COUR D’APPEL D’AIX-EN-PROVENCE

Chambre 4-8b

ARRÊT AU FOND

DU 27 FEVRIER 2026

N°2026/093

Rôle N° RG 23/15493 – N° Portalis DBVB-V-B7H-BMJQQ

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DES ALPES DE HAUTE PROVENCE

C/

[W] [N]

Copie exécutoire délivrée

le 27 FEVRIER 2026 :

à :

M^e Stéphane CECCALDI,

avocat au barreau de MARSEILLE

M^e Pierre-philippe COLJE,

avocat au barreau d’ALPES DE HAUTE-PROVENCE

Décision déférée à la Cour :

Jugement du Pole social du TJ de [Localité 1] en date du 21 Novembre 2023, enregistré au répertoire général sous le n° 21/161.

APPELANTE

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DES ALPES DE HAUTE PROVENCE, demeurant [Adresse 1]

représenté par M^e Stéphane CECCALDI de la SELASU SELASU CECCALDI STÉPHANE, avocat au barreau de MARSEILLE

INTIMEE

Madame [W] [N], demeurant [Adresse 2]

représentée par M^e Pierre-philippe COLJE, avocat au barreau d’ALPES DE HAUTE-PROVENCE

*-*-*-*-*

COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 21 Janvier 2026, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre, et Madame Aurore TAILLEPIERRE, Conseillère chargées d’instruire l’affaire.

Ces magistrats ont rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre

Madame Sylvie CACHET, Présidente de chambre

Madame Aurore TAILLEPIERRE, Conseiller

Greffier lors des débats : Madame Corinne AUGUSTE.

Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 27 Février 2026.

ARRÊT

Contradictoire,

Prononcé par mise à disposition au greffe le 27 Février 2026

Signé par Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre et Madame Corinne AUGUSTE, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

*-*-*-*-*

EXPOSE DU LITIGE

Mme [W] [N] [la professionnelle de santé] a fait l’objet d’un contrôle administratif de son activité d’infirmière libérale, sur la période du 5 novembre 2018 au 30 juin 2020, par la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-de-Haute-Provence [la caisse] qui lui a notifié, par lettre recommandée avec avis de réception datée du 27 mai 2021 un indu de 10 234.51 euros.

Par ailleurs, la directrice de la caisse a prononcé à son encontre le 11 octobre 2021 un avertissement, notifié par lettre recommandée réceptionnée le lendemain.

La commission de recours amiable ayant le 7 septembre 2021 ramené l’indu à la somme de 10 143.01euros, la professionnelle de santé a saisi le 19 novembre 2021 le pôle social d’un tribunal judiciaire.

Par jugement en date du 21 novembre 2023, le tribunal judiciaire de Digne-les-Bains, pôle social, a:

* condamné la professionnelle de santé à payer à la caisse la somme de 974.71euros au titre de l’indu,

* débouté la professionnelle de santé de sa prétention portant sur l’annulation de la décision de la commission de recours amiable du 7 septembre 2021 et de l’avertissement du 11 octobre 2021,

* débouté la professionnelle de santé de sa prétention portant sur la désignation d’un expert,

* débouté les parties de leurs prétentions réciproques sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile,

* condamné la caisse aux dépens.

La caisse en a relevé régulièrement appel dans des conditions de forme et de délai qui ne sont pas discutées.

Par conclusions remises par voie électronique le 15 juillet 2025 et visées par le greffier le 21 janvier 2026, soutenues oralement, auxquelles il est expressément renvoyé pour l’exposé plus ample de ses moyens et arguments, la caisse sollicite l’infirmation du jugement en ce qu’il a annulé l’indu de 9 168.30 euros correspondant aux majorations de nuit majorées et sa confirmation pour le surplus de ses dispositions.

Elle demande à la cour, statuant à nouveau, dans un dispositif mélangeant moyens et prétentions de:

* condamner la professionnelle de santé à lui payer la somme de 9 168.30 euros au titre de l’indu,

* débouter la professionnelle de santé de ses demandes,

* condamner la professionnelle de santé au paiement de la somme de 2 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

Par conclusions remises par voie électronique le 15 janvier 2026 et visées par le greffier le 21 janvier 2026, soutenues et modifiées oralement, auxquelles il est expressément renvoyé pour l’exposé plus ample de ses moyens et arguments, la professionnelle de santé, formant appel incident, sollicite la confirmation du jugement sauf en ce qu’il l’a condamnée au paiement de la somme de 974,71 euros au titre de l’indu et l’a déboutée de sa prétention tendant à l’annulation de la décision de la commission de recours amiable du 7 septembre 2021.

Elle demande à la cour de l’infirmer de ces chefs, et statuant à nouveau de:

* annuler la décision de la commission de recours amiable du 7 septembre 2021,

* annuler l’avertissement.

En tout état de cause, elle lui demande de condamner la caisse au paiement de la somme de 3 500 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile outre les entiers dépens.

MOTIFS

En préliminaire, la cour rappelle qu’en application des articles 5 et 12 du code de procédure civile, le juge du contentieux de la sécurité sociale n’est pas juge de la légalité ou de la régularité de la décision prise par une commission de recours amiable (2e Civ., 11 février 2016, n°15-13.202, 2e Civ., 4 mai 2017, n°16-15.948) et doit statuer sur le bien fondé de la contestation qui lui est soumise.

Il appartient à la juridiction du contentieux de la sécurité sociale de se prononcer sur le fond du litige, les moyens soulevés devant elle et tirés d’une irrégularité de la décision de la commission de recours amiable étant inopérants (2e Civ., 21 juin 2018, pourvoi n°17-27.756, Bull. 2018, II, n°135).

1- sur l’indu:

Pour juger injustifié l’indu concernant l’assurée Mme [D] [Q], d’un montant de 9 168.30 euros portant sur des majorations de nuit, les premiers juges ont retenu qu’il résulte des prescriptions médicales des 15 mai 2018, 23 octobre 2019 et 20 octobre 2020 ainsi que des attestations des docteurs [L] et [C] que l’infirmière justifie être intervenue en application de prescriptions médicales claires, précises et dénuées d’ambiguïté prescrivant des soins d’hygiène rigoureusement quotidiens à 20h30 et 7h30, que le moyen soutenu par la caisse selon lequel ces prescriptions ne seraient pas justifiées médicalement est indifférent à la solution du litige et que l’absence de la mention formelle sur les prescriptions d’une 'impérieuse nécessité’ est insuffisante à justifier l’indu.

Pour condamner la professionnelle de santé au paiement de la somme de 974.71 euros, ils ont retenu qu’elle ne soutient que des moyens ayant un rapport avec les majorations de nuit qui lui sont reprochées et qu’elle ne conteste pas sérieusement la demande de répétition de l’indu pour cette somme.

Exposé des moyens des parties:

La caisse argue que les majorations de nuit sont 'réglées’ par l’article 14 des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels et qu’elles ne peuvent être facturées en plus de l’acte que si:

* elles ont été prescrites par le médecin traitant,

* si les actes sont effectués entre 20 heures et huit heures du matin,

* si elles sont justifiées par l’état du malade, notamment l’urgence,

pour soutenir que la mention de 'la nécessité impérieuse’ de soins de nuit doit donc être mentionnée expressément par le médecin prescripteur et que ce motif d’indu est justifié.

Elle souligne que les prescriptions médicales ne mentionnent pas l’impérieuse nécessité de réaliser les actes de nuit, que cette mention ne figure pas non plus dans les démarches de soins infirmiers et argue que des certificats médicaux postérieurs, ne peuvent régulariser les omissions ou irrégularités constatées à la date des soins.

Elle ne réplique pas sur les indus contestés dans le cadre de l’appel incident.

*****

La professionnelle de santé lui oppose que les prescriptions médicales prévoient explicitement la réalisation de soins entre 20 heures et 8 heures pour soutenir qu’elle a agi conformément à celles-ci et que l’indu concernant les majorations de nuit est infondé. Tout en reconnaissant que ces prescriptions ne mentionnent pas la 'nécessité impérieuse', elle souligne qu’elle est tenue de respecter les horaires mentionnés sur celles-ci et argue qu’elle n’a pas à supporter les conséquences de l’absence de cette mention.

Concernant son appel incident et l’indu de 974.71 euros, tout en concédant ne pas avoir développé en première instance de moyens concernant les majorations de coordination infirmier, les cotations non conformes ou les indemnités de déplacement, elle allègue qu’ils étaient implicites (sic) puisqu’elle sollicitait l’annulation de la totalité de l’indu.

Réponse de la cour:

1.1- sur les majorations de nuit:

L’article 14 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels (dispositions générales) dispose que 'lorsque, en cas d’urgence justifiée par l’état du malade, les actes sont effectués la nuit ou le dimanche et jours fériés, ils donnent lieu, en plus des honoraires normaux et, le cas échéant, de l’indemnité de déplacement, à une majoration. Sont considérés comme actes de nuit les actes effectués entre 20 heures et 8 heures, mais ces actes ne donnent lieu à majoration que si l’appel au praticien a été fait entre 19 heures et 7 heures'.

La Cour de cassation juge avec constance qu’à l’égard des actes infirmiers répétés, les majorations de nuit ne peuvent être perçues qu’autant que la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d’une exécution entre vingt heures et huit heures (2e Civ., 4 mai 2004, n°02-31.188; 2e Civ., 20 septembre 2005, n°04-30.226; 2e Civ., 6 juillet 2017, n°16-20.433) et le Conseil d’Etat a également jugé (26 juillet 2018, n°409631) que la mention relative à la nécessité impérieuse de soins de nuit doit figurer sur la prescription médicale.

En l’espèce, la cour constate qu’aucune des ordonnances prescrivant pour l’assurée Mme [D] [Q] des démarches de soins infirmiers pour des soins d’hygiène avec la mention 'dimanche et jours fériés compris à 7h30 et 20h30" ne comporte la mention de la 'nécessité impérieuse de soins de nuit'.

La circonstance que par des attestations postérieures aux prescriptions médicales, sous forme de certificats médicaux rédigés par les docteurs [R] [L] (le 12 juin 2021) et [F] [C] (le 10 juin 2021) ces médecins aient attesté que l’état de santé de l’assurée, Mme [D] [Q], 'nécessite des soins d’infirmières diplômées d’Etat à des horaires impérieux, à domicile, dimanche et jours fériés compris', ou 'nécessite des soins très fréquents’ et 'ne peut être laissée plus de 12 heures sans intervention d’un tiers’ est inopérante à suppléer l’absence de mention de la 'nécessité impérieuse de soins de nuit’ sur les prescriptions médicales.

Par infirmation du jugement, la cour juge ce motif d’indu justifié pour son montant.

1.2- sur le motif d’indu contesté de majorations coordination infirmière dites MCI:

La professionnelle de santé argue qu’elles sont justifiées par l’état de santé de la patiente et l’avoir appliquée pour des soins complexes à domicile, en soutenant qu’il n’est pas nécessaire de mentionner la notion de soins palliatifs sur l’ordonnance médicale pour facturer la [1].

Selon l’article 23.2 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels relatif à la majoration de coordination infirmière, 'lorsque l’infirmier(ère) réalise à domicile:

— un pansement lourd et complexe inscrit au titre XVI, chapitre I, article 3 ou chapitre II, article 5bis,

ou

— des soins inscrits au titre XVI à un patient en soins palliatifs, ces prises en charge donnent lieu à la majoration de coordination infirmier(ère) (MCI) du fait du rôle spécifique de l’infirmier(ère) en matière de coordination, de continuité des soins et de gestion des risques liés à l’environnement.

Cette majoration ne peut être facturée qu’une seule fois par intervention.

La prise en charge en soins palliatifs est définie comme la prise en charge d’un patient ayant une pathologie grave, évolutive, mettant en jeu le pronostic vital. Elle vise à soulager la douleur et l’ensemble des symptômes digestifs, respiratoires, neurologiques et autres, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage ».

Il résulte du tableau récapitulatif annexé à la notification d’indu, aux caractères illisibles sans utilisation d’un moyen grossissant, que la caisse a retenu ce motif d’indu pour des facturations concernant l’assurée Mme [D] [Q], faites sur le fondement des prescriptions médicales en date des 21/05/2019 et 01/09/2019.

La démarche de soins infirmiers du 21/05/2019 prescrit des séances de soins infirmiers (AIS3) au nombre de 4 par jour, réparties en 2 passages par jour, entre 20 heures et 23 heures d’une part et entre 5 heures et 8 heures d’autre part pendant 8 mois.

Elle ne prescrit pas la réalisation de pansement lourd ou complexe, et le certificat du Dr [F] [C] est inopérant à établir que cette assurée serait en soins palliatifs pour mentionner uniquement qu’elle présente 'une maladie très invalidante, avec à l’examen clinique une paraparéale apastique sévère, une dysarthrite sévère, des fausses routes à répétition, des troubles vésico-sphintériens avec des infections urinaires récurrentes’ nécessitant 'des soins très fréquents'.

Ce motif d’indu est par conséquent justifié.

1.3- sur le grief contesté de cotations non conformes:

La professionnelle de santé argue avoir côté en AMI [Cadastre 1] au lieu de AMI [Cadastre 2] sur la base de l’article 4 de la nomenclature générale des actes professionnels concernant les patients immuno déprimés, car il lui semblait que l’une des pathologies de la patiente est une maladie auto-immune (sic).

Il résulte du tableau précité annexé à la notification d’indu, que la caisse a considéré que la cotation AMI10 n’était pas justifiée et a retenu à la place la cotation AMI9 (et non point AMI19 comme allégué) pour des facturations concernant l’assurée Mme [D] [Q], faites sur le fondement des prescriptions médicales en date des 21/05/2019, 05/10/2019 et 04/10/2019.

Selon l’article 3 relatif aux perfusions (2ème partie de la nomenclature générale des actes professionnels, titre XVI, chapitre II) la cotation AMI [Cadastre 3] correspond à un 'forfait pour séance de perfusion courte, d’une durée inférieure ou égale à une heure, sous surveillance continue’ alors que la cotation AMI [Cadastre 1] est prévue par l’article 4 (2ème partie de la nomenclature générale des actes professionnels, titre XVI, chapitre II) pour ce même type d’actes (perfusions) mais pour des 'actes du traitement à domicile d’un patient immunodéprimé ou cancéreux', ce qui ne correspond pas à l’état de santé de l’assurée Mme [D] [Q] tel qu’il résulte du certificat précité du Dr [F] [C].

Ce motif d’indu est par conséquent justifié.

Compte tenu des demandes formalisées par la caisse dans le dispositif de ses conclusions d’appelante, le jugement doit être confirmé sur la condamnation de la professionnelle de santé à payer à la caisse la somme de 974.71 euros correspondant à la partie de l’indu retenue par les premiers juges et infirmé en ce qu’il a débouté dans sa motivation, sans le reprendre au dispositif, la caisse du surplus de sa demande au titre de l’indu.

Statuant à nouveau, la cour condamne la professionnelle de santé à payer à la caisse la somme complémentaire de 9 138.30 euros au titre de la notification d’indu datée du 11 octobre 2021.

2- sur l’avertissement:

Il résulte de l’article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale, pris dans sa rédaction applicable issue de l’ordonnance 2019-964 du 18 septembre 2019, que les professionnels de santé peuvent faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie pour toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée.

La bonne foi étant présumée, il appartient à l’organisme de sécurité sociale d’établir, en cas de contestation, la preuve de la mauvaise foi de la personne concernée (2e Civ., 11 mai 2023, n°21-17.166).

L’article L.114-17-1 IV stipule que le directeur de l’organisme local d’assurance maladie (…) notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu’elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l’expiration de ce délai, le directeur:

1°) décide de ne pas poursuivre la procédure,

2°) notifie à l’intéressé un avertissement,

3°) ou saisit la commission mentionnée au V.

En l’espèce, la caisse justifie avoir notifié par remise en mains propre le 27 août 2021 les griefs listés dans son courrier daté du 25 août 2021 faisant suite au contrôle de ses facturations sur la période de mandatement du 05 novembre 2018 au 30 juin 2020 qui sont au nombre de deux et mentionnés dans des termes très généraux:

'* non-respect de la nomenclature générale des actes professionnels (10 233.01 euros),

* non-respect des prescriptions médicales (1.50 euros)',

en lui indiquant que par courrier du 27 mai 2021, il lui a été notifié un indu d’un montant de 10 254.51 euros correspondant à des actes payés à tort, en lui faisant part de son intention de mettre en oeuvre à son encontre la procédure de pénalité financière prévue aux articles L.114-17-1, R.147-1 et R.147-8 et suivants du code de la sécurité sociale, en précisant que la pénalité encourue, pour les faits qualifiés de faute: non-respect de la nomenclature générale des actes professionnels:10 233.01 euros est d’un montant maximal égal à la moitié de la somme due soit 5 116.50 euros, et en lui précisant la possibilité de lui adresser des observations écrites ou orales dans le délai d’un mois à compter de la réception de cette notification.

La caisse justifie uniquement de la décision de sa directrice du 11 octobre 2021 prononçant la sanction d’avertissement 'au titre de l’article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale', sans soutenir le bien fondé de cet avertissement contesté et alors que cette décision n’est pas motivée au regard de la condition de la bonne foi.

La caisse ne rapportant pas la preuve de la mauvaise foi de la professionnelle de santé, il s’ensuit que la sanction de l’avertissement est irrégulière, ce qui justifie l’annulation de cet avertissement.

Succombant principalement en ses prétentions en cause d’appel, la professionnelle de santé doit être condamnée aux entiers dépens et ne peut utilement solliciter le bénéfice des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

Il ne paraît pas inéquitable de laisser à la charge de la caisse les frais qu’elle a été amenée à exposer pour sa défense. Elle doit être déboutée de sa demande sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS,

— Infirme le jugement en ses dipositions soumises à la cour hormis en ce qu’il a condamné Mme [W] [N] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-de-Haute-Provence la somme de 974.71 euros,

— Le confirme de ce chef,

Statuant des chefs infirmés et y ajoutant,

— Déboute Mme [W] [N] de sa prétention portant sur l’annulation de l’indu,

— Condamne Mme [W] [N] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-de-Haute-Provence la somme complémentaire de 9 168.30 euros au titre de l’indu notifié par courrier daté du 27 mai 2021,

— Annule l’avertissement du 11 octobre 2021,

— Déboute Mme [W] [N] de sa demande sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile,

— Déboute la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-de-Haute-Provence de sa demande sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile,

— Condamne Mme [W] [N] aux entiers dépens.

LE GREFFIER LA PRESIDENTE