C5

N° RG 23/01688

N° Portalis DBVM-V-B7H-LZWC

N° Minute :

Notifié le :

Copie exécutoire délivrée le :

la CPAM DE HAUTE SAVOIE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE GRENOBLE

CHAMBRE SOCIALE – PROTECTION SOCIALE

ARRÊT DU JEUDI 12 DECEMBRE 2024

Appel d’une décision (N° RG 19/00252)

rendue par le Pole social du TJ d’ANNECY

en date du 30 mars 2023

suivant déclaration d’appel du 27 avril 2023

APPELANTE :

Organisme CPAM DE HAUTE SAVOIE

Service Contentieux

[Adresse 1]

[Localité 5]

comparante en la personne de Mme [U] [M] régulièrement munie d’un pouvoir

INTIMEE :

Madame [E] [D]

[Adresse 2]

[Adresse 2]

[Localité 3]

représentée par M^e Ludivine DANCHAUD de la SELARL GRILLAT ET DANCHAUD, avocat au barreau de LYON

COMPOSITION DE LA COUR :

LORS DES DEBATS ET DU DÉLIBÉRÉ :

M. Jean-Pierre DELAVENAY, Président,

M. Pascal VERGUCHT, Conseiller,

M^me Elsa WEIL, Conseiller,

Assistés lors des débats de M^me Chrystel ROHRER, Greffier, en présence de Mme [A] [W], Juriste assistant

DÉBATS :

A l’audience publique du 24 septembre 2024,

M. Pascal VERGUCHT, Conseiller chargé du rapport, M. Jean-Pierre DELAVENAY, Président et M^me Elsa WEIL, Conseiller ont entendu les représentants des parties en leurs conclusions et plaidoiries,

Et l’affaire a été mise en délibéré à la date de ce jour à laquelle l’arrêt a été rendu.

EXPOSÉ DU LITIGE

La CPAM de Haute-Savoie a procédé à un examen de l’activité de Mme [E] [D], infirmière libérale, qui a donné lieu à :

— Un premier avis du service de contrôle médical du 11 avril 2018 comportant une liste de 31 patients,

— Un avis de transmission des anomalies relevées à la caisse en date du 6 juillet 2018 et concernant 15 patients sur la période du 1er mars 2016 au 28 février 2018, avec l’annonce de la possibilité de demander un entretien au service de contrôle médical et de compléter un tableau joint des anomalies anonymisées,

— Une notification des griefs par la caisse, du 20 juillet 2018, annulée et remplacée par une notification du 13 septembre 2018 listant des anomalies pour des actes effectués la nuit ou le dimanche, des frais de déplacement à domicile et des soins infirmiers (pansements courants et lourds, soins de l’appareil génito-urinaire, surveillance et observation à domicile, soins à domicile pour patient dépendant), et confirmant un rendez-vous pour le 20 septembre 2018,

— La transmission du compte-rendu de l’entretien tenu à cette date, par courrier du 4 octobre 2018.

Par courrier du 16 janvier 2019, la CPAM de Haute-Savoie a procédé à la notification d’un indu de 83.200,44 euros au titre des griefs déjà notifiés, avec un tableau comprenant 22 motifs d’anomalies, ainsi que plusieurs centaines de pages de prescriptions de démarches de soins, de décomptes et de tableaux d’anomalies.

La commission de recours amiable n’a pas statué sur une saisine du 24 janvier 2019, qui ne contenait aucun développement motivé.

À la suite d’une requête du 27 mars 2019 de Mme [D] contre la CPAM de Haute-Savoie, un jugement du Pôle social du Tribunal judiciaire d’Annecy du 30 mars 2023 (N° RG 19/252) a :

— Rejeté une demande de renvoi de la caisse par mesure d’administration judiciaire,

— Déclaré le recours recevable,

— Annulé l’indu pour un montant de 83.200,44 euros,

— Débouté Mme [D] de sa demande sur le fondement de l’article 700 du Code de procédure civile,

— Condamné la CPAM aux dépens.

Par déclaration du 27 avril 2023, la CPAM de Haute-Savoie a relevé appel de cette décision.

Par conclusions du 20 juillet 2023 reprises oralement à l’audience devant la cour, la CPAM de Haute-Savoie demande :

— L’infirmation du jugement,

— La fixation de l’indu à 83.200,44 euros et la condamnation de Mme [D] à son règlement,

— La condamnation de Mme [D] aux dépens et à lui régler 2.000 euros sur le fondement de l’article 700 du Code de procédure civile,

— Le débouté des demandes de Mme [D].

Par conclusions n° 1 du 25 septembre 2023 reprises oralement à l’audience devant la cour, Mme [D] demande :

— La confirmation du jugement,

— Subsidiairement l’annulation du montant de l’indu réclamé,

— La condamnation de la CPAM à lui payer 3.500 euros sur le fondement de l’article 700 du Code de procédure civile.

Par courrier du 8 avril 2019, la caisse a notifié à Mme [D] que l’indu visé ci-dessus était susceptible de faire l’objet d’une pénalité financière d’un montant maximum de 41.600,22 euros.

Après des observations transmises par courrier du 15 avril 2019, la caisse a notifié le 27 juin 2019 à Mme [D] la saisine de la commission des pénalités pour l’examen de son dossier.

Par courrier du 30 juillet 2019, la CPAM de Haute-Savoie a notifié à Mme [D] le prononcé d’une pénalité de 30.000 euros, suivant la proposition de la commission et après avis favorable du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie du 24 juillet 2019.

À la suite d’une requête du 12 septembre 2019 de Mme [D] contre la CPAM de Haute-Savoie, un jugement du Pôle social du Tribunal judiciaire d’Annecy du 30 mars 2023 (N° RG 19/705) a :

— Rejeté une demande de renvoi par mesure d’administration judiciaire,

— Annulé la pénalité de 30.000 euros,

— Débouté Mme [D] de sa demande sur le fondement de l’article 700 du Code de procédure civile,

— Condamné la CPAM aux dépens.

Par déclaration du 27 avril 2023, la CPAM de Haute-Savoie a relevé appel de cette décision.

Par conclusions du 20 juillet 2023 reprises oralement à l’audience devant la cour, la CPAM de Haute-Savoie demande :

— L’infirmation du jugement,

— La fixation de la pénalité financière à 30.000 euros et la condamnation de Mme [D] à son règlement,

— Le débouté des demandes de Mme [D].

Par conclusions n° 1 du 25 septembre 2023 reprises oralement à l’audience devant la cour, Mme [D] demande :

— La confirmation du jugement,

— L’annulation de la pénalité financière,

— La condamnation de la CPAM à lui payer 3.500 euros sur le fondement de l’article 700 du Code de procédure civile.

En application de l’article 455 du Code de procédure civile, il est expressément référé aux dernières conclusions des parties pour un plus ample exposé de leurs prétentions et moyens.

MOTIVATION

Sur la jonction des procédures 23/1688 et 23/1689

1. – En application de l’article 367 du Code de procédure civile, il convient d’ordonner d’office la jonction des instances n° 23/1688, portant sur l’indu dont se prévaut la CPAM de Haute-Savoie à l’encontre de Mme [D], et l’instance n° 23/1689 portant sur la pénalité prononcée par la caisse sur le fondement de cet indu, dès lors qu’il existe entre les litiges un lien tel qu’il est de l’intérêt d’une bonne justice de les juger ensemble.

Sur les modalités de contrôle

2. – Il résulte de l’article L315-1, IV, du Code de la sécurité sociale dans sa version en vigueur du 28 janvier 2016 au 27 juillet 2019 que le service du contrôle médical ' procède également à l’analyse, sur le plan médical, de l’activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l’assurance maladie, de l’aide médicale de l’Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l’article L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles, notamment au regard des règles définies par les conventions qui régissent leurs relations avec les organismes d’assurance maladie ou, en ce qui concerne les médecins, du règlement mentionné à l’article L. 162-14-2. La procédure d’analyse de l’activité se déroule dans le respect des droits de la défense selon des conditions définies par décret.

L’article R. 315-1-2 du même code, en vigueur depuis le 11 septembre 1996, prévoit que, à l’issue de l’analyse de l’activité d’un professionnel de santé par le service du contrôle médical, ce dernier ' informe le professionnel concerné de ses conclusions. Lorsque le service du contrôle médical constate le non-respect de règles législatives, réglementaires ou conventionnelles régissant la couverture des prestations à la charge des organismes de sécurité sociale, il en avise la caisse. La caisse notifie au professionnel les griefs retenus à son encontre, par lettre recommandée avec demande d’avis de réception. Dans le délai d’un mois qui suit la notification des griefs, l’intéressé peut demander à être entendu par le service du contrôle médical.

3. – Mme [D] expose à titre liminaire qu’elle n’a pas pu formuler ses observations lors de l’entretien qui a eu lieu le 20 septembre 2018, et qu’elle a fait l’objet de la part de la direction et de la représentation de la CPAM d’intimidations, d’accusations sans fondement, de menaces de poursuites pénales, sa remplaçante contactée par le service du contrôle médical attestant par ailleurs d’accusations de fraude, de complicité et de poursuites pénales : l’intimée estime que ces propos étaient inappropriés, scandaleux et partiaux et que la cour doit en tirer toute conséquence quant au contexte réel du contrôle.

4. – En l’espèce, Mme [D] ne tire elle-même aucune conséquence de ces considérations, en termes de prétention dans le présent litige, et la CPAM, pour sa part, explique l’origine du contrôle au regard de l’activité atypique de l’infirmière, notamment quant au nombre des actes facturés par rapport aux médianes régionales, et justifie le respect des règles entourant le déroulement de la procédure de contrôle, y compris les observations que Mme [D] a pu formuler et qui ont été reprises dans le tableau constituant le compte-rendu de son entretien, qui ont d’ailleurs amené la caisse à annuler certaines anomalies initialement relevées.

Il n’est donc pas démontré d’irrégularités qui auraient pu affecter les modalités du contrôle d’activité de Mme [D].

Sur la contestation des preuves d’anomalies de facturation

5. – Suivant les dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, les organismes d’assurance maladie sont habilités à recouvrer directement auprès du professionnel de santé intéressé les indus découlant de l’inobservation des règles de facturation et de tarification des actes, prestations et produits susceptibles de donner lieu à prise en charge au titre des prestations en nature des assurances maladie et maternité.

Selon l’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version en vigueur du 10 septembre 2012 au 2 mars 2019 : ' I.-La notification de payer prévue à l’article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel ou à l’établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement.

En application des dispositions des articles L. 133-4 du code de la sécurité sociale et 1353 du code civil, il appartient à l’organisme d’assurance maladie de rapporter, à l’appui de sa demande de répétition d’un indu, la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation (Civ. 2, 16 décembre 2010, n° 09-17.188 ; 10 mai 2012, n° 11-13.969 ; 28 mai 2020, n° 19-13.584), au besoin par la production d’un tableau récapitulatif (28 novembre 2013, n° 12-26.506 ; 23 janvier 2020, n° 19-11.698) et le professionnel ou l’établissement de santé est fondé ensuite à discuter des éléments de preuve produits par l’organisme, à charge pour lui d’apporter la preuve contraire (28 novembre 2013, n° 12-26.506 ; 19 septembre 2013, n° 12-21.432 ).

6. – Mme [D] reproche à la caisse de ne pas prouver les anomalies de facturation à l’appui de la demande d’indu, car elle ne communique pas le tableau récapitulatif ayant fondé la notification d’indu du 16 janvier 2019 et mis à disposition sur un serveur sécurisé. Elle prétend que le seul tableau porté à la connaissance de la cour est le tableau des anomalies concernant 15 assurés et destiné à porter ses observations, mais qui ne comporte que le nom du patient, la date des faits, les anomalies relevées, les cotations facturées et acceptées, sans mentionner aucun détail ni aucun montant.

Mme [D] ajoute que les tableaux de la caisse émanent de ses propres services et qu’en l’absence d’autres éléments au soutien de ses prétentions, la caisse n’apporte pas de preuve des anomalies invoquées ni le détail des sommes réclamées par patient ou anomalies.

7. – La CPAM réplique que les tableaux joints à la notification de l’indu, qui ne doivent pas être confondus avec le tableau communiqué lors du contrôle au sujet des 15 patients évoqués avec l’infirmière, sont conformes aux dispositions réglementaires et reprennent chaque indu avec tous les détails permettant de connaître la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Une transmission sous format papier a été considérée impossible en raison du volume de 887 pages, et la caisse justifie de ces tableaux sur une clé USB.

8. – En l’espèce, la CPAM a déféré à la demande de la cour de produire une version papier du tableau des anomalies ayant fondé la notification d’indu, la version numérisée sur une clé USB initialement transmise ne pouvant pas être exploitée sous cette forme par la juridiction.

Cette pièce, qui comprend deux liasses de 765 et 122 pages, reprend l’ensemble des anomalies pour l’ensemble des dossiers des patients dans des colonnes précisant le numéro de dossier (en référence aux tableaux transmis avec les avis des 11 avril et 6 juillet 2018), le régime, l’exonération, le numéro du prescripteur, la date de prescription, la date de début des soins, la date de mandatement, le numéro du médecin traitant, la quantité d’actes et son code, le complément, les honoraires, la base de remboursement, le taux, le montant remboursé, la cotation retenue, le chiffrage de la cotation, le préjudice, le grief exposé, les numéros de lot et de facture.

Par ailleurs, l’avis du 6 juillet 2018 présentait un tableau des 15 patients avec leur numéro de dossier, leurs nom et prénom, leur date de naissance et leur numéro de sécurité sociale, à rapporter aux numéros de dossier des deux liasses. Un tableau d’analyse d’activité concernant ces 15 patients avait également été adressé avec cet avis, destiné à recueillir les observations de Mme [D] et les appréciations du service de contrôle. Ce tableau, annoté par Mme [D] et le praticien-conseil de la caisse primaire, constitue le compte-rendu d’entretien notifié à Mme [D] par courrier du 4 octobre 2018.

Enfin, un tableau synthétique reprenant les différents motifs d’anomalie et leurs préjudices respectifs, transmis à Mme [D] avec la notification de l’indu, totalise ce dernier à hauteur de 83.200,44 euros.

9. – Par conséquent, c’est à tort que Mme [D] prétend que la CPAM n’a pas produit les tableaux sur lesquelles elle fonde sa réclamation, en sachant que l’organisme produit également d’autres documents comme des prescriptions médicales et des relevés des décomptes de l’activité de Mme [D].

En outre, ainsi qu’il a été rappelé ci-dessus, il est de jurisprudence constante que les tableaux produits par les services d’une caisse primaire sont suffisants pour fonder les indus dont elle réclame le remboursement à un professionnel de santé, la charge de la preuve incombant alors audit professionnel mis en position de justifier ses moyens pour chaque grief précisément exposé et pour chaque remboursement justifié par décompte.

Mme [D] a donc été mise en mesure de discuter les anomalies relevées et précisément exposées par la caisse, de faire valoir des observations (qui ont conduit à l’annulation des anomalies et indus relevés pour les patients numéro 7, 8, 12, 13 et 15), et de contester chacun des indus réclamés au cours du débat contradictoire devant la juridiction de sécurité sociale, dans les termes repris ci-dessous.

Sur les anomalies relevées et discutées

Sur les dossiers numéro 1, 2, 3, 4, 5, 6 et 9

10. – Les anomalies concernant les patients numérotés 1, 2, 3, 4, 5, 6 et 9 concernent des cotations d’actes en AIS3, AIS4 et AMI1. Les parties exposent les mêmes arguments pour chaque dossier, déclinés selon la situation de chacun de ces patients.

11. – La définition des cotations est prévue par la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), dans sa version applicable au contrôle et telle qu’exposée par la CPAM sans contestation de Mme [D].

Selon l’article 10 du chapitre XVI de la NGAP, la cotation AMI1 est prévue pour :

— L’administration et surveillance d’une thérapeutique orale au domicile des patients présentant des troubles psychiatriques avec établissement d’une fiche de surveillance, par passage, et au-delà du premier mois, par passage,

— La surveillance et observation d’un patient lors de la mise en 'uvre d’un traitement ou lors de la modification de celui-ci, sauf pour les patients diabétiques insulinodépendants, avec établissement d’une fiche de surveillance, avec un maximum de quinze jours, par jour.

Selon l’article 11, la cotation AIS3 est prévue pour une séance de soins infirmiers, par séance d’une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures. La séance de soins infirmiers comprend l’ensemble des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne. La cotation forfaitaire par séance inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle. Par dérogation à cette disposition et à l’article 11B des Dispositions générales, la séance de soins infirmiers peut se cumuler avec la cotation d’une perfusion, telle que définie au chapitre II du présent titre, ou d’un pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d’asepsie rigoureuse ou une séance à domicile, de surveillance clinique et de prévention pour un patient à la suite d’une hospitalisation pour épisode de décompensation d’une insuffisance cardiaque ou d’exacerbation d’une bronchopathie chronique obstructive (BPCO) au chapitre II article 5 ter. La cotation de séances de soins infirmiers est subordonnée à l’élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers. Ces séances ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à trois mois. Leur renouvellement nécessite la prescription et l’élaboration d’une nouvelle démarche de soins infirmiers.

Selon ce même article 11, la cotation AIS4 est prévue pour une séance hebdomadaire de surveillance clinique infirmière et de prévention, par séance d’une demi-heure. Cet acte comporte :

— Le contrôle des principaux paramètres servant à la prévention et à la surveillance de l’état de santé du patient ;

— La vérification de l’observance du traitement et de sa planification ;

— Le contrôle des conditions de confort et de sécurité du patient ;

— Le contrôle de l’adaptation du programme éventuel d’aide personnalisée ;

— La tenue de la fiche de surveillance et la transmission des informations au médecin traitant ;

— La tenue de la fiche de liaison et la transmission des informations à l’entourage ou à la tierce personne qui s’y substitue.

Cet acte ne peut être coté qu’une fois par semaine. Il ne peut l’être pendant la période durant laquelle sont dispensées des séances de soins infirmiers, ni pendant la mise en 'uvre d’un programme d’aide personnalisée, ni avec des actes incluant une surveillance dans leur cotation. Le cumul avec un autre acte médico-infirmier inscrit au présent titre a lieu conformément à l’article 11 B des dispositions générales. La cotation des séances de surveillance clinique infirmière et de prévention est subordonnée à l’élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers. Ces séances ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à trois mois. Leur renouvellement nécessite la prescription et l’élaboration d’une nouvelle démarche de soins infirmiers.

La première partie de la NGAP comportant des dispositions générales prévoit, dans son article 5, que : ' Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession : (') les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence.

12. – Par ailleurs, l’article R. 4312-42 du code de la santé publique, dans sa version en vigueur depuis le 28 novembre 2016, prévoit que : ' L’infirmier applique et respecte la prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, quantitative et qualitative, datée et signée.

Il demande au prescripteur un complément d’information chaque fois qu’il le juge utile, notamment s’il estime être insuffisamment éclairé.

Si l’infirmier a un doute sur la prescription, il la vérifie auprès de son auteur ou, en cas d’impossibilité, auprès d’un autre membre de la profession concernée. En cas d’impossibilité de vérification et de risques manifestes et imminents pour la santé du patient, il adopte, en vertu de ses compétences propres, l’attitude qui permet de préserver au mieux la santé du patient, et ne fait prendre à ce dernier aucun risque injustifié.

13. – La CPAM estime que :

— Pour le patient n° 1, M. [O], la cotation à retenir était 1 AMI1, 2 majorations d’actes uniques (MAU) et 1 AIS4 au lieu des 2 AIS3 facturées, que Mme [D] maintient ;

— Pour le patient n° 2, M. [H], la cotation à retenir était 1 AMI1, 1 MAU et 1 AIS4 au lieu d’une AIS3 facturée, que Mme [D] maintient ;

— Pour le patient n° 3, M. [J], la cotation à retenir était 1 AMI1, 1 MAU et 1 AIS4 au lieu d’une AIS3 facturée, que Mme [D] maintient ;

— Pour le patient n° 4, M. [R], la cotation à retenir était 1 AMI1, 1 MAU et 1 AIS4 au lieu de deux AIS3 facturées, que Mme [D] maintient ;

— Pour le patient n° 5, M. [N], la cotation à retenir était 1 AMI1, 1 MAU et 1 AIS4 au lieu de plusieurs AIS3 facturées, que Mme [D] maintient ;

— Pour la patiente n° 6, Mme [V], la cotation à retenir était 1 AMI1, 1 MAU et 1 AIS3 au lieu de plusieurs AIS3 facturées, que Mme [D] maintient ;

— Pour la patiente n° 9, Mme [F], la cotation à retenir était 1 AMI1 et 1 MAU au lieu de deux AIS3 facturées, que Mme [D] maintient.

14. – La question étant de déterminer si les soins étaient correctement cotés au regard des prescriptions et démarches de soins infirmiers (DSI), il convient de reprendre les termes exacts des actes justifiés par les parties dans le présent débat :

— Pour le patient n° 1, les DSI prescrites les 9 décembre 2017 et 8 février 2017 décrivaient un patient avec une déficience sévère des troubles de l’humeur et une déficience modérée de la mastication-déglutition (et donc une absence d’autres déficiences), et prévoyaient un passage de l’infirmière à domicile ' pour risque de non observance du traitement, distribution, gestion du traitement, surveillance clinique et aide (sic) stimulation à la toilette puis ' pour gestion, préparation et distribution du traitement, surveillance de la tension, surveillance clinique pour 6 mois ;

— Pour le patient n° 2, les DSI prescrites les 10 novembre 2017, 9 février et 7 mai 2018, décrivaient un patient avec une déficience modérée des troubles de l’humeur et des fonctions cardio-respiratoires dans la première, puis des troubles de l’humeur et de la cohérence, et prévoyaient un passage de l’infirmière à domicile pour ' distributions des médicaments, pose de bas de contention et suivi , puis ' prise de xaretto + Renitec20 + prise de tension 1f/semaine + préparation et gestion de traitement + toilette aide surveillance clinique , et enfin ' prise des médicaments, pose de bas de contention, suivi de TA, surveillance générale ;

— Pour le patient n° 3, les DSI prescrites les 8 février et 16 mai 2018 décrivaient un patient avec une déficience modérée des fonctions cognitives et du langage, et prévoyaient un passage de l’infirmière à domicile pour ' délivrance du traitement (…) et pilulier , puis ' préparation et délivrance du traitement (') + surveillance clinique + prise de constantes ;

— Pour le patient n° 4, les DSI prescrites les 11 juillet et 12 octobre 2017, 11 avril 2018, décrivaient un patient avec une déficience modérée des fonctions cognitives (devenue sévère pour les troubles de l’humeur dans la troisième prescription), et prévoyaient un passage de l’infirmière à domicile pour ' – préparation du traitement – surveillance du tt – surveillance clinique , puis ' gestion et distribution du traitement , puis ' distribution et gestion des médicaments surveillance clinique et TA ;

— Pour le patient n° 5, les DSI prescrites les 14 juin et 14 septembre 2016, 15 février, 15 juin, 7 septembre et 4 décembre 2017, 22 mai 2018, décrivaient un patient avec une déficience modérée des fonctions cognitives (sévère pour les troubles de l’humeur seulement dans la 6e prescription), et prévoyaient un passage de l’infirmière à domicile pour ' préparation et administration du traitement , ' gestion et distribution des traitements , ' gestion et délivrance du traitement , ' gestion et distribution du traitement et surveillance clinique aide aux soins du quotidien , ' préparation et distribution des médicaments , ' préparation et distribution des médicaments , ' gestion, préparation et distribution des traitements + surveillance clinique  ;

— Pour la patiente n° 6, les DSI prescrites les 24 octobre 2017 et 15 mai 2018 décrivaient une patiente avec une déficience sévère des troubles de l’humeur, puis modérée, mais avec une déficience sévère de la cohérence, et des déficiences modérées de la vision, des fonctions cardio-respiratoires et de la motricité des membres inférieurs, et prévoyaient un passage de l’infirmière à domicile pour ' administration du traitement, préparation du pilulier, surveillance clinique , puis ' prise médicaments, préparation pilulier, prise TA et surveillance clinique, pose de bas de contention ;

— Pour la patiente n° 9, une DSI prescrite le 31 janvier 2018 décrivait une patiente avec une déficience modérée des fonctions cognitives et prévoyait un passage de l’infirmière à domicile pour ' délivrance du traitement (') éducation thérapeutique, surveillance clinique et de l’observance ; la CPAM justifie également une ordonnance médicale, à la même date, prescrivant un passage infirmier ' pour délivrance du traitement (') surveillance clinique, prise TA .

15. – Mme [D] prétend avoir pu facturer des AIS3 pour les actes suivants qu’elle décrit :

— Pour le patient n° 1, évaluer ses angoisses, le stimuler au collectif et à l’entretien du logement, à son hygiène, à s’entretenir avec lui et le réassurer ;

— Pour le patient n° 2, stimuler son réveil, sa toilette, organiser son environnement, sa prise de repas, gérer sa nourriture, son linge, son ménage, suivre ses rendez-vous et le stimuler au collectif ;

— Pour le patient n° 3, évaluer ses idées délirantes, son sommeil, son alimentation, surveiller son environnement, son hygiène, les intrusions extérieures, sa toxicomanie, stimuler son hygiène, réaliser des pansements au besoin, répondre aux appels téléphoniques et à ses demandes de réassurance nocturne ;

— Pour le patient n° 4, stimuler son réveil et son lever, son hygiène, au collectif, surveiller son état de conscience et d’angoisse, son état cutané, des pansements éventuels, favoriser l’entretien et surveiller les allées et venues ;

— Pour le patient n° 5, stimuler sa participation à la vie de famille de la pension où il résidait, s’entretenir avec lui ou surveiller son poids, son sommeil, ses risques de passage à l’acte ;

— Pour la patiente n° 6, surveiller son alimentation, l’aider au lavage du dos et des membres inférieurs, surveiller l’état cutané, l’aider à se situer dans le temps et l’espace et assurer la liaison avec le service d’accompagnement médico-social pour adultes handicapés (ce dont elle atteste par un courrier du service ' Le fil d’Ariane en date du 1er août 2018) ;

— Pour la patiente n° 9, surveiller le sommeil, l’hygiène et l’alimentation de la patiente.

16. – Les actes qu’elle décrit ont donc dépassé le cadre des prescriptions rapportées ci-dessus et qui prévoyaient, contrairement à ce que soutient Mme [D], des soins se limitant à une simple administration et surveillance de prise de médicament, ou des actes de surveillance clinique ou de prise de tension artérielle par exemple, et non des soins étendus aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne et pouvant justifier une cotation en AIS3.

La prise en charge globale de ces patients, dont Mme [D] se prévaut, au regard d’une perte d’autonomie, de pathologies psychiatriques graves et en faveur de leur maintien à domicile, n’était pas prévue par les médecins et elle ne saurait faire découler cette globalité des seules mentions suivantes, sur lesquelles Mme [D] n’appuie pas ses développements de manière précise, et qui ne permettent donc pas en soi de justifier une cotation en AIS3 pour les périodes couvertes par les prescriptions concernées :

— Pour le patient n° 1, une simple stimulation à la toilette dans la prescription de décembre 2017, et non une aide, le mot étant barré ;

— Pour le patient n° 2, une simple aide à la toilette selon une mention en fin de certificat ;

— Pour le patient n° 5, une aide aux soins quotidiens dans la prescription du 15 juin 2017 que Mme [D] n’évoque pas ;

— Pour la patiente n° 9, une éducation thérapeutique et une surveillance de l’observance, Mme [D] précisant ici qu’il s’agissait d’une écoute pour prise en compte des oppositions aux soins, ce qui ne relevait pas de la gestion d’une perte d’autonomie.

En ce qui concerne la patiente n° 6, Mme [D] souligne que la CPAM a reconnu un état de santé nécessitant une tarification en AIS3, à raison d’une AIS3 par jour au lieu de trois selon elle, mais les prescriptions produites au débat n’apportent aucun élément sur des soins relevant de cette cotation, et elles ont été prescrites toutes les deux pour 6 mois et non limitées à 3 mois dans le respect des règles prévues par la NGAP : ainsi, si la CPAM est d’accord pour retenir une cotation en AIS3 pour les soins du matin, Mme [D] n’apporte aucun élément, alors que la charge de la preuve lui incombe, pour justifier une telle cotation pour les actes du midi et du soir.

17. – Mme [D] ne justifie pas, par ailleurs, avoir entamé une démarche auprès des médecins prescripteurs pour élargir la DSI ou s’être trouvée dans les conditions d’application de l’article R. 4312-42 rappelé ci-dessus.

L’attestation du médecin prescripteur concernant le patient n° 3, la docteur [C] [Z], n’est pas utile au débat puisque les soins revendiqués devaient être prévus par la prescription initiale et que la psychiatre évoque seulement des appréciations sur l’approche relationnelle dans la gestion des traitements.

18. – Aussi, et sans qu’il soit utile de reprendre des déclarations des assurés lors du contrôle du service médical, dont se prévaut la CPAM sans en justifier, ou dans le présent cas d’espèce l’absence de justification d’un dossier de soins ou de fiches de liaison, Mme [D] ne bénéficiait pas de prescriptions lui permettant de facturer ses cotations d’actes, et la CPAM justifie par contre le bien-fondé de la cotation retenue par son service médical (MAU retenues après l’entretien avec Mme [D], AMI1 pour l’administration du traitement médical et AIS4 pour la surveillance clinique et le contrôle des conditions de confort et de sécurité).

19. – Le courrier de Mme [S] [L], infirmière de médiation et de coordination travaillant dans l’une des pensions où se trouvaient certains patients, et dont Mme [D] se prévaut, n’apporte pas d’éléments utiles au débat, s’agissant de considérations sur les besoins et la situation de MM. [O], [H], [R] et [N], alors que la question est ici de savoir si les soins spécifiquement prescrits par les médecins pouvaient être cotés en AIS3, et non ceux éventuellement nécessités par les patients selon l’avis des infirmières.

Il n’est pas davantage utile de retenir l’argumentation de la caisse, d’une part, sur le fait que les cotations en AIS3 doivent reposer sur des prescriptions ne dépassant pas trois mois (mis à part pour la situation particulière de la patiente n° 6 ainsi qu’il a été évoqué ci-dessus), et d’autre part, sur une absence de justification de prescription alors qu’il n’est pas discuté par les parties ni précisé expressément dans les tableaux de la CPAM, un indu sur une quelconque période pour absence de prescription :

— Pour la période comprise entre le 11 février 2018 et le 6 mai 2018 pour le patient n° 2, alors qu’en outre Mme [D] justifie d’une prescription du 9 février 2018 ;

— Pour la période comprise entre le 9 et le 15 mai 2018 pour le patient n° 3 ;

— Pour la période comprise entre le 15 décembre 2016 au 3 décembre 2017 pour le patient n° 5, alors qu’en outre Mme [D] justifie des prescriptions pour une grande partie de cette période ;

— Pour la période comprise entre le 15 décembre 2016 au 3 décembre 2017 pour la patiente n° 9, alors qu’en outre Mme [D] justifie de prescriptions pour une grande partie de cette période.

20. – Tous les indus pour les patients numérotés 1 à 6 et 9 sont donc justifiés.

Sur les dossiers numéro 10, 11 et 14

21. – Les dossiers concernant les patients numéro 10, 11 et 14 portent principalement sur des majorations de nuit.

22. – L’article 14 de la première partie de la NGAP, portant dispositions générales, prévoit que, lorsque, en cas d’urgence justifiée par l’état du malade, les actes sont effectués la nuit ou le dimanche et les jours fériés, ils donnent lieu, en plus des honoraires normaux et, le cas échéant, de l’indemnité de déplacement, à une majoration. Sont considérés comme actes de nuit les actes effectués entre 20 heures et 8 heures, mais ces actes ne donnent lieu à majoration que si l’appel au praticien a été fait entre 19 heures et 7 heures.

Le paragraphe B de cet article dispose que, pour les actes infirmiers répétés, ces majorations ne peuvent être perçues qu’autant que la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d’une exécution de nuit ou rigoureusement quotidienne.

Une jurisprudence constante confirme l’exigence d’une prescription expresse, l’insuffisance de déductions externes à celle-ci et le fait qu’il ne saurait y être suppléé par un certificat postérieur à la réalisation de ces soins (Civ. 2, 6 juillet 2017, n° 16-20.433 ; 4 mai 2004, n° 03-30.034 ; 20 septembre 2005, n° 04-30.226 ; 2 mars 2004, n° 02-31.132).

23. – En ce qui concerne la patiente n° 10, Mme [B], une DSI du 19 novembre 2017 prescrivait un suivi éducatif du diabète sans aucune mention du nombre de passages, ou de l’horaire, et un certificat médical du 1er janvier 2018 prescrivait un ' passage IDE à domicile pour surveillance glycémie capillaire le matin à 7h et le soir à 20h et injection d’insuline selon le protocole tous les jours WE et jours fériés inclus .

La CPAM ne justifie pas de l’audition de la patiente qui aurait indiqué que Mme [D] passait vers 19h30 le soir et, pour reprendre les conclusions de la caisse, vers 7h30 le matin. Elle ne prouve pas davantage son propos selon lequel l’injection de nuit n’était pas médicalement justifiée pour cette patiente.

C’est donc à tort que la caisse soutient que le médecin prescripteur n’avait pas mentionné expressément le caractère impérieux de soins à réaliser la nuit, au vu de la prescription de janvier 2018.

24. – En ce qui concerne la patiente n° 11, Mme [K], la CPAM justifie de deux ordonnances des 3 avril et 28 septembre 2017 prescrivant un passage à domicile d’une infirmière le soir sans précision horaire, mais Mme [D] justifie pour sa part d’une ordonnance du 28 septembre 2017, soit le même jour que l’une des prescriptions produites par la caisse, mentionnant un ' passage à 7h – 12h – 19h .

La caisse ne formule aucune explication au sujet de cette seconde ordonnance du 28 septembre 2017, et c’est à tort qu’elle soutient qu’aucune mention expresse ne prévoyait un passage de nuit.

25. – En ce qui concerne la patiente n° 14, Mme [G], la CPAM reproche à Mme [D] des majorations de nuit du 29 janvier au 23 avril 2018, mais également une facturation le matin en une AIS6 jusqu’au 30 mars et une AIS3 jusqu’au 14 avril, alors qu’elle considère que la cotation devait être réalisée du 29 janvier au 4 mars 2018 en deux AMI2 (pour des pansements ne relevant pas d’une AIS3) et une AIS3 (en raison d’une immobilisation du bras), mais sans majoration de nuit faute de prescription, puis en trois AMI2 du 5 mars au 23 avril 2018.

Il est ici justifié de :

— Une ordonnance du 23 janvier 2018 prescrivant un passage d’infirmière trois fois par jour pour glycémie et administration d’insuline, donc sans mention d’horaires ;

— De deux DSI et une ordonnance du 29 janvier 2018 prescrivant : ' Passage IDE matin, midi et soir pour soins de nursing quotidiens (plâtre membre supérieur), préparation et distribution journalière des traitements, pose et dépose bas de contention, surveillance + soin pied diabétique, dextro/insuline selon protocole , ' préparation du pilulier, aide à la toilette, surveillance clinique, prise TA, injection d’insuline + dextro, éducation thérapeutique au diabète , et ' faire pratiquer par IDE à domicile des pansements de plaie de crane jusqu’à guérison  ;

— Une ordonnance du 9 septembre 2018 prescrivant de ' Faire pratiquer des pansements de plaie de crâne à domicile jusqu’à guérison tous les jours .

Par conséquent, aucune majoration de nuit n’est fondée ici sur le fondement des prescriptions présentées.

Quant aux cotations d’actes, Mme [D] fait valoir que la patiente nécessitait des soins de nursing, était incapable de procéder seule à sa toilette, que celle-ci au lavabo était longue puisqu’en début de prise en charge la patiente était plâtrée jusqu’au 25 février 2018, la durée des soins fondant une cotation en AIS6, passant à une cotation en AIS3 après le retrait du plâtre.

Toutefois, la cotation en AIS6 par Mme [D] a duré jusqu’au 30 mars et non jusqu’au 25 février, et l’intimée n’apporte aucun élément au soutien de ses affirmations ni aucune explication argumentée et claire sur le fondement de la cotation qu’elle revendique, alors qu’il lui incombe de prouver que les appréciations portées par le service médical de la caisse sont erronées.

26. – Il ressort donc de ces considérations que les cotations d’actes concernant la patiente n° 14 présentées par la caisse sont justifiées et que l’indu réclamé à ce titre est fondé.

27. – Il ressort également de ces considérations que les majorations de nuit ont été indûment remboursées au titre de la patiente n° 14, mais que les indus réclamés au titre des majorations de nuit pour les patientes n° 10 et 11 ne sont pas fondés.

Or, en l’état, la CPAM ne permet pas à la cour de fixer le montant des indus justifiés et ceux qui ne le sont pas : en effet, d’une part, la caisse fournit des tableaux détaillés par patients qui ne permettent pas d’identifier, spécifiquement pour les patients n° 10 et 11, les majorations de nuit indues au titre de l’article 14B ; d’autre part, le montant de l’indu au titre des majorations de nuit n’apparaît que dans le tableau joint à la notification d’indu du 16 janvier 2019 dans la ligne ' Non-respect NGAP – Dispositions Générales – Article 14 B pour 7.830,57 euros.

Dans la mesure où une partie des indus apparaît justifiée, il convient de surseoir à statuer sur cette seule ligne d’indu et de rouvrir les débats sur la justification du montant des indus de majorations de nuit réclamés à tort au titre des remboursements ayant concerné les patients n° 10 et 11.

Sur les indus de frais de déplacement

28. – Selon l’article 13 des dispositions générales de la NGAP : ' Lorsqu’un acte inscrit à la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) ou à la Classification commune des actes médicaux (CCAM) doit être effectué au domicile du malade, les frais de déplacement du professionnel de santé sont remboursés, en sus de la valeur de l’acte ; ce remboursement est, selon le cas, forfaitaire ou calculé en fonction de la distance parcourue et de la perte de temps subie par le professionnel de santé.

L’article 13-1 prévoit, pour les frais de déplacement pour actes effectués dans un établissement assurant l’hébergement des personnes âgées régi par le Code de l’Action Sociale et des Familles, que : ' Lorsque, au cours d’un même déplacement, le médecin, le chirurgien-dentiste ou l’auxiliaire médical intervient dans un établissement assurant l’hébergement des personnes âgées, pour effectuer des actes sur plus d’un patient, les frais de déplacement ne peuvent être facturés, selon les modalités prévues par l’article 13 ci-dessus, qu’une seule fois.

29. – Mme [D] expose au soutien du maintien des remboursements facturés de ses frais de déplacement que la limitation prévue par l’article 13-1 vise des patients vivant dans un établissement assurant l’hébergement des personnes âgées dépendantes régi par la loi n° 75-535 et les articles L. 312-1 et L. 313-12 du code de l’action sociale et de la famille, et que ces dispositions ne s’appliquent pas à ses patients qui résidaient dans une pension de famille [6] non concernée par la loi de 1975, ainsi que cela ressort d’un courrier de Mme [Y] [T], responsable au sein de la Direction des Savoie de l'[4]. Mme [D] estime donc qu’elle était parfaitement légitime à facturer autant de déplacements que d’appartements visités au sein de l’établissement [4].

30. – La CPAM explique, pour sa part, que l’indu au titre des frais de déplacement recouvre de multiples griefs pour une somme totale de 46.771,50 euros, des frais atypiques au regard des médianes régionales, et une facturation systématique en indemnités kilométriques pour des patients résidant à [Localité 5] et relevant de l’indemnité forfaitaire de déplacement, ce qui n’est pas contesté par Mme [D]. En ce qui concerne les déplacements dans les foyers [4], la caisse ajoute que l’infirmière avait l’habitude de s’y rendre chaque soir et matin, mais a facturé, non pas un déplacement le soir et le matin, mais autant de déplacements que de patients visités, ce qui n’est pas davantage contesté. Or, l’organisme rappelle que le débat sur l’applicabilité de l’article 13-1 de la NGAP n’a pas lieu d’être dès lors qu’il n’est pas permis à un professionnel de santé de facturer des actes qu’il n’a pas accomplis et des frais qu’il n’a pas engagés.

31. – En l’espèce, il est établi que Mme [D] a facturé plusieurs déplacements, pour chaque patient visité dans un même établissement où ils bénéficiaient d’un logement, alors qu’elle n’en avait effectué qu’un seul pour se rendre à l’adresse de cet établissement. Mme [D] conteste donc vainement l’indu fondé sur ce grief, dès lors que l’article 5 de la NGAP rappelé ci-dessus prévoit que seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’Assurance Maladie les actes effectués personnellement par une infirmière, et que l’article 13 vise les frais de déplacement à rembourser forfaitairement ou en fonction de la distance parcourue et de la perte de temps subie. Des déplacements qui n’ont pas été effectués, qui n’ont pas donné lieu à engagement de frais, ou au parcours d’une distance et à une perte de temps, ne sauraient être remboursés à Mme [D].

32. – Au final, le jugement N° RG 19/252 sera donc infirmé, l’indu sera fixé, en l’état et au regard du sursis partiel à statuer, à la somme de 75.369,87 euros (soit 83.200,44 – 7.830,57), et Mme [D] sera condamnée à verser cette somme à la CPAM.

Sur la pénalité

33. – Dans la mesure où il n’est pas statué sur la totalité de l’indu, le sursis à statuer sera étendu au jugement en appel du litige concernant la pénalité prononcée par la CPAM.

Sur les frais de procédure

34. – Mme [D] supportera les dépens de la première instance et de la procédure d’appel en l’état.

L’équité et la situation des parties justifient que la CPAM ne conserve pas l’intégralité des frais exposés pour faire valoir ses droits et Mme [D] sera condamnée à lui payer une indemnité de 2.000 euros en application de l’article 700 du Code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

La cour, statuant publiquement par arrêt contradictoire, en dernier ressort après en avoir délibéré conformément à la loi,

ORDONNE la jonction des instances n° RG 23/1688 et 23/1689 sous le n° RG 23/1688,

INFIRME en toutes ses dispositions le jugement du Pôle social du Tribunal judiciaire d’Annecy du 30 mars 2023 (N° RG 19/252),

Et statuant à nouveau,

FIXE l’indu de Mme [E] [D] pour les autres griefs à la suite du contrôle de la CPAM de Haute-Savoie et de la notification d’indu du 16 janvier 2019 à la somme de 75.369,87 euros,

CONDAMNE Mme [E] [D] à payer à la CPAM de Haute-Savoie cette somme de 75.369,87 euros,

CONDAMNE Mme [E] [D] aux dépens de la première instance et d’appel,

CONDAMNE Mme [E] [D] à payer à la CPAM de Haute-Savoie la somme de 2.000 euros sur le fondement de l’article 700 du Code de procédure civile.

Pour le surplus,

SURSOIT À STATUER SUR :

— Le montant de l’indu au titre de la ligne de grief ' Non-respect NGAP – Dispositions Générales – Article 14 B pour 7.830,57 euros dans le tableau joint à la notification d’indu du 16 janvier 2019,

— Le prononcé de la pénalité de 30.000 euros notifiée par la CPAM de Haute-Savoie à Mme [E] [D] par courrier du 30 juillet 2019,

ENJOINT les parties de justifier le montant des indus de majorations de nuit réclamés au titre des remboursements ayant concerné les patients n°s 10 et 11,

RENVOIE l’affaire sur ce seul point à l’audience conseiller rapporteur du 03 avril 2025 – 13 heures 30 et dit que les parties devront avoir échangé leurs conclusions sur les seuls points objets du sursis à statuer avant le 14 mars 2025.

Signé par M. DELAVENAY, Président et par M^me OLECH, Greffière auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

Le Greffier Le Président