COUR D’APPEL D’AIX-EN-PROVENCE EN PROVENCE

17^e Chambre B

ARRÊT AU FOND

DU 24 MARS 2016

N°2016/243

SP

Rôle N° 14/09178

SA MEDICA FRANCE

C/

AC C

Grosse délivrée le :

à :

X Sylvain PONTIER, avocat au barreau de MARSEILLE

X Jean michel GARRY, avocat au barreau de TOULON

Copie certifiée conforme délivrée aux parties le :

Décision déférée à la Cour :

Jugement du Conseil de prud’hommes – Formation de départage de TOULON – section E – en date du 15 Avril 2014, enregistré au répertoire général sous le n° 12/1580.

APPELANTE

SA MEDICA FRANCE, demeurant XXX – XXX

représentée par X Sylvain PONTIER, avocat au barreau de MARSEILLE substitué par X Clémence RICHARD, avocat au barreau de MARSEILLE

INTIME

Monsieur AC C, XXX – XXX

comparant en personne, assisté par X Jean michel GARRY, avocat au barreau de TOULON substitué par X Anne cécile LANGLET, avocat au barreau de TOULON

*-*-*-*-*

COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions de l’article 945-1 du Code de Procédure Civile, l’affaire a été débattue le 28 Janvier 2016, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Madame Sophie PISTRE, Conseiller, chargé d’instruire l’affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

Monsieur Jean-Pierre MASIA, Président de Chambre

Madame Ghislaine POIRINE, Conseiller

Madame Sophie PISTRE, Conseiller

Greffier lors des débats : Madame Caroline LOGIEST.

Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 24 Mars 2016

ARRÊT

Contradictoire,

Prononcé par mise à disposition au greffe le 24 Mars 2016

Signé par Monsieur Jean-Pierre MASIA, Président de Chambre et Madame Caroline LOGIEST, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

FAITS ET PROCÉDURE

Monsieur C a été engagé par la société SA Médica France (ci-après désignée « la société Medica ») selon contrat de travail à durée indéterminée à temps complet le 3 mars 2008 en qualité d’infirmier moyennant une rémunération mensuelle brute de 2210 €. Selon avenant du 1^er juillet 2008, il a été convenu qu’il exercerait désormais les fonctions de cadre infirmier avec une rémunération mensuelle brute de 3065 €. Il exerçait au sein du centre de réhabilitation psychosocial « les Bois Saint-Joseph », comprenant 80 lits.

Après convocation à un entretien préalable, Monsieur C a été licencié selon courrier recommandé du 22 octobre 2012 en ces termes :

« Monsieur,

nous faisons suite à notre entretien du 11 octobre 2012, auquel nous vous avions convoqué par lettre remise en main propre contre décharge en date du 1^er octobre 2012. Lors de cet entretien vous étiez assisté de Madame I, salarié de notre entreprise et moi-même étais accompagné du Docteur F, médecin-chef et président de la CME.

Les explications recueillies auprès de vous lors de cet entretien ne nous ont pas permis de modifier nos appréciations sur la gravité de vos actes.

En conséquence, après examen de votre dossier personnel et des documents en notre possession notamment, nous vous informons que nous avons décidé de vous licencier pour faute grave suite aux faits suivants :

nous avons eu connaissance de manquements professionnels graves de votre part dans la prise en charge de patients de notre établissement placés sous votre responsabilité ayant entraîné pour leur santé un risque conséquent.

Le lundi 3 septembre 2012, une erreur de distribution des médicaments du repas est constatée par Madame I, infirmière DE de l’établissement, et cela en fin de distribution des médicaments.

En effet, une infirmière DE, en période d’essai, et vous-même, avez donné le traitement du matin à un patient au lieu d’un autre. Il s’avère que cette dernière a confondu les 2 noms des patients ; erreur que vous avez validée. Madame I s’en est aperçue car ce patient attendait son traitement per os en goutte et que des comprimés lui étaient distribués.

Plus grave, le patient qui aurait dû avoir le médicament donné à l’autre patient avait une prescription médicale pour une prise de ce médicament le matin. Or, par cette erreur entre les 2 patients, celui-ci n’a pas pu prendre son traitement le matin, de ce fait, d’une part la prescription médicale n’a pas été respectée et d’autre part, il aurait dû prendre le traitement, le midi.

Or, il s’avère que le traitement du matin est validé par vous comme pris à midi ce qui s’est avéré ne pas être le cas. Après enquête, il s’avère que cette validation de prise de médicaments est de votre chef.

Il s’agit là de faits totalement inadmissibles.

En effet, vous êtes embauché au sein des Bois Saint-Joseph depuis le 3 mars 2008 comme Infirmier Diplômé d’état puis comme Cadre Infirmier depuis le 1^er juillet 2008. De tels manquements professionnels de la part d’un cadre de santé sont inacceptables.

Il semble en effet nécessaire d’insister sur les règles qui régissent la profession d’infirmier, au premier rang desquelles le décret du 29 juillet 2004. Aussi, conformément à ce décret relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier, celui-ci doit accomplir les actes ou dispenser les soins visant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne dans le cadre des prescriptions médicales.

Or force est de constater que ce lundi 3 septembre 2012, vous avez commis une erreur grave dans l’exercice même de la profession d’infirmier DE puisque les prescriptions médicales n’ont pas été respectées, et dans l’exercice même de votre mission de cadre infirmier, puisque les règles d’identitovigilance n’ont pas été suivies et ce alors même que nous vous le rappelons vous êtes le référent identitovigilance de l’établissement et membre du COMMEDIMS.

Les erreurs commises en votre qualité de cadre infirmier, sont d’autant plus inacceptables que d’une part, l’infirmière en période d’essai était placée sous votre responsabilité de cadre infirmier, et que d’autre part, elle reflète votre manque manifeste de connaissance des patients sous votre responsabilité puisque Madame I a pu rectifier l’erreur par un simple coup d''il en constatant l’incohérence de comprimés distribués alors qu’un traitement en goutte per os était prescrit.

Nous ne pouvons admettre de tels manquements professionnels de la part d’un cadre infirmier qui dénotent un manque de professionnalisme ainsi qu’un manque de rigueur flagrants dans l’exercice de ses fonctions et qui, en mettant en danger la santé de Patients placés sous notre responsabilité, non seulement nuisent à l’image de notre établissement, mais encore remettent en cause le sérieux et la réputation de notre structure et de ses salariés.

Les patients que nous accueillons sont en effet en droit d’attendre de notre part une qualité de prise en charge optimale par un personnel des plus professionnels et des plus diligents.

Force est de constater que ce ne sont pas les aptitudes dont vous semblez faire preuve.

En effet, nous vous rappelons à toutes fins utiles, que notre structure accueille des jeunes patients, âgés de 18 à 35 ans, souffrant de psychose, de névroses ou de troubles de l’humeur.

Il ressort donc des faits dont nous avons connaissance qu’en faisant ainsi preuve de manquements graves inadmissibles dans la prise en charge de patients dont vous avez la responsabilité, votre comportement est en totale inadéquation avec vos obligations professionnelles et ne répond en aucun cas aux impératifs de sérieux et de compétences professionnelles que les patients et leurs familles sont en droit d’attendre de la part du personnel de notre établissement.

Ces faits mettent d’autant plus sérieusement en cause le rapport de confiance nécessaire à la poursuite de votre contrat de travail que nous vous avons déjà notifié plusieurs courriers mettant à chaque fois en exergue vos manquements de cadre infirmier dans un établissement psychiatrique. À ce titre, nous vous rappelons votre absence d’intervention lorsqu’une infirmière de l’établissement vous appelle en urgence alors qu’elle est face à un patient agité et que vous refusez de porter à son secours, n’évaluant pas la dangerosité potentielle de cette situation sous le prétexte d’être en visite de pré admission. Ou bien le jour où vous déchirez une ordonnance sans même prévenir le Médecin Psychiatre de l’établissement sous prétexte que le patient refuse de pratiquer l’acte prescrit.

Compte tenu de la gravité des faits, votre maintien dans l’entreprise s’avère impossible. Le licenciement prend donc effet immédiatement et votre solde de tout compte sera arrêté à la date d’envoi de cette lettre.

(') De plus, nous vous précisons qu’à réception de la présente, ne faisant plus partie des effectifs, vous n’avez plus accès à l’établissement.(') »

Contestant son licenciement, Monsieur C a saisi le 14 décembre 2012 le conseil des prud’hommes de Toulon lequel par jugement de départage du 15 avril 2014 a dit que le licenciement est intervenu pour une cause réelle et sérieuse, sans qu’il y ait lieu de retenir une faute grave, et dit en conséquence que la société Medica devait régler les sommes suivantes :

9570,80 euros à titre d’indemnité de préavis outre 957,0 8 € de congés payés y afférents

3212,60 € au titre de l’indemnité de licenciement

1200 € en application de l’article 700 du code de procédure civile.

Le conseil des prud’hommes a débouté Monsieur C du surplus de ses demandes et laissé les dépens à la charge de la société Medica France.

La société Medica France a régulièrement interjeté appel de ce jugement.

MOYENS ET PRÉTENTIONS DES PARTIES

La SA Medica France, appelante, demande à la cour de confirmer la décision rendue en ce qu’elle a estimé que la cause de licenciement était légitime, et demande de la réformer en ce qui concerne l’appréciation de la gravité de la faute, de juger que le licenciement reposait bien sûr une faute grave et en conséquence de débouter Monsieur C de l’ensemble de ses demandes, et de le condamner reconventionnellement au paiement d’une somme de 2000 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’aux entiers dépens.

À cet effet, la société Medica expose que l’établissement Boit Saint-Joseph est un centre accueillant des personnes souvent très vulnérables et qu’en matière de traitement des addictions, le suivi des prescriptions médicales est essentiel, toute omission ou modification des traitements pouvant entraîner des rechutes par sensation de « manque » des patients ; que l’établissement dispose d’un personnel médical important et qu’il est encadré par l’agence régionale de santé qui fixe les normes et veille à ce que ces dernières soient respectées.

La société Medica soutient que Monsieur C a bénéficié de formations ; que l’infirmier est chargé de la mise en place des prescriptions médicales et de la surveillance des effets secondaires et complications et qu’il n’est pas un simple exécutant. L’appelante conteste les affirmations de Monsieur C concernant une prétendue désorganisation de l’établissement, et fait valoir qu’il lui appartenait au premier chef de faire le nécessaire en sa qualité de cadre infirmier en ce qui concerne la coordination des soins.

L’appelante rappelle les mises en garde précédentes et soutient que le licenciement était devenu « inéluctable » au regard des graves manquements de l’intéressé à ses obligations professionnelles ; que les faits ayant donné lieu aux mises en garde précédentes, pouvaient être rappelés dans la lettre de licenciement, et que la lettre constate à elle seule des manquements suffisamment graves pour caractériser la faute grave. En ce qui concerne le moyen tiré de la prescription, la société soutient que lorsque des faits de même nature se reproduisent, l’employeur peut faire état des précédents mêmes s’ils ont été sanctionnés en leur temps, pour justifier une sanction aggravée, par exemple un licenciement reposant sur une appréciation globale du comportement du salarié.

En ce qui concerne les erreurs de distribution de médicaments reprochées dans la lettre de licenciement, la société appelante soutient que Monsieur C ne conteste pas les erreurs qui ont été commises, mais tente seulement de s’exonérer ; que s’il y a une erreur de date dans la lettre de licenciement, il n’ en demeure pas moins que les faits sont matériellement identifiables ; que le moyen tiré de l’absence de directeur est infondé dès lors qu’il y avait bien un directeur qui intervenait sur 2 établissements très proches et que d’autre part, en tout état de cause, le directeur ne s’immisce pas dans la dispensation des produits médicamenteux ; que le fait que Monsieur C ait ce jour-là remplacé une infirmière absente, est sans incidence dès lors que l’intéressé avait toutes les capacités pour gérer la distribution de médicaments au lieu et place de l’une de ses subordonnés ; que la matérialité de l’erreur de distribution est établie tant par le courrier de Madame I que par le rapport circonstancié de la surveillante générale.

La société Medica conteste les tentatives de Monsieur C de minimiser les griefs contenus dans les mises en garde précédentes, ainsi que les attestations versées aux débats par l’intéressé.

M. C intimé, demande à la cour de confirmer le jugement en ce qu’il a retenu que le licenciement est intervenu sans qu’il y ait lieu de retenir une faute grave et condamné la société Medica à lui régler l’indemnité de préavis et les congés payés y afférents ainsi que l’indemnité de licenciement. Il demande la réformation pour le surplus, et statuant à nouveau, de voir débouter la société Medica de l’ensemble de ses demandes, et de voir constater que son licenciement est abusif et vexatoire. En conséquence il sollicite la condamnation de la société Medica à lui régler, outre les entiers dépens, les sommes suivantes :

— indemnité de préavis 3 mois : 9570,80 euros bruts

— indemnité compensatrice de congés payés sur préavis : 957, 08 euros bruts

— indemnité conventionnelle de licenciement : 3212,60 euros nets

— dommages et intérêts pour licenciement abusif (10 mois) : 32 500 € nets

— dommages et intérêts pour préjudice moral : 10 000 € nets

— article 700 du code de procédure civile : 2500 €.

À cet effet, Monsieur C expose avoir pendant plus de 4 années « donné parfaite satisfaction à son employeur », et avoir pris son poste de cadre infirmier le 1^er juillet 2008, concomitamment à l’arrivée d’un nouveau directeur, Monsieur V W, sous la direction duquel, et en grande partie grâce au travail de Monsieur C, l’établissement a passé la certification V2010 en mars 2011 et la visite de conformité courant 2011. Il ajoute qu’au début de l’année 2012, le directeur a été absent du fait d’un congé maladie et que la société Medica a fait le choix de ne pas le remplacer de sorte que l’organisation de l’entreprise s’en est trouvée changée. Il soutient que son licenciement est intervenu dans le cadre d’une restructuration de l’établissement et trouve son origine dans l’organisation du licenciement du personnel qualifié de l’établissement pour des raisons de restrictions budgétaires.

Il invoque l’erreur contenue dans la lettre de licenciement concernant la date de la prétendue erreur de distribution. Concernant les faits eux-mêmes, il soutient que ce jour-là il a remplacé l’infirmière DE Madame I retenue en réunion de synthèse ; que depuis le mois de juin 2012 le médecin-chef de la structure avait demandé aux infirmiers de distribuer les traitements dans la salle à manger, et non comme cela était le cas auparavant dans la salle des stocks de l’infirmerie, et cela en dépit des réticences du personnel ; que l’équipe infirmière avait rapidement relevé plusieurs problèmes récurrents ; que c’est dans ce contexte de totale « insécurité » et dans un lieu inapproprié que Monsieur C a remplacé sa collègue ; qu’il était au poste de validation informatique et n’a pas vu que l’infirmière M^me K était sur le point de donner le traitement à dispenser à M. E, à M. X ; que lorsque Madame I est revenue pour prendre son poste elle a immédiatement constaté que les médicaments qui étaient sur le point d’être donnés à Monsieur X ne correspondaient pas à ce qu’il avait l’habitude de prendre et qu’il n’y a donc eu aucune erreur de distribution.

Monsieur C conteste le reproche d’une validation informatique par ses soins d’un traitement du matin alors que ce n’était pas le cas, et soutient qu’une telle procédure est courante en l’absence de l’intéressé lors de la distribution des médicaments du matin.

L’intimée soutient qu’il n’a jamais été destinataire d’un quelconque avertissement ni n’a jamais fait l’objet de sanctions pendant l’exécution de son contrat et qu’en tout état de cause les faits dont il s’agit ne sont pas constitutifs de faute.

En ce qui concerne le préjudice, il invoque le fait d’avoir été « jeté quasiment manu militari de son travail pour des prétextes fallacieux » et de n’avoir même pas pu faire ses adieux aux patients et à ses collègues. Il invoque les termes particulièrement vexatoires de la lettre de licenciement.

Il soutient enfin que sur ses insistances, un autre cadre infirmier avait été engagé pour faire face à la charge grandissante de travail, mais qu’ensuite plusieurs postes ont été supprimés au motif de prétendues fautes commises par eux ; que ce recrutement ainsi que l’arrivée d’un nouveau directeur n’avaient que pour but de se « débarrasser » de l’ensemble de l’équipe en place pour des motifs fallacieux.

Pour un plus ample exposé des faits, de la procédure et des demandes et moyens des parties, il convient de se référer aux écritures des parties, oralement reprises.

SUR CE

Sur le licenciement

Aux termes de la lettre de licenciement, qui fixe les limites du litige, il est reproché à M. C les faits suivants :

une erreur de distribution de médicament le 3 septembre 2012

la validation fautive d’un traitement

La lettre de licenciement rappelle en outre l’existence de courriers antérieurs relatifs à des « manquements ».

Il est constant que la lettre comporte une erreur de date en ce qui concerne les faits reprochés.

Sur les courriers antérieurs

L’employeur ne justifie pas avoir adressé de courrier à Monsieur C pour lui reprocher d’avoir déchiré une ordonnance sans prévenir le médecin, de sorte que ces faits, dont il n’est pas contesté qu’il sont, à les supposer établis, prescrits, n’ont pas fait l’objet d’une sanction disciplinaire. L’employeur ne pouvait en faire état dans sa lettre de licenciement.

Concernant l’absence de réaction à l’appel d’une infirmière, l’employeur verse aux débats un courrier du 1^er décembre 2011 dans lequel le directeur d’établissement reproche à Monsieur C « d’avoir sous-estimé » la nécessité de faire appel à une des personnes présentes sur le site pour contenir une patiente en état d’agitation et lui demande de « veiller personnellement à ce que ce fait ne se reproduise pas et à définir et mettre en 'uvre une procédure de gestion des états de crise et d’agitation des patients ». Cette demande expresse de modification du comportement à la suite d’un reproche précis, constitue une sanction disciplinaire dont l’employeur pouvait faire état dans sa lettre de licenciement. Monsieur C conteste toutefois le caractère fautif de ces faits, soutenant que lorsqu’il a été appelé par Madame D infirmière, celle-ci ne lui a pas décrit une situation de danger, et qu’il l’a invitée à s’adresser à un éducateur de la salle de relève dès lors que lui-même était en visite de pré admission. Il ajoute s’être immédiatement déplacé quand le médecin l’a appelé. L’employeur verse seulement aux débats le rapport du médecin le docteur O, dont il résulte que Mademoiselle G vociférait et déambulait en état d’ivresse à l’accueil, et qu’il a été décidé de procéder à une injection. Ce rapport est insuffisant à établir que l’infirmière qui a téléphoné à Monsieur C l’a alerté sur une situation de danger. Le fait pour le cadre infirmier de ne pas interrompre le premier entretien avec un patient en cours d’admission dans l’établissement, et d’inviter l’infirmière à s’adresser à l’éducateur de garde, ne revêt cependant pas un caractère fautif justifiant une sanction disciplinaire.

L’employeur verse aux débats d’autres courriers adressés à Monsieur C au cours de la relation contractuelle (des 23 novembre 2011, 29 juin 2011, 30 mai 2011, 3 juillet 2009). La lettre de licenciement fixe toutefois les limites du litige, et l’employeur ne peut invoquer des faits qui n’ont pas été visés dans celle-ci.

Sur l’erreur de date

La lettre de licenciement comporte une erreur de date. Les faits qui sont reprochés à Monsieur C sont survenus non pas le 3 septembre 2012, mais le 4 septembre 2012. Dès lors toutefois que les faits sont identifiables, la lettre de licenciement répond aux exigences de l’article L 1232'6 du code du travail.

Sur l’erreur de distribution de médicament

Il n’est pas contesté que l’infirmier est chargé de la mise en application des prescriptions médicales, qu’il doit faire le lien entre ses connaissances et les ordonnances prescrites par le médecin.

La fiche de poste que M. C verse aux débats (annexe pièce 13) intitulée « missions spécifiques de AC C », énonce notamment :

' référent pharmacie/circuit des médicaments

' dispensation ponctuelle des traitements

' référent : identito vigilance.

La distribution de médicament même ponctuelle entrait donc dans ses fonctions, peu importe à cet égard que l’intéressé se soit proposé pour remplacer Madame I alors qu’elle était en réunion, et qu’il ne soit pas dans son service habituel de procéder à la distribution des médicaments.

Il est constant, qu’au moment des faits litigieux, la distribution des médicaments se faisait dans la salle à manger, l’ensemble des traitements étant disposé sur un chariot à tiroirs contenant le traitement journalier des 80 patients, rangés par ordre alphabétique. Cette distribution était faite par 2 personnes : l’une qui donnait les médicaments, la deuxième qui vérifiait la prescription et validait la distribution (c’est-à-dire l’absorption du médicament par le patient indiqué sur la fiche du logiciel) au moyen d’un ordinateur.

L’employeur verse les éléments suivants :

' le courrier du 21 septembre 2012 adressé par Madame I au directeur de l’établissement en ces termes : « par ce courrier, je tiens à vous prévenir qu’à la date du 4 septembre 2012 lors de la distribution des traitements de midi,( la distribution faite ce jour par Madame K T-AH, validation par Monsieur C) j’ai constaté qu’un patient Monsieur M. Z des comprimés ; sachant que ce patient est sous traitement gouttes orales, je l’arrête, reprend les comprimés et fait part à mes collègues de l’erreur de distribution. Le patient prend par la suite son traitement habituel ».

' le rapport de Madame L surveillante générale en ces termes : « ce lundi 3 septembre 2012 une erreur dans la distribution des médicaments du repas de midi est constatée en fin de distribution des traitements.

Organisation :

'à la distribution des traitements T-AH K infirmière

'à la vérification des traitements à dispenser AC C infirmier, cadre référent soins.

T-AH K a donné le traitement du matin, en comprimé, d’un patient X à un autre patient Y qui attendait son traitement per os en gouttes. Madame K a confondu les 2 noms des patients.

AC C a vérifié pensant qu’il s’agissait du patient X et validé au moment de la distribution au patient Y.

Une autre infirmière Khedoudja I a pu intercepter la prise et rectifier l’erreur.

Autre problème qui en découle : validation des traitements.

Le patient X n’a pas de traitement le midi. C’est son traitement du matin qu’il n’a pas pris le matin (noté reporté) qui allait être donné au patient Y.

Ce traitement du matin est validé comme pris à midi par le patient X ce qui n’est pas le cas et le traitement du patient Y n’est pas validé. Constat fait en présence des 2 soignants concernés.

J’ai reçu les 2 personnels en entretien afin de comprendre les circonstances de cette erreur, j’ai constaté avec eux l’erreur de validation. Je les ai informés de ce présent rapport destiné au directeur Monsieur J. Information téléphonique faite à Monsieur J ce jour. »

' le courrier du 12 septembre 2012 du Docteur AA F, médecin coordinateur, adressé à Monsieur le directeur du centre de réhabilitation psychosociale Les Bois Saint-Joseph aux termes duquel : « je vous confirme avoir constaté le 4 septembre 2012 lors de la distribution des traitements du déjeuner une erreur grave. Devant l’inquiétude de Madame I IDE de constater qu’un patient recevait des comprimés alors qu’il ne reçoit qu’un traitement sous forme de soluté, il est apparu que Monsieur AC C cadre de santé, et Madame T U K IDE ont remis à ce patient le traitement du matin d’un autre patient. L’intervention de Madame I a permis d’éviter de justesse que cette erreur puisse avoir de graves conséquences pour engager le pronostic vital. Lors de l’enquête que j’ai menée afin de déterminer l’origine possible de cette erreur, alertant E vigilance fin d’éviter qu’elle ne se réitère, j’ai de plus constaté que Monsieur C avait de plus validé la délivrance du traitement, source d’erreur, au patient qui ne l’a pas reçu. Le traitement normal du premier patient qu’il a été finalement délivré sur mon ordre et sous E surveillance, n’a quant à lui jamais été validé.

En tant que président de CME engageant la responsabilité dans le cadre de la qualité des soins de cet établissement, je considère qu’il s’agit d’une erreur grave à double titre :

1'concernant l’incompétence en terme d’exercice infirmier et de respect de l’identitovigilance (point sur lequel les experts visiteurs de l’HAS ont formulé une recommandation à l’établissement)

2'que cette suite d’erreurs est le fait d’un salarié positionné en tant que cadre de santé, référent soins d’une équipe de soignants, malgré la réticence manifestée par la CME(cf. procès-verbal CME du 31 mai 2012)

Je vous demande, Monsieur le directeur, dans les suites de cette alerte de prendre les mesures nécessaires. »

Il résulte de ces pièces, et il n’est pas contesté qu’à midi, alors que M. Y s’apprêtait à recevoir le traitement de M. X, M^me I s’est aperçue de l’erreur, grâce à la différence de présentation des médicaments.

M. C devait assurer le contrôle et la validation de l’administration des médicaments faite par M^me K, infirmière en période d’essai.

M. C verse aux débats l’attestation que M^me K a établie en ces termes :

« Lors de la distribution des médicaments le midi du mardi 4 septembre 2012, une erreur a été commise (') il y a eu une confusion entre 2 prescriptions et 2 malades Monsieur Y et M. N. Les 2 casiers sont pratiquement l’un à côté de l’autre. Le cadre voyant devant lui Monsieur Y valida son traitement pensant que l’infirmière (moi-même) chargée de la distribution le lui donnait après la vérification des médicaments. Seulement j’étais embauchée depuis 10 jours (le 20 août 2012) et donc je n’ai pas eu le temps d’assimiler les noms, visages, les traitements et pathologies des 80 patients, ce qui fait que je X suis trompée de personne donc j’ai donné le traitement de Monsieur Y à Monsieur M. Monsieur C (cadre) n’a pu relever cette erreur car le malade se trouvait derrière lui. (') La distribution des médicaments finie, le chariot fut rangé dans un endroit sécurisé. Madame I arriva à ce moment-là dans la salle à manger et s’aperçut de l’erreur d’administration du traitement de Monsieur N qui n’était pas déblestérisé (') »

Il résulte de cette attestation, non discutée par l’employeur, que c’est bien Madame K qui s’est trompée, donnant les comprimés destinés à Monsieur Y (« X »), à M. M (« Y »).

Il résulte du témoignage de Madame K que voyant Monsieur Y, M. C a validé la distribution pensant que Madame K lui donnait les médicaments, mais celle-ci par erreur a donné les médicaments à Monsieur M, erreur que Monsieur C n’a pas pu relever car ce malade se trouvait derrière lui.

Monsieur C soutient que l’organisation de la distribution des médicaments dans la salle à manger, alors que jusqu’à présent elle se faisait devant la salle des stocks de l’infirmerie, résulte d’un changement intervenu à la fin du mois de juin 2012 à l’initiative du médecin-chef de la structure. Selon lui cette nouvelle organisation a rapidement révélé des problèmes s’agissant d’un lieu non sécurisé. Il explique que les patients s’attroupent autour du chariot de distribution, exigent leur traitement rapidement, et qu’il en est résulté à plusieurs reprises des vols de médicaments en l’absence de protection.

L’employeur répond que la distribution des médicaments doit se faire à heures précises, loin de la confusion décrite par l’intéressé dans ses écritures ; qu’il s’agit, à l’aide d’un chariot, de passer entre les tables pour donner à chaque résident les produits qui lui sont destinés. L’employeur ne verse toutefois pas aux débats le protocole précis prévu dans l’établissement pour la distribution des médicaments.

Monsieur C verse aux débats les attestations suivantes :

' Madame K : « à ce moment-là (au moment de l’erreur de distribution) il y avait beaucoup de confusion. En effet les patients se présentaient à 3,4 en même temps les uns à côté des autres se bousculant pour passer avant l’autre. En plus 2 élèves infirmiers venant d’arriver lui posaient des questions (à Monsieur C) qui leur répondait, tâche relevant de ses fonctions propres.(') »

' Monsieur G : « depuis juin 2012 la distribution des traitements du matin, midi et soir se fait en salle à manger, à la demande du médecin-chef (') pour désengorger la distribution des traitements dans l’infirmerie. Depuis lors, l’équipe infirmière se heurte à plusieurs problèmes récurrents :

— lieu insécurisé du fait que les patients exigent leur traitement rapidement

— absence de protection du plan de travail du chariot de distribution jusqu’à mi-septembre 2012

— problème de connexion Wi-Fi pour valider les traitements

— distribution des traitements difficile et inadaptée dû au lieu et au matériel

— report de l’engorgement autour du chariot de distribution

— lieu très bruyant

— vols de médicaments dus à l’absence de protection

— procédure de distribution des traitements incomplète et non validée

tous ces problèmes ont été signalés à plusieurs reprises au médecin-chef et à la nouvelle cadre de santé. Les résultats sont nettement insuffisants et ce lieu (salle à manger) reste un lieu insécure et inapproprié à la bonne qualité de la distribution des traitements aux patients.(') »

' Attestation de Monsieur R S : « ces distributions de médicaments se font dans la salle de restaurant lors des repas du matin, midi et soir au milieu des tables alors que les patients prennent leur repas. Ces distributions se font dans un brouhaha quasiment permanent sachant que l’établissement accueille en moyenne de 75 à 80 patients atteints de pathologies psychiatriques. Ce contexte peut être à mon avis, générateur d’erreurs dans la distribution des traitements au vu de la configuration des lieux et dans les conditions dans lesquelles l’équipe infirmière travaille et ce malgré le professionnalisme de celle-ci. J’ajoute qu’il n’existe pas de plan de table. Les patients sont libres de s’asseoir où ils veulent et même de changer de table en cours de repas. J’occupe le poste de moniteur éducateur depuis 2000 (') ».

' Attestation de Monsieur P H : « depuis fin juin 2012, le médecin-chef de la structure pour prévenir toute attente des patients devant la salle des soins, a demandé aux infirmiers de distribuer les traitements en salle à manger. En tant que coordinateur, je demande à mon équipe éducative de veiller à ce que la distribution se fasse dans le calme pour éviter la formation d’une file d’attente. Toutefois, dans l’atmosphère bruyante du restaurant, les patients sont peu enclins à attendre et certains chahutent ou se querellent pendant que d’autres tentent de jouer avec le clavier de l’ordinateur en wi-fi (quand celui-ci fonctionne) pour déstabiliser les infirmières et les déconcentrer. D’autres encore parviennent à subtiliser des flacons de goutte ! Si bien qu’il a fallu rapidement mettre en place une protection en plexiglas autour du chariot des piluliers. Lorsque la distribution s’effectuait en salle de soins, les patients se présentaient un par un au niveau du ', dans une pièce fermée, ce qui sécurisait la distribution (') »

' attestation de Madame A : « en structure ouverte, il est difficile de récupérer tous les patients psys pour une prise à heures fixes. Les erreurs de traitement sont malheureusement relativement fréquentes en psychiatrie. Si le médecin est aussitôt prévenu ça reste dans tous les établissements une erreur et non une faute (selon mon expérience depuis plus de 40 ans). Un patient a « failli » se voir administrer le traitement d’un autre, puisqu’il ne l’a pas eu c’est un non-événement. Beaucoup de cohue dans la prise de traitements lorsqu’il s’agit de « psy » turbulents et peu respectueux des consignes. Ce que j’ai pu voir en 2 ans : Monsieur C est vigilant quant à la qualité des soins et sérieux dans la prise en charge du patient »

' attestation de Madame B : « je suis employée dans cet établissement 8 jours par mois en qualité d’infirmière (') 2 infirmières sont affectées à la distribution des traitements dans la salle à manger. Bruit intense dû à l’installation des patients autour des tables et des ustensiles dans les cuisines : atmosphère où il est très difficile de se concentrer sur son travail, mauvaise audition entre nous »

Les attestations circonstanciées produites aux débats par Monsieur C et non combattues par l’employeur, sont de nature à établir les circonstances particulières dans lesquelles l’inattention est survenue, à savoir la distribution de médicaments dans une salle commune, au moment du repas, pour 80 patients. La liberté de mouvement des patients, manifestement indisciplinés compte tenu notamment de leurs pathologies psychiatriques, et en l’absence de tout moyens humains supplémentaires de nature à permettre de les contenir, compliquent la tâche des 2 seules personnes présentes, occupés l’une à faire des saisies informatiques et l’autre à délivrer les médicaments. À cet égard, le fait allégué par l’employeur selon lequel Monsieur C ne saurait venir critiquer l’organisation de soins à laquelle il participait, est inopérant dès lors d’une part qu’il n’est pas contesté que c’est le médecin-chef qui a imposé la prise des médicaments dans la salle commune du réfectoire, et que d’autre part, la remise des médicaments patient par patient, sans file d’attente se heurte manifestement à une impossibilité matérielle compte tenu de la nature des lieux et du public concerné.

Sur la validation fautive d’un médicament

Aux termes de la lettre de licenciement, il est indiqué : «  Plus grave, le patient qui aurait dû avoir le médicament donné à l’autre patient avait une prescription médicale pour une prise de ce médicament le matin. Or, par cette erreur entre les 2 patients, celui-ci n’a pas pu prendre son traitement le matin, de ce fait, d’une part la prescription médicale n’a pas été respectée et d’autre part, il aurait dû prendre le traitement, le midi.

Or, il s’avère que le traitement du matin est validé par vous comme pris à midi ce qui s’est avéré ne pas être le cas. Après enquête, il s’avère que cette validation de prise de médicaments est de votre chef. »

Dans ses écritures, oralement reprises, l’employeur indique seulement, concernant ce 2^e grief que :

« Il a non seulement validé un traitement pour une personne auquel il n’était pas destiné, mais a également noté reporté que le traitement avait été pris, ce qui n’était pas le cas et par voie de fait, le traitement du 2^e patient n’était pas validé ».

Monsieur C explique, sans être contredit, que ce qu’on lui reproche c’est d’avoir saisi à midi le traitement prescrit pour le matin à Monsieur Y, et d’avoir ainsi validé le report qui avait été fait par les infirmières présentes à 8 heures.

Cette explication est confirmée par le rapport de M^me L surveillante générale (« Le patient X n’a pas de traitement le midi. C’est son traitement du matin qu’il n’a pas pris le matin (noté reporté) qui allait être donné au patient Y »)

M. C indique toutefois qu’il est d’usage de reporter des traitements importants qui n’ont pas pu être pris le matin, sur le repas de midi, lorsque le patient est absent lors de la distribution des médicaments le matin, et que cette option est d’ailleurs prévue par le logiciel.

Pour justifier de cette pratique courante, Monsieur C verse aux débats les tableaux mensuels de validation des traitements de Monsieur Y dont il résulte que pour ce patient, sur 3 mois, à 3 reprises le traitement a été reporté. Ce tableau démontre en outre que le report apparaît en informatique et est donc prévu dans le logiciel, ce qui n’est d’ailleurs pas contesté par l’employeur.

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Il résulte en outre du compte rendu de réunion du 16 octobre 2012, que ce n’est qu’à cette date qu’il a été indiqué qu’il ne fallait plus faire de report de prise de médicaments, c’est-à-dire après l’engagement de la procédure de licenciement à l’encontre de Monsieur C.

Dès lors l’existence d’un comportement fautif de ce chef n’est pas démontrée, Monsieur C ayant pu procéder à la validation à midi du traitement prévu le matin ( par le mention informatique « reporté »), dans le cadre d’une pratique habituelle.

Il ressort de l’ensemble de ces éléments qu’il peut être seulement reproché à Monsieur C de ne pas s’être rendu compte que sa collègue infirmière, située dans son dos, s’était trompée dans l’identité d’un patient. Toutefois le contexte particulier de la délivrance des médicaments ne permet pas de retenir que cette erreur soit constitutive d’une cause réelle et sérieuse de licenciement.

Il y a lieu de réformer le jugement du conseil des prud’hommes sur ce point.

Sur les demandes indemnitaires

Il y a lieu de confirmer le jugement du conseil des prud’hommes en ce qui concerne l’indemnité de préavis et les congés payés sur indemnité de préavis ainsi que l’indemnité de licenciement, dont les montants ne sont d’ailleurs pas contestés.

En ce qui concerne l’indemnisation de la perte d’emploi, Monsieur C verse au dossier les éléments de nature à établir ses multiples recherches d’emploi, et le fait que depuis son licenciement il a bénéficié des allocations Pôle emploi, exerçant toutefois différents CDD à temps partiel en 2013 pour l’association CAP Espérance. Il justifie avoir été embauché par cette même association selon contrat à durée indéterminée à temps complet à compter 25 avril 2014 en qualité d’infirmier moyennant une rémunération brute de 2705 € mensuelle.

Compte tenu dans son ancienneté 4 ans et 7 mois, de son âge, né en 1961, et de ces éléments, il y a lieu d’allouer la somme de 25 000 €.

Monsieur C sollicite en outre l’indemnisation d’un préjudice moral. À cet effet il invoque le fait d’avoir été « jeté quasiment manu militari de son lieu de travail pour des prétextes fallacieux » et n’avoir même pas pu dire adieu à ses patients et à ses collègues de travail avec qui il entretenait d’excellentes relations. Il invoque également les termes de la lettre de licenciement particulièrement vexatoire, laquelle assène à son encontre des qualificatifs « inadmissibles », professés dans le seul but de lui nuire, de le rabaisser et de donner une consistance à une lettre de licenciement dépourvue de fondement. Il soutient en outre avoir fait les frais d’une réorganisation, avec d’autres de ses collègues, soutenant que tout le personnel encadrant a été abusivement licencié durant les mois de novembre et décembre 2012, laissant les patients dans l’ignorance du motif de leur absence, et dans un sentiment d’abandon de la part de personnes en qui ils avaient mis leur confiance. Il invoque un incendie meurtrier survenu dans l’établissement le 30 décembre 2012, provoqué par un des patients.

Pour prétendre à l’indemnisation d’un préjudice distinct, il appartient au salarié de rapporter la preuve des conditions vexatoires du licenciement. Celles-ci ne peuvent être retenues en l’espèce, dès lors d’une part que l’incident sur la base duquel l’employeur a cru devoir licencier Monsieur C était réel, que la qualification de faute grave impliquait nécessairement l’absence de préavis, et que l’existence de multiples licenciements concomitants qui seraient eux-mêmes infondés, est insuffisamment démontrée ( seul le licenciement pour faute grave le 17 octobre de M. H, encadrant, est établi ; ce licenciement a été jugé sans cause réelle et sérieuse par jugement du 7 juillet 2015).

La demande au titre du préjudice moral sera donc rejetée.

Sur les autres demandes

Il serait inéquitable de laisser supporter à Monsieur C la charge des frais irrépétibles par lui exposée à l’occasion de la procédure. La condamnation prononcée de ce chef en première instance sera confirmée et il sera en outre alloué la somme de 1500 € au titre des frais irrépétibles d’appel.

Aucune considération d’équité ne commande en revanche de faire droit à la demande formée de ce chef par la société Médica.

Celle-ci succombant supportera en outre les dépens de première instance et d’appel.

PAR CES MOTIFS

LA COUR, statuant par décision prononcée par mise à disposition au greffe, contradictoirement et en matière prud’homale,

Reçoit les parties en leurs appels

Sur le fond,

Confirme le jugement du conseil des prud’hommes de Toulon du 25 février 2014 en ce qu’il a condamné la SA Medica France à payer à M. C les sommes de 9570,80 euros au titre de l’indemnité de préavis outre 957,0 8 € de congés payés y afférents, la somme de 3212,60 euros au titre de l’indemnité de licenciement, et celle de 1200 € en application de l’article 700 du code de procédure civile

Le réforme pour le surplus

Statuant à nouveau,

Dit que le licenciement de Monsieur AC C est dépourvu de cause réelle et sérieuse

Condamne la SA Medica France à payer à M. AC C les sommes suivantes :

' 25 000 € à titre de dommages-intérêts pour licenciement sans cause réelle et sérieuse

' 1500 € sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile

Déboute les parties du surplus de leurs demandes

Condamne la SA Medica France aux entiers dépens de première instance et d’appel.

LE GREFFIER LE PRÉSIDENT