité en date du 9 octobre 2024.

Par courrier recommandé du 12 février 2025 réceptionné le 19 février 2025, la [4] a maintenu la pénalité financière prononcée à l’égard de Monsieur [E].

Le 14 mars 2025, Monsieur [E] a saisi le Pôle social du Tribunal Judiciaire de TOURS aux fins de contester la pénalité financière.

A l’audience du 15 septembre 2025, Monsieur [E] sollicite l’annulation de la pénalité prononcée à son encontre.

Il reconnaît n’avoir jamais rencontré le Docteur [M], ne pas connaître le nom de l’entreprise mentionné sur l’avis d’arrêt de travail et ne pas avoir fait l’objet d’un arrêt de travail sur la période indiquée. Il soutient cependant qu’il n’est pas l’auteur des démarches effectuées auprès de la [4] pour bénéficier d’indemnités journalières et qu’il a été victime d’une usurpation d’identité, motif de son dépôt de plainte du 9 octobre 2024. Il précise qu’il n’a perçu aucune somme de la [4] au titre de cet avis d’arrêt de travail.

Il reconnaît également avoir fermé un compte bancaire détenu au sein de la [3] le lendemain de la réception du courrier de notification des griefs, compte bancaire sur lequel le versement des indemnités journalières devait être effectué. Il soutient en revanche que la concomitance des événements relève du hasard et qu’il a clôturé son compte parce qu’il n’était pas satisfait des services proposés par l’établissement bancaire.

La [6] demande à la juridiction de déclarer le recours de Monsieur [E] mal fondé, de le débouter de l’ensemble de ses demandes et de le voir condamner à lui payer la somme de 4.000 € au titre de la pénalité financière.

Elle expose que le versement d’indemnités journalières a été sollicité avec un faux avis d’arrêt de travail et que le compte bancaire associé sur lequel les indemnités journalières auraient dû être versées est bien celui de Monsieur [E], compte bancaire qu’il a clôturé dès la réception de la notification des griefs. Elle en déduit que c’est bien Monsieur [E] qui aurait pu profiter du faux et de l’usage du faux, de sorte que la fraude est caractérisée pour un préjudice évité à hauteur de 3.990 €.

Elle estime que le montant de la pénalité prononcée est proportionnel à la gravité des faits commis par Monsieur [E] qui sont réprimés pénalement à hauteur de 3 ans d’emprisonnement et 45.000 euros d’amende pour faux et usage de faux. Elle ajoute que la pénalité a pour objectif de dissuader de nouvelles tentatives de fraude et de sauvegarder le système de solidarité en rétablissant l’équité envers les autres assurés.

Il a été demandé à l’audience à Monsieur [E] de produire les relevés bancaires des 6 derniers mois du compte clôturé à la [3]

L’affaire a été mise en délibéré au 24 novembre 2025.

Par courriel électronique du 9 octobre 2025, Monsieur [E] a produit un courrier demandant copie de ses relevés de compte à la [3].

Par mail reçu le 21 novembre 2025, Monsieur [E] communique ses relevés bancaires de la [3] de mai 2025à la clôture de son compte.

MOTIVATION DE LA DÉCISION :

L’article L. 323-4 du code de la sécurité sociale dispose : « L’indemnité journalière est égale à une fraction des revenus d’activité antérieurs soumis à cotisations à la date de l’interruption du travail, retenus dans la limite d’un plafond et ramenés à une valeur journalière.

Le revenu d’activité journalier antérieur est déterminé d’après la ou les dernières payes antérieures à la date de l’interruption du travail.

La fraction, le plafond ainsi que les modalités de détermination des revenus d’activité antérieurs retenus et de leur valeur journalière mentionnés au premier alinéa sont fixés par décret en Conseil d’Etat. »

Aux termes de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, « — Peuvent faire l’objet d’un avertissement ou d’une pénalité prononcés par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la couverture des charges d’autonomie, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l’article L. 861-1 ou de l’aide médicale de l’État mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du code de l’action sociale et des familles; (…)

II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ; (…)

III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité. (…)

IV.-En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :

1° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 300 % des sommes concernées et huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 400 % des sommes indûment présentées au remboursement et jusqu’à seize fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;

2° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s’agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s’agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ; (…) ».

L’article R. 147-11 du code de la sécurité sociale dispose que : « Sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, d’une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé ou de l’aide médicale de l’Etat, d’un organisme mentionné à l’article L. 861-4 ou de l’Etat, y compris dans l’un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes : (…)

1° L’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause ; (…) ».

En l’espèce, il ressort des pièces produites par la [6] que Monsieur [E] a sollicité le versement d’indemnités journalières au titre d’un avis d’arrêt de travail prescrit par le Docteur [M] pour la période allant du 11 avril 2024 au 14 août 2024.

Il appartient au juge du contentieux de la sécurité sociale saisi d’un recours formé contre la pénalité prononcée de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que l’adéquation du montant de la pénalité à l’importance de l’infraction commise par cette dernière.

Il convient également de rappeler que la bonne foi est présumée.

En application de l’article L. 114-17-1 du Code de la sécurité sociale, la pénalité correspond en cas de fraude :

— au maximum à 300 % des sommes indûment présentées au remboursement (soit 300 % de 3.990 € = 11.970 €)

— au minimum au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale (3.864 € en 2024), soit 386,40 €.

En l’espèce, Monsieur [E] produit un dépôt de plainte pour usurpation d’identité daté du 9 octobre 2024. Cependant, force est de constater que ce dépôt de plainte intervient postérieurement à la réception du courrier de notification des griefs du 3 octobre 2024 puisqu’il indique dans sa plainte : « Je viens de recevoir ce jour une notification de la [5] (en recommandé) évoquant des faits susceptibles de faire l’objet d’une sanction administrative. (…) ».

En outre, la [4] verse aux débats un constat d’enquête administrative qui démontre que le RIB sur lequel le versement des indemnités journalières devait être effectué correspond bien à un compte chèque postal détenu au sein de la [3] par Monsieur [E] et sur lequel il percevait en parallèle le remboursement de ses soins sur la même période, compte bancaire qu’il a d’ailleurs clôturé le 10 octobre 2024, soit le lendemain de la réception de la notification des griefs.

Il apparaît donc que dès notification du courrier de la [4], Monsieur [E] s’est empressé de clôturer le compte sur lequel les indemnités journalières devaient être versées.

Monsieur [E] ne démontre pas l’usurpation d’identita qu’il allègue alors qu’il était le seul bénéficiaire des sommes devant être versées par la caisse, En conséquence, la bonne foi de Monsieur [E] ne saurait être retenue.

La fraude perpétrée par Monsieur [E] est donc parfaitement constituée, ce qui justifie l’application d’une pénalité financière.

La Cour de cassation juge qu’il appartient aux juridictions du contentieux général de la sécurité sociale d’apprécier l’adéquation d’une sanction à caractère punitif prononcée par un organisme de sécurité sociale à la gravité de l’infraction commise (Civ. 2e, 8 avril 2010, no 09-11.232 ; Civ. 2e, 24 septembre 2020, no 19-19.132).

Compte tenu de la gravité de l’infraction commise et du montant du préjudice évité pour la [4] qui s’élève à la somme de 3.990 €, le prononcé d’une pénalité de 3.000 € apparaît justifié.

En conséquence, il convient de condamner Monsieur [E] à payer à la [4] une pénalité financière de 3.000 €.

Monsieur [E] qui succombe sera condamné aux entiers dépens de l’instance.

PAR CES MOTIFS :

Le tribunal, statuant publiquement par décision contradictoire, mise à disposition au greffe et rendue en dernier ressort,

CONDAMNE Monsieur [W] [E] à payer à la [7] une pénalité financière de 3.000 € au titre de la notification du 26 décembre 2024 ;

DÉBOUTE les parties du surplus de leurs demandes ;

CONDAMNE Monsieur [W] [E] aux entiers dépens.

ET DIT que conformément aux dispositions des articles 605 et 612 du code de procédure civile, la présente décision peut être attaquée devant la COUR de CASSATION par ministère d’un avocat au Conseil d’Etat et à la Cour de Cassation, dans le délai de DEUX MOIS à compter du jour de notification de la présente décision.

Elle devra être accompagnée d’une copie de la décision.

Ainsi fait et jugé au Tribunal judiciaire de TOURS, le 24 Novembre 2025.

A.BALLON P.GIFFARD

Faisant fonction de greffière Présidente