C6

N° RG 23/04236

N° Portalis DBVM-V-B7H-MB4A

N° Minute :

Notifié le :

Copie exécutoire délivrée le :

M^e Marjorie JEAN-MONNET

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE GRENOBLE

CHAMBRE SOCIALE – PROTECTION SOCIALE

ARRÊT DU JEUDI 19 JUIN 2025

Appel d’une décision (N° RG 22/00368)

rendue par le Pole social du TJ de [Localité 8]

en date du 27 novembre 2023

suivant déclaration d’appel du 15 décembre 2023 sous le RG n°23/04243

joint le 20 février 2024 au RG n°23/04236

APPELANT :

Monsieur [T] [M]

[Adresse 1]

[Localité 4]

comparant en personne,

Assisté de M^e Marjorie JEAN-MONNET, avocat au barreau de CHAMBERY

INTIMEE :

[6]

[Adresse 2]

[Localité 3]

dispensée de comparution

COMPOSITION DE LA COUR :

LORS DES DEBATS ET DU DÉLIBÉRÉ :

M. Jean-Pierre DELAVENAY, Président,

M. Pascal VERGUCHT, Conseiller,

M^me Elsa WEIL, Conseiller,

Assistés lors des débats de M^me Astrid OLECH, Greffier,

DÉBATS :

A l’audience publique du 01 avril 2025,

M^me Elsa WEIL, Conseiller chargée du rapport, M. Jean-Pierre DELAVENAY, Président et M. Pascal VERGUCHT, Conseiller ont entendu les représentants des parties en leurs conclusions et plaidoirie,

Et l’affaire a été mise en délibéré à la date de ce jour à laquelle l’arrêt a été rendu.

EXPOSÉ DES FAITS ET DE LA PROCÉDURE

Mme [S] [M] s’est engagée dans une procédure de changement de sexe. Elle a entamé un parcours de transition en août 2021 et obtenu un document RCP Transidentité (réunions de concertations pluridisciplinaires de transidentité) le 31 août 2021.

Le 9 novembre 2022, l’Officier d’état civil a accepté le changement de prénom de [S] à [T] et par jugement du 16 mars 2023, le Tribunal judiciaire de Chambéry a ordonné la modification des actes d’état civil pour la mention relative au sexe, en remplaçant « sexe féminin » par « sexe masculin ».

Par courrier du 29 avril 2022 reçu le 18 mai 2022 par la [6], M. [T] [M] a adressé une demande d’accord préalable pour la prise en charge de l’opération de mastectomie totale, cotée QEFA019. L’opération s’est déroulée le 20 mai 2022.

Par courrier du 2 juin 2022 la [6] a refusé de prendre en charge cette opération, au motif que la demande d’accord préalable ne respectait pas les indications de la nomenclature.

M. [T] [M] a saisi la commission de recours amiable le 5 juillet 2022 en contestation de cette décision qui a rejeté sa demande le 17 octobre 2022.

Par requête du 18 novembre 2022, il a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Chambéry en contestation du rejet de sa demande.

Par jugement en date du 27 novembre 2023, le pôle social du Tribunal Judiciaire de Chambéry a débouté M. [T] [M] de sa demande et l’a condamné aux entiers dépens.

Le 15 décembre 2023, M. [T] [M] a interjeté appel de cette décision.

Les débats ont eu lieu à l’audience du 1er avril 2025, la [6] ayant été dispensée de comparaître, et les parties avisées de la mise à disposition au greffe de la présente décision le 19 juin 2025.

EXPOSÉ DES PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

M. [T] [M], selon ses conclusions d’appel responsives et récapitulatives notifiées par RPVA le 29 janvier 2025, déposées le 30 janvier 2025, et reprises à l’audience demande à la cour de :

— infirmer le jugement entrepris,

Statuant à nouveau,

— condamner la [6] à prendre en charge l’acte médical coté QEFA019 du 20 mai 2022,

— condamner la [6] à lui verser la somme de 2 000 € à titre de dommages-intérêts,

— condamner la [6] à lui verser la somme de 1 500 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile pour la procédure de première instance et 1 500 € au de la procédure d’appel.

M. [T] [M] soutient que la [5] doit rechercher si l’acte prescrit est un acte thérapeutique et s’il figure à la nomenclature générale des actes professionnels. Il souligne que la mastectomie répond à ces conditions et qu’elle est cotée QEFA019. Dès lors, il estime que cet acte n’est pas soumis à l’accord préalable de la caisse.

Par ailleurs, il rappelle qu’il fait l’objet d’un suivi médical particulièrement important et que l’ensemble des spécialistes (psychiatre, endocrinologue et gynécologue-chirurgien) ont validé la RCP [10] qui prévoit une prise en charge hormonale et chirurgicale.

De plus, il précise qu’il bénéficie d’une ALD dysphorie de genre, qui permet la prise en charge de tous les soins afférents à cette affection. Or, il relève que dans cette hypothèse, le site de la [5] indique la mastectomie n’est pas soumise à un accord préalable de la caisse, cet acte s’inscrivant en réalité dans son parcours de soin au titre de l’ALD. Il estime que lui imposer un accord préalable dans cette hypothèse relève de la discrimination.

Il souligne que comme le tribunal l’a remarqué il n’existe aucune base légale relatif à la prise en charge des actes de chirurgie pour les personnes transgenres et que les protocoles établis par la [9] n’ont aucune force légale et contraignante. Il considère que les juridictions ne peuvent donc fonder leur décision sur ces textes, qui en ce qui concerne le protocole de la [9] est appliqué par une lettre réseau qui n’a jamais été publiée et qui lui est donc inopposable. Il relève, par ailleurs, que les frais psychologiques et les frais hormonaux sont pris en charge sans aucune difficulté par la [6] alors qu’elle lui refuse la prise en charge de l’opération au motif que sa demande ne serait pas légitime. De même, elle indique que la prise en charge est très différente selon les caisses ce qui est à l’origine de disparités sur le territoire national.

Enfin, il critique les conditions qui sont posées par la commission de recours amiable en indiquant que si seul le chirurgien a signé la RCP, les trois spécialistes étaient bien mentionnés sur le document, et qu’il avait débuté les consultations spécifiques à la dysphorie de genre en mai 2020 soit exactement deux ans avant de faire la demande d’accord préalable, étant précisé que ce délai n’apparaît pas impératif dans le rapport de la [9].

Au regard de cette situation qu’il estime injustifiée et ne lui permettant pas l’aboutissement d’un processus de changement de sexe qui passe nécessairement par un acte chirurgical, il indique avoir été victime d’une discrimination particulièrement humiliante notamment dans l’utilisation du terme « non-légitime » pour refuser sa demande.

A l’audience, il indique avoir découvert récemment que la [6] a en réalité pris en charge en août 2022 l’opération, en versant directement le montant sollicité au chirurgien l’ayant opéré.

La [6], par ses conclusions d’intimée déposées le 1er avril 2025 demande à la cour de :

— confirmer le jugement entrepris,

— débouter M. [T] [M] de ses demandes formées à titre de dommages-intérêts et au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

La [6] expose qu’en 2022, la Haute autorité de santé indiquait que la prise en charge de la chirurgie pelvienne et mammaire, dans le cadre de la chirurgie de réassignation, relevait de l’avis du médecin du conseil national, ce dernier reposant sur un protocole élaboré en 1989 entre l’ordre national des médecins et le ministère de tutelle. Elle explique que ce protocole exige pour ce type de prise en charge un suivi par un endocrinologue, un chirurgien et un psychiatre sur une durée de deux années, attesté par un certificat médical tripartite. Sur ce point, la caisse relève qu’à la suite de la demande de l’accord préalable déposé par le Dr [I], le médecin national a opéré un refus car la demande n’était pas co-signée par les trois spécialistes.

Par ailleurs, elle confirme que l’acte litigieux a été en réalité prise en charge par ses services et que M. [T] [M] ne justifie pas d’un reste à charge.

Enfin, elle s’oppose à la demande de dommages-intérêts en rappelant qu’elle est liée par l’avis de son médecin conseil.

Pour le surplus de l’exposé des moyens des parties au soutien de leurs prétentions il est renvoyé à leurs conclusions visées ci-dessus par application des dispositions de l’article 455 du code de procédure civile.

MOTIVATION

1. L’article L. 314-1 du code de la sécurité sociale prévoit que « lorsqu’elles reçoivent les documents établis pour l’ouverture du droit aux prestations de l’assurance maladie, les caisses, avec l’appui des services médicaux de chacun des régimes d’assurance maladie obligatoire, dans le respect du secret professionnel et médical, vérifient :

1° Que l’ensemble des conditions auxquelles est subordonnée la prise en charge est rempli, notamment les exigences prévues aux articlesL. 162-4, L. 162-4-1, L. 161-36-2, L. 315-2, L. 322-3 et L. 324-1 ;

2° Que les actes pratiqués ou les traitements prescrits :

a) N’excèdent pas les limites et indications prévues par les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17 et L. 165-1 ;

b) Respectent les recommandations de bonne pratique cliniques et les références professionnelles mentionnées à l’article L. 162-12-15 ;

3° Que les dépenses présentées au remboursement, y compris les dépassements d’honoraires, ne méconnaissent pas les engagements conventionnels ou le règlement arbitral, les engagements prévus dans les contrats souscrits en application des articles L. 162-12-18, L. 162-12-20, L. 183-1-1et les accords prévus à l’article L. 162-12-17.

4° Que le professionnel de santé sollicitant un remboursement dans le cadre du tiers payant est inscrit au tableau de l’ordre dont il dépend, lorsque cette inscription est obligatoire.

Les assurés sociaux et les professionnels de santé ayant réalisé les actes ou prestations, ou délivré les produits sont tenus, le cas échéant, de fournir à la caisse ou au service du contrôle médical les éléments nécessaires aux vérifications mentionnées ci-dessus.

Lorsqu’une anomalie est constatée par la caisse ou le service médical, ceux-ci apprécient les responsabilités respectives de l’assuré ou du professionnel de santé dans l’inobservation des règles prévues au présent article. En fonction de cette appréciation et des irrégularités relevées, il est fait application des procédures prévues au présent code, et notamment celles mentionnées aux articles L. 114-17-1,L. 162-1-15 et L. 315-2. Si l’irrégularité est imputable à l’assuré ou à son ayant droit, la caisse peut décider de ne pas procéder à la prise en charge des frais. »

2. Par ailleurs, l’article L. 162-1-7 alinéa 1du code de la sécurité sociale dispose que « I.- La prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d’un exercice libéral ou d’un exercice salarié auprès d’un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé, en maison de santé ou dans un établissement ou un service médico-social, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, d’un exercice salarié dans un établissement de santé, à l’exception des prestations mentionnées à l’article L. 165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L’inscription sur la liste peut être provisoire pour les actes innovants dans des conditions fixées par décret et faire l’objet d’une révision en respectant une durée de trois ans, renouvelable une fois. Elle peut être subordonnée au respect d’indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l’état du patient ainsi qu’à des conditions particulières de prescription, d’utilisation ou de réalisation de l’acte ou de la prestation. Lorsqu’il s’agit d’actes réalisés en série, ces conditions de prescription peuvent préciser le nombre d’actes au-delà duquel un accord préalable du service du contrôle médical est nécessaire en application de l’article L. 315-2 pour poursuivre à titre exceptionnel la prise en charge, sur le fondement d’un référentiel élaboré par la Haute Autorité de santé ou validé par celle-ci sur proposition de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie. »

3. La cour de cassation a donné une interprétation stricte de ces textes en précisant qu’un produit ou une prestation de santé ne peut donner lieu à remboursement par les organismes d’assurance maladie que pour autant qu’ils sont inscrits sur la liste des produits et prestations remboursables et que leur prescription réponde aux conditions fixées à cet effet (2 Civ., 10 novembre 2011, n 10-26.924 ; 2 Civ., 18 mars 2021, n° 19-23.099, publié).

4. Cependant, l’article R.165-25 du code de la sécurité sociale qui dispose que « Les organismes de prise en charge peuvent, après avis du médecin-conseil, décider de prendre en charge, sur facture, au vu d’un devis, un produit sur mesure, spécialement conçu, fabriqué ou adapté pour un patient déterminé sous réserve qu’aucun autre produit adapté à l’état de ce patient ne figure sur la liste prévue à l’article L. 165-1 », permet à l’assuré pour lequel aucun produit adapté à son état ne figure sur la liste de former une demande de prise en charge à la caisse.

Sur ce point la cour de cassation a jugé de manière constante que cette formulation signifie que la prise en charge ne constitue pour les caisses qu’une faculté, sans que les juridictions contentieuses puissent substituer leur appréciation à celle des organismes sociaux (Ch Soc 17 mars 1994, n 91-20.744, régulièrement confirmé depuis).

5. Enfin, à l’heure actuelle, la prise en charge par les caisses d’assurance maladie des parcours de transition pour les assurés concernés par la transidentité, à savoir l’inadéquation constatée entre le sexe de naissance et l’identité de genre, n’est régie que par un protocole d’accord élaboré en 1989 par la Haute autorité de santé qui exige un suivi d’au moins deux ans par une équipe hautement qualifiée, comprenant un psychiatre, un endocrinologue et un chirurgien plasticien, ainsi que la rédaction par ces trois spécialistes d’un protocole concluant au caractère indispensable des interventions médicales et chirurgicales envisagées.

6. En l’espèce, M. [T] [M] a adressé une demande d’accord préalable à la [6] qui a été réceptionnée le 18 mai 2022, pour un acte chirurgical coté QEFA019 « mastectomie totale ». L’opération a eu lieux deux jours plus tard et le 2 juin 2022 la [5] a notifié à l’assuré son refus de prise en charge de celle-ci au motif que le protocole n’était pas signé par les trois spécialistes mais uniquement par le médecin psychiatre.

Paradoxalement, la caisse dans le même temps prendra en charge cet acte chirurgical, dès le 19 mai 2022 pour la somme de 5 430, 36 € (pièce 7 de l’intimée), sans en informer, cependant M. [T] [M], seul le refus de prise en charge lui ayant été communiqué jusqu’à la date de l’audience devant la cour.

7. Cette contradiction affichée de la caisse entre une position de principe de refus de prise en charge et une réalité pratique où l’acte litigieux a été en réalité totalement assumé par la caisse, contradiction que cette dernière n’explicite pas dans ses conclusions, pose la question de savoir sur quel texte la caisse s’est appuyée tant pour rejeter que pour accorder cette prise en charge. En réponse à cette interrogation, la caisse verse un rapport de 2009 de la Haute Autorité de Santé qui relève que le protocole de 1989 sur lequel elle s’appuie, ne repose sur aucune base légale et fait état du flou juridique en la matière. Le rapport souligne, cependant, que depuis 2009 la chirurgie pelvienne et mammaire liée au changement de sexe a été inscrite à la classification commune des actes médicaux ([7]), sans pour autant que soit précisée leur tarification.

8. Au cas d’espèce, la cour relève que M. [T] [M] bénéficie d’une ALD pour dysphorie de genre depuis le 22 mai 2020 (pièce 18 de l’appelant) et la concertation datée du 31 août 2021 mentionne les trois spécialistes visés par le protocole de la Haute Autorité de Santé qui préconisent tous les trois, bien qu’un seul d’entre eux soit signataire du document, une prise en charge hormonale et chirurgicale. Ce constat et l’inscription de la chirurgien pelvienne et mammaire liée au changement de sexe à la [7] permet à la caisse d’ordonner la prise en charge de ces actes et ce d’autant plus que l’article R.165-25 du code de la sécurité sociale lui permet d’autoriser ce type de prise en charge « pour un patient déterminé sous réserve qu’aucun autre produit adapté à l’état de ce patient ne figure sur la liste prévue à l’article L. 165-1 ».

9. A la suite de ces observations, la cour constate que la chirurgie mammaire liée au changement de sexe de M. [T] [M] a été effectivement prise en charge le 19 mai 2022 par la [6]. Suite à ce constat, le jugement rendu le 27 novembre 2023 par le pôle social du tribunal judiciaire de Chambéry ne peut qu’être infirmé.

10. En revanche, bien que la caisse affiche une certaine incohérence au regard des décisions concernant cet assuré, M. [T] [M] ne peut invoquer un positionnement discriminatoire de la caisse à son égard, l’acte chirurgical ayant été prise en charge par l’organisme immédiatement après sa réalisation. Aucune faute ne peut donc être caractérisée à l’égard de la [6] et l’appelant sera débouté de sa demande de dommages-intérêts.

11. La [6] succombant à l’instance sera condamné au paiement des entiers dépens ainsi qu’à verser la somme de 1 500 € à M. [T] [M] au titre des frais irrépétibles de première instance et 1 500 € au titre des frais irrépétibles d’appel.

PAR CES MOTIFS

La cour, statuant publiquement et contradictoirement, après en avoir délibéré conformément à la loi,

Infirme le jugement RG n°22/00368 rendu le 27 novembre 2023 par le pôle social du tribunal judiciaire de Chambéry,

Statuant à nouveau,

Constate que la chirurgie mammaire liée au changement de sexe de M. [T] [M] a été prise en charge le 19 mai 2022 par la [6],

Déboute M. [T] [M] de sa demande formée à titre de dommages-intérêts,

Condamne la [6] à verser M. [T] [M] la somme de 1 500 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile pour la première instance et 1 500 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile pour la procédure d’appel,

Condamne la [6] aux dépens de première instance et d’appel.

Prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

Signé par M. Jean-Pierre Delavenay, président et par M^me Chrystel Rohrer, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

Le greffier Le président