AFFAIRE DU CONTENTIEUX DE LA PROTECTION SOCIALE

RAPPORTEUR

R.G : N° RG 22/07765 – N° Portalis DBVX-V-B7G-OT52

[X]

C/

Caisse CPAM DU RHONE

APPEL D’UNE DÉCISION DU :

Pole social du TJ de [Localité 1]

du 07 Octobre 2022

RG : 17/00326

AU NOM DU PEUPLE FRAN’AIS

COUR D’APPEL DE LYON

CHAMBRE SOCIALE D

PROTECTION SOCIALE

ARRÊT DU 07 AVRIL 2026

APPELANTE :

[B] [X]

[Adresse 1]

[Localité 2]

représentée par M^e Anne ROBERT, avocat au barreau de LYON

INTIMEE :

Caisse CPAM DU RHONE

Service contentieux général

[Localité 3]

représentée par Mme [M] [L] (Membre de l’entrep.) en vertu d’un pouvoir général

DÉBATS EN AUDIENCE PUBLIQUE DU : 03 Mars 2026

Présidée par Delphine LAVERGNE-PILLOT, Présidente, magistrat rapporteur, (sans opposition des parties dûment avisées) qui en a rendu compte à la Cour dans son délibéré, assistée pendant les débats de Anais MAYOUD, Greffière.

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :

— Delphine LAVERGNE-PILLOT, présidente

— Nabila BOUCHENTOUF, conseillère

— Anne BRUNNER, conseillère

ARRÊT : CONTRADICTOIRE

Prononcé publiquement le 07 Avril 2026 par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l’article 450 alinéa 2 du code de procédure civile ;

Signé par Delphine LAVERGNE-PILLOT, Magistrate, et par Anais MAYOUD, Greffière auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

********************

FAITS CONSTANTS, PROCÉDURE ET PRÉTENTIONS

Les services administratifs de la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône (la caisse, la CPAM) ont effectué un contrôle de l’activité de Mme [X] (l’assurée), infirmière libérale, au titre de la période du 27 mai 2013 au 23 août 2015.

Le 23 mai 2016, la CPAM a notifié à l’assurée un indu d’un montant de 24 123,68 euros.

Le 22 juillet 2016, l’assurée a contesté cette décision devant la commission de recours amiable laquelle a, par décision du 7 décembre 2016, rejeté sa demande.

Par requête reçue au greffe le 7 février 2017, l’assurée a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale, devenu le pôle social du tribunal judiciaire, aux fins de contestation de la décision explicite de la rejet de la commission de recours amiable.

L’affaire a été enregistrée sous le n° RG 2017/0326.

Le 2 mai 2017, la CPAM a notifié à l’assurée deux pénalités financières d’un montant respectif de 2 061 euros et 10 000 euros.

Le 7 juin 2017, l’assurée a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale aux fins de contestation des pénalités financières.

L’affaire a été enregistrée sous le n° RG 17/01311.

Par jugement du 7 octobre 2022, le tribunal :

— ordonne la jonction des procédures n° 17/00326 et 17/01311,

— déboute Mme [X] de ses demandes,

— fixe le montant des pénalités financières à la somme de 2 500 euros (soit le minimum de 0 euro pour les cotations erronées et 2 500 euros pour les actes fictifs),

A titre reconventionnel,

— condamne Mme [X] au paiement de la somme de 24 123,68 euros au titre de l’indu relatif à la période du 27 mai 2013 au 23 août 2015 et de 2 500 euros au titre de la sanction financière,

— déboute les parties du surplus de leurs demandes,

— condamne Mme [X] aux dépens de l’instance exposés à compter du 1er janvier 2019.

Par déclaration enregistrée le 21 novembre 2022, l’assurée a relevé appel de cette décision.

Par ses dernières conclusions reçues au greffe le 26 février 2026 et reprises oralement sans ajout ni retrait au cours des débats, elle demande à la cour de :

— dire recevable et bien-fondé son appel,

— réformer le jugement déféré en ce qu’il l’a condamnée à payer la somme de 24 123,68 euros au titre de l’indu et 2 500 euros au titre de la sanction financière,

— dire qu’elle n’est redevable d’aucun indu à l’égard de la caisse,

— condamner la CPAM du Rhône à lui verser la somme de 3 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile et aux entiers dépens.

Par ses dernières écritures reçues au greffe le 20 février 2026 et reprises oralement sans ajout ni retrait au cours des débats, la caisse demande à la cour de :

— confirmer le jugement déféré,

— rejeter toute autre demande de Mme [X].

En application de l’article 455 du code de procédure civile, la cour se réfère, pour un plus ample exposé des prétentions et des moyens des parties, à leurs dernières conclusions susvisées.

MOTIFS DE LA DECISION

SUR LE BIEN-FONDE DE L’INDU

Lors de son contrôle, la CPAM a principalement remis en cause les actes cotés AIS par Mme [X] pour les coter AMI.

L’assurée remet en cause le bien-fondé de l’indu qui lui est réclamé.

Elle expose avoir dispensé des soins qui relèvent tous du rôle propre de l’infirmière, expliquant que tous les patients qu’elle suivait étaient en état de grande vulnérabilité en raison de pathologies lourdes associées à des troubles cognitifs, qu’ils étaient en situation de dépendance et ne pouvaient être maintenus à domicile que grâce à la prise en charge par le cabinet infirmier.

Elle souligne que les soins infirmiers sont effectués au regard des besoins fondamentaux du patient et que le passage infirmier ne se limite pas à la pose et la dépose de bas de contention ou à la prise de tension comme le prétend la caisse, ces soins s’intégrant dans une séance de soins infirmiers dès lors que le patient est dépendant. Il s’agit d’une préparation au traitement approprié avec une surveillance clinique, une relation d’aide essentielle, la plupart des patients étant isolés ou vivant seuls, ce qui comprend la prise de rendez-vous chez les médecins, les spécialistes, réaliser la liste des médicaments à faire prendre par la famille ou par l’auxiliaire de vie à la pharmacie, l’aide à la mise en route des plans d’aide, '

Ainsi, elle prétend que, dans le cadre de séance de soins infirmiers, l’intervention de l’infirmière dépasse largement la seule réalisation d’actes techniques.

Mme [X] soutient encore que le relevé individuel d’activité et de prescriptions ne saurait constituer, en tant que tel, une preuve du caractère indu des facturations et des paiements. Elle critique en outre le fait que le rapport d’investigation ne soit accompagné d’aucune pièce complémentaire probante, les procès-verbaux d’audition des patients n’étant pas versés aux débats, de sorte qu’elle ne peut vérifier la teneur exacte de leurs propos, ni qu’aucun élément de type médical ne soit produit par la caisse permettant de remettre en cause la réalité clinique du patient. Elle ajoute que les entretiens ont été principalement téléphoniques, ce qui n’a pas permis à la caisse de s’assurer de l’identité de son interlocuteur.

Elle considère ainsi qu’aucun élément objectif, contradictoire et vérifiable ne vient étayer les affirmations de la caisse, relevant par ailleurs que celle-ci ne produit pas de tableau récapitulatif qui permettrait au moins d’avoir un état détaillé des actes facturés s’agissant de M. [E] et se contente, pour Mme [U] notamment, des paroles d’un proche du patient qui vit éloigné et ne connaît pas les soins effectués. Elle en déduit que ce témoignage n’a aucune valeur.

A l’inverse, elle prétend avoir apporté les prescriptions médicales, la description détaillée de l’état clinique de chaque patient ainsi que les [Etablissement 1] qui relèvent de la prescription infirmière et de son rôle propre et ne pouvant être, comme tel, remis en cause par la caisse.

Elle déplore enfin que le tribunal n’ait pas procédé à l’analyse des pièces qu’elle a produites et argumente ensuite sur la situation individuelle de chacun des dossiers litigieux.

La caisse réplique que l’indu est fondé et prétend en rapporter la preuve par les tableaux joints à la notification de l’indu qui en établissent la nature et le montant par des éléments précis, ainsi que par les auditions réalisées. Elle ajoute qu’il appartient à Mme [X] d’établir que les actes litigieux ont été réalisés et facturés conformément à la NGAP, ce qu’elle échouerait à faire.

1 – Sur la charge de la preuve et ses modalités

La réglementation applicable aux infirmiers libéraux, telle qu’elle résulte de l’arrêté du 18 juillet 2007, prévoit notamment que les infirmiers ne peuvent prétendre au remboursement des soins que si les actes sont médicalement prescrits et sur présentation de l’ordonnance. Il est également prévu que, lors de chaque acte, l’infirmier établit une feuille de soins ou un document de facturation portant les mentions prévues par la réglementation en vigueur. L’établissement de ces documents est obligatoire pour les prestations remboursables.

Il résulte en outre des dispositions de l’article R. 4312-42 du code de la sécurité sociale que l’infirmier ne peut entreprendre des soins avant d’être en possession d’une prescription médicale en règle (écrite, quantitative, qualitative, datée et signée) et qu’il ne peut davantage modifier la dénomination des soins réellement prescrits afin de les faire correspondre à des soins remboursés par la caisse. Si l’infirmier a un doute sur la prescription, il la vérifie auprès de son auteur ou, en cas d’impossibilité, auprès d’un autre membre de la profession concernée. Et en cas d’impossibilité de vérification et de risques manifestes imminents pour la santé du patient, il adopte, en vertu de ses compétences propres, l’attitude qui permet de préserver au mieux la santé du patient, et ne fait prendre à ce dernier aucun risque injustifié.

Il est constant qu’il revient à la caisse de justifier du bien-fondé de l’indu réclamé. La preuve de l’indu peut être rapportée par tout moyen et s’opérer par un tableau récapitulatif, pour autant que celui-ci soit circonstancié à savoir que le tableau rappelle les éléments caractérisant l’indu et que, par exemple, ce tableau précise que pour tel patient, tel jour, il a été coté un acte pour des pansements lourds et complexes alors qu’il n’y avait pas de prescription médicale en ce sens, impliquant un rappel de la différence entre la cotation application et celle devant être retenue.

De plus, le procès-verbal de l’agent de contrôle établi conformément aux dispositions de l’article L. 114-10 du code de la sécurité sociale fait foi jusqu’à preuve contraire.

Et la bonne foi du professionnel concerné ne prive pas la caisse de son droit au remboursement des sommes indument versées.

Enfin, lorsque la caisse établit la nature et le montant de l’indu, il appartient alors au professionnel de santé d’apporter la preuve contraire.

En l’espèce, la production par la caisse de tableaux établis par elle, annexés à la notification de payer, qui reprennent, notamment, les nom et matricule des assurés, les dates et quantités des actes effectués, le code de l’acte, les numéros de factures, la dates de paiement, les bases de remboursement, les montants remboursés, la qualification de l’anomalie constatée et le montant de l’indu correspondant constitue une preuve suffisante de l’indu. Mme [X] a ainsi été en mesure d’identifier les actes retenus par la CPAM comme ayant fait l’objet d’une facturation ou d’une tarification irrégulière.

En outre, le fait que la caisse ne produise pas les procès-verbaux d’audition des patients ou de leurs proches est sans emport sur la régularité de la procédure dès lors que la CPAM a, comme en l’espèce, adressé à Mme [X] les résultats du contrôle administratif d’activité, qu’elle l’a invitée à présenter ses observations dans le délai d’un mois et qu’elle a joint en annexe le détail des dossiers en cause. De même, le fait que des entretiens aient eu lieu téléphoniquement n’invalide pas la procédure de contrôle. De telles auditions, n’étant pas assimilables à des informations ou documents obtenus auprès de tiers, ne sont pas soumises à l’exercice d’un droit de communication au sens de l’article L. 114-21 du code de la sécurité sociale.

2 – Sur la nature et le montant de l’indu

Relèvent du rôle propre de l’infirmier les soins liés aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie et visant à compenser partiellement ou totalement un manque ou une diminution d’autonomie d’une personne ou d’un groupe de personnes. Dans ce cadre, l’infirmier a compétence pour prendre les initiatives et accomplir les soins qu’il juge nécessaires conformément aux dispositions des articles R. 4311-5 et R. 4311-6. Il identifie les besoins de la personne, pose un diagnostic infirmier, formule des objectifs de soins, met en 'uvre les actions appropriées et les évalue. Il accomplit les actes ou dispense les soins suivants visant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne et de son environnement et comprenant son information et celle de son entourage. L’infirmier reste toutefois chargé de la mise en application des prescriptions médicales et de la surveillance des effets secondaires ou complications qui pourraient en découler. Il doit donc savoir interpeller le praticien lorsqu’il identifie une erreur, une prescription atypique, afin d’en obtenir confirmation et, en toute hypothèse, en cas de doute.

La cour rappelle en outre que, pour être remboursés, les actes doivent figurer dans la NGAP dont les dispositions sont d’interprétation stricte et qu’en cas de doute sur leur interprétation, l’infirmier doit se rapprocher du médecin prescripteur. De plus, les soins, y compris ceux ressortissant du domaine propre de l’infirmier, doivent être prescrits par un médecin.

Ici, l’indu résulte d’un contrôle administratif de la caisse et porte sur des surfacturations et des facturations d’actes fictifs.

Ainsi, la présente procédure concerne l’inobservation, par Mme [X], de la nomenclature générale des actes professionnels (la NGAP) et la procédure de recouvrement de l’indu obéit, dans ces conditions, aux seules dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale. Elle s’inscrit en effet dans un contexte purement administratif de contrôle de la facturation et ce contrôle purement administratif se distingue du contrôle médical consistant en l’analyse médicale de l’activité du professionnel de santé dans les conditions prévues par les articles R. 315-1 et suivants du code de la sécurité sociale. Partant, l’état clinique du patient est sans emport.

Des anomalies (surfacturations et facturations d’actes fictifs) ont été relevées sur 7 des 9 bénéficiaires contrôlés ayant présenté une facturation atypique.

La cour observe que les parties ne font que reprendre devant la cour leurs prétentions et leurs moyens de première instance. Aussi, en l’absence d’élément nouveau soumis à son appréciation, la cour estime que le premier juge, par des motifs pertinents qu’elle approuve, a fait une exacte appréciation des faits de la cause et du droit des parties.

La cour rappelle simplement que, selon les éléments recueillis par l’agent assermenté, Mme [X] restait environ une dizaine de minutes, un quart d’heure, durées de passage manifestement incompatibles avec une séance de surveillance clinique telle que prévue par la nomenclature. Et l’assurée n’apporte pas d’éléments factuels permettant de justifier de telles facturations ni, du reste, pour justifier les actes fictifs retenus par la caisse sur des jours où elle n’intervenait que pour assurer la surveillance de la glycémie et administrer son insuline au patient (M. [E]). De même, la pose de bas de contention ne peut à elle seule justifier la cotation AIS 3 de sorte que tous les actes isolés facturés à Mme [W] en AIS 3 (quantité 1 ou 2), exception faite du mercredi matin, sont des actes fictifs, ainsi que les majorations et les IFA associées. Mme [X] n’apporte là encore aucun élément pour justifier la cotation des actes qu’elle a effectués en AIS 3. Seules les toilettes réalisées le mercredi peuvent justifier une telle cotation, les cotations en AIS 3 des autres jours de la semaine ne pouvant être justifiées au regard des actes et des temps de passage de Mme [X], corroborés par Mme [W] lors de son audition. Il en va de même s’agissant de Mme [H]. Concernant Mme [O], l’intervention du samedi n’est pas facturable puisque Mme [X] intervient uniquement pour la prise de tension qui n’est pas un acte remboursé et ne peut à elle seule justifier la cotation AIS 3. Aussi, tous les actes isolés facturés en AIS 3 (quantité 1 ou 2), sont des actes fictifs, ainsi que les majorations et les frais de déplacement associés. Là également, l’assurée ne démontre pas qu’elle réalisait des actes de soins infirmiers et non pas des actes techniques côtés AMI dans la NGAP. Elle n’établit pas davantage qu’elle réalisait des actes autres que la prise de tension pour justifier la cotation AIS 3 les samedis. La cotation effectuée pour Mme [G] et Mme [J] n’est pas davantage justifiée par l’assurée qui se contente d’invoquer des généralités sans démontrer d’éléments factuels justifiant la cotation en AIS 3, étant ajouté que les diagrammes de soins ne peuvent, à eux seuls, établir que les actes réalisés correspondaient bien à la cotation AIS 3 et non à une cotation inférieure. Enfin, pour Mme [A], l’assurée ne justifie que du contrôle quotidien de la glycémie, de l’administration de l’insuline et de la pose de pansements qui sont côtés AMI.

Il convient, en conséquence, de confirmer la décision déférée en ce qu’elle valide l’indu pour la somme totale, non contestée en son quantum, de 24 123,68 euros au titre de la période du 27 mai 2013 au 23 août 2015.

SUR LA PENALITE FINANCIÈRE

L’assurée sollicite l’annulation des pénalités financières mises à sa charge. Elle prétend que cette sanction a été prononcée avant que la somme principale n’ait été définitivement arrêtée.

La CPAM rétorque que la sanction réduite à hauteur de 2 500 euros telle que prononcée par le tribunal doit être confirmée.

En vertu de l’article L. 114-17.I du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au présent litige, peuvent faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles notamment les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, à raison de l’inobservation des règles du code de la sécurité sociale ayant abouti au versement indu d’une prestation en espèces ou en nature sauf en cas de bonne foi de l’assuré.

Il résulte du 5º de l’article R. 147-11 du même code que sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, d’une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé ou de l’aide médicale de l’Etat, d’un organisme mentionné à l’article L. 861-4 ou de l’Etat, y compris dans l’un des cas prévus aux sections précédentes, lorsqu’aura été constaté le fait d’avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d’arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle.

La cour rappelle en outre que la pénalité financière est fixée en fonction de la gravité des faits reprochés.

En l’espèce, c’est à bon droit que le tribunal a constaté la régularité de la procédure de mise en 'uvre de la sanction financière pour les actes fictifs et les surfacturations constatés lors du contrôle d’activité de Mme [X] sur la période litigieuse, en relevant que l’avis du directeur de la caisse avait bien été pris après avis de la commission des pénalités financières, l’assurée ayant dûment été invitée à formuler des observations sur la sanction financière envisagée.

Le tribunal a fixé le montant des pénalités financières à la somme de 2 500 euros (soit le minimum de 0 euro pour les cotations erronées et 2 500 euros pour les actes fictifs). La caisse ne remet pas en cause cette réduction dont il apparaît qu’elle est proportionnée aux faits reprochés, à l’origine de l’indu.

La décision déférée sera donc, par adoption de motifs, confirmée sur ce point également.

SUR LES DEMANDES ACCESSOIRES

L’assurée, qui succombe, supportera les dépens d’appel, sa demande au titre des frais irrépétibles étant subséquemment rejetée.

PAR CES MOTIFS :

La cour,

Confirme le jugement en ses dispositions soumises à la cour,

Y ajoutant,

Vu l’article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de Mme [X],

Condamne Mme [X] aux dépens d’appel.

LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE