ARRÊT N° /2024

SS

DU 15 JANVIER 2025

N° RG 24/00833 – N° Portalis DBVR-V-B7I-FLHA

Pole social du TJ de REIMS

23/00089

12 avril 2024

COUR D’APPEL DE NANCY

CHAMBRE SOCIALE

SECTION 1

APPELANTE :

S.A.S. [5] pris en la personne de ses représentants légaux domiciliés audit siège

[Adresse 4]

[Localité 3]

Représentée par Maître Ahmed HARIR de la SELARL AHMED HARIR, avocat au barreau des ARDENNES

Dispensé de comparution

INTIMÉE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE LA MARNE pris en la personne de ses représentants légaux domiciliés audit siège

[Adresse 1]

[Adresse 1]

[Localité 2]

Représentée par Madame [B] [M], régulièrement munie d’un pouvoir de représentation

COMPOSITION DE LA COUR :

Lors des débats, sans opposition des parties

Président : M^me BOUC

Siégeant en conseiller rapporteur

Greffier : Madame RIVORY (lors des débats)

Lors du délibéré,

En application des dispositions de l’article 945-1 du Code de Procédure Civile, l’affaire a été débattue en audience publique du 01 Octobre 2024 tenue par M^me BOUC, magistrat chargé d’instruire l’affaire, qui a entendu les plaidoiries, les avocats ne s’y étant pas opposés, et en a rendu compte à la Cour composée de Corinne BOUC, présidente, Jérôme LIZET, président assesseur et Dominique BRUNEAU, conseiller, dans leur délibéré pour l’arrêt être rendu le 20 Novembre 2024 ; puis à cette date le délibéré a été prorogé au 15 Janvier 2025 ;

Le 15 Janvier 2025 , la Cour après en avoir délibéré conformément à la Loi, a rendu l’arrêt dont la teneur suit :

Faits, procédure, prétentions et moyens

La société [5] exploite une activité de prestataire de santé à domicile.

Par courrier de constat d’anomalies du 7 juin 2022, la caisse primaire d’assurance maladie de la Marne (la caisse) l’a informée avoir procédé à un contrôle de facturation sur la période du 16 août 2019 au 13 août 2021, faisant ressortir des anomalies de facturation (facturation de produits et prestations au moyen d’ordonnances exécutées à plus de 18 mois après leur rédaction) pour un montant de 26 103,56 euros.

Après observations de la société, par décision du 15 septembre 2022, la caisse lui a notifié un indu d’un montant de 13 207,49 euros.

Contestant cet indu, la société [5] a saisi le 14 novembre 2022 la commission de recours amiable de la caisse qui, par décision du 26 janvier 2023, a ramené l’indu à 7 010,78 euros.

Le 24 mars 2023, la société [5] a contesté cette décision devant le pôle social du tribunal judiciaire de Reims.

Par jugement du 12 avril 2024, le tribunal a :

— déclaré irrecevable les conclusions de la société [5] reçues au greffe le 7 février 2024,

— déclaré recevable le recours formé par la société [5],

— déclaré l’indu notifié le 15 septembre 2022 bien-fondé,

— débouté la société [5] de sa contestation de l’indu notifié le 15 septembre 2022 par la CPAM de la Marne,

— condamné la société [5] à payer à la CPAM de la Marne la somme de 7 010,78 euros au titre de l’indu avec intérêts au taux légal à compter de la date de jugement,

— débouté la CPAM de la Marne de sa demande de majoration de 10 %,

— ordonné l’anatocisme dans les conditions prévues à l’article 1343-2 du code civil,

— rejeté la demande de la société [5] au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamné la société [5] aux dépens de la présente instance,

— dit n’y avoir lieu à ordonner l’exécution provisoire.

Ce jugement a été notifié à la SAS [5] par lettre recommandée dont l’accusé de réception a été signé le 22 avril 2024.

Par acte du 23 avril 2024, la société [5] a interjeté appel de ce jugement.

Suivant ses conclusions reçues au greffe le 2 septembre 2024, la société [5] demande à la cour de :

— infirmer le jugement rendu le 12 avril 2024 par le pôle social du tribunal judiciaire de Reims,

— annuler la décision de la commission de recours amiable de la CPAM de la Marne,

— juger nulle l’entière procédure menée par la CPAM de la Marne à son endroit,

— annuler la notification d’indu datée du 15 septembre 2022,

— débouter la CPAM de la Marne de ses entières demandes,

— condamner la CPAM de la Marne à lui verser la somme de 2 000 euros au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

La société soulève l’irrégularité de la procédure, d’une part pour défaut de délégation, d’habilitation et d’agrément du signataire du courrier de notification d’indu contrairement aux dispositions des articles L. 161-29, R. 161-32 du code de la sécurité sociale et 3 I et III du décret n° 2015-389 du 3 avril 2015 et d’autre part pour manque de motivation de la décision de la commission de recours amiable, ne permettant pas de connaître les indus annulés et ceux maintenus.

Suivant ses conclusions reçues au greffe le 10 septembre 2024, la caisse primaire d’assurance maladie de la Marne demande de :

— confirmer en toutes ses dispositions le jugement rendu par le pôle social du tribunal judiciaire de Reims le 12 avril 2024,

Statuant à nouveau,

— juger la procédure de contrôle régulière,

— condamner la société [5] à lui verser la somme de 7 010,78 euros, en deniers ou quittance, assortie d’une majoration de 10% si elle ne s’en acquitte pas dans le mois qui suit la notification de la décision à intervenir, et ce au regard des dispositions des articles L. 133-4 et suivants du code de la sécurité sociale,

— ordonner l’anatocisme,

— condamner la société [5] à verser les intérêts au taux légal à compter de la décision à intervenir,

En tout état de cause,

— débouter la société [5] de toutes ses demandes plus amples ou contraires, et notamment de sa demande formulée sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile à hauteur de 2 000 euros,

— condamner la société [5] à lui régler la somme de 1 000 euros sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamner la société [5] aux entiers dépens de l’instance.

La caisse relève que la société ne conteste pas le bien-fondé du contrôle.

Elle soutient que la cour n’est pas saisie de demandes de la société, ni en fait ni en droit, et avoir respecté les textes en matière de contrôle administratif.

Pour un exposé plus ample des moyens des parties, il convient de faire référence aux conclusions sus mentionnées, auxquelles les parties se sont rapportées.

L’affaire a été mise en délibéré au 20 novembre 2024, prorogé au 15 janvier 2025.

MOTIFS DE LA DÉCISION

En application des articles 4, 30 et 31 du code de procédure civile, l’objet du litige est déterminé par les prétentions des parties et l’intérêt à agir n’est pas subordonné à la démonstration préalable du bien fondé de l’action.

En l’espèce, la société [5] demande la nullité de la procédure effectuée par la caisse pour l’établissement de l’indu.

Il s’agit bien d’une prétention dont la conséquence, si elle est admise, est d’annuler par voie de conséquence la notification de l’indu.

Il ne saurait être reproché à la société [5] de réclamer les justificatifs des agréments et assermentations, ne détenant pas ces éléments, qui si leur existence devait être reconnue indispensable à la régularité de la procédure de contrôle, ne pourraient être que produits par la caisse.

Sur l’absence d’agrément et d’assermentation

La société [5] invoque les articles L. 161-29, R. 161-32 du code de la sécurité sociale et 3 I et III du décret n° 20215-389 du 3 avril 2015 au soutien de son moyen aux termes duquel la caisse ne justifierait de l’habilitation donnée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie à l’agent de la caisse qui lui a notifié l’indu.

Or ces articles sont relatifs à la possibilité de créer des traitements de données à caractère personnel dont la finalité est la lutte contre la fraude interne et les fautes, abus et fraudes des assurés et des professionnels de santé. Il s’agit de la mise en place d’un système d’information générale sur la typologie des risques de fraudes, abus et fautes ainsi que du traitement de ces cas entre les régimes obligatoires de base de l’assurance maladie.

Ces dispositions ne concernent pas le présent litige, s’agissant d’un contrôle d’activité a posteriori de la facturation d’un professionnel de santé à partir uniquement des pièces justificatives des soins ou des matériels médicaux loués, télé-transmises par le professionnel à la caisse.

Il n’y a donc pas lieu à habilitation de l’agent de la caisse dans ce cadre là.

Seul s’applique l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale.

L’obligation d’agrément et d’assermentation prescrite par l’article L. 114-10, alinéa 1er, du code de la sécurité sociale, ne s’applique pas aux agents qui procèdent, sur le fondement de l’article L. 133-4 du même code, au contrôle de l’application des règles de tarification ou de facturation par un professionnel de santé, dès lors qu’ils ne mettent pas en oeuvre des prérogatives de puissance publique (C. Cass. Civ. 2, 16 mars 2023, n° 21-14.971)

L’agent en cause, en l’espèce, n’a procédé à aucune enquête sur le terrain ou audition.

Cet agent, à l’occasion du contrôle administratif de facturation, a procédé uniquement à l’exploitation par analyse et recoupement des documents émanant de la société [5], consistant en ses télé-transmissions pour le versement des prestations.

Il n’a donc procédé à aucun acte de vérification ou d’enquête au sens de l’article L. 144-10 du code de la sécurité sociale (C. Cass. Civ. 2, 1er décembre 2022, n° 20-22.759).

Ce premier moyen de nullité sera rejeté.

Sur la nature, la cause et l’étendue de l’indu global

En application de l’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, la notification d’indu doit préciser la cause, la nature, le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus. À défaut d’observations, de recours ou de paiement, ou après la décision de la commission de recours amiable, le directeur de l’organisme adresse la mise en demeure qui doit comporter les mêmes mentions que la lettre d’indu, outre éventuellement le motif qui a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées.

En l’espèce, la caisse primaire d’assurance maladie a envoyé, le 7 juin 2022, un constat d’anomalies résultant d’ordonnances exécutées à plus de 18 mois après leur rédaction.

Il était joint à ce courrier un tableau récapitulatif sur 18 pages comprenant pour chaque prestation, le numéro de matricule, la clé, le nom et le prénom de l’assuré, la date de prescription, le nom du prescripteur, la date de livraison, la quantité, le code et le libellé de l’appareil loué, la date du début et de fin de location, la durée de la location en jour, le type d’appareil, le montant de la location, le taux de remboursement, le montant remboursé, le numéro du lot, le numéro de facture, la date de mandatement et le montant de l’indu.

Le montant total de l’indu était de 26 103,56 euros.

Par courrier reçu le 22 juillet 2022, la société [5] a indiqué avoir eu un souci au niveau de son logiciel et a communiqué un certain nombre de pièces justificatives relatives aux prestations médicales.

Suite à ces nouveau éléments, la caisse a réduit le montant de l’indu à 13 207,49 euros et a notifié le 15 septembre 2022 ce nouvel indu par lettre recommandée dont l’accusé de réception a été signé le 19 septembre 2022. Il y était joint un nouveau tableau tel que décrit ci-dessus et tenant compte des nouvelles pièces produites.

La société [5] a saisi la commission de recours amiable avec de nouvelles pièces relatives à deux assurés, Messieurs [D] et [T].

Au vu de ces nouveaux éléments, la commission de recours amiable a maintenu le principe de l’indu en le réduisant à 7 070,78 euros.

La société [5] ayant saisi le tribunal à l’encontre de cette décision, il ne saurait être reproché à la caisse de ne pas avoir notifié un nouvel indu ou une mise en demeure.

Dans ces conditions, la société [5] a été parfaitement informée de la cause, de la nature, du montant des sommes réclamées et de la date du ou des versements indus.

Ce second moyen de nullité sera donc rejeté.

Dès lors, le jugement sera confirmé en toutes ses dispositions.

Sur les dépens et l’article 700 du code de procédure civile

Partie perdante, la société [5] sera condamnée aux dépens d’appel et au paiement d’une somme de 1 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Dès lors, elle sera déboutée de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

La Cour, chambre sociale, statuant contradictoirement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, après débats en audience publique et après en avoir délibéré,

Confirme, en toutes ses dispositions, le jugement rendu le 12 avril 2024 par le tribunal judiciaire de Reims,

Y ajoutant,

Condamne la SAS [5] aux dépens d’appel,

Condamne la SAS [5] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de la Marne la somme de 1 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

Déboute la SAS [5] de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Ainsi prononcé par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

Et signé par Madame Corinne BOUC, Présidente de Chambre, et par Madame Laurène RIVORY, Greffier.

LE GREFFIER LA PRESIDENTE DE CHAMBRE

Minute en sept pages