AFFAIRE DU CONTENTIEUX DE LA PROTECTION SOCIALE

RAPPORTEUR

R.G : N° RG 22/08246 – N° Portalis DBVX-V-B7G-OVDB

Société [1]

C/

CPAM AIN

APPEL D’UNE DÉCISION DU :

Pole social du TJ de [Localité 1]

du 07 Novembre 2022

RG : 20/0121

AU NOM DU PEUPLE FRAN’AIS

COUR D’APPEL DE LYON

CHAMBRE SOCIALE D

PROTECTION SOCIALE

ARRÊT DU 03 MARS 2026

APPELANTE :

Société [1]

[Adresse 1]

[Localité 2]

représentée par M^e Romain LAFFLY de la SELARL LX LYON, avocat au barreau de LYON substituée par M^e Kirsten LEHMANN de la SELEURL KL AVOCAT, avocat au barreau de LYON

INTIMEE :

CPAM [Localité 3]

[Adresse 2]

[Localité 4]

représenté par Mme [F] [A] (Membre de l’entrep.) en vertu d’un pouvoir général

DÉBATS EN AUDIENCE PUBLIQUE DU : 03 Février 2026

Présidée par Delphine LAVERGNE-PILLOT, Présidente, magistrat rapporteur, (sans opposition des parties dûment avisées) qui en a rendu compte à la Cour dans son délibéré, assistée pendant les débats de Anais MAYOUD, Greffière.

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :

— Delphine LAVERGNE-PILLOT, présidente

— Nabila BOUCHENTOUF, conseillère

— Anne BRUNNER, conseillère

ARRÊT : CONTRADICTOIRE

Prononcé publiquement le 03 Mars 2026 par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l’article 450 alinéa 2 du code de procédure civile ;

Signé par Delphine LAVERGNE-PILLOT, Magistrate, et par Anais MAYOUD, Greffière auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

********************

FAITS CONSTANTS, PROCÉDURE ET PRÉTENTIONS

La société [2] (la société) est un prestataire de santé à domicile spécialisée dans l’oxygénothérapie et l’assistance respiratoire. Elle pratique la dispense d’avance de frais au bénéfice des assurés sociaux.

La caisse primaire d’assurance maladie de l’Ain (la caisse, la CPAM) a effectué un contrôle de l’activité de la société sur la période allant du 4 août 2016 au 5 juillet 2018 dans le but de s’assurer du respect de la réglementation et de la qualité des facturations.

Le 17 juillet 2019, la CPAM a informé la société de différentes anomalies constatées dans la location de dispositifs médicaux à domicile pour des patients hospitalisés et a sollicité le remboursement de la somme de 4 431,58 euros.

Le 9 septembre 2019, la société a vainement saisi la commission de recours amiable de la CPAM pour contester partiellement cet indu.

Le 7 novembre 2019, la caisse a notifié à la société les différents griefs qu’elle avait retenus, l’a informée d’une éventuelle sanction administrative et l’a invitée à présenter des observations.

Le 3 décembre 2019, la société a présenté des observations en faisant valoir l’ignorance des périodes d’hospitalisation, sa bonne volonté quant au remboursement systématique des indus liés à ce type d’anomalies et sa bonne foi vis-à-vis de la caisse.

Le 18 décembre 2019, la CPAM lui a notifié un avertissement l’avisant que si de telles irrégularités venaient à se reproduire dans les trois ans suivant la réception de la décision, elles seraient considérées comme une récidive, déclencheraient une procédure de pénalités financières et seraient majorées par rapport au montant maximum prévu par l’article R. 147-8-1 du code de la sécurité sociale.

Le 17 février 2020, la société a contesté cet avertissement devant le pôle social du tribunal judiciaire.

Par jugement du 7 novembre 2022, le tribunal :

— déclare le recours de la société [2] recevable,

— déboute la société [2] de sa demande,

— condamne la société [2] à payer à la CPAM de l’Ain une somme de 500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamne la société [2] aux dépens de l’instance.

Par déclaration enregistrée le 6 décembre 2022, la société a relevé appel de cette décision.

Dans ses conclusions notifiées par voie électronique le 29 janvier 2026, modifiées oralement au cours des débats, elle demande à la cour de :

— infirmer le jugement en ses dispositions qui ont :

* débouté la société [2] de sa demande d’annulation de la sanction d’avertissement prononcée par la CPAM le 18 décembre 2019,

* condamné la société [2] à payer à la CPAM une somme de 500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

* condamné la société [2] aux dépens de l’instance,

Statuant à nouveau,

— annuler la sanction d’avertissement prononcée par la CPAM le 18 décembre 2019, le déclarer infondé,

En conséquence,

— condamner la CPAM aux entiers dépens,

— condamner la CPAM à lui verser la somme de 2 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Par ses écritures reçues au greffe le 20 janvier 2026, la caisse demande à la cour de :

— confirmer le jugement déféré,

— rejeter toute autre demande de la société [3] comme non fondée.

En application de l’article 455 du code de procédure civile, la cour se réfère, pour un plus ample exposé des prétentions et des moyens des parties, à leurs dernières conclusions susvisées.

MOTIFS DE LA DÉCISION

SUR LE BIEN-FONDE DE L’AVERTISSEMENT

La société soutient, d’une part, que la sanction ne pouvait être prononcée alors que l’indu était contesté. Elle précise que l’indu, que l’avertissement vise à sanctionner, n’était pas définitivement établi en son principe et son montant à la date du prononcé de la sanction. Elle en déduit son caractère illégal, ajoutant que la caisse n’a pas attendu l’épuisement des voies de recours avant de lui notifier l’avertissement.

Elle prétend, d’autre part, que la sanction méconnaît les dispositions de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale. Ainsi, elle explique, en premier lieu, que la facturation de forfaits d’oxygénothérapie pendant l’hospitalisation n’est pas constitutive d’un non-respect des conditions de prise en charge prévu à l’article R. 147-8 2° mais impose des mesures de régularisation prévues et autorisées par la circulaire CIR-9/2018. Elle ajoute qu’un comportement conforme à cette circulaire ne pouvait donc faire l’objet d’une sanction.

Elle indique, en second lieu, que la fraude et, partant, sa mauvaise foi n’est pas démontrée par la caisse. Elle considère que sa simple ignorance des périodes d’hospitalisation des patients bénéficiaires des dispositifs médiaux à domicile ne suffit pas à l’établir et qu’elle n’a été animée d’aucune intention frauduleuse. Elle ajoute n’avoir commis aucune négligence fautive dans le suivi des patients et observe que les périodes d’hospitalisation ayant donné lieu aux indus ont toutes une durée comprise entre 1 semaine et 1 mois, que la réglementation applicable ne lui impose pas des visites chez les patients à des intervalles aussi rapprochés et qu’il est impossible pour elle de détecter des hospitalisations aussi courtes, d’où la possibilité de régulariser ensuite la situation. Elle rappelle encore qu’elle ne dispose d’aucun pouvoir d’enquête sur les patients et excipe des démarches qu’elle a entreprises pour identifier les prestations fournies pendant des périodes d’hospitalisation, en devançant même le contrôle de la caisse.

En réponse, la caisse fait valoir, d’une part, que la société a reconnu, devant la commission de recours amiable, lui avoir présenté des factures ayant engendré des remboursements indus et que la notification de l’avertissement est justifiée par le non-respect de la réglementation par le prestataire et ce, indépendamment du mécanisme juridique de restitution des sommes justifiant l’indu. Elle souligne qu’elle instruit la procédure de sanction par le biais de son directeur, indépendamment du recours potentiel en contestation de l’indu devant la commission de recours amiable, ces deux procédures étant distinctes et autonomes l’une de l’autre. Elle ajoute que le choix d’un recours à l’avertissement à l’issue de la procédure est insuffisant à caractériser le caractère excessif de la sanction.

D’autre part, la caisse prétend que la bonne foi de la société ne peut être retenue puisqu’elle s’est abstenue d’interroger les assurés sur d’éventuelles périodes d’hospitalisations ou, si elle a obtenu cette information, s’est abstenue de l’en aviser par la production de factures rectifiées. Elle en déduit une abstention fautive de la société empêchant de retenir sa bonne foi.

1 – Vu les articles L. 165-1, R. 165-1 du code de la sécurité sociale et le titre I, chapitre 1, de la liste des produits et prestations remboursables :

Il résulte du dernier de ces textes, que les forfaits concernant les dispositifs médicaux pour le traitement de l’insuffisance respiratoire, mis à disposition pour un usage à domicile, ne peuvent être pris en charge par l’assurance maladie pendant l’hospitalisation de l’assuré.

La caisse primaire d’assurance maladie est donc en droit de réclamer restitution à un professionnel des prestations remboursées, dès lors que les règles de tarification n’ont pas été scrupuleusement respectées, indépendamment de toute notion de fraude ou de bonne foi.

Ici, la facturation litigieuse se rapporte à des prestations au profit de patients hospitalisés.

Le principe même de l’indu n’est pas contesté par la société qui en a, depuis, remboursé la majeure partie. La cour observe par ailleurs qu’au moment de l’avertissement délivré à son encontre, la société ne contestait pas sérieusement le fait que les patients concernés par la facturation avaient fait l’objet d’une hospitalisation de courte durée. Au moins une partie de l’indu étaient donc établie au moment de la délivrance de l’avertissement litigieux de sorte que la société ne peut se prévaloir de son caractère incertain à cet instant.

2 – Selon l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable, le directeur d’un organisme de sécurité sociale peut prononcer une pénalité financière à l’encontre d’un professionnel de santé notamment en cas d’inobservation des règles du code de la sécurité sociale, ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée.

Le directeur de l’organisme local d’assurance maladie notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu’elle puisse présenter ses observations dans un délai d’un mois. A l’expiration de ce délai, le directeur peut décider de ne pas poursuivre la procédure, de notifier à l’intéressé un avertissement ou de saisir la commission de pénalités.

En l’espèce, la mauvaise foi de la société [3] résulte du fait qu’elle était parfaitement informée du dispositif légal et que, comme l’indique la caisse, elle a fait preuve d’une abstention fautive exclusive de sa bonne foi en s’abstenant d’interroger les assurés sur d’éventuelles périodes d’hospitalisations ou, si elle a obtenu cette information, en s’abstenant d’en aviser la caisse par la production de factures rectifiées, étant rappelé qu’elle avait déjà fait l’objet d’indus pour les mêmes causes.

La cour rappelle que les conditions de prise en charge des traitements d’assistance respiratoire sont définies au titre 1 de la liste des produits et prestations remboursables, lesquelles prévoient qu’elle est assurée après entente préalable remplie par le médecin prescripteur et ce, dans le cadre d’une dispensation à domicile.

Le forfait couvre la livraison des matériels, leur mise à disposition pour leur usage à domicile avec vérification technique à domicile, la reprise du matériel à domicile, ce dont il résulte que la mise à disposition de ces produits et prestations remboursables ne peut être prise en charge qu’au domicile; que le domicile doit s’entendre comme le lieu dans lequel la personne a son principal établissement conformément aux dispositions de l’article 102 du code civil, ce qui exclut les périodes d’hospitalisation.

Si certains produits et prestations peuvent être remboursés aux établissements de santé par l’assurance maladie, en sus des prestations d’hospitalisation, ces dispositifs médicaux dérogatoires, strictement encadrés, doivent être inscrits sur une liste des produits et prestations pris en charge en sus des prestations d’hospitalisation, fixée par l’arrêté du 2 mars 2005, pris en application de l’article L. 162-22-7 code de la sécurité sociale.

Force est de constater que le dispositif médical à pression positive continue pour le traitement de l’apnée du sommeil, ne figure pas au nombre des produits et prestations pris en charge en sus des prestations d’hospitalisation.

Il en résulte que le forfait concernant ce dispositif médical, mis à disposition pour un usage à domicile, ne peut être pris en charge par l’assurance maladie pendant l’hospitalisation de l’assuré.

Au cas présent, les conditions de prise en charge à domicile fixées par la liste des produits et prestations remboursables n’étaient pas formellement remplies en cas d’hospitalisation des patients.

C’est en vain que la société fait valoir qu’elle reste dans l’ignorance de cette hospitalisation et qu’elle a l’obligation de se conformer à la prescription médicale sans pouvoir l’interrompre, ces arguments étant sans emport sur la réalité de son manquement et elle ne prétendre qu’il ne s’agit pas, de sa part, d’un non-respect des conditions de prise en charge prévues à l’article R. 147-8 2° dès lors qu’elle avait la possibilité de régulariser la situation, comme le prévoit la circulaire CIR-9/2018. La cour relève que l’indu concerne la période de 2016 à 2018 et que le contrôle est intervenu en 2019, sans que la société n’ait régularisé les anomalies de facturation, qu’elle ne pouvait méconnaître, avant le contrôle de la CPAM.

La cour rappelle enfin que les conditions de facturation et de remboursement des soins d’assistance respiratoire, telles que prévues par la liste précitée sont d’application strictes, la société ayant l’obligation de vérifier que les conditions de prise en charge des soins étaient remplies.

L’attentisme fautif de la société démontre sa mauvaise foi et vient justifier l’avertissement prononcé à son encontre.

Il s’ensuit que le jugement sera confirmé en ce qu’il rejette les demandes de la société.

SUR LES DEMANDES ACCESSOIRES

La société, qui succombe, supportera les dépens d’appel, sa demande formée au titre des frais irrépétibles étant subséquemment rejetée.

PAR CES MOTIFS :

La cour,

Confirme le jugement en ses dispositions soumises à la cour,

Y ajoutant,

Vu l’article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la société [2],

Condamne la société [2] aux dépens d’appel.

LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE