Cour d'appel de Grenoble, Chambre secu fiva cdas, 20 mai 2025, n° 23/03577

TGI Chambéry 18 septembre 2023

CA Grenoble
Infirmation partielle 20 mai 2025

Arguments

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Rejeté
Justification des indus
La cour a constaté que l'infirmière ne justifiait pas suffisamment les montants contestés et que la commission de recours amiable avait déjà réduit l'indu.
Accepté
Proportionnalité de la pénalité
La cour a reconnu que la pénalité devait être ajustée en tenant compte des circonstances particulières, notamment l'absence d'antécédents et la situation de l'infirmière.
Rejeté
Indemnité sur le fondement de l'article 700
La cour a rejeté cette demande, considérant que l'infirmière devait supporter ses propres dépens.

Résumé par Doctrine IA

Dans cette décision, Mme [P] [V] conteste un jugement du Tribunal judiciaire de Chambéry qui avait confirmé un indu de 29.077,22 euros et une pénalité de 14.538,61 euros imposée par la CPAM de Savoie. La cour d'appel devait examiner la légitimité de ces montants et la bonne foi de Mme [V]. En première instance, le tribunal avait débouté Mme [V] de ses demandes, confirmant l'indu et la pénalité. La cour d'appel, après avoir analysé les arguments des parties, a confirmé le montant de l'indu, considérant que Mme [V] n'avait pas apporté de preuves suffisantes pour le contester. Cependant, elle a réduit la pénalité à 1.714 euros, tenant compte des circonstances atténuantes. Ainsi, la cour a partiellement infirmé le jugement de première instance en ce qui concerne la pénalité, tout en confirmant le reste de la décision.

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Sur la décision

Référence :	CA Grenoble, ch. secu fiva cdas, 20 mai 2025, n° 23/03577
Juridiction :	Cour d'appel de Grenoble
Numéro(s) :	23/03577
Importance :	Inédit
Décision précédente :	Tribunal de grande instance de Chambéry, 18 septembre 2023, N° 22/00044
Dispositif :	Autre
Date de dernière mise à jour :	25 mai 2025
Lire la décision sur le site de la juridiction

Sur les parties

Avocat(s) :	Stéphane MILLIAND
Cabinet(s) :	MILLIAND - THILL - PEREIRA
Parties :	Caisse CPAM DE LA SAVOIE HD

Texte intégral

N° RG 23/03577

N° Portalis DBVM-V-B7H-L7S6

N° Minute :

Notifié le :

Copie exécutoire délivrée le :

la SCP MILLIAND THILL PEREIRA

la CPAM de la Savoie

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE GRENOBLE

CHAMBRE SOCIALE – PROTECTION SOCIALE

ARRÊT DU MARDI 20 MAI 2025

Appel d’une décision (N° RG 22/00044)

rendue par le Pole social du TJ de CHAMBERY

en date du 18 septembre 2023

suivant déclaration d’appel du 11 octobre 2023

APPELANTE :

Madame [P] [V]

de nationalité Française

[Adresse 1]

[Localité 3]

représentée par M^e Stéphane MILLIAND de la SCP MILLIAND THILL PEREIRA, avocat au barreau d’ALBERTVILLE substituée par M^e Gaëlle ACHAINTRE, avocat au barreau de CHAMBERY

INTIMEE :

Caisse CPAM DE LA SAVOIE HD

[Adresse 2]

[Localité 4]

comparante en la personne de Mme [T] [L] régulièrement munie d’un pouvoir

COMPOSITION DE LA COUR :

LORS DES DEBATS ET DU DÉLIBÉRÉ :

M. Jean-Pierre DELAVENAY, Président,

M. Pascal VERGUCHT, Conseiller,

M^me Elsa WEIL, Conseiller,

Assistés lors des débats de M^me Chrystel ROHRER, Greffier, et de M. [H] [D], Greffier stagiaire

DÉBATS :

A l’audience publique du 25 février 2025,

M. Pascal VERGUCHT, Conseiller chargé du rapport, M. Jean-Pierre DELAVENAY, Président et M^me Elsa WEIL, Conseiller ont entendu les représentants des parties en leurs dépôts de conclusions et observations,

Et l’affaire a été mise en délibéré à la date de ce jour à laquelle l’arrêt a été rendu.

EXPOSÉ DU LITIGE

La Caisse primaire d’assurance maladie de la Savoie (CPAM) a adressé à Mme [P] [V], infirmière libérale, une notification d’indu par courrier du 8 septembre 2021, pour un montant de 34.171,92 euros à la suite d’un contrôle de ses facturations pour des soins mandatés entre le 3 avril 2019 et le 21 avril 2021.

Par courrier du 10 septembre 2021, la caisse a adressé une notification de griefs et de mise en 'uvre de la procédure de pénalité financière en mentionnant un montant de pénalité maximum de 17.085,96 euros.

Mme [V] a saisi la commission de recours amiable par courrier du 5 novembre 2021, et le service d’enquête de la CPAM a de ce fait annulé une partie de l’indu au vu des pièces justificatives et des éléments d’information fournis, à hauteur de 5.094,70 euros, ramenant l’indu à 29.077,22 euros.

Le 3 février 2022, la commission de recours amiable a rejeté le recours de Mme [V] et maintenu l’indu à la somme de 29.077,22 euros.

En ce qui concerne la pénalité, la caisse a informé Mme [V] par courrier du 28 octobre 2021 qu’elle poursuivait la procédure en l’absence d’observations de sa part, puis lui a notifié l’avis de la commission des pénalités financières par courrier du 12 novembre 2021 toujours en l’absence d’observations, et enfin le prononcé d’une pénalité de 17.080 euros par courrier du 23 décembre 2021.

À la suite d’une requête du 21 février 2022 de Mme [V] contre la CPAM de la Savoie, un jugement du Pôle social du Tribunal judiciaire de Chambéry du 18 septembre 2023 (N° RG 22/00044) a :

— débouté Mme [V] de l’intégralité de ses demandes,

— confirmé l’indu notifié le 8 septembre 2021 pour un montant minoré de 29.077,22 euros,

— condamné Mme [V] à régler cette somme à la CPAM,

— confirmé la pénalité financière notifiée le 23 décembre 2021 pour un montant minoré de 14.538,61 euros,

— condamné Mme [V] à payer cette somme à la CPAM,

— rejeté la demande de Mme [V] au titre des frais irrépétibles,

— condamné Mme [V] aux dépens,

— rejeté toute autre demande.

Par déclaration du 11 octobre 2023, Mme [V] a relevé appel de cette décision.

Par conclusions déposées le 10 janvier 2025 et reprises oralement à l’audience devant la cour, Mme [V] demande :

— que son appel soit déclaré recevable,

— l’infirmation du jugement,

— la réduction de l’indu à la somme de 9.436 euros,

— la réduction de la pénalité à la somme de 1.714 euros,

— la condamnation de la CPAM aux dépens et à lui verser 1.500 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

Par conclusions déposées du 12 février 2025 et reprises oralement à l’audience devant la cour, la CPAM de la Savoie demande :

— la confirmation du jugement,

— la confirmation de l’indu de 29.077,22 euros dont le solde est de 28.509,72 euros,

— la confirmation de la pénalité de 14.538,61 euros,

— la condamnation de Mme [V] au paiement de ces sommes,

— la condamnation de Mme [V] aux dépens,

— le débouté des demandes de Mme [V] et de sa demande sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

En application de l’article 455 du code de procédure civile, il est expressément référé aux dernières conclusions des parties pour un plus ample exposé de leurs prétentions et moyens.

MOTIVATION

Sur l’indu

1. – Sur la contestation du montant de l’indu, Mme [V] fait d’abord valoir qu’elle a justifié une partie des indus devant la commission de recours amiable qui a annulé la réclamation de 5.094,70 euros ramenant l’indu à 29.077,22 euros, que la période contrôlée a porté sur une époque où elle était en arrêt maternité pendant près d’un an et remplacée par des infirmières utilisant sa carte professionnelle, qu’elle s’est trouvée contrainte de réaliser les facturations avec sa propre carte sans réel contrôle des actes effectués et avec des erreurs de cotation et de facturation, et que les sommes indues ont été rétrocédées à ses remplaçantes en ignorant l’existence d’indus, ce qui l’a conduit à solliciter le remboursement auprès d’une des remplaçantes.

Sur ces points, il convient de constater que Mme [V] ne tire aucune conséquence de ces faits quant à sa contestation de l’indu, et que la commission de recours amiable a effectivement, ainsi que cela ressort de sa décision du 3 février 2022, annulé au regard des éléments fournis par Mme [V], 576 euros d’indus réclamés concernant l’assurée Mme [O] [Z] et 4.518,70 euros d’indus réclamés concernant l’assuré M. [J] [U].

2. – La CPAM confirme, pour sa part, qu’au visa des articles L. 161-33, R. 161-39 et suivants du code de la sécurité sociale et de l’article 11 de la convention nationale organisant les rapports entre les infirmiers et l’assurance maladie, les feuilles de soins litigieuses étaient au nom de Mme [V] et l’activité de ses remplaçantes était assimilée à la sienne en ce qui concerne la facturation des actes infirmiers, et qu’elles n’utilisaient pas de cartes professionnelles personnelles, ce qui impliquait une rétrocession, l’impossibilité d’opposer les contrats de remplacement à la caisse primaire qui était tiers à ces conventions, la responsabilité de l’infirmière remplacée à l’égard de la caisse pour ces facturations et la possibilité pour Mme [V] de solliciter un remboursement envers ses collègues remplaçantes.

3. – La caisse expose surtout que l’indu est fondé sur six griefs :

— la facturation d’actes non remboursables pour 15.186,57 euros, au visa de l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale subordonnant le remboursement des actes infirmiers à, d’une part, leur inscription dans la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), ce qui n’est pas le cas pour certains actes facturés par Mme [V] comme des aides à la toilette, des aides au lever ou la mise en place d’attèle, et, d’autre part, la délivrance d’une prescription selon l’article 5 de la NGAP, ce que ne pouvait ignorer l’appelante, installée comme infirmière depuis 2015 et ayant de nombreuses sources d’information, de services et d’assistance à sa disposition ;

— des erreurs de cotation des actes pour 8.715,87 euros, au visa des articles 3, 5bis, 10 et 11 de la NGAP en matière de pansements notamment facturés quasi-systématiquement comme lourds et complexes ou sur la base d’un AMI4 au lieu d’un AMI2, en matière de surveillance et d’observation des patients et en matière de règles de cumul d’actes au cours d’une même séance ;

— des doubles facturations pour 827,08 euros concernant des actes déjà facturés et transmis dans un précédent lot de factures ;

— la facturation d’indemnités de déplacement (IFA) non dues pour 485 euros liées à des actes non remboursables ou en présence de soins réalisés au cours d’une même séance ;

— la facturation de majorations acte unique (MAU) non dues pour 317,70 euros parce que l’acte n’était pas remboursable ou pouvait être rattaché à un autre acte exécutable au cours d’une même séance ;

— la facturation de majorations de coordination (MCI) non dues pour 3.545 euros associées à des pansements lourds cotés AMI4 ou en dehors des conditions prévues par la NGAP et sans prescription de pansements lourds et complexes ou de contexte de fin de vie.

La CPAM de la Savoie verse au débat un tableau de 342 pages qui précise pour chaque patient les actes détaillés ayant donné lieu à ses observations et à ses réclamations d’indus, et l’organisme satisfait ainsi à ses obligations, aux termes des dispositions des articles L. 133-4 du code de la sécurité sociale et 1353 du code civil, selon lesquels il appartient à l’organisme d’assurance maladie de rapporter, à l’appui de sa demande de répétition de l’indu, la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation, au besoin par la production d’un tableau récapitulatif (Civ. 2e, 16 décembre 2010, n° 09-17.188 ; 10 mai 2012, n° 11-13.969 ; 28 mai 2020, n° 19-13.584 ; 28 novembre 2013, n° 12-26.506 ; 23 janvier 2020, n° 19-11.698).

4. – Il appartient donc au professionnel qui entend discuter les éléments de preuve produits par l’organisme d’apporter les preuves contraires (Civ. 2e., 28 novembre 2013, n° 12-26.506 ; 19 septembre 2013, n° 12-21.432).

A cet égard, Mme [V] conteste partiellement l’indu réclamé, à deux titres.

5. – D’une part, elle estime avoir réalisé des pansements lourds et complexes nécessités par l’état de santé de certains patients, sur le fondement de prescriptions qui ne spécifiaient pas expressément ces soins alors qu’il s’agissait bien, concrètement, de tels soins, la CPAM s’attachant uniquement à la lettre des prescriptions.

Sur ce point, il convient de constater, comme le rappelle la CPAM, que l’article 5 des dispositions générales de la NGAP prévoit que seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’Assurance Maladie les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative. La caisse rappelle ainsi qu’il appartenait à l’infirmière de solliciter du médecin prescripteur la rectification éventuelle de son ordonnance.

Mme [V] verse au débat plusieurs ordonnances faisant mention de la prescription de pansements lourds et complexes pour plusieurs patients, mais elle se limite à une présentation du nom des patients et du montant facturé, sans plus d’explication, et alors que les prescriptions présentées ne sont pas celles qui figurent dans le tableau de la CPAM et fondent les indus réclamés. Mme [V] ne produit pas ces prescriptions et il n’est pas davantage allégué que la caisse en aurait fait une mauvaise lecture ou interprétation.

Il convient donc de retenir que Mme [V] ne justifie pas le caractère infondé des indus qu’elle présente succinctement concernant :

— la facturation de 567 euros pour M. [A] [Y] : au titre d’une prescription du 20 janvier 2020 sans pansement lourd ainsi que cela ressort de la décision de la commission de recours amiable et du tableau des indus, ce qui n’est pas contredit par deux prescriptions postérieures des 4 et 22 juillet 2020 ;

— de même pour la facturation de 1.699,66 euros pour M. [M] [W] : au titre de prescriptions des 23 avril et 22 octobre 2019 sans pansements lourds selon les mêmes sources, en présence d’une prescription du 1er juillet 2019 ;

— de même pour la facturation de 5.578,20 euros pour Mme [I] [U] : au titre d’une prescription du 1er ou 4 octobre 2018 et de DSI de février et aout 2019, en présence de prescriptions postérieures ou antérieures ;

— de même pour la facturation de 6.466,24 euros pour M. [K] [U] : au titre de prescriptions de janvier 2019 et d’actes cotés en AMI inclus dans des cotations en AIS3, en présence d’une seule prescription produite en date du 24 janvier 2019 et prévoyant des pansements lourds et complexes, mais ne figurant pas dans le tableau des indus réclamés.

6. – D’autre part, Mme [V] fait valoir que la CPAM considère à tort que certains soins ne sont pas inclus dans la NGAP au titre de la surveillance générale des patients et de leur entretien, alors que l’article 11-II du Titre XVI de la NGAP sur les soins infirmiers prévoit leur cotation en AIS3.

Elle sollicite ainsi la réduction des indus suivants, mais ses argumentations apparaissent également infondées ou ses pièces sans rapport direct avec les faits en cause :

— la facturation de 744,71 euros pour M. [X] [B] : la commission de recours amiable et le tableau des indus ont retenu des soins prescrits le 9 juillet 2019 ne figurant pas dans la NGAP, une ordonnance absente des pièces communiquées, et Mme [V] justifie de cette prescription qui vise divers soins, les prises de paramètres, la surveillance et la mise en place d’un dossier de soins, mais elle ne donne aucune explication ni ne présente aucune argumentation au regard des diverses dispositions applicables de l’article invoqué de la NGAP, en particulier au regard de la préservation de l’autonomie du patient concerné ;

— la facturation de 119,45 euros pour M. [C] [YL] : l’indu se fondait sur des soins ne figurant pas dans la NGAP pour une prescription du 11 juin 2020, et l’appelante justifie d’une ordonnance du 4 juillet 2020 ;

— la facturation de 939,55 euros pour M. [S] [G] : l’indu se fondait sur des soins prescrits le 1er mai 2018 ne figurant pas dans la NGAP, l’ordonnance n’ayant pas été fournie par Mme [V], qui produit ici une prescription du 1er juillet 2018 ;

— la facturation de 215 euros pour Mme [O] [Z] : l’indu était fondé sur un dépassement des 4 AIS3 facturables par jour courant mai 2019, et la prescription produite, en date du 20 février 2019, est indifférente au fondement de l’indu ;

— la facturation de 2.003,10 euros pour Mme [CC] [R] : l’indu visait une prescription initiale visant des soins pour un mois jusqu’au 6 août selon une mention manuscrite, et la prescription produite au débat sans mention manuscrite et sans mention dactylographiée de durée ne justifie pas suffisamment la contestation de Mme [V] ;

— la facturation de 295,16 euros pour Mme [F] [E] : l’indu était fondé sur une prescription du 1er juillet 2020 et une DSI du 19 juin 2020 prévoyant deux passages cotés AIS3, les AMI et déplacements facturés n’étant pas facturables puisque rattachés à l’une des deux séances en AIS3, et la prescription produite du 30 avril 2020 est indifférente sur ce point.

7. – Au final, Mme [V] ne justifie pas d’éléments suffisants ou pertinents pour remettre en cause le montant de l’indu, et le jugement qui l’a condamné au paiement de l’indu tel qu’il a été réduit par la commission de recours amiable sera donc confirmé sur ce point.

Sur la pénalité financière

8. – Mme [V] conteste le montant de la pénalité financière qui lui a été infligée à hauteur de la moitié de l’indu réclamé, ce qui est selon elle disproportionné au regard de sa bonne foi, de sa reconnaissance d’erreurs de cotation, du manque de temps pour suivre des formations en la matière et du fait que la période contrôlée était celle de la crise sanitaire liée au covid19. Elle fait également valoir qu’elle était en arrêt maternité entre le 28 mars 2020 et le 2 mars 2021, sans pouvoir contrôler la réalité des actes facturés par ses remplaçantes et alors qu’elle n’a perçu aucun enrichissement à la suite des indus puisqu’elle a rétrocédé les remboursements à ses cons’urs. Elle souligne donc n’avoir eu aucune intention frauduleuse, ne pas avoir contesté la totalité de l’indu et avoir réglé une somme de 567,50 euros le 5 novembre 2021. Elle ajoute enfin être mère de trois enfants à charge, avec des revenus limités, et avoir entrepris une reconversion professionnelle.

Elle sollicite donc, au visa des articles L. 114-17-1-VII 2° et 3° et R. 147-11-1 du code de la sécurité sociale, une pénalité au plancher égal à la moitié du plafond mensuel de la Sécurité sociale qui était de 3.428 euros en 2020 et 2021.

9. – Pour sa part, la CPAM de la Savoie estime, au visa des articles L. 144-17-1 et R. 147-8-1 du code de la sécurité sociale, que le montant maximum de la pénalité peut être la moitié du préjudice subi et que Mme [V] a présenté au remboursement des prestations non justifiées de manière continue, répétée et importante pour causer un préjudice important qu’elle reconnaît en partie. La caisse souligne que la pénalité a été réduite après la réduction de l’indu par la commission de recours amiable. Elle ajoute enfin que la pénalité est prononcée dans le cadre d’une faute sans qu’il importe de prouver une intention de frauder.

10. – L’article R. 147-8-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version en vigueur du 1er juin 2011 au 29 avril 2023, prévoyait que : « I.-La pénalité prononcée au titre du 1° au 5° de l’article R. 147-8 est fixée, en fonction de la gravité des faits reprochés et s’ils ne relèvent pas d’une fraude au sens des articles R. 147-11 et R. 147-12, à un montant maximum égal à :

1° 50 % des sommes définies au II de l’article R. 147-5, pour les faits relevant des 1° et 2° de l’article R. 147-8 ».

L’article L. 114-17-1 du même code, dans sa version en vigueur du 1er janvier 2020 au 14 mai 2022, prévoyait que : « VII.-En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :(…)

3° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s’agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s’agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I (les professionnels de santé) et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ».

11. – En l’espèce, le principe de la pénalité n’est pas contesté et il convient de souligner que la CPAM ne fait pas valoir d’antécédents de Mme [V], que le préjudice initial a été réduit par la commission de recours amiable après l’examen des justificatifs de l’appelante, que le préjudice a été occasionné pour une partie de la période considérée dans une situation particulière due à la fois à la crise sanitaire et à l’arrêt maternité de Mme [V], et la pénalité sera donc ramenée à la somme proposée par l’appelante, soit 1.714 euros, étant précisé que la CPAM ne conteste pas les modalités du calcul opéré par Mme [V].

12. – Le jugement sera donc confirmé, sauf en ce qu’il a débouté Mme [V] de l’intégralité de ses demandes, confirmé la pénalité financière et condamné la requérante à hauteur du montant notifié par la caisse primaire.

Mme [V] sera condamnée à verser une pénalité de 1.714 euros.

Sur les frais et dépens

13. – Mme [V] supportera les dépens de la procédure d’appel, et ne peut donc bénéficier d’une indemnité sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

La cour, statuant publiquement et contradictoirement, après en avoir délibéré conformément à la loi :

Confirme le jugement du Pôle social du Tribunal judiciaire de Chambéry du 18 septembre 2023 (N° RG 22/00044) sauf en ce qu’il a :

— débouté Mme [P] [V] de l’intégralité de ses demandes,

— confirmé la pénalité financière notifiée le 23 décembre 2021 pour un montant de 14.538,61 euros,

— condamné Mme [P] [V] à payer cette somme à la CPAM de la Savoie,

Et statuant à nouveau,

Condamne Mme [P] [V] à payer à la CPAM de la Savoie une somme de 1.714 euros au titre de la pénalité financière notifiée le 23 décembre 2021,

Y ajoutant,

Condamne Mme [P] [V] aux dépens de la procédure d’appel.

Déboute Mme [N] [V] de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

Signé par M. Jean-Pierre Delavenay, président et par M^me Chrystel Rohrer, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

Le greffier Le président