C6

N° RG 24/00216

N° Portalis DBVM-V-B7I-MC2M

N° Minute :

Notifié le :

Copie exécutoire délivrée le :

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE GRENOBLE

CHAMBRE SOCIALE – PROTECTION SOCIALE

ARRÊT DU JEUDI 10 JUILLET 2025

Appel d’une décision (N° RG 23/00428)

rendue par le Pole social du TJ de [Localité 15]

en date du 23 novembre 2023

suivant déclaration d’appel du 09 janvier 2024

APPELANTE :

S.A.R.L. [Adresse 13]prise en la personne de son représentant légal en exercice domicilié en cette qualité audit siège

[Adresse 3]

[Localité 4]

comparante en lapersonne de Mme [R] [P] régulièrement munie d’un pouvoir

INTIMEE :

Société [7]prise en la personne de son représentant légal en exercice domicilié en cette qualité audit siège

[Adresse 2]

[Localité 1]

représentée par M^e Alice BERTHET de la SELARL EUROPA AVOCATS, avocat au barreau de GRENOBLE

COMPOSITION DE LA COUR :

LORS DES DEBATS ET DU DÉLIBÉRÉ :

M. Jean-Pierre DELAVENAY, Président,

M. Pascal VERGUCHT, Conseiller,

M^me Elsa WEIL, Conseiller,

Assistés lors des débats de M^me Chrystel ROHRER, Greffier,

DÉBATS :

A l’audience publique du 06 mai 2025,

M^me Elsa WEIL, Conseiller chargée du rapport, M. Jean-Pierre DELAVENAY, Président et M. Pascal VERGUCHT, Conseiller ont entendu les représentants des parties en leurs dépôts de conclusions et observations,

Et l’affaire a été mise en délibéré à la date de ce jour à laquelle l’arrêt a été rendu.

EXPOSÉ DES FAITS ET DE LA PROCÉDURE

Dans le cadre de son traitement en oxygénothérapie, Mme [Z] [O] bénéficie de la location d’un appareil de pression positive continue.

Le 5 juillet 2022, son pneumologue, le Dr [H], a adressé à la [5] de la [11], devenue en 2024 la [6] ([8]), une demande d’entente préalable initiale pour la location forfait 9 et forfait 1 oxygénothérapie à long terme en poste fixe à compter du 5 juillet 2022 puis pour une nouvelle période à compter du 4 octobre 2022.

Par courrier du 16 septembre 2022, la [8] a notifié un refus pour la location d’appareil en oxygénothérapie au motif que les critères de la [9] (liste des produits et prestations remboursables) n’étaient pas remplis, la durée d’administration du traitement étant inférieure à 15 heures/jour.

Par courrier en date du 7 novembre 2022, le fournisseur de l’équipement, la société [12], a saisi la Commission de Recours Amiable aux fins de contester la décision de refus de prise en charge par la [8], cette dernière ne statuant pas dans le délai de quatre mois.

Par requête déposée le 9 mai 2023 la société [12] a saisi le Tribunal Judiciaire de Valence aux fins de contester la décision de rejet implicite de prise en charge de la location d’un appareil d’oxygénothérapie.

Par jugement en date du 23 novembre 2023, le pôle social du Tribunal Judiciaire de Valence a’débouté la société [Adresse 14] de ses demandes et a laissé à sa charge les dépens de l’instance.

Le 9 janvier 2024, la société [12] a interjeté appel de cette décision.

Les débats ont eu lieu à l’audience du 6 mai 2025 et les parties avisées de la mise à disposition au greffe de la présente décision le 10 juillet 2025.

EXPOSÉ DES PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

La société [Adresse 14], selon ses conclusions d’appel responsives et récapitulatives déposées le 2 août 2024, et reprises à l’audience demande à la cour de :

— réformer le jugement entrepris,

Statuant à nouveau,

A titre principal,

— annuler la décision de refus de prise en charge de la [7] du 16 septembre 2022,

— Ordonner le maintien du droit de prise en charge du traitement de Mme [Z] [O] au titre du forfait Modifiée Forfait 9.PPC + oxygéno OLT 1.00 poste fixe pour la période du 5 juillet 2022 au 3 octobre 2022,

— condamner la [7] à lui verser la somme de 2000€ au titre de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’au paiement des entiers dépens,

— A titre subsidiaire,

— désigner un expert médical afin de déterminer si le traitement prescrit était justifié au regard de son état de santé et de déterminer au titre de quel forfait de la sécurité sociale celui-ci doit être pris en charge.

La société [Adresse 14] explique que Mme [Z] [O] qui est âgée de 92 ans, souffre d’un syndrome d’apnée du sommeil nécessitant l’utilisation d’une machine qui délivre de l’air sous pression dans l’arrière gorge afin d’éviter la fermeture de celle-ci. Elle précise que malgré ce traitement la patiente avait des désaturations nocturnes qui peuvent être corrigées par l’adjonction d’un traitement par oxygène, raison pour laquelle le médecin a modifié la prescription et prescrit un forfait associé F9+ OLT1.00.

Elle rappelle qu’une fois ce diagnostic posé, elle a l’obligation, par application de la circulaire CIR-29/2006 du 1er juin 2006, de prendre en charge immédiatement le patient concerné.

Par ailleurs, elle critique la motivation du jugement en soulignant que la caisse ne lui a jamais transmis de refus de prise en charge, celui-ci ayant été uniquement adressé à la patiente, et que le courrier adressé à Mme [Z] [O] ne comportait pas les mentions retenues par le tribunal. De plus, elle précise qu’il n’est pas en son pouvoir de demander une modification de la prescription, mais uniquement des informations complémentaires, et qu’il ne lui appartient pas de transmettre les prescriptions à la caisse, cette obligation incombant au patient ou au médecin. Elle en conclut que la seule voie de recours la concernant était la saisine de la commission de recours amiable.

En outre, elle soutient que la demande de prise en charge du traitement de Mme [Z] [O] à savoir une prescription Modifiée Forfait 9.PPC + oxygéno OLT 1.00 poste fixe, pour être régulière et complète doit être conforme à la Liste des Produits et Prestations Remboursables et que cette dernière subordonne la prise en charge de ce traitement à la réalisation d’une demande d’entente préalable. Elle souligne que la [9] prévoit dans sa notice explicative, des cas particuliers de prise en charge alors que les conditions d’attribution ne seraient pas remplies et ce, par l’indication des « motifs cliniques ou paracliniques motivant les prescriptions lorsque les éléments fonctionnels ou biologiques sont normaux ou peu perturbés ». A ce titre, elle indique que le Docteur [H] [I] atteste, le 13 octobre 2022, que la patiente Mme [Z] [O] présente un cas particulier car le traitement du forfait 9 n’empêche pas celle-ci d’avoir des désaturations nocturnes justifiant la prescription d’un traitement en OLT1.00.

Elle précise, d’ailleurs, que dans un dossier similaire, une expertise ordonnée en première instance, a retenu que le patient présentait un cas particulier et que la prescription d’oxygène était justifiée.

De plus, elle relève que ce traitement est nécessaire pour la patiente lorsqu’elle dort et qu’au regard de son âge, celle-ci fait nécessairement la sieste, ce qui majore le temps de traitement, celui-ci étant alors supérieur à 15heures.

Dès lors, elle estime que ni la caisse ni le tribunal n’ont tenu compte du cas particulier que représente la patiente et de la nécessité de lui appliquer un forfait cumulé, alors même que ce dernier retient parallèlement le bienfondé de la prescription et son bénéfice pour la patiente.

A titre subsidiaire, elle estime que la situation particulière de Mme [Z] [O] est à l’origine d’une difficulté d’ordre médical justifiant l’instauration d’une expertise.

La [8], par ses conclusions d’intimée déposées le 10 juillet 2024 et reprises à l’audience demande à la cour de :

— confirmer le jugement entrepris,

— condamner la société [12] à lui verser la somme de 1 500 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile, ainsi qu’au paiement des entiers dépens.

La [8] expose que le fournisseur de matériel médical bénéficiant du tiers payant est subrogé dans les droits et obligations de l’assuré et qu’à ce titre, il lui appartient de connaître les conditions de prise en charge des traitements, et de transmettre à la caisse une demande d’entente préalable conforme à la réglementation en vigueur, ce que n’a pas fait la société [12]. A ce titre, la caisse explique que la demande préalable mentionne que l’administration de l’oxygène à la patiente est pour la nuit ce qui correspond à une durée d’utilisation inférieure à 15 heures/ jour, ce qui n’est pas conforme à la [10]. Elle souligne que les relevés techniques montrent que Mme [Z] [O] n’utilise son appareil que 12 heures/jour en moyenne et que les conditions réglementaires pour la prise en charge du traitement en oxygénothérapie ne sont donc pas remplies.

Elle s’oppose à la désignation d’un expert en relevant que le rejet ne porte pas sur la justification médicale du traitement mais sur le non-respect de la réglementation en vigueur.

Pour le surplus de l’exposé des moyens des parties au soutien de leurs prétentions il est renvoyé à leurs conclusions visées ci-dessus par application des dispositions de l’article 455 du code de procédure civile.

MOTIVATION

1. L’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au présent litige, dispose que «'le remboursement par l’assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel, des tissus et cellules issus du corps humain quel qu’en soit le degré de transformation et de leurs dérivés, des produits de santé autres que les médicaments visés à l’article’L. 162-17'et des prestations de services et d’adaptation associées est subordonné à leur inscription sur une liste établie après avis d’une commission de la Haute Autorité de santé mentionnée à l’article’L. 161-37. L’inscription est effectuée soit par la description générique de tout ou partie du produit concerné, soit sous forme de marque ou de nom commercial. L’inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect de spécifications techniques, d’indications thérapeutiques ou diagnostiques et de conditions particulières de prescription, d’utilisation et de distribution.

L’inscription sur la liste peut distinguer au sein d’une même catégorie de produits ou de prestations plusieurs classes, définies, d’une part, en fonction du caractère primordial du service rendu et, d’autre part, en fonction du rapport entre ce service et le tarif ou le prix envisagé. L’une au moins de ces classes a vocation à faire l’objet d’une prise en charge renforcée, par l’application des dispositions des articles’L. 165-2, L. 165-3 ou’L. 871-1. (').'»

Par ailleurs, l’article R. 165-1 du code de la sécurité sociale complète ces dispositions en précisant que «'les produits et prestations mentionnés à l’article’L. 165-1'ne peuvent être remboursés par l’assurance maladie, sur prescription médicale ou sur prescription par un infirmier exerçant en pratique avancée dans les conditions prévues à l’article’R. 4301-3'du code de la santé publique ou sur prescription d’un auxiliaire médical dans les conditions prévues’aux articles’L. 4311-1,'L. 4321-1,'L. 4341-1'et’L. 4342-1, au cinquième alinéa de l’article’L. 4322-1'et au'6° de l’article R. 4322-1 du code de la santé publique, que s’ils figurent sur une liste établie par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé de la santé après avis de la commission spécialisée de la Haute Autorité de santé mentionnée à l’article L. 165-1 du présent code et dénommée « Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé ».

(')L’inscription sur la liste précise, le cas échéant, les spécifications techniques, les seules indications thérapeutiques ou diagnostiques et les conditions particulières de prescription ou d’utilisation du produit ou de la prestation ouvrant droit à la prise en charge. Lorsque l’utilisation de produits ou de prestations fait appel à des soins pratiqués par des établissements de santé, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale peuvent décider de subordonner l’inscription sur la liste à des conditions relatives à l’évaluation de ces produits ou prestations, aux modalités de délivrance des soins, à la qualification ou à la compétence des praticiens des établissements de santé utilisant ces produits ou pratiquant ces prestations.

L’inscription sur la liste prévue à l’article L. 165-1 peut être assortie, pour certains produits ou prestations particulièrement coûteux et dont la prise en charge est limitée à une ou plusieurs indications, d’une clause prévoyant qu’ils ne sont remboursés ou pris en charge que selon une procédure fixée par un arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale. Dans ce cas, est annexée à l’arrêté d’inscription du dispositif sur la liste une fiche d’information thérapeutique établie par la Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé. Cette fiche rappelle, d’une part, les indications prises en charge, d’autre part, les modalités de prescription, d’utilisation et, le cas échéant, la durée du traitement. (')'»

L’ensemble de ces dispositions est donc à l’origine de la liste des produits et prestations remboursables (LPPR).

2. Par ailleurs, la cour de cassation a donné une interprétation stricte de ces textes en précisant qu’un produit ou une prestation de santé ne peut donner lieu à remboursement par les organismes d’assurance maladie que pour autant qu’ils sont inscrits sur la liste des produits et prestations remboursables et que leur prescription réponde aux conditions fixées à cet effet (2 Civ., 10 novembre 2011, n 10-26.924 ; 2 Civ., 18 mars 2021, n° 19-23.099, publié).

3. Enfin, la [9] (liste des produits et prestations remboursables) prévoit en ce qui concerne Oxygénothérapie à long terme':

I Oxygénothérapie à long terme

L’oxygénothérapie à long terme recouvre deux modes d’administration de l’oxygène (non cumulables et mutuellement exclusifs) :

— L’oxygénothérapie de longue durée quotidienne (correspondant à une administration d’oxygène pendant une durée supérieure ou égale à 15 heures par jour), elle-même différenciée selon l’existence d’une déambulation et la durée journalière de cette dernière :

— sans déambulation ou avec déambulation de moins d’une heure par jour ;

— avec déambulation de plus d’une heure par jour ;

— l’oxygénothérapie de déambulation exclusive.

4. En l’espèce, Mme [Z] [O] est soumise à un traitement en oxygénothérapie nécessitant la location d’un appareil de pression positive à long terme en poste fixe. La demande d’entente préalable initiale mentionnait uniquement comme durée d’utilisation journalière du traitement le terme « nuit » (pièce n°1 de l’appelant). Or, comme le relève la caisse une nuit a une durée inférieure à 15 heures. De plus, le relevé d’utilisation de l’appareil montre que la durée moyenne du patient est de 12 par jour (pièce n°29 de l’appelant). La prescription ne respecte donc pas les exigences posées par la [9] sur l’oxygénothérapie à long terme.

5. La SARL [12] reproche à la caisse de ne lui avoir pas notifié son refus de prise en charge mais de l’avoir uniquement adressé à Madame [Z] [O] (pièce3 de l’appelant). Elle se fonde sur l’article 32 de l’arrêté du 30 mai 2016 portant extension d’application de la convention nationale organisant les rapports entre les prestataires délivrant des produits et prestations inscrits au titre 1 et 4 et au chapitre 4 du titre de de la liste prévue à l’article L. 165 '1 du code de la sécurité sociale et l’assurance-maladie qui dispose effectivement qu’en cas de refus de prise en charge, «'les organismes d’assurance-maladie obligatoire sont dans l’obligation de motiver leur décision de refus total ou partiel de prise en charge des produits et prestations servies par le prestataire et de préciser à celui-ci les voies et les délais de recours qui lui sont offerts'». Toutefois, ce texte n’est assorti d’aucune sanction particulière et il appartenait donc à Madame [Z] [O] d’informer le prestataire du refus de prise en charge, ce qu’elle a d’ailleurs fait la SARL [12] étant à l’origine du recours.

6. Par ailleurs, la SARL [12] estime que Madame [Z] [O] constitue un cas particulier permettant de déroger aux critères de la [9]. Elle produit, à cette fin, l’attestation OLT1.00 du Dr [I] [H] daté du 13 octobre 2022 qui précise, dans la rubrique cas particulier, en ce qui concerne Madame [Z] [O], «'SAS sévère et désaturations +++ nocturnes, SAT Moy = 89 % sur oxymétrie et polygraphie » (pièce 24 de l’appelante). La caisse n’a pas conclu sur ce point.

Dans cette hypothèse, l’article R.165-25 du code de la sécurité sociale dispose que «'les organismes de prise en charge peuvent, après avis du médecin-conseil, décider de prendre en charge, sur facture, au vu d’un devis, un produit sur mesure, spécialement conçu, fabriqué ou adapté pour un patient déterminé sous réserve qu’aucun autre produit adapté à l’état de ce patient ne figure sur la liste prévue à l’article’L. 165-1'», ce qui permet à l’assuré pour lequel aucun produit adapté à son état ne figure sur la liste de former une demande de prise en charge à la caisse.

Sur ce point la cour de cassation a jugé de manière constante que cette formulation signifie que la prise en charge ne constitue pour les caisses qu’une faculté, sans que les juridictions contentieuses puissent substituer leur appréciation à celle des organismes sociaux (Ch Soc 17 mars 1994, n 91-20.744, régulièrement confirmé depuis).

Dès lors, au regard du caractère facultatif de la prise en charge d’un patient reconnu comme un cas particulier par une caisse, la demande d’expertise sera écartée. De plus, cette prise en charge n’apparaissant pas automatique, il appartient à la [7] d’apprécier si le matériel fourni à Madame [Z] [O] peut être effectivement pris en charge, après évaluation par son médecin conseil du cas particulier que constitue sa situation, et ce, de manière dérogatoire par rapport aux critères de la [9].

La [7] n’ayant pas fait de proposition dans ce sens dans le cadre de la présente instance, le jugement déboutant la SARL [12] de ses demandes sera donc confirmé.

Succombant à l’instance, la SARL [12] sera condamnée aux dépens ainsi qu’à verser la somme de 1 000 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile à la [7].

PAR CES MOTIFS

La cour, statuant publiquement et contradictoirement, après en avoir délibéré conformément à la loi,

Confirme le jugement RG n°23/00428 rendu le 23 novembre 2023 par le pôle social du tribunal judiciaire de Valence,

Y ajoutant,

Condamne la SARL [12] à verser la somme de 1000 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile à la [7],

Condamne la SARL [12] aux dépens.

Prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

Signé par M. Jean-Pierre Delavenay, président et par M^me Chrystel Rohrer, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

Le greffier Le président