RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

ARRÊT N°

N° RG 23/03437 – N° Portalis DBVH-V-B7H-I7T3

EM/DO

POLE SOCIAL DU TJ DE [Localité 11]

14 septembre 2023

RG :22/00874

[5]

C/

S.A.R.L. [13]

Grosse délivrée le 19 DECEMBRE 2024 à :

— CNMSS

— M^e LEHMANN

COUR D’APPEL DE NÎMES

CHAMBRE CIVILE

5e chambre Pole social

ARRÊT DU 19 DECEMBRE 2024

Décision déférée à la Cour : Jugement du Pole social du TJ de [Localité 11] en date du 14 Septembre 2023, N°22/00874

COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS :

Madame Evelyne MARTIN, Conseillère, a entendu les plaidoiries en application de l’article 805 du code de procédure civile, sans opposition des avocats, et en a rendu compte à la cour lors de son délibéré.

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DÉLIBÉRÉ :

M. Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président

Madame Evelyne MARTIN, Conseillère

M^me Catherine REYTER LEVIS, Conseillère

GREFFIER :

Madame Delphine OLLMANN, Greffière, lors des débats et du prononcé de la décision.

DÉBATS :

A l’audience publique du 15 Octobre 2024, où l’affaire a été mise en délibéré au 19 Décembre 2024.

Les parties ont été avisées que l’arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe de la cour d’appel.

APPELANTE :

[5]

[Adresse 2]

[Localité 4]

Représenté par M. [W] en vertu d’un pouvoir spécial

INTIMÉE :

S.A.R.L. [13]

[Adresse 1]

[Adresse 15]

[Localité 3]

Représentée par M^e Victor LEHMANN, avocat au barreau de PARIS

ARRÊT :

Arrêt contradictoire, prononcé publiquement et signé par M. Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président, le 19 Décembre 2024, par mise à disposition au greffe de la cour.

FAITS, PROCÉDURE, MOYENS ET PRÉTENTIONS DES PARTIES

La SARL [13] est prestataire en appareillages médicaux spécialisés dans l’assistance respiratoire à domicile.

La [5] ([6]) a procédé à un contrôle des prestations servies par la SARL [13], qui a notamment porté sur les facturations relatives à des forfaits hebdomadaires de location de materiels d’oxygénothérapie et de pression positive continue (PPC) figurant sur la liste des produits et prestations remboursables (LPPR) fournis à des assurés militaires de novembre 2019 à février 2022.

A l’issue de ce contrôle, la [6] a considéré que la SARL [13] n’avait pas respecté la réglementation et lui a notifié, par courrier du 04 mai 2022, un indu d’un montant de 9 890,10 euros relatif à des anomalies de facturation, se décomposant de la manière suivante :

—  2 168, 57 euros au titre de la facturation de forfaits d’oxygénothérapie au taux de 100% – tableau 1,

—  369,95 euros au titre de la notification de refus de prise en charge aux prestataires de santé – tableau 2,

—  1 646, 56 euros au titre de l’absence de demande d’accord préalable – tableau 3,

—  5 705, 02 euros au titre de la transmission des prescriptions médicales – tableau 4.

Contestant partiellement l’indu, la SARL [13] a saisi la commission de recours amiable ([7]) de la [6] et a fait parvenir trois chèques d’un montant total de 2 072,13 euros à la caisse. La [7] n’a pas rendu de décision explicite.

Par courrier recommandé du 26 octobre 2022, la SARL [13] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Nîmes en contestation de la décision implicite de [7] de la [6].

Par jugement contradictoire rendu en premier ressort du 14 septembre 2023, le tribunal judiciaire de Nîmes a :

— constaté que la société [13] a déjà procédé au paiement de la somme de 2 072,13 euros correspondant à une partie de l’indu réclamé au titre du tableau 1,

— constaté que la [5] renonce au recouvrement des sommes suivantes :

—  282,76 euros et 1 279,80 euros au titre du tableau 3,

—  1 509,94 euros au titre du tableau 4,

— validé l’indu notifié par courrier du 04 mai 2022 pour les sommes suivantes:

—  96,44 euros au titre du tableau 1,

—  4 195,08 euros au titre du tableau 4,

—  2 072,13 euros au titre du tableau 1,

— annulé la notification d’indu pour les sommes suivantes :

—  369,96 euros au titre de du tableau 2,

—  1 646,56 euros au titre du tableau 3,

—  1 509,94 euros au titre du tableau 4,

— condamné la société [13] à payer à la [5] les sommes de :

—  96,44 euros au titre du tableau 1,

—  4 195,08 euros au titre du tableau 4,

— rejeté les autres demandes plus amples ou contraires,

— dit qu’il ne sera pas fait application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile,

— dit que chaque partie conservera la charge de ses propres dépens.

Par acte du 26 octobre 2023, la [6] a interjeté appel de cette décision.

L’affaire a été appelée à l’audience du 15 octobre 2024 à laquelle elle a été retenue.

Par conclusions écrites, déposées et développées oralement à l’audience auxquelles il convient de se reporter pour connaître les moyens développés à l’appui de ses prétentions, la [6] demande à la cour de :

— déclarer le recours de la [5] recevable,

— déclarer les écritures produites par Mme [O] pour la société [13] irrecevables,

— confirmer le jugement rendu le 14 septembre 2023 par le tribunal judiciaire de Nîmes en ce qu’il a :

— validé l’indu notifie parla [6] le 04 mai 2022, pour un montant total de 6 363,65 euros,

— condamné la société [13] au paiement de la somme de 4 291,52 euros restant due,

— infirmer le jugement attaqué en ce qu’il a :

— annulé la notification d’indu pour les sommes suivantes :

—  369,95 euros au titre du tableau n°2,

—  84 euros inclus au tableau n°3 d’un montant initial de 1646,46 euros,

En conséquence et statuant à nouveau :

— confirmer que la société [13] a indûment facturé à la [6] la somme totale de 6 817,60 euros,

— condamner la société [13] au paiement de la somme de 4 745,47 euros au titre de l’indu notifié le 04 mai 2022, déduction faite des sommes déjà versées (2 072,13 euros),

— condamner la société [13] aux entiers dépens de l’instance et au versement, de la somme de 1 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Par conclusions écrites, déposées et développées oralement à l’audience auxquelles il convient de se reporter pour connaître les moyens développés à l’appui de ses prétentions, la SARL [13] demande à la cour de :

— déclarer irrecevable l’appel formé par la [6],

— confirmer le jugement rendu par le tribunal judiciaire de Nîmes le 14 septembre 2023,

— annuler partiellement la décision d’indu de la caisse du 04/04/2022 et la décision de rejet implicite tirée du silence de la Commission de Recours Amiable,

— confirmer le jugement rendu par le tribunal judiciaire de Nimes et particulièrement de :

— confirmer l’annulation de l’indu d’un montant de 369,95 euros relatif au tableau n°2 (M. [F]),

— confirmer l’annulation de l’indu d’un montant de 84 euros relatif au tableau n°3 (Mme [J]),

— ordonner l’exécution provisoire,

— condamner la caisse à verser à la société [13] la somme de 1 500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Pour un plus ample exposé des faits, de la procédure et des moyens des parties, il convient de se reporter à leurs écritures déposées et soutenues oralement lors de l’audience.

MOTIFS

Sur l’exception de nullité soulevée par la [6] :

Sur la qualité à agir de la société :

L’article 931 du code de procédure civile dispose que les parties se défendent elles-mêmes.

Elles ont la faculté de se faire assister ou représenter selon les règles applicables devant la juridiction dont émane le jugement. Le représentant doit, s’il n’est avocat, justifier d’un pouvoir spécial.

L’article L142-9 du code de la sécurité sociale prévoit que les parties peuvent se défendre elles-mêmes.

Outre les avocats, peuvent assister ou représenter les parties :

1° Leur conjoint ou un ascendant ou descendant en ligne directe ;

2° Leur concubin ou la personne à laquelle elles sont liées par un pacte civil de solidarité ;

3° Suivant le cas, un travailleur salarié ou un employeur ou un travailleur indépendant exerçant la même profession ou un représentant qualifié des organisations syndicales de salariés ou des organisations professionnelles d’employeurs ;

4° Un administrateur ou un employé de l’organisme partie à l’instance ou un employé d’un autre organisme de sécurité sociale ;

5° Un délégué des associations de mutilés et invalides du travail les plus représentatives ou des associations régulièrement constituées depuis cinq ans au moins pour 'uvrer dans les domaines des droits économiques et sociaux des usagers ainsi que dans ceux de l’insertion et de la lutte contre l’exclusion et la pauvreté.

Le représentant doit, s’il n’est pas avocat, justifier d’un pouvoir spécial.

Pour que la procédure soit régulière, la personne morale doit être représentée en justice par son représentant légal en exercice, régulièrement désigné et éventuellement habilité à agir. Celui-ci peut déléguer ce pouvoir de représentation à une autre personne. Le délégataire doit établir qu’il est titulaire d’un mandat d’agir en justice conféré par le représentant légal ou un délégataire de celui-ci, la faculté de subdélégation n’étant pas interdite.

La délégation de pouvoirs, qui est nécessairement antérieure à l’acte à accomplir, ne répond à aucune condition de forme. Le bénéficiaire de la délégation doit être investi du pouvoir d’ester au nom de la société pour l’accomplissement d’actes de procédure. La délégation de pouvoir donnée à un préposé d’une personne morale pour la représenter en justice et agir en son nom devant toutes les juridictions est valable. Ainsi, le salarié d’une société peut représenter celle-ci devant les juridictions de sécurité sociale.

En l’espèce, la [6] fait valoir qu’il ressort des éléments de la procédure engagée par la SARL [13] que cette dernière n’est pas représentée par son gérant en exercice, que les écritures responsives émises à son bénéfice ne sont pas signées et ont été présentées par Mme [T] [Y] en qualité de juriste, alors que les statuts de l’association ne prévoient aucune disposition particulière permettant à cette dernière de la représenter ou de l’assister en justice ; elle en déduit qu’elle est juridiquement incompétente à cet effet et rendent nuls et de nul effet les écritures adoptées au bénéfice de la personne morale qu’est la SARL [13] qui ne pouvait être représentée que par son gérant en exercice.

En réponse, la SARL [13] soutient que l’argumentation développée par la caisse est inopérante, dans la mesure où Mme [T] [Y] disposait d’un pouvoir de rédiger des conclusions et de les signer, que le code de la sécurité sociale est applicable, l’article 142-9 disposant que les parties peuvent se défendre elles-mêmes ou se faire représenter par une liste de personnes limitativement énumérées. Elle ajoute que par 'représentation par un salarié’ cela fait référence à une représentation par substitution au représentant légal, et non à une représentation par un tiers.

Elle considère donc qu’une société est considérée comme se représentant elle-même en justice comparant par l’un de ses salariés en substitution du représentant légal, Mme [T] [Y] étant munie d’une délégation de pouvoir consentie par le gérant.

A l’appui de son argumentation, la SARL [13] produit au débat:

— une délégation de pouvoir datée du 14 mars 2024 signée par le gérant de la SARL [13] , M. [H] [E], et Mme [T] [Y]: ' M. [H] [E]… en qualité de gérant de la SARL [13] … donne tous pouvoirs et mandat à Mme [T] [Y], juriste du groupe [12] pour représenter la société dans le cadre de toute réclamation et de tout litige, exercer tout recours amiable ou contentieux au nom de la société et représenter la société dans le cadre de toute procédure y compris mais sans que cette énumération soit exclusive, devant les juridictions sociales et les cours d’appel. La présente délégation prend effet à compter de la date de signature. La présente délégation de pouvoir est consentie pour une durée indéterminée à compter de ce jour…'.

La SARL [13] justifie par la production d’une délégation de pouvoir, que Mme [T] [Y] était habilitée à signer les conclusions produites devant la cour d’appel pour le compte de la société, étant rappelé qu’en tous les cas, s’agissant d’une procédure orale, la société était en capacité, au cours de l’audience, de formuler des observations oralement tout en se référant à une argumentation écrite déposée à l’audience, quelque soit l’auteur de cet écrit.

L’exception de procédure soulevée par la [6] sera donc rejetée.

Sur la recevabilité de la déclaration d’appel de la [6] :

La SARL [13] conclut à l’irrecevabilité de l’appel formé par la caisse à l’encontre du jugement déféré en application de l’article 588 du code de procédure civile, soutenant que le jugement du 14 septembre 2023 a été notifié à la caisse le 14 septembre 2023 et que celle-ci n’a formé appel que le 24 octobre 2023, soit plus d’un mois après la notification.

Elle ajoute, au vu des dernières pièces produites par la caisse, que cette dernière ne rapporte pas la preuve que le courrier dont elle se prévaut correspond à la notification du jugement entrepris et qu’elle se garde bien de produire le courrier du tribunal notifiant le jugement et accompagnant ce dernier qui, lui, aurait mentionné la date de notification par le greffe.

A l’appui de son argumentation, la SARL [13] produit :

— une photocopie d’une lettre de notification datée du 14 septembre 2023 du jugement entrepris adressée à la SARL [13] par le greffe de la juridiction sociale.

En réponse, la [6] fait valoir que le tribunal a adressé son jugement le 25 septembre 2023 et qu’elle ne l’a reçu que le 27 septembre 2023, et qu’elle a donc porté son recours devant la cour d’appel de Nîmes moins d’un mois après cette date.

A l’appui de son argumentation, la caisse produit au débat une photocopie d’une enveloppe sur laquelle figure le nom de la caisse avec la mention de RECOMMANDE AR, le numéro correspondant 2C17244112703 et la date d’envoi, le 25/09/2023.

Il résulte des éléments de procédure transmis par le tribunal judiciaire de Nîmes que le jugement entrepris a été notifié, une première fois, à la [6] par un courrier du 14 septembre 2023, que l’accusé de réception correspondant ne mentionne aucune date de réception et que le courrier a été renvoyé à la juridiction sociale, que selon un post it apposé sur cette notification est indiqué: '2ème envoi LRAR le 25/09/2023 car jugement + dossier plaidoirie revenu par la navette du tribunal judiciaire sans enveloppe ( du coup aucun motif de retour) + partie non touchée 2C17244112703".

Si le jugement entrepris mentionne bien une notification au 14 septembre 2023, cette date correspond à l’envoi par le greffe de la lettre de notification et non pas à la date de réception de la dite notification.

Les éléments transmis permettent de corroborer les affirmations de la [6] selon lesquelles le jugement entrepris n’a été notifié que suivant un courrier recommandé du 25 septembre 2023.

Ayant interjeté appel le 24 octobre 2023, soit dans un délai inférieur à un mois suivant la notification, il y a lieu d’en déduire que l’appel est recevable.

Sur le fond :

L’article L165-1 du code de la sécurité sociale dispose, dans sa version applicable au présent litige, que le remboursement par l’assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel, des tissus et cellules issus du corps humain quel qu’en soit le degré de transformation et de leurs dérivés, des produits de santé autres que les médicaments visés à l’article L. 162-17 et des prestations de services et d’adaptation associées est subordonné à leur inscription sur une liste établie après avis d’une commission de la Haute Autorité de santé mentionnée à l’article L. 161-37…'.

L’article R165-23 du même code stipule que l’arrêté d’inscription peut subordonner la prise en charge de certains produits ou prestations mentionnés à l’article L. 165-1 à une entente préalable de l’organisme de prise en charge, donnée après avis du médecin-conseil. L’accord de l’organisme est acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande d’entente préalable.

L’article L315-3 du même code stipule que I.-Lorsque la prise en charge de médicaments, ou de produits et prestations éventuellement associées mentionnés à l’article L. 165-1, est subordonnée à la procédure d’accord préalable prévue à l’article L. 315-2, le pharmacien, le prestataire de services ou tout autre distributeur de matériel auprès du public informe le patient de ces conditions particulières de prise en charge.

II.-Tout pharmacien, distributeur ou prestataire est tenu de s’assurer que l’accord du service du contrôle médical autorisant la prise en charge par l’assurance maladie des médicaments ou des produits et prestations mentionnés à l’article L. 165-1 a été donné. Pour la prise en charge de ces médicaments ou produits et prestations par l’assurance maladie, il est tenu d’agir conformément à la décision du service du contrôle médical.

III.-Le non-respect par tout pharmacien, distributeur ou prestataire des obligations prévues au II peut donner lieu à un recouvrement de l’indu selon la procédure prévue à l’article L. 133-4.

L’article R315-15 du même code, dispose que :

I. – L’absence de réponse de l’organisme d’assurance maladie ou du service du contrôle médical dans un délai de quinze jours à compter de la réception d’une demande complète d’accord préalable par le service du contrôle médical vaut accord de prise en charge.

Par dérogation aux dispositions de l’alinéa précédent, la décision de mise sous accord préalable du collège des directeurs de l'[14] nationale des caisses d’assurance maladie ou des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale peut porter ce délai à vingt et un jours lorsque la prestation concernée le justifie compte-tenu notamment de la complexité de l’analyse de la demande d’accord, de l’impact financier constaté ou prévisible de la prestation ou du nombre prévisible de demandes.

Lorsque, avant l’expiration du délai prévu au premier alinéa, le service du contrôle médical émet un avis favorable sur la demande d’accord préalable, cet avis vaut accord de prise en charge de l’organisme d’assurance maladie. Il peut être transmis au prescripteur par l’organisme d’assurance maladie ou par le service du contrôle médical dans le cadre d’une demande d’accord préalable dématérialisée. Il est alors mentionné sur l’ordonnance remise à l’assuré.

II. – En cas de refus opposé à une demande d’accord préalable, une décision motivée est notifiée à l’assuré par l’organisme d’assurance maladie ou par le service du contrôle médical, y compris lorsque la demande d’accord préalable a été effectuée par voie dématérialisée. Elle mentionne les voies et délais de recours applicables. Le prescripteur à l’origine de la demande en est informé.

L’article 32 de l’arrêté du 30 mai 2016 portant extension d’application de la convention nationale organisant les rapports entre les prestataires délivrant des produits et prestations inscrits aux titres 1er et IV et au chapitre 4 du titre II de la liste prévue à l’article L165-1 du code de la sécurité sociale et l’assurance maladie, dispose que dans tous les cas, les organismes d’assurance maladie obligatoire sont dans l’obligation de motiver leur décision de refus total ou partiel de prise en charge des produits et prestations servis par le prestataire et de préciser à celui-ci les voies et les délais de recours qui lui sont offerts.

La [10] définit, au-delà des médicaments, les produits qui sont considérés comme potentiellement importants dans la prise en charge thérapeutique globale et dont le coût sera, le cas échéant, pris en charge par l’Assurance maladie. Elle porte non seulement sur le dispositif lui-même mais aussi sur la prestation nécessaire à sa bonne utilisation. Elle contient notamment des dispositifs médicaux destinés au diagnostic ou au traitement des maladies (diabète par exemple) ou des blessures (pansements), du matériel d’aide à la vie quotidienne (poches de stomie, oxygène médical'), des aliments diététiques destinés à des fins médicales spéciales, des orthèses et des prothèses externes (appareil correcteur de surdité, corset, chaussures orthopédiques'), des dispositifs médicaux implantables ou des véhicules pour handicapés physiques.

L’inscription sur la [10] est une décision du Ministre des Affaires sociale et de la Santé après avis de la Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé, une commission spécialisée. Elle est publiée au Journal officiel et est valable pour une durée maximale de 5 ans renouvelable.

L’inscription sur la [10] est subordonnée au respect de spécifications techniques, à la place du produit dans la stratégie thérapeutique, diagnostique ou de compensation du handicap et aux conditions d’utilisation.

L’article 1.6 de l’arrêté du 13 décembre 2017 modifiant la procédure d’inscription et les conditions de prise en charge du dispositif médical à pression positive continue pour traitement de l’apnée du sommeil et prestations associées, relatif à la demande d’accord préalable du service médical placé auprès des caisses d’AMO, énonce que 'toute prescription initiale et tout renouvellement de prescription d’un traitement par appareil de PPC fait l’objet d’un accord préalable du service médical placé auprès des caisses d’AMO conformément à l’article R. 165-23 du code de la sécurité sociale. Sur la demande d’accord préalable adressée au service médical placé auprès des caisses d’AMO pour une période initiale de traitement par appareil de PPC sont inscrits les résultats (IAH) de la polygraphie ou de la polysomnographie qui a conduit à la prescription.

Le compte rendu de la polygraphie ou de la polysomnographie doit être transmis à l’appui de la demande d’accord préalable.

Néanmoins, le renouvellement de la prescription annuelle s’effectue sans accord préalable du service médical placé auprès des caisses d’AMO pour un patient dont l’observance des douze dernières périodes consécutives de 28 jours a été d’au moins 112 heures pendant au moins dix de ces douze périodes et d’au moins 56 heures au cours des deux autres périodes.'

Sur l’indu relatif à la notification des [8] au prestataire :

La [6] prétend que c’est à bon droit qu’elle a notifié un indu sur les prestations facturées pour l’assuré M. [A] [F], malgré le refus opposé par ses services médicaux, qu’il ait reçu ou non la lettre de refus de prise en charge, dans la mesure où le prestataire doit s’assurer avant toute facturation, que l’accord du service du contrôle médical a été donné ; s’il ne s’y conforme pas, ce dernier s’expose à se voir notifier un indu dans le cadre de l’article L133-4 du code de la sécurité sociale.

Elle précise que le fournisseur avait transmis pour cet assuré des facturations de locations, du 17 mai 2021 au 31 janvier 2022, alors qu’un refus de prise en charge lui avait été opposé le 02 septembre 2021 ; elle fait observer que si l’article 32 de l’arrêté du 30 mai 2016 portant extension d’application de la convention nationale organisant les rapports entre les prestataires délivrant des produits et prestations inscrits aux titres 1er et IV du titre II de la liste prévue à l’article L165-1 susvisé, prévoit l’obligation de notifier sa décision de refus et d’informer le prestataire des voies et délai de recours, il n’en demeure pas moins que dans la présente affaire, le fournisseur n’était pas identifié sur le formulaire de demande d’accord préalable et qu’elle se trouvait donc dans l’impossibilité de l’identifier.

Elle ajoute qu’elle a donc notifié son refus à l’assuré et au médecin prescripteur ; elle considère qu’ils leur appartenaient d’en informer la SARL [13] et rappelle que conformément à l’article 22 de la convention nationale, le fournisseur a une obligation d’information vers l’assuré, notamment sur les conditions de prise en charge prévues à la [10], de sorte qu’il lui appartenait d’attirer l’attention de son client sur la formalité de la [8] et de lui enjoindre de le tenir informé des suites réservées à cette demande par la caisse.

A l’appui de son argumentation, la [6] produit :

— la prescription médicale initiale valant demande d’accord préalable pour un traitement par pression positive continue ou par orthèse d’avancée, établie par le docteur [U] [C], le 17/05/2021, concernant M. [A] [F], réceptionnée par la [6] le 30 juillet 2021 sur laquelle ne figure pas le nom du fournisseur, à savoir la SARL [13] ; in fine la prescription mentionne 'vous êtes le médecin prescripteur ; vous conserverez le volet 4 de la prescription. Vous êtes l’assuré votre médecin vous a remis la prescription ; vous devez compléter… Le défaut de réponse de l’organisme dans le délai de 15 jours à compter de la date de réception de la demande d’accord préalable vaut accord. Présentez alors au fournisseur le volet 3 de la prescription médicale que vous avez conservé pour exécution de la prescription. En cas de refus, la décision de l’organisme vous sera notifiée dans le délai imparti par les voies de recours.',

— l’article 22 de la convention nationale du 30 mai 2016 organisant les rapports entre l’assurance maladie et les prestataires délivrant des produits et prestations inscrits aux titres I et IV et au chapitre 4 du titre II de la liste prévue à l’article L165-1 du code de la sécurité sociale, relatif à l’information de l’assuré : le prestataire informe l’assuré, à l’occasion de la délivrance de la prestation individuelle, des conditions de prise en charge des produits et prestations inscrits à la [9] telles qu’elles sont définies par les textes réglementaires en vigueur,

— un courrier de notification du refus administratif de prise en charge pour le forfait de PPC adressé à M. [A] [F], daté du 02 septembre 2021, faisant référence à la [8] établie le 17/05/2021, avec mention 'copie au praticien',

— un jugement rendu le 26 janvier 2022 par le pôle social du tribunal judiciaire de Saint Denis de la Réunion.

En réponse, la SARL [13] soutient que l’indu n’est pas fondé dans la mesure où la Convention nationale du 15/07/2015 applicable depuis le 30/06/2016, précise bien que les notifications de refus de prise en charge doivent être adressées aux prestataires avec le motif du refus ainsi que les délais et voies de recours.

Elle ajoute que les caisses d’assurance maladie ont la possibilité de faire des contrôles en amont et de notifier des rejets de factures dans le cadre des contrôles habituellement exercées à la suite des télétransmissions des factures. Si une facture doit faire l’objet d’une étude particulière par l’organisme d’assurance maladie, le 'retour [D]' indique au prestataire qu’un traitement ultérieur sera réalisé sur cette facture et un second retour [D] précisera alors le résultat de ce traitement ( rejet ou paiement), que la [6] ne peut ignorer cette pratique puisqu’elle émet des rejets de factures pour d’autres patients.

Elle fait observer, par ailleurs, que la caisse interprète de façon erronée et modifie les obligations contenues dans un article qui impose uniquement au prestataire d’informer l’assuré des conditions de prise en charge, ce qu’elle n’a pas manqué de faire. La caisse ne peut pas faire porter la responsabilité de l’envoi des refus de prise en charge aux médecins et aux patients. Elle considère qu’il est incontestable que la caisse n’a pas notifié de rejet de facture et a réglé les factures confirmant ainsi son accord de prise en charge ; elle ajoute que la caisse n’est pas en mesure de prouver qu’elle lui a notifié un refus de prise en charge en bonne et due forme.

A l’appui de son argumentation, la SARL [13] produit :

— plusieurs jugements rendus par des juridictions sociales,

— un document intitulé 'édition du contenu du retour [D]' du 09/04/2022 adressé à la SARL [13] émanant de la [6],

— une prescription de renouvellement établie le 02/09/2021 par le même médecin et concernant M. [A] [F] pour une durée de 4 mois,

— un justificatif de télétransmission de feuilles de soins en date du 30 septembre 2021 sur lequel a été apposé le tampon de la SARL [13] sous le paragraphe 'identification de la structure'.

Il résulte des éléments qui précèdent que la [6] a notifié à l’assuré, M. [A] [F], avec copie au médecin prescripteur, suivant courrier du 02 septembre 2021, pour l’informer de sa décision de refus de la [8] en date du 17/05/2021 et que cette notification n’a pas été adressée à la SARL [13], le prestataire.

Si l’article 32 de l’arrêté susvisé prévoit que la caisse doit notifier sa décision de refus de la [8] au prestataire, c’est à la condition qu’elle puisse préalablement l’identifier, ce qui n’est pas le cas en l’espèce, de sorte que la SARL [13] ne peut pas se prévaloir d’un accord implicite, et ce d’autant plus que selon l’article L315-3 du code de la sécurité sociale, tout prestataire est tenu de s’assurer que l’accord du service du contrôle médical autorisant la prise en charge par l’assurance maladie des médicaments ou des produits et prestations mentionnés à l’article L. 165-1 a été donné, ce que la SARL [13] ne justifie pas avoir fait.

C’est donc à tort que les premiers juges ont fait droit à la demande de la société.

Le jugement entrepris sera donc infirmé en ce sens.

Sur l’absence de demande d’accord préalable :

La [6] soutient que l’indu correspondant au tableau 3 joint à la notification et portant sur des facturations présentées au remboursement par le fournisseur sans avoir souscrit à la formalité de la demande d’accord préalable, a été ramené de 1 646,56 euros à la somme de 84 euros, après avoir constaté que le fournisseur justifiait que plusieurs demandes d’entente préalable lui avaient été transmises. Elle maintient, cependant, pour la facture correspondant à la somme de 84 euros, qu’aucune demande d’entente préalable n’avait été présentée à ses services médicaux.

Elle ajoute que la mention d’une date dans un logiciel de suivi interne n’apporte aucunement la preuve qu’une action a bien été réalisé, et qu’un courrier a été réceptionné, alors que selon la jurisprudence de la Cour de cassation, il appartient au demandeur de prouver que la [8] a bien été envoyée et réceptionnée par l’organisme d’assurance maladie.

En réponse, la SARL [13] fait valoir que l’assurée, Mme [B] [J], a bénéficié d’une demande d’entente d’accord préalable de prolongation le 21 mars 2019, au titre du forfait 9 PPC, pour des soins du 14 juin 2019 au 11 juin 2020, qui a été adressée à la [6], qu’elle a attendu l’expiration du délai de 15 jours avant de générer la facturation en vertu de l’accord tacite et conformément aux soins prescrits sur la [8].

Elle fait observer qu’il n’existe aucune obligation légale d’envoyer les [8] par lettre recommandée avec accusé de réception, que le processus de facturation étant automatisé, si la [6] n’avait pas été paramétrée en tant qu’organisme d’assurance maladie, dans le dossier de Mme [B] [J], elle n’aurait pas reçu de facture.

A l’appui de ses prétentions, la SARL [13] produit :

— la demande d’entente préalable de prolongation renseignée par le docteur [N] [G] en date du 21 mars 2019,

— un justificatif de télétransmission d’une feuille de soins du docteur [N] [G], daté du 30 juin 2019 se rapportant à la prescription du 21 mars 2019,

— un arrêt de la Cour de cassation du 17/09/2015,

— plusieurs décisions rendues par différentes juridictions sociales,

— une capture d’écran d’un logiciel utilisé par la SARL [13] qui fait référence à la prescription de prolongation du 21 mars 2019, applicable du 14/06/2019 au 11/06/2020, la demande d’entente préalable du 29 mars 2019, document créé le 05/03/2019.

S’il aucune disposition n’exige l’envoi de la [8] par lettre recommandée avec demande d’avis de réception, il n’en demeure pas moins qu’il appartient à l’assuré de rapporter la preuve, autrement que par des affirmations, de l’accomplissement de la formalité de l’envoi de la demande préalable.

Selon la jurisprudence de la Cour de cassation, cette preuve de l’envoi par l’assuré à la caisse de la demande d’entente préalable peut être rapportée par tous moyens, y compris par présomption.

Néanmoins, en l’espèce, la copie d’un écran du logiciel utilisé en interne au sein de la SARL [13] est insuffisante pour justifier de la réalité et de la date d’envoi de la [8].

C’est donc à tort que les premiers juges ont annulé cet indu.

Le jugement entrepris sera donc infirmé en ce sens.

PAR CES MOTIFS

La cour, statuant publiquement, par arrêt contradictoire, en matière de sécurité sociale et en dernier ressort ;

Juge recevable l’appel formé par la [6],

Juge recevables les conclusions de la SARL [13] déposées et soutenues oralement à l’audience devant la cour d’appel,

Infirme le jugement rendu le 14 septembre 2023 par le tribunal judiciaire de Nîmes, contentieux de la protection sociale, en ce qu’il a annulé l’indu de 369,96 euros se rapportant au tableau 2 et celui de 84 euros se rapportant au tableau 3,

Le confirme pour le surplus,

Statuant sur les dispositions réformées et y ajoutant,

Valide les indus d’un montant de 369,95 euros au titre du tableau 2 et de 84 euros au titre du tableau 3,

Valide l’indu notifié le 04 mai 2022 par la [6] à la SARL [13] à la somme totale de 6 817,60 euros,

Condamne la SARL [13] à payer à la [6] la somme de 4 745,47 euros au titre de l’indu notifié le 04 mai 2022, après déduction d’un réglement de 2 072,13 euros à ce titre,

Condamne la SARL [13] à payer à la [6] la somme de 1000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile en cause d’appel,

Rejette les demandes plus amples ou contraires,

Condamne la SARL [13] aux dépens de la procédure d’appel.

Arrêt signé par le président et par la greffiere.

LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,