ARRET

N°

[XH]

C/

CPAM DU HAINAUT

Copie certifiée conforme délivrée à :

— Mme [OZ] [XH]

— CPAM DU HAINAUT

— M^e Frédéric COVIN

— tribunal judiciaire

Copie exécutoire :

— CPAM DU HAINAUT

COUR D’APPEL D’AMIENS

2EME PROTECTION SOCIALE

ARRET DU 26 MAI 2025

*************************************************************

N° RG 23/01050 – N° Portalis DBV4-V-B7H-IWIE – N° registre 1ère instance : 21/00429

Jugement du tribunal judiciaire de Valenciennes (pôle social) en date du 27 janvier 2023

PARTIES EN CAUSE :

APPELANTE

Madame [OZ] [XH] épouse [O]

[Adresse 1]

[Localité 2]

Représentée et plaidant par M^e Frédéric COVIN de la SCP DEBACKER & ASSOCIES, avocat au barreau de VALENCIENNES

ET :

INTIMÉE

CPAM DU HAINAUT

agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège

[Adresse 4]

[Adresse 4]

[Localité 3]

Représenté et plaidant par M. [WX] [IL], muni d’un pouvoir régulier

DEBATS :

A l’audience publique du 20 mars 2025 devant M^me Véronique CORNILLE, conseiller, siégeant seule, sans opposition des avocats, en vertu de l’article 945-1 du code de procédure civile qui a avisé les parties à l’issue des débats que l’arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 26 mai 2025.

GREFFIER LORS DES DEBATS :

M^me Charlotte RODRIGUES

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :

M^me Véronique CORNILLE en a rendu compte à la cour composée en outre de :

M^me Jocelyne RUBANTEL, présidente,

M. Pascal HAMON, président,

et M^me Véronique CORNILLE, conseiller,

qui en ont délibéré conformément à la loi.

PRONONCE :

Le 26 mai 2025, par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l’article 450 du code de procédure civile, M^me Jocelyne RUBANTEL, présidente a signé la minute avec M^me Nathalie LÉPEINGLE, greffier.

*

* *

DECISION

Mme [OZ] [O], infirmière libérale de 1983 à sa retraite en février 2021, a fait l’objet d’un contrôle de facturation de son activité portant sur la période du 9 mai 2018 au 8 août 2019 à l’issue duquel la caisse primaire d’assurance maladie du Hainaut lui a notifié un indu de 32 376,49 euros en raison de facturations de soins non-conformes à la réglementation.

Par courrier du 7 mai 2021, Mme [O] a contesté l’indu devant la commission de recours amiable de la CPAM puis le 6 septembre 2021, elle a saisi le tribunal judiciaire sur décision implicite de rejet de la commission.

Entre temps, Mme [O] a formulé des observations par courrier du 26 mai 2021 et la CPAM a ramené l’indu à la somme de 30 239,79 euros le 2 novembre 2021.

Par jugement du 27 janvier 2023, le tribunal judiciaire de Valenciennes, pôle social, a :

— condamné Mme [O] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie du Hainaut la somme de 26 597,28 euros au titre du contrôle de facturation dont elle a fait l’objet pour la période du 9 mai 2018 au 8 août 2019,

— condamné Mme [O] aux dépens,

— dit n’y avoir lieu à application de l’article 700 du code de procédure civile.

Mme [O] a par lettre recommandée expédiée le 28 février 2023 relevé appel de ce jugement qui lui avait été notifié par un courrier dont elle avait accusé réception le 8 février 2023.

Les parties ont été convoquées à l’audience du 7 octobre 2024, lors de laquelle l’affaire a été renvoyée au 20 mars 2025 à la demande de l’appelante.

Aux termes de ses conclusions visées par le greffe le 20 mars 2025 et soutenues oralement, Mme [O] demande à la cour de :

— réformer le jugement déféré en ce qu’il l’a condamnée à payer à la caisse primaire d’assurance maladie du Hainaut la somme de 26 597,28 euros au titre du contrôle de facturation dont elle a fait l’objet pour la période du 9 mai 2018 au 8 août 2019, ainsi qu’à payer les dépens,

Statuant à nouveau,

A titre principal,

— annuler la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable en date du 7 juillet 2021,

— annuler la notification de payer émise par la CPAM du Hainaut en date du 28 avril 2021,

— débouter la CPAM du Hainaut de l’ensemble de ses demandes, fins et conclusions,

— condamner la CPAM du Hainaut au règlement d’une indemnité procédurale de 1 500 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamner la CPAM du Hainaut aux dépens,

A titre subsidiaire,

— ordonner à la CPAM du Hainaut la production de l’antériorité des soins pour chaque patient concerné par la présente instance,

— ordonner une expertise médicale tendant à vérifier la régularité de la réclamation de la CPAM et la nécessité dans laquelle elle se trouvait de poursuivre les soins.

Elle conteste le bien-fondé des indus, invoquant de façon générale l’évolution de l’état de droit depuis le jugement, en particulier la jurisprudence de la Cour de cassation du 25 avril 2024 (pourvoi 22 11613) selon laquelle la preuve de l’indu incombe à la CPAM qui doit produire les facturations litigieuses et la cotation des actes dont elle demande la restitution du paiement, ainsi que la circulaire du 26 novembre 2024 qui clarifie les règles relatives aux prescriptions médicales imprécises.

Elle soutient que la convention nationale réglant les rapports entre les infirmiers libéraux et l’assurance maladie ne prohibe pas la production a posteriori d’une prescription médicale à l’appui des soins dispensés et que le postulat de départ de la caisse sur ce point n’est pas fondé au regard de cette convention mais aussi au regard des principes généraux du droit garantis par le préambule de la Constitution de 1958.

Par conclusions visées par le greffe le 20 mars 2025 oralement soutenues, la CPAM du Hainaut demande à la cour de :

— confirmer le jugement en toutes ces dispositions,

— condamner Mme [O] à lui payer la somme de 26 597,28 euros.

Elle rappelle que la profession d’infirmier est une profession dite prescrite, c’est-à-dire qu’il ne peut l’exercer si au préalable aucune prescription du médecin n’a été établie et qu’il lui appartient de facturer ses actes conformément à la prescription qui est par principe intangible et que l’infirmier doit vérifier ; que selon l’article 5 des dispositions générales de la N.G.A.P. , seuls les actes ayant fait l’objet d’une prescription médicale qualitative et quantitative peuvent être pris en charge par l’assurance maladie.

Conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, il est expressément renvoyé aux écritures des parties pour un plus ample exposé des demandes des parties et des moyens qui les fondent.

Motifs

A titre liminaire, il convient d’indiquer que si l’article R. 142-18 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige, subordonne la saisine du pôle social du tribunal judiciaire à la mise en 'uvre préalable d’un recours non contentieux devant la commission de recours amiable instituée au sein du conseil d’administration de chaque organisme social en application de l’article R. 142-1 du même code, ces dispositions réglementaires ne confèrent pas pour autant compétence à la juridiction judiciaire pour statuer sur la validité ou la nullité de la décision de cette commission qui revêt un caractère administratif.

Il n’y a donc pas lieu de statuer sur la demande d’annulation de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable.

Sur l’absence de prescription

Le tribunal a retenu au visa de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, que la prescription triennale invoquée par Mme [O] n’était pas acquise, le contrôle de facturation portant sur la période du 9 mai 2018 au 8 août 2019 et la notification de payer l’indu datant du 28 avril 2021.

En cause d’appel, Mme [O], si elle sollicite l’infirmation du jugement, se contente d’indiquer à la fin de ses écritures, que la caisse n’hésite pas à inclure de prétendus indus alors qu’ils sont manifestement atteints par la prescription.

En l’absence de toute explication ou démonstration de sa part, le jugement ne peut qu’être confirmé.

Sur le bien-fondé des indus

Sur la preuve de l’indu

Il incombe à l’organisme social qui engage une action en répétition de l’indu fondée, en application de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation fixées par l’article L. 162-1-7 du même code, d’établir l’existence d’un paiement d’une part, son caractère indu d’autre part, cette preuve pouvant être rapportée par tout moyen (article 1302 et suivants, 1358 du code civil).

Dès lors que l’organisme social établit la nature et le montant de l’indu, il appartient au professionnel de santé de discuter les éléments de preuve produits et d’en apporter la preuve contraire.

Les actes et soins effectués ou facturés en méconnaissance des conditions fixées par la nomenclature générale des actes professionnels (N.G.A.P.) qui définit les actes et soins infirmiers ayant fait l’objet d’une prescription médicale susceptibles de donner lieu à prise en charge par l’assurance maladie, justifient la répétition de l’indu en résultant.

En l’espèce, les indus concernent les anomalies suivantes :

— prescription médicale absente,

— prescription médicale falsifiée,

— prescription médicale illisible,

— majoration de nuit et/ou férié non conforme à la prescription médicale,

— prescription médicale obsolète,

— acte non prescrit,

— acte non conforme à la NGAP.

Contrairement à ce que soutient Mme [O], la CPAM, au terme de sa notification d’indu motivée listant les types d’anomalies constatées ainsi que des tableaux détaillés des indus par patients comportant l’identification du patient bénéficiaire, la date des soins, la facture, la date de prescription mentionnées sur la feuille de facturation, la cotation de l’acte, son nombre, son coût, la base de remboursement, son taux, le montant remboursé, la date de mandatement et le nombre d’actes par jour, le motif de l’indu, rapporte la preuve qui lui incombe des paiements qu’elle a effectués et des griefs de nature à établir le caractère fondé des sommes réclamées. Elle produit les prescriptions médicales correspondant aux feuilles de facturation contrôlées permettant de vérifier la conformité quantitativement et qualitativement des actes facturés à la prescription médicale.

Il appartient, dès lors, à l’infirmière de rapporter la preuve du respect des règles de facturations et de tarification applicables aux soins litigieux.

Pour cela, Mme [O] se prévaut de trois arguments :

1) la convention nationale réglant les rapports entre les infirmiers et infirmières libéraux et l’assurance maladie ne prohibe pas la production a posteriori d’une prescription médicale à l’appui des soins dispensés.

Cependant, ladite convention stipule en son article 5.2.6 « facturation des honoraires » que l’infirmier porte sur le document de facturation ou la feuille de soins les indications prévues par la règlementation en vigueur, notamment l’acte remboursable en utilisant la cotation prévue à la N.G.A.P. et, en son article 5.3.1 e), que l’ordonnance est nécessaire à la prise en charge des soins. Mme [O] ne vise pas l’article de la convention évoquant la production a posteriori d’une prescription.

Par ailleurs, selon l’article 5 des dispositions générales de la N.G.A.P., seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’assurance maladie, les actes effectués personnellement pas un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale, écrite, qualitative et quantitative et qu’ils soient de leur compétence. La prescription doit donc être antérieure à l’engagement des soins.

Enfin, l’article R 161-47 fixe les délais dans lesquels les prescriptions doivent être transmises par référence à R 161-42, ce qui suppose qu’elles soient produites au moment de l’envoi de la facturation des soins et du paiement des actes.

La facturation doit être opérée sur la base d’un dossier complet comprenant en particulier la prescription médicale justifiant les soins réalisés dont il est demandé le paiement ou le remboursement.

Ainsi la production de prescriptions rectificatives ou complémentaires obtenues auprès des médecins postérieurement au contrôle et établies postérieurement à la réalisation des soins sont inopérantes et ne permettent pas de contredire les anomalies constatées de ce chef lors du contrôle.

Les duplicatas sont donc totalement dépourvus de caractère probant, mais surtout, dès lors que les soins ont été facturés à l’assurance maladie sur la base d’une prescription périmée, l’indu est justifié dans sa totalité.

Cet argument est donc rejeté.

2) la continuité des soins.

Or selon l’article R. 4312-42 du code de la santé publique, l’infirmier applique et respecte la prescription médicale qui sauf urgence est écrite, quantitative et qualitative, datée et signée. Il demande au prescripteur un complément d’information chaque fois qu’il le juge utile, notamment s’il s’estime insuffisamment éclairé. Si l’infirmier a un doute sur la prescription, il la vérifie auprès de son auteur ou en cas d’impossibilité, auprès d’un autre membre de la profession concernée. En cas d’impossibilité de vérification et de risques manifestes et imminents pour la santé du patient, il adopte, en vertu de ses compétences propres, l’attitude qui permet de préserver au mieux la santé du patient, et ne fait prendre à ce dernier aucun risque injustifié.

Il appartient ainsi à l’infirmier qui se prévaut de la continuité des soins de justifier d’une impossibilité de vérification auprès du médecin et de risques manifestes et imminents pour la santé du patient.

3) la circulaire du 26 novembre 2024 établie par l’assurance maladie ayant pour objet la « clarification des règles de gestion en cas de prescriptions médicales imprécises et clarifications sur les conditions de facturation ».

Toutefois, il est constant qu’une circulaire n’a qu’une valeur indicative de sorte que sa prétendue violation ne saurait entraîner l’annulation de l’indu.

Sur les indus contestés

La cour reprendra l’ordre observé par le tribunal assuré par assuré dans son jugement, chacune des parties ayant dans ses conclusions étudié la situation de chaque patient dans un ordre différent.

Mme [Z] [C] (indu 616 euros)

L’indu est fondé sur l’article 5 de la N.G.A.P. rappelé précédemment qui exige une prescription médicale, écrite, qualitative et quantitative.

Il n’est pas contesté que la prescription médicale du 2 janvier 2018 était valable jusqu’au 1er juillet 2018 et qu’elle a été utilisée jusqu’au 28 décembre 2018.

Mme [O] explique que le médecin traitant de cette patiente est décédé et qu’il était impossible dans l’attente d’un nouveau médecin généraliste d’arrêter les soins de cette patiente âgée de 93 ans soignée depuis 2016 (elle bénéficiait de pansements) sans mettre ses jours en danger eu égard « à ces pathologies d’élargissement de la zone infectée ».

Mme [O] fait ainsi valoir une continuité des soins.

Néanmoins, elle n’en justifie pas en l’absence d’éléments sur la date du décès du médecin prescripteur notamment et de l’impossibilité d’obtenir une prescription.

La facturation d’actes sans prescription valable justifiant l’indu, le jugement sera confirmé.

M. [SV] [DO] (indu 806,40 euros)

Le tribunal a maintenu l’indu en écartant la prescription du 8 décembre 2017 produite par Mme [O] qualifiée de prescription rectificative et comportant des mentions différentes de celle qui avait été fournie lors de la facturation.

Mme [O] ne conteste pas l’indu pour ce patient dans ses écritures.

Le jugement sera donc confirmé.

M. [T] [DZ] (indu 1 014,30 euros)

La CPAM a relevé un indu concernant la facturation AMI4 des soins du 4 mars 2017 au 29 décembre 2017 sur la base d’une prescription du 3 mars 2017 mentionnant «  pansements du pied tous les jours jusqu’à cicatrisation » et sur celle d’une prescription du 30 juin 2017 mentionnant «  pansement du pied tous les jours durant un mois à renouveler 5 fois » en considérant que la notion de méchage n’était pas indiquée de sorte que la cotation devait être AMI2 (pansement simple) et non AMI4 (pansement lourd et complexe).

Mme [O] produit une prescription médicale du 3 mars 2017 du docteur [VG] qui mentionne un pansement avec méchage chez un diabétique jusqu’au 29 décembre 2017. Elle ajoute que la prescription du centre hospitalier de [Localité 5] note « jusqu’à guérison » et qu’elle était en capacité de savoir quand celle-ci était atteinte.

Le tribunal a justement écarté l’ordonnance du docteur [VG] établie postérieurement au contrôle puisque précisant le terme de la période de l’indu et relevé que les prescriptions au dossier qui émanent du centre hospitalier de Valenciennes mentionnent expressément la nécessité d’un méchage jusqu’à celle du 14 février 2017 tandis que les prescriptions postérieures du 3 mars 2017 et 30 juin 2017 ne font état d’aucun élément concernant une asepsie rigoureuse permettant une cotation AMI4. La question de l’appréciation de la guérison par Mme [O] ne change rien sur ce point. Il lui appartenait de faire préciser les ordonnances.

Le jugement maintenant l’indu à l’exception d’une période d’un mois qui pouvait être rattachée à une prescription en date du 1er septembre 2017 valable un mois et mentionnant un méchage, sera confirmé. La CPAM accepte en effet la minoration de l’indu à 758, 34 euros, soit une annulation de 255,96 euros.

Mme [B] [X] (indu 2 219 euros)

La CPAM a relevé un indu du 1er mars au 20 septembre 2017 concernant la facturation d’actes AMI4 sur la base de prescriptions médicales (28 février 2017, 21 août 2017, 15 mars 2017) mentionnant « pansement d’ulcère du pied » ou « pansement d’ulcère » sans préciser de conditions d’asepsie pouvant correspondre à des pansement lourds et complexes.

La production par Mme [O] d’une prescription établie postérieurement au contrôle et rectificative puisqu’ajoutant « grand » pansement est inopérante pour les motifs précédemment invoqués.

L’indu doit être maintenu.

La CPAM a également relevé pour ce patient un indu relatif à des indemnités de nuit pour des perfusions alors que les prescriptions transmises ne mentionnent aucun horaire et que les soins de nuit sont compris entre 20 heures et 8 heures selon l’article 14B de la N.G.A.P.

Mme [O] fournit une prescription médicale du docteur [AC] datée du 20 mars 2017 indiquant les heures de passage à domicile (7h, 14h, 20h du 20 mars au 20 avril 2017) et explique qu’avec 3 perfusions par jour, il y en avait automatiquement une le soir après 20 h pour respecter les 6 heures d’intervalle.

L’imprécision des prescriptions jointes à la facturation devait conduire Mme [O] à interroger le médecin, à le solliciter pour les compléter.

Le jugement ayant validé l’indu sera confirmé.

M. [DE] [SK] (indu 520,70 euros)

L’annulation de l’indu par le tribunal ne fait pas l’objet d’observations en cause d’appel.

M. [IB] [KM] (indu 2 984,75 euros)

Le tribunal a annulé l’indu réclamé pour la période du 8 janvier au 22 juillet 2018 pour un montant de 1 7668, 20 euros, et minoré l’indu réclamé pour la période du 26 août au 19 décembre 2018 de 1 172, 30 euros à 200,80 euros. Ces points ne sont pas critiqués.

Sur l’indu de 47,25 euros pour la période du 27 juillet au 25 août 2018 sur la base de la prescription du 26 juillet 2018 ne permettant pas la facturation AMI4 en l’absence de mention caractérisant la notion d’asepsie exigée par la nomenclature (article 3 N.G.A.P.), Mme [O] a produit devant le tribunal une prescription du même médecin (duplicata) datée du 5 juillet 2018 qui mentionne « grands pansements des 2 jambes ' pendant 6 mois ».

Le tribunal a à juste titre écarté cette prescription non jointe à la facturation produite a posteriori.

Le jugement sera confirmé en ce qu’il a ramené l’indu à un total de 248,05 euros, soit une annulation de 2 736,70 euros.

M. [GA] [M] (indu 1 972, 71 euros)

L’indu porte sur des soins facturés du 2 juillet 2018 au 18 décembre 2018 sans prescription médicale valable, la prescription du 2 janvier 2018 étant valable jusqu’au 1er juillet 2018.

Mme [O] invoque la continuité des soins pour ce patient âgé de 86 ans, atteint de troubles cognitifs et nécessitant la distribution de médicaments trois fois par jour depuis 2016. Elle produit une attestation du docteur [NT] du 28 mars 2023 certifiant le caractère indispensable des soins ainsi qu’une prescription médicale de ce médecin du 1er juillet 2018 pour 6 mois (duplicata).

Le tribunal a à juste titre écarté la prescription non jointe à la facturation produite a posteriori. Il sera ajouté que l’attestation du médecin ne permet pas de démontrer une impossibilité de solliciter une prescription ainsi qu’un risque imminent pour la santé du patient.

Le jugement qui a maintenu l’indu sera confirmé.

Mme [SA] [D] (indu 1 041, 73 euros)

S’agissant de l’indu concernant les soins réalisés et facturés du 2 novembre au 29 décembre 2017 sans prescription médicale valide (prescription du docteur [H] du 30 octobre 2016 valable un an à compter du 1er novembre 2016), le jugement qui a validé l’indu après avoir écarté la prescription du docteur [I] du 2 novembre 2017 produite après le contrôle qui ne peut donc justifier la facturation des soins, sera confirmé.

S’agissant de l’indu concernant les soins réalisés et facturés du 8 janvier au 28 décembre 2018 sur la base d’une prescription médicale du docteur [I] qui n’est pas datée et qui comporte une surcharge sur la durée 5/6 mois, Mme [O] indique que la rature effectuée par le médecin est indépendante de sa volonté et ne peut constituer un motif valable de refus de remboursement. Elle produit après le contrôle une attestation du médecin faisant état des troubles cognitifs importants et de la nécessité des soins et des prescriptions datées du 2 novembre 2017 et du 1er juillet 2018.

La CPAM souligne que la date du 2 novembre 2017 correspond au point de départ de l’indu et qu’aucune consultation chez le médecin prescripteur pour cette assurée n’a été recensée pour toute l’année 2017, ni pour la journée du 1er juillet 2018.

La cour fait sienne la motivation du tribunal qui rappelle l’article R. 4312-42 du code de la santé publique et R. 161-45 du code de la sécurité sociale qui exigent une prescription datée.

L’indu est donc fondé.

Mme [FP] [UW] (indu 2 666,64 euros)

L’indu porte sur des soins facturés sur la base de trois prescriptions médicales illisibles et qui n’avaient qu’une durée de validité de trois mois alors que près de deux années de pansements ont été facturés.

Mme [O] fait valoir la continuité du traitement de cette patiente insuffisante cardiaque et circulatoire, et que le caractère illisible de l’écriture du médecin n’est pas de son fait. Elle produit trois prescriptions médicales du docteur [E] du 19 mai 2021 pour des soins avec contention du 2 janvier 2018 au 30 juin 2018, du 1er juillet au 31 décembre 2018, et pour une aide à la toilette du 2 janvier 2019 au 15 mai 2019.

Pour la facturation des soins 2017, seule une prescription à la date du 5 mars ( ') valable uniquement pour 3 mois a été jointe. Il en est de même pour la facturation des soins 2018.

Les prescriptions établies après le contrôle sont inopérantes.

Pour les raisons évoquées précédemment, l’indu est fondé.

Mme [N] [S] (indu ramené par la CPAM à 551,70 euros)

L’indu maintenu porte sur la période du 9 janvier 2017 au 12 février 2017 en l’absence de prescription médicale correspondante aux soins, celle du 19 décembre 2016 déclarée lors de la facturation prévoyant un prélèvement sanguin.

Mme [O] invoque la continuité des soins pour cette patiente diabétique à l’insuline depuis octobre 2013. Elle produit des prescriptions médicales postérieurement au contrôle notamment l’une du 9 janvier 2017 concernant la période restant en litige.

Toutefois, cette prescription ne peut être retenue comme ayant été établie après le contrôle.

Le jugement sera confirmé.

Mme [Y] [A] (indu 3 739,75 euros)

L’indu pour la période du 1er janvier 2017 au 31 mai 2018 (2 643,40 euros) résulte d’une absence de prescription. Il en est de même de l’indu sur la période du 3 décembre 2018 au 28 décembre 2018.

L’indu portant sur la période de juin à août 2018 résulte d’une absence de concordance entre les soins prescrits et les soins facturés. Mme [O] invoque la continuité du traitement pour sa patiente diabétique décédée en 2018 et a fourni une prescription du 1er juin 2018 (Dextro + injection insuline trois fois par jour + pansement pied diabétique une fois par jour pendant sept mois).

Toutefois, cette prescription diffère de la prescription initiale (Dextro + insuline 3 fois par jour + pansement durant trois mois) et ne peut être retenue dès lors qu’il s’agit d’une prescription rectificative établie postérieurement au contrôle.

Pour l’indu sur la période du 1er septembre 2018 au 25 novembre 2018, la prescription initiale du 1er septembre 2018 (Dextro + insuline 3 fois par jour durant 3 mois) ne portait pas mention d’autres soins de sorte que la prescription fournie par Mme [O] du 1er juin 2018 pour justifier de la facturation est pour les mêmes motifs inopérante.

Le jugement sera confirmé.

Mme [Z] [R] (indu 1 226 euros)

Mme [O] a facturé des soins du 7 octobre 2017 au 23 décembre 2018 sans prescription médicale valide, la prescription médicale du 1er mars 2017 étant valable jusqu’au 31 août 2017.

Les prescriptions médicales produites par Mme [O] dans le cadre de ses observations après le contrôle (1er septembre 2017 pour 6 mois, 1er janvier 2018 pour un an) ont été établies postérieurement pour couvrir la période d’indu et seront écartées en application de l’article 5 de la N.G.A.P.

Par ailleurs, l’allégation de la continuité des soins pour cette patiente souffrant de troubles cognitifs importants nécessitant la distribution de son traitement médical ne saurait suffire pour contester l’indu.

L’indu est fondé.

Mme [K] [G] (2 048 euros)

La CPAM a relevé :

— un indu pour la période du 9 janvier au 7 mars 2017, et pour celle du 11 septembre 2017 au 27 février 2018 en l’absence de prescription médicale valide,

— un indu pour la période du 13 mars 2017 au 5 septembre 2017, la prescription du 10 mars 2017 prévoyant une injection d’insuline par jour durant 6 mois et non d’autres soins qui ont été facturés.

Mme [O] explique que la patiente, diabétique depuis 2006 nécessite un traitement trois fois par jour et que les soins s’inscrivent dans la continuité de son traitement qui ne pouvait pas être interrompu. Elle produit une attestation du docteur [U] qui certifie qu’un passage trois fois par jour était nécessaire, ainsi que des prescriptions médicales (9 janvier 2017, 10 mars 2017 et 12 mai 2017).

Toutefois, les prescriptions ont été établies postérieurement au contrôle et le certificat du médecin relatif à la nécessité du traitement quotidien ne saurait suffire pour contester l’indu.

L’indu est fondé.

Mme [L] [BN] (984, 96 euros)

Un indu pour des soins du 1er octobre 2017 au 20 juin 2018 a été retenu par la CPAM pour absence de prescription médicale, la prescription jointe du 1er avril 2017 étant valable jusqu’au 30 septembre 2017.

Mme [O] produit des prescriptions médicales du docteur [V] des 1er octobre 2017 et 1er mars 2018 pour 6 mois chacune et soutient que les soins depuis 2012 ne pouvaient pas être interrompus comme l’atteste ce même médecin.

Or les prescriptions médicales étant établies et/ou fournies postérieurement aux soins ne sont pas admises et le certificat du médecin relatif à la nécessité du traitement ne saurait suffire pour contester l’indu.

Le jugement ayant maintenu l’indu sera confirmé.

M. [W] [P] (5 375, 70 euros)

Le tribunal a annulé partiellement l’indu à hauteur de 129, 15 euros au vu des pièces du dossier.

La CPAM ne conteste pas cette annulation dans ses écritures.

Pour le reste, la CPAM a relevé :

— un indu pour la période du 3 juillet au 29 décembre 2017 en l’absence de prescription médicale valide, la prescription du 1er juillet 2016 étant valable 1 an,

— un indu pour la période du 8 janvier 2018 au 30 juin 2018, la prescription ayant une date falsifiée dans la mesure où la date de la prescription du 1er juillet 2016 a été transformée en 1er juillet 2017.

Mme [O] explique que les soins réalisés auprès de ce patient diabétique depuis 2012, sous insuline depuis 2015, s’inscrivent dans la continuité de son traitement qui ne pouvait pas être interrompu. Elle produit une attestation du docteur [I] qui certifie que l’arrêt des soins aurait engagé le pronostic vital du patient, ainsi que des prescriptions médicales (1er janvier 2018 pour un an et 1er janvier 2019 valable un an).

Toutefois, les prescriptions ont été établies postérieurement au contrôle ou ne concernent pas la période de l’indu (prescription du 1er janvier 2019) et le certificat du médecin ne saurait suffire pour contester l’indu.

Le jugement qui a ramené l’indu à 5 246, 44 euros sera confirmé.

M. [PJ] [F] (557,60 euros)

L’indu concerne des soins réalisés du 2 septembre au 29 décembre 2017 en l’absence de prescription médicale valide, la prescription du 1er mars 2017 étant valable 6 mois.

Mme [O] explique que les soins réalisés auprès de ce patient diabétique sous insuline depuis 2015, s’inscrivent dans la continuité de son traitement qui ne pouvait pas être interrompu. Elle produit une prescription médicale en date du 1er septembre 2017 valable jusqu’au 29 décembre 2017.

Comme le souligne le tribunal, les prescriptions sont généralement formulées pour une durée déterminée et non jusqu’à une date déterminée sauf à être établie à des fins de régularisation a postériori une fois l’indu constaté de date à date.

La prescription établie a posteriori est inopérante.

L’indu est fondé.

M. [J] [ZI] (1 915, 85 euros)

La CPAM a relevé :

— un indu pour la période du 14 janvier au 1er octobre 2017 en l’absence de prescription médicale valide, la facturation faisant état d’une prescription du 1er janvier 2017 non produite et la prescription précédente datant du 30 juin 2016 pour 6 mois,

— un indu pour la période du 2 décembre 2017 au 31 décembre 2017, la prescription du 18 octobre 2017 prévoyant une injection de Lantus durant 4 semaines de sorte que les soins correspondants n’étaient pas facturables au-delà,

— un indu pour la période du 13 janvier 2017 au 1er juillet 2018, la prescription du 18 octobre 2017 n’étant plus valide et celle du 1er janvier 2017 n’étant pas produite.

Mme [O] soutient avoir fourni des prescriptions médicales couvrant toutes les périodes concernées et que la continuité des soins pour ce patient diabétique depuis 2006 était indispensable jusqu’au 1er juillet 2018, date de son départ en foyer.

Toutefois, les prescriptions ont été établies postérieurement au contrôle. Ainsi la prescription du 18 octobre 2017 précise qu’elle est valable pendant six mois à compter du 1er juillet 2017.

L’indu est maintenu.

En considération de ce qui précède, il y a lieu de confirmer le jugement qui a annulé l’indu à hauteur de 3 642,51 euros, validé l’indu à hauteur de 26 597,28 euros et condamné Mme [O] au paiement de cette somme.

Sur la demande d’expertise à titre subsidiaire

La demande subsidiaire d’expertise médicale et sans qu’il soit nécessaire de recourir à une mesure d’expertise médicale

Mme [O] soutient que la CPAM ne justifie pas de l’antériorité des soins pour chaque patient concerné et qu’une expertise s’avère nécessaire pour vérifier la régularité de la réclamation, vérifier à la lumière des anciennes prescriptions et de celles litigieuses la nécessité de poursuivre les soins sans discontinuer.

Il sera relevé que les parties ont pu débattre contradictoirement des griefs reprochés à Mme [O] à l’origine de l’indu et que les éléments du dossier ont permis de procéder à l’examen des prestations contestées, examen qui a conduit à l’annulation d’une partie de l’indu.

Par conséquent, la demande d’expertise qui ne saurait suppléer la carence d’une partie dans l’administration de la preuve qui lui incombe, sera rejetée.

Sur les dépens et sur l’article 700 du code de procédure civile

Mme [O] succombant en ses demandes, il y a lieu de rejeter la demande qu’elle formule au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Conformément aux dispositions de l’article 696 du code précité, les dépens d’appel sont à sa charge.

PAR CES MOTIFS

La cour statuant publiquement, par arrêt contradictoire et en dernier ressort,

Déboute Mme [O] de ses demandes,

Confirme en toutes ses dispositions le jugement rendu le 27 janvier 2023 par le tribunal judiciaire de Valenciennes, pôle social,

Condamne Mme [O] aux dépens de l’instance d’appel.

Le greffier, Le président,