ARRET N°

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23 Mars 2022

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N° RG 20/00036 – N° Portalis DBVE-V-B7E-B6D5

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CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE LA HAUTE CORSE

C/

X Y épouse Z

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Décision déférée à la Cour du :

13 janvier 2020

[…]

[…]

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copie exécutoire

le :

à :

COUR D’APPEL DE BASTIA

CHAMBRE SOCIALE

ARRET DU : VINGT TROIS MARS DEUX MILLE VINGT DEUX

APPELANTE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE LA HAUTE CORSE

Service Contentieux

5, avenue E Zuccarelli

[…]

Représentée par M^e Doris TOUSSAINT, substituée par M^e Stéphanie ANTOMARCHI, avocats au barreau de BASTIA INTIMEE :

Madame X Y épouse Z

[…]

[…]

[…]

Comparante

COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DEBATS :

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 12 janvier 2021 en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Madame COLIN, Conseillère, faisant fonction de présidente

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

Madame COLIN, Conseillère, faisant fonction de présidente

M^me ROUY-FAZI, Conseillère

Madame BETTELANI, Vice-présidente placée auprès Monsieur le premier président

GREFFIER :

Madame CARDONA, Greffière lors des débats.

Les parties ont été avisées que le prononcé public de la décision aura lieu par mise à disposition au greffe le 07 avril 2021 puis a été prorogé au 15 septembre, 22 décembre, 23 février et 23 mars 2022.

ARRET

-CONTRADICTOIRE

-Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe.

-Signé par Madame COLIN, Conseillère et par Madame CARDONA, Greffière présente lors de la mise à disposition de la décision.

***

FAITS CONSTANTS, PROCEDURE ET PRETENTIONS

Mme X Y épouse Z, placée en arrêt de travail au titre de l’assurance maladie, a été indemnisée par la caisse primaire d’assurance maladie (C.P.A.M.) de la Haute-Corse à compter du 05 mars 2018. Des certificats médicaux de prolongation de cet arrêt ont été régulièrement établis par la suite.

Par courrier du 23 janvier 2019, la C.P.A.M. a notifié à M^me Z la cessation, à compter du 22 janvier 2019, du versement des indemnités journalières qu’elle percevait au motif qu’elle n’avait pas déféré aux convocations des 18 et 27 décembre 2018 et du 22 janvier 2019 adressées par le service médical de la caisse.

Le 07 mars 2019, M^me Z a contesté cette décision devant la commission de recours amiable de la caisse, qui en a confirmé la teneur en sa séance du 07 mai 2019.

Le 04 juillet 2019, M^me Z a formé un recours devant le pôle social du tribunal de grande instance de Bastia.

L’affaire a été appelée une première fois à l’audience du 16 septembre 2019, à l’issue de laquelle les premiers juges ont ordonné un renvoi et invité le service médical de la caisse à délivrer une nouvelle convocation à M^me Z.

A l’audience du 14 octobre 2019, le pôle social du tribunal de grande instance de Bastia a constaté l’absence de nouvelle convocation de l’assurée. L’affaire a de nouveau été renvoyée et la caisse invitée une seconde fois à convoquer l’assurée.

A l’audience du 18 novembre 2019, les premiers juges ont constaté le refus explicite de la caisse de procéder à une nouvelle convocation de M^me Z.

Par jugement contradictoire du 13 janvier 2020, le pôle social du tribunal de grande instance – devenu tribunal judiciaire – a :

- dit que la suppression des indemnités journalières à l’égard de M^me X Z à compter du 22 janvier 2019 était injustifiée ;

- ordonné à la C.P.A.M de la Haute-Corse de reprendre le versement des indemnités journalières dues à M^me X Z de manière rétroactive à compter du 22 janvier 2019, date à laquelle la caisse a supprimé le versement des indemnités journalières ;

- condamné la C.P.A.M de la Haute-Corse aux dépens.

Par lettre recommandée adressée au greffe de la cour et portant la date d’expédition du 12 février 2020, la C.P.A.M de la Haute-Corse a déclaré interjeter appel de ce jugement qui lui avait été notifié le 14 janvier 2020.

Les parties ont régulièrement été convoquées à l’audience du 12 janvier 2021, au cours de laquelle la C.P.A.M de la Haute-Corse, non-comparante, était représentée et M^me Z comparante.

Par conclusions écrites reprises oralement à l’audience, la C.P.A.M. de la Haute-Corse, appelante, demande à la cour de :

'A titre principal,

Décerner acte à la concluante de ce qu’elle a fait une exacte application des textes en vigueur,

Infirmer dans toutes ses dispositions la décision rendue le 13 janvier 2020 par le Pôle Social du Tribunal Judiciaire de BASTIA,

Confirmer la décision de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la Haute-Corse du 23 janvier 2019.

A titre subsidiaire,

Ordonner, avant dire droit, une expertise médicale en application de l’article L.141-1 du Code de la Sécurité Sociale afin de déterminer si l’état de santé de Madame Z lui permettait le versement d’indemnité journalière jusqu’à la fin de son arrêt, à savoir le 31 juillet 2019. Si ce n’est pas le cas, à quelle date Madame Z pouvait reprendre une activité quelconque ''

A l’audience du 12 janvier 2021, l’appelante a également sollicité de la cour qu’elle écarte des débats les deux pièces médicales communiquées par Madame Z le jour de ladite audience, en raison de leur production tardive et partant, de l’absence de respect du principe du contradictoire.

Lors de l’audience, M^me X Z, intimée, a demandé oralement à la cour de confirmer le jugement de première instance, n’ayant aucunement souhaité se soustraire au contrôle médical de la C.P.A.M. Elle a affirmé n’avoir reçu aucune des convocations évoquées par la caisse, ni par message téléphonique, ni par courrier électronique, ni via son compte AMELI. Elle a précisé qu’il n’était pas dans son intérêt de ne pas déférer à ces convocations au regard de sa situation personnelle médicale et familiale. Sur l’absence de communication préalable à la caisse des pièces médicales produites le jour de l’audience, M^me Z a indiqué avoir connu au cours des mois précédents une période difficile sur le plan psychique.

Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, la cour renvoie aux conclusions et aux pièces déposées et soutenues à l’audience, conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile.

MOTIFS DE LA DECISION

La recevabilité de l’appel n’étant pas contestée, il ne sera pas statué sur celle-ci.

-Sur la recevabilité des pièces produites par l’intimée le jour de l’audience

Lors de l’audience du 12 janvier 2021, M^me Z a présenté à la cour deux documents ayant trait à sa situation médicale :

-un certificat établi le 03 mars 2020 par le E-F G, médecin généraliste ;

-un certificat établi le 07 janvier 2021 par le D^r C D, médecin psychiatre au centre hospitalier de Castellucio.

M^me Z ne conteste pas que ces documents n’ont pas été communiqués à la partie adverse avant l’audience.

Au regard du caractère tardif de la transmission de ces pièces, et de la violation du principe du contradictoire qui en résulte, ces documents seront déclarés irrecevables.

-Sur le versement des indemnités journalières

En application du troisième alinéa de l’article L. 323-6 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au présent litige, le versement des indemnités journalières est subordonné à l’obligation, pour le bénéficiaire, de se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical prévus à l’article L. 315-2 du même code.

Le septième alinéa de cette disposition précise qu’en 'cas d’inobservation volontaire de ces obligations, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes […]'.

L’article R. 323-12 du même code dispose que 'La caisse est fondée à refuser le bénéfice des indemnités journalières afférentes à la période pendant laquelle son contrôle aura été rendu impossible, sans préjudice des dispositions de l’article L. 324-1.'
L’article 41 de l’arrêté du 19 juin 1947 fixant le règlement intérieur des C.P.A.M. pour le service des prestations indique également qu''Aucun bénéficiaire de l’assurance maladie ne peut se soustraire aux divers contrôles. En cas de refus, les prestations, tant en argent qu’en nature, sont suspendues pour la période pendant laquelle le contrôle aura été rendu impossible et notification en est donnée à l’assuré.

A l’assuré qui aurait volontairement enfreint le règlement des malades ou les prescriptions du médecin traitant, le conseil d’administration de la caisse ou un comité délégué par lui et composé d’administrateurs de la caisse peut retenir, à titre de pénalité, tout ou partie des indemnités journalières dues.

Dans tous les cas d’abus, la caisse poursuit le remboursement des frais inutiles.'

Il résulte de ces dispositions que l’interruption du versement des indemnités journalières n’est justifiée que si la caisse caractérise le manquement délibéré de l’assuré à son obligation de se soumettre aux contrôles médicaux qu’elle organise.

En l’espèce, la C.P.A.M. de la Haute-Corse soutient notamment avoir convoqué l’assurée les 18 décembre 2018, 27 décembre 2018 et 22 janvier 2019, à la fois via le compte AMELI de celle-ci, son adresse électronique et des messages sur son téléphone portable.

Toutefois, l’étude des pièces présentes au dossier de la procédure ne permet pas de considérer que la caisse rapporte la preuve certaine de l’adressage de ces convocations.

En effet, si les captures d’écran de l’applicatif MEDIALOG utilisé par la C.P.A.M. font bien état de trois convocations les 18 décembre 2018, 27 décembre 2018 et 22 janvier 2019, ces documents n’indiquent nullement par quel canal ces convocations ont été adressées, seule l’adresse postale de M^me Z apparaissant.

Aucun accusé de réception de ces convocations, même numérique, n’est versé aux débats.

En outre, le feuillet de synthèse intitulé 'Fiche Client' se contente de reprendre l’état civil de l’assurée, ses différentes coordonnées ainsi que la date de son acceptation des conditions générales d’utilisation du compte AMELI.

Par ailleurs, M^me Z soutient de manière constante n’avoir jamais réceptionné ces convocations.

Comme l’ont indiqué à bon droit les premiers juges et comme M^me Z l’a réaffirmé lors de l’audience, il n’était pas dans l’intérêt de cette dernière de se soustraire à ce contrôle médical auquel elle s’était d’ailleurs soumise sans réticence jusqu’aux dates litigieuses.

En outre, la C.P.A.M. ne justifie pas avoir informé l’assurée du changement du mode de convocation à compter de décembre 2018, cette modification étant manifestement sans lien avec la date d’acceptation des conditions générales d’utilisation (C.G.U.) du site AMELI qui est antérieure à décembre 2018 (04 avril 2018).

Lors des deux premiers appels de cette cause à l’audience du pôle social, les premiers juges avaient ordonné le renvoi de l’affaire à des audiences ultérieures afin de permettre au service médical de la caisse de procéder à une nouvelle convocation de l’assurée, en vain.

Ainsi, au regard de l’ensemble de ces éléments, il sera considéré que l’appelante ne démontre nullement que M^me Z ait cherché délibérément à se soustraire au contrôle médical exercé par la C.P.A.M. de la Haute-Corse.
La caisse ne justifie pas davantage en quoi le présent litige revêt désormais un caractère médical, la cessation du versement des indemnités journalières ayant pour seul fondement l’absence de présentation de l’assurée à des convocations médicales, ce qui renvoie par essence à une difficulté d’ordre administratif.

Outre que cette demande est nouvelle en cause d’appel, la C.P.A.M. est particulièrement mal fondée à solliciter à titre subsidiaire une expertise médicale, alors que le pôle social de Bastia a sollicité à deux reprises l’organisation d’une nouvelle visite médicale, visite à laquelle s’est toujours refusée l’appelante.

Dès lors, la cour estime que c’est par une juste appréciation des circonstances que les premiers juges ont considéré comme injustifiée la suppression des indemnités journalières à l’égard de M^me Z et ont ordonné à la C.P.A.M de la Haute-Corse de reprendre le versement desdites indemnités rétroactivement à compter du 22 janvier 2019.

Le jugement querellé sera donc confirmé sur ce point.

-Sur les dépens

Partie succombante, la C.P.A.M de la Haute-Corse sera condamnée aux entiers dépens d’appel.

PAR CES MOTIFS,

La cour, statuant publiquement et par décision contradictoire mise à disposition au greffe,

DECLARE irrecevables les pièces produites par M^me X Y épouse Z le jour de l’audience, en l’espèce un certificat établi le 03 mars 2020 par le E-F G, médecin généraliste, et un certificat établi le 07 janvier 2021 par le D^r C D, médecin psychiatre ;

CONFIRME en toutes ses dispositions le jugement rendu le 13 janvier 2020 par le pôle social du tribunal judiciaire de Bastia ;

Y ajoutant,

DEBOUTE la caisse primaire d’assurance maladie de la Haute-Corse de ses demandes plus amples ou contraires ;

CONDAMNE la caisse primaire d’assurance maladie de la Haute-Corse aux entiers dépens d’appel.

LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE