ARRET

N°

[F]

C/

CPAM DE LA COTE D’OPALE

Copies certifiées conformes

M. [M] [F]

CPAM DE LA COTE D’OPALE

M^e Anne PAINSET BEAUVILLAIN

tribunal judiciaire

Copie exécutoire

CPAM DE LA COTE D’OPALE

COUR D’APPEL D’AMIENS

2EME PROTECTION SOCIALE

ARRET DU 04 MARS 2025

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N° RG 23/05037 – N° Portalis DBV4-V-B7H-I6D4 – N° registre 1ère instance : 22/00202

JUGEMENT DU TRIBUNAL JUDICIAIRE DE BOULOGNE-SUR-MER (PÔLE SOCIAL) EN DATE DU 24 NOVEMBRE 2023

PARTIES EN CAUSE :

APPELANTE

Monsieur [M] [F]

[Adresse 1]

[Localité 3]

Représenté par M^e Lise DOMET, avocat au barreau d’AMIENS, substituant M^e Anne PAINSET BEAUVILLAIN de la SELARL LEXIMA, avocat au barreau de BOULOGNE-SUR-MER

ET :

INTIMEE

CPAM DE LA COTE D’OPALE

agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège

[Adresse 2]

[Localité 3]

Représentée et plaidant par Mme [H] [B], munie d’un pouvoir régulier

DEBATS :

A l’audience publique du 02 Décembre 2024 devant M. Pascal HAMON, président, siégeant seul, sans opposition des avocats, en vertu de l’article 945-1 du code de procédure civile qui a avisé les parties à l’issue des débats que l’arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 04 Mars 2025.

GREFFIER LORS DES DEBATS :

M^me Diane VIDECOQ-TYRAN

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :

M. Pascal HAMON en a rendu compte à la cour composée en outre de :

M^me Jocelyne RUBANTEL, président,

M. Pascal HAMON, président,

et M^me Véronique CORNILLE, conseiller,

qui en ont délibéré conformément à la loi.

PRONONCE :

Le 04 Mars 2025, par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l’article 450 du code de procédure civile, M^me Jocelyne RUBANTEL, président a signé la minute avec M^me Diane VIDECOQ-TYRAN, greffier.

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* *

DECISION

M. [M] [F] a transmis une demande de cure thermale du 04 octobre 2021 pour laquelle il y a eu un accord de prise en charge sans hospitalisation, le 22 octobre 2021.

Une nouvelle demande de prise en charge avec hospitalisation a été effectuée, mais un refus a été notifié le 23 novembre 2021.

M. [F] a saisi la commission de recours amiable (CMRA), qui lors de sa séance du 08 mars 2022 a confirmé la décision.

M. [F] a alors saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Boulogne-sur-Mer.

Par jugement du 31 mars 2023, le tribunal a ordonné une expertise et a désigné le docteur [J] avec pour mission de « dire si à la date du 04/10/2021, l’état de santé physique et psychique de M. [F] nécessitait une cure thermale avec hospitalisation ».

L’expertise a eu lieu le 27 avril 2023, et le docteur [J] a conclu le 16 juin 2023 que « sur le plan de l’intérêt d’une hospitalisation, si celle-ci n’apparait pas être nécessairement impérative, il existe néanmoins l’association de l’atteinte psychologique et de l’atteinte fonctionnelle pour la marche ainsi que pour l’équilibre occasionnant une gêne fonctionnelle qui est notable chez M. [M] [F] et qui justifie de cette prise en charge hospitalière à la date du 04/10/2021 ».

Par jugement rendu le 24 novembre 2023 , le Tribunal a rendu la décision suivante :

déboute M. [M] [F] de sa demande en annulation de la décision de rejet prise par la commission médicale de recours amiable le 8 mars 2022 ;

déboute M. [M] [F] de sa demande du 4 octobre 2021 de prendre charge une cure thermale avec hospitalisation à [Localité 4] ;

rappelle que M. [M] [F] bénéficie suivant décision du 22 octobre 2021 d’une prise en charge de cure thermale sans hospitalisation ;

Le 12 décembre 2023, M. [F] a interjeté appel de ladite décision.

Par conclusions visées par le greffe le 2 décembre 2024 auxquelles il se rapporte, M. [F] demande à la cour de :

déclarer recevable et bien fondé en son appel interjeté le 12 décembre 2023 ;

le recevoir dans ses demandes ;

Y faisant droit,

infirmer la décision entreprise et

Statuant à nouveau,

annuler la décision de rejet de la commission médicale de recours amiable de l’assurance maladie des Hauts de France relative à la contestation du 21 décembre 2021 de l’avis défavorable du 29 novembre 2021 pour la cure thermale avec hospitalisation à [Localité 4] ;

Lui accorder la cure thermale avec hospitalisation à [Localité 4] ;

condamner la caisse primaire d’assurance maladie de Côte d’Opale (ci-après la CPAM ou la caisse) à lui payer la somme de 1 500 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile avec distraction au profit de la société d’avocat Lexima en contrepartie de sa renonciation au bénéfice de l’aide juridictionnelle ;

condamner la CPAM de la Côte d’Opale aux entiers dépens de l’instance.

Par conclusions visées par le greffe le 2 décembre 2024 et soutenues oralement à l’audience, la caisse primaire d’assurance maladie de Côte d’Opale demande à la cour de :

confirmer le jugement rendu le 24 novembre 2023 par le tribunal judiciaire pôle social de Boulogne-sur-Mer,

constater que M. [F] est parfaitement autonome dans la gestion des actes de la vie courante,

débouter M. [F] de sa demande de prise en charge de cure thermale avec hospitalisation à [Localité 4],

débouter M. [F] de sa demande de condamnation de la caisse à 1 500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

débouter M. [F] de l’ensemble de ses prétentions.

Conformément à l’article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures des parties pour un plus ample exposé des prétentions et moyens.

Motifs

M. [F] estime qu’au regard de sa situation financière, de son état de santé et de sa capacité à se gérer seul, il doit bénéficier d’une prise charge de la cure thermale avec hospitalisation. Il rappelle que l’établissement de cure thermale « [Localité 4] » fait partie des établissements dont les frais de soins sont couverts par l’assurance maladie à la condition que l’assuré ne dépasse pas un revenu annuel de 14 664.38 euros. [F] est actuellement sans emploi, et perçoit l’allocation aux adultes handicapés de 573,08 euros mensuels, ainsi que de l’aide personnalisée au logement de 221,98 euros mensuels ; soit un revenu annuel de 6 876.96 (hors APL). Sa situation financière ne lui permet pas de faire face à des dépenses de trajet et d’hébergement pour se rendre à la cure thermale [Localité 4].

La caisse précise que le motif du rejet est médical et non administratif. En aucun cas, les ressources de M. [F] ne peuvent entrer dans la prise de décision du médecin conseil pour valider ou non une hospitalisation. Elle rappelle qu’en application de l’article 3 de l’arrêté du 26 octobre 1995, les assurés peuvent bénéficier en fonction de leurs ressources d’une prise en charge des frais de transports et d’hébergement. Elle convient que si les ressources déclarées par M. [F] sont exactes, il semble donc qu’il puisse bénéficier de la prise en charge des frais de transport et d’hébergement.

Sur l’état de santé de M. [F]

Il ressort du dossier médical de M. [F] qu’il présente de multiples plaies à la jambe droite à la suite d’un accident du travail qui se caractérise par :

une fracture bimalléolaire non déplacée avec entorse grave du chopart avec plusieurs fractures,

un parcellaire du scaphoïde de la base du 5ème métatarsien,

une nécrose cutanée ayant nécessité une greffe avec retard de cicatrisation,

des séquelles orthopédiques avec une perte de la flexion dorsale de la cheville,

une ankylose de la sous-talienne et de la médio-tarsienne avec des séquelles cutanées inflammatoires post greffe, de l’algoneurodystrophie, d’hypoesthésie,

un stress post traumatique suivie d’une dépression anxieuse réactionnelle nécessitant la poursuite d’une prise en charge psychologique et d’un traitement à dose thérapeutique.

M. [F] estime que le rapport du docteur [J] indique que sur le plan des cicatrices, il est dans l’intérêt de celui-ci qu’une cure thermale ait lieu, venant confirmer les dires du médecin spécialiste en rééducation. Il poursuit que sur le plan de l’intérêt de l’hospitalisation, l’état psychologique et l’atteinte fonctionnelle pour la marche et pour l’équilibre occasionnant une gêne fonctionnelle notable justifient qu’une prise en charge hospitalière à son profit soit ordonnée, d’autant que cette dépense n’apparaît aucunement exagérée.

La caisse précise qu’il faut se placer à la date de la demande de prestations pour prendre en compte les éléments fournis par M. [F]. La situation médicale de l’assuré doit être examinée à la date de la demande de la prestation soit le 4 octobre 2024. La caisse rappelle les conclusions de l’expertise médicale qui indiquent que l’hospitalisation n’apparaît pas être nécessairement impérative. La caisse ne remet pas en cause l’état de santé de M. [F] suite à son accident du travail, ni la nécessité d’une cure thermale. Mais l’ensemble des éléments tend à confirmer que M. [F] est autonome dans les actes de la vie courante et qu’il n’a besoin que d’une aide ponctuelle.

En l’espèce, M. [F] a été victime d’un accident du travail survenu septembre 2018, ayant subi un écrasement de la jambe droite entraînant des poly fractures du pied droit. Au regard des séquelles présentées, l’ensemble des médecins sont favorables à la mise en place d’une cure thermale à [Localité 4]. La caisse fait état d’une possible prise en charge des frais de transport au regard des revenus de M. [F].

La cour relève tout d’abord que le rapport du docteur [J] présente une ambiguïté certaine indiquant que l’hospitalisation n’apparaît pas nécessairement impérative tout en constatant qu’il existe une atteinte psychologique et fonctionnelle pour la marche ainsi que l’équilibre qui justifie de cette prise en charge hospitalière à la date du 4 octobre 2021.

La cour relève que l’examen de l’intéressé par le médecin expert a retenu les éléments suivants :

— une discrète boiterie à la marche avec l’aide d’une canne qui n’est pas utilisée pour tous les pas, mise de côté et non utilisée pendant la durée de l’examen, dont le manchon est manifestement neuf et ne présente pas de races,

— la marche sur la pointe des pieds est possible sans béquilles avec une discrète boiterie ;

— le transfert de la position assise position debout peut être réalisée sans aide et avec une discrète limitation à l’appui du membre inférieur droit ;

— le déshabillage des chaussures et chaussettes peut être réalisé sans aide particulière.

La cour observe par ailleurs que si M. [F] fait état de l’aide ponctuelle de son oncle et de sa tante ainsi que du certificat médical du docteur [L] en date du 11 avril 2023, ces éléments ne sont pas suffisamment précis pour établir de manière certaine l’incapacité de l’intéressé à se gérer seul.

A la suite du rapport d’expertise le médecin conseil de la CPAM considère que pour un sujet âgé de 29 ans les soins actifs sont terminés, justifiant la consolidation. Les soins cutanés d’entretien et le retentissement psychologique de l’accident du travail ne relèvent pas de prise en charge en hospitalisation.

La cour relève par ailleurs le certificat médical du docteur [Z] du 27 septembre 2019 produit par M. [F] indique que :« il monte et descend les escaliers avec une canne simple et est capable de monter descendre les pentes jusqu’à 14%. Il monte et descend quelques marches en toute liberté. Le patient est autonome pour tous les gestes de la vie quotidienne ».

En conséquence, au regard de l’ensemble de ces éléments la cour considère que les conditions permettant de retenir l’hospitalisation dans le cadre de la cure thermale demandée ne sont pas réunies et qu’il y a lieu de confirmer la décision déférée.

Sur l’article 700 et sur les dépens

M. [F] qui succombe en ses prétentions, est débouté de sa demande fondée sur l’article 700 du code de procédure civile, et condamné au paiement des dépens conformément aux dispositions de l’article 696 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

La cour, statuant par un arrêt rendu par mise à disposition greffe, contradictoire, en dernier ressort,

Confirme le jugement déféré en toutes ses dispositions critiquées,

Condamne M. [F] dépens de l’instance d’appel,

Le déboute de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile

Le greffier, Le président,