RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

ARRÊT N°

N° RG 23/00812 – N° Portalis DBVH-V-B7H-IXSF

CRL/DO

POLE SOCIAL DU TJ DE NIMES

09 février 2023

RG :21/00724

[F]

C/

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU GARD

Grosse délivrée le 12 SEPTEMBRE 2024 à :

— M^e TARTANSON

— CPAM GARD

COUR D’APPEL DE NÎMES

CHAMBRE CIVILE

5e chambre Pole social

ARRÊT DU 12 SEPTEMBRE 2024

Décision déférée à la Cour : Jugement du Pole social du TJ de NIMES en date du 09 Février 2023, N°21/00724

COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS :

M^me Catherine REYTER LEVIS, Conseillère, a entendu les plaidoiries en application de l’article 805 du code de procédure civile, sans opposition des avocats, et en a rendu compte à la cour lors de son délibéré.

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DÉLIBÉRÉ :

M. Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président

Madame Evelyne MARTIN, Conseillère

M^me Catherine REYTER LEVIS, Conseillère

GREFFIER :

Madame Delphine OLLMANN, Greffière, lors des débats et du prononcé de la décision.

DÉBATS :

A l’audience publique du 04 Juin 2024, où l’affaire a été mise en délibéré au 12 Septembre 2024.

Les parties ont été avisées que l’arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe de la cour d’appel.

APPELANT :

Monsieur [C] [F]

né le 21 Juin 1971 à [Localité 6]

[Adresse 5]

[Adresse 2]

[Localité 3]

Représenté par M^e Jacques TARTANSON, avocat au barreau D’AVIGNON

INTIMÉE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU GARD

[Adresse 1]

[Localité 4]/FRANCE

Représentée par Mme [D] [O] en vertu d’un pouvoir spécial

ARRÊT :

Arrêt contradictoire, prononcé publiquement et signé par M. Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président, le 12 Septembre 2024, par mise à disposition au greffe de la Cour.

FAITS, PROCÉDURE, MOYENS ET PRÉTENTIONS DES PARTIES

M. [C] [F], placé en arrêt de travail le 08 septembre 2020, a bénéficié d’indemnités journalières sur la période du 08 septembre 2020 au 15 novembre 2020.

Par décision du 05 novembre 2020, suite à l’avis de son médecin conseil, la Caisse primaire d’assurance maladie du Gard a notifié à M. [C] [F] la fin du versement de ses indemnités journalières, au 16 novembre 2020.

Sur contestation de M. [C] [F], une expertise médicale technique a été ordonnée selon les dispositions des articles R141-1 et suivants du code de la sécurité sociale et le Dr [B] a été désigné pour y procéder.

Le Dr [B] a déposé son rapport le 16 janvier 2021 et a conclu en ces termes 'l’état de santé de l’assuré lui permettait de reprendre une activité professionnelle quelconque à la date du 16 novembre 2020'.

Par courrier du 18 mars 2021, la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard informait M. [C] [F] que les conclusions du Dr [B] confirmaient son refus initial.

Par courrier du 17 mai 2021, M. [C] [F] a saisi la Commission de recours amiable en contestation de cette décision, laquelle, par décision du 29 juillet 2021 notifiée le 30 juillet 2021, a rejeté son recours.

Par requête reçue le 28 septembre 2021, M. [C] [F] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Nîmes en contestation de la décision de la Commission de Recours Amiable de la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard.

Par jugement avant dire droit du 31 mars 2022, le tribunal judiciaire de Nîmes – contentieux de la protection sociale a :

— constaté un différend d’ordre médical quant à la date à laquelle M. [C] [F] était en capacité de reprendre une activité professionnelle,

Et en conséquence,

— ordonné une mesure de consultation médicale hors audience, et désigné pour y procéder le professeur [M] [N] (…),

— rappelé que les frais de consultation sont tarifés et seront pris en charge par la caisse nationale de l’assurance maladie sur présentation d’un bordereau récapitulatif,

— renvoyé à l’audience de consultation médicale hors audience du 14 juin 2022 à 9h00,

— renvoyé à l’audience de plaidoirie du 6 octobre 2022 à 9h00,

— réservé toutes autres demandes.

Le Dr [P] [J], venant en remplacement du professeur [M] [N], a déposé son rapport définitif le 08 août 2022, lequel est conclu en conclu en ces termes : 'Suite à son arrêt de travail du 08 septembre 2020, compte tenu de l’examen clinique quasi normal et du traitement médical très léger à ce moment-là, on peut dire que le 16 novembre 2020, Monsieur [F] pouvait avoir une activité professionnelle. À noter que l’invalidité catégorie 2 attribuée le 20/10/2021, était aussi motivée par des pathologies intercurrentes'.

Par jugement du 09 février 2023, le tribunal judiciaire de Nîmes – contentieux de la protection sociale, a rejeté l’ensemble des demandes de M. [C] [F] et l’a condamné aux dépens.

Par acte en date du 03 mars 2023, M. [C] [F] a régulièrement interjeté appel de cette décision . Enregistrée sous le numéro RG 23 00812 l’examen de cette affaire a été appelé à l’audience du 17 janvier 2024 puis déplacée à celle du 04 juin 2024.

Par conclusions écrites, déposées et développées oralement à l’audience, M. [C] [F] demande à la cour de :

— infirmer le jugement rendu le 9 février 2023 par le pole social du tribunal judiciaire de Nîmes.

Y rejuger, et en conséquence,

— annuler la décision de la Commission de Recours Amiable du 29 juillet 2021,

— écarter le rapport du Dr [J], qui ne contient aucun examen sérieux et précis de son dossier médico-légal,

Tenant compte de l’excellent travail fourni du Dr [L],

— juger recevable et bien fondée la demande de versement d’indemnité journalière pour les arrêts de travail du 16 novembre 2020 au 31 janvier 2021 et du 19 avril 2021 au 23 juin 2021.

— condamner la CPAM du Gard à lui verser, la somme de 1 500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile, ainsi qu’aux entiers dépens.

A titre subsidiaire :

— ordonner une expertise judiciaire avec pour mission donnée à l’expert de :

* prendre connaissance de son dossier médical ainsi que toutes pièces médicales et administratives qu’il jugera utiles

* se prononcer précisément sur l’incidence de sa situation médico légale au regard de son activité professionnelle

* dire si il était apte à la reprise d’une activité salariée professionnelle à compter du 16 novembre 2020

— dire et juger que cette expertise judiciaire sera effectuée aux frais avancés de l’assurance maladie.

Au soutien de ses demandes, M. [C] [F] fait valoir que:

— le rapport du Dr [U] établit clairement qu’il n’était pas en capacité de reprendre une activité professionnelle le 16 novembre 2020, après un examen précis de sa situation médicale,

— il s’est vu allouer le 20 octobre 2021 par la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard une pension d’invalidité de 2ème catégorie ce qui confirme qu’il n’était pas en capacité de reprendre une activité professionnelle le 16 novembre 2020,

— la juridiction n’est aucunement tenu par les termes de la consultation médicale du Dr [J] qui ne motive pas ses conclusions et ne procède à aucun parallèle entre son activité et son affection,

— les pièces médicales qu’il produit établissent notamment qu’à la date à laquelle il est considéré comme étant apte à reprendre une activité, il présentait une fracture de la cheville non consolidée,

— il n’a pas été tenu compte de ses arrêts de travail postérieurs au 16 novembre 2020, ni du syndrome de stress post traumatique venant handicaper son évolution,

— subsidiairement, il conviendra d’ordonner une expertise médicale.

Par conclusions écrites, déposées et développées oralement à l’audience, la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard demande à la cour de :

— confirmer le jugement rendu par le tribunal judiciaire de Nîmes le 9 février 2023,

— déclarer irrecevable la demande de versement d’indemnités journalières pour la période du 18 avril 2021 au 24 juin 2021,

— rejeter toutes autres demandes de M. [C] [F],

— rejeter la demande de condamnation de la CPAM du Gard à verser à M. [C] [F] la somme de 1500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Au soutien de ses demandes, la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard fait valoir que:

— le premier juge a exactement motivé sa décision en reprenant les différents rapports médicaux,

— le présent litige ne porte pas sur le fait de savoir si M. [C] [F] était en capacité de reprendre son ancienne activité professionnelle mais une activité professionnelle quelconque,

— le rapport du Dr [L] ne concerne que la capacité de M. [C] [F] à reprendre son ancienne activité, ce qui est sans emport dans le cadre du présent litige, et le rapport du Dr [A] ne note une aggravation de l’état de santé de l’assuré qu’à compter du 23 avril 2021 soit postérieurement au 16 novembre 2020,

— le présent litige ne porte que sur la capacité ou non à reprendre une activité professionnelle, soit un litige d’ordre médical qui ne pourrait le cas échéant qu’aboutir à un renvoi de l’assuré devant elle pour faire valoir ses droits, afin de déterminer alors si les conditions administratives de droits à indemnités journalières sont remplies.

Pour un plus ample exposé des faits et de la procédure, ainsi que des prétentions et moyens des parties, il convient de se référer à leurs écritures déposées et soutenues à l’audience.

MOTIFS

* sur la recevabilité de la demande de versement d’indemnités journalières pour les arrêts de travail du 16 novembre 2020 au 31 janvier 2021 et du 19 avril 2021 au 23 juin 2021

Par application des dispositions de l’article R 142-1 du code de la sécurité sociale, les réclamations relevant de l’article L. 142-1 formées contre les décisions prises par les organismes de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole de salariés ou de non-salariés sont soumises à une commission de recours amiable composée et constituée au sein du conseil d’administration de chaque organisme.

Cette commission doit être saisie dans le délai de deux mois à compter de la notification de la décision contre laquelle les intéressés entendent former une réclamation.

L’article R 142-8 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige précise que pour les contestations formées dans les matières mentionnées au 1°, en ce qui concerne les contestations d’ordre médical formées par les employeurs, et aux 4°, 5° et 6° de l’article L. 142-1, et sous réserve des dispositions de l’article R. 711-21, le recours préalable mentionné à l’article L. 142-4 est soumis à une commission médicale de recours amiable.

En l’espèce, le recours introduit par M. [C] [F] ensuite de la notification de la décision de la Caisse Primaire d’assurance maladie en date du 18 mars 2021 confirmant la décision du 5 novembre 2020 ne concerne que sa situation médicale quant à son droit à indemnités journalières à la date du 16 novembre 2020 et donc relativement aux prescriptions médicales établies pour cette période.

Dès lors, la période d’arrêt de travail concernant la période du 19 avril 2021 au 23 juin 2021 n’est pas concernée par cette décision et n’a pas été soumise au recours préalable obligatoire.

Les demandes formées pour cette période sont en conséquence irrecevables.

* sur le fond

Par application des dispositions de l’article L 321-1 dans sa version applicable au litige, l’assurance maladie comporte ( … ) 5°) L’octroi d’indemnités journalières à l’assuré qui se trouve dans l’incapacité physique constatée par le médecin traitant, selon les règles définies par l’article L. 162-4-1, de continuer ou de reprendre le travail ; l’incapacité peut être également constatée, dans les mêmes conditions, par la sage-femme dans la limite de sa compétence professionnelle et pour une durée fixée par décret ; toutefois, les arrêts de travail prescrits à l’occasion d’une cure thermale ne donnent pas lieu à indemnité journalière, sauf lorsque la situation de l’intéressé le justifie suivant des conditions fixées par décret. ( … ).

Ainsi, le bénéfice des indemnités journalières est subordonné à la seule constatation de l’incapacité physique de l’assuré de reprendre le travail , cette incapacité s’analysant non pas dans l’inaptitude de l’assuré à remplir son ancien emploi, mais dans celle d’exercer une activité salariée quelconque.

En cas de rechute ou d’aggravation de l’état de santé postérieurement à la date de consolidation, celle-ci donne lieu à un nouvel examen de la situation de l’assuré au plan administratif et médical.

En l’espèce, la capacité à exercer une activité quelconque de M. [C] [F] doit s’apprécier à la date à laquelle la Caisse Primaire d’assurance maladie a décidé d’interrompre le versement des indemnités journalières, soit le 16 novembre 2020.

Pour remettre en cause l’avis du médecin conseil de la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard, confirmé par l’expertise du Dr [B] et la consultation du Dr [J] qui ont conclu à une capacité à reprendre une activité professionnelle quelconque à la date du 16 novembre 2020, M. [C] [F] produit :

— un avis du Dr [U] en date du 12 janvier 2022 établi à sa demande qui reprend l’historique des étapes médicales des pathologies présentées par M. [C] [F] pour en déduire qu’il n’était pas en capacité de reprendre une activité professionnelle quelconque à la date du 16 novembre 2020 en raison d’un 'syndrome douloureux chronique régional expliquant la gêne fonctionnelle douloureuse de la cheville gauche’ diagnostiqué le 3 novembre 2020 avec traitement sous forme de Neurotin ( antalgique ), sans précision du dosage, un arthroscanner venant confirmer ' la non consolidation totale de la fracture’ en date du 16 novembre 2020 et une confirmation de la décompensation de la cheville gauche le 17 novembre 2020,

— une expertise réalisée par le Dr [L], médecin traitant de M. [C] [F], effectuée à la demande de celui-ci, qui reprend de la même manière que le Dr [U] mais en les détaillant plus les étapes médicales des pathologies présentées par M. [C] [F], et qui conclut son analyse médico-légale en détaillant la perte de capacité de l’appelant par rapport à son ancienne activité d’électricien – monteur pylône, mais sans se prononcer pour autant sur la capacité à exercer une activité professionnelle quelconque,

Il se prévaut également des nombreuses consultations médicales et séances de kinésithérapie qu’il a suivies et de l’attribution d’une pension d’invalidité en date du 1er novembre 2021.

Ceci étant, outre que l’avis du Dr [J] reprend de manière synthétique les mêmes éléments médicaux que ceux que les experts privés ont longuement détaillés, mais uniquement jusqu’à la date du 16 novembre 2020 et donne un avis précis et motivé de l’état de santé de M. [C] [F] à cette date, il convient également de rappeler que la capacité à reprendre une activité professionnelle quelconque ne signifie pas la guérison totale et que la poursuite comme en l’espèce d’un traitement médical médicamenteux et de séances de kinésithérapie ne remettent pas en cause cette capacité.

Par ailleurs, la dégradation ultérieure de l’état de santé, qui est longuement documentée par les experts privés dont se prévaut M. [C] [F], est sans incidence sur cette appréciation qui doit se faire en l’espèce à la date du 16 novembre 2020, et non pas en y projetant la dégradation ultérieure de cet état de santé.

En conséquence c’est à juste titre et par des motifs pertinents auxquels il convient également de se référer que le premier juge a confirmé le refus de versement des indemnités journalières à M. [C] [F] à compter du 16 novembre 2020 en raison de sa capacité à reprendre une activité professionnelle quelconque et débouté l’assuré de sa demande d’une troisième expertise.

La décision déférée ayant statué en ce sens sera confirmée.

PAR CES MOTIFS

La Cour, statuant publiquement, en matière de sécurité sociale, par arrêt contradictoire et en dernier ressort ;

Déclare M. [C] [F] irrecevable en ses demandes relatives à la période du 19 avril 2021 au 23 juin 2021,

Confirme en toutes ses dispositions le jugement rendu le 9 février 2023 par le tribunal judiciaire de Nîmes – Contentieux de la protection sociale,

Rejette les demandes plus amples ou contraires,

Condamne M. [C] [F] aux dépens de la procédure d’appel.

Arrêt signé par le président et par la greffiere.

LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,