RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

ARRÊT N°

N° RG 23/03733 – N° Portalis DBVH-V-B7H-JAPE

EM/DO

TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE D’AVIGNON

15 novembre 2023

RG :20/00360

[H]

C/

[7]

Grosse délivrée le 23 JANVIER 2025 à :

— M^e ROSTAGNI

— Me

COUR D’APPEL DE NÎMES

CHAMBRE CIVILE

5e chambre Pole social

ARRÊT DU 23 JANVIER 2025

Décision déférée à la Cour : Jugement du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale d’AVIGNON en date du 15 Novembre 2023, N°20/00360

COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS :

Madame Evelyne MARTIN, Conseillère, a entendu les plaidoiries en application de l’article 805 du code de procédure civile, sans opposition des avocats, et en a rendu compte à la cour lors de son délibéré.

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DÉLIBÉRÉ :

M. Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président

Madame Evelyne MARTIN, Conseillère

M^me Catherine REYTER LEVIS, Conseillère

GREFFIER :

Madame Delphine OLLMANN, Greffière, lors des débats et du prononcé de la décision.

DÉBATS :

A l’audience publique du 12 Novembre 2024, où l’affaire a été mise en délibéré au 23 Janvier 2025.

Les parties ont été avisées que l’arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe de la cour d’appel.

APPELANTE :

Madame [M] [H]

née le 07 Février 1975 à [Localité 13]

[Adresse 1]

[Localité 4]

Représentée par M^e Carole ROSTAGNI, avocat au barreau D’AVIGNON

INTIMÉE :

[7]

[Adresse 2]

[Localité 3]

Dispensée de comparution

ARRÊT :

Arrêt contradictoire, prononcé publiquement et signé par M. Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président, le 23 Janvier 2025, par mise à disposition au greffe de la cour.

FAITS, PROCÉDURE, MOYENS ET PRÉTENTIONS DES PARTIES

Mme [M] [H] perçoit une pension d’invalidité à compter du 01 août 2011 et a bénéficié du statut de travailleur handicapé du 09 septembre 2011 au 08 septembre 2016.

Mme [M] [H] a transmis à la [6] ([8]) de [Localité 14] un arrêt de travail au titre de l’assurance maladie, daté du 07 août 2017, dont le médecin conseil de la [10] a estimé qu’il n’était pas indemnisable.

Par notification du 20 novembre 2017, la [9] [Localité 14] a notifié à l’assurée un refus d’indemnisation des indemnités journalières au motif que l’affection à l’origine de l’arrêt de travail de la salariée était celle pour laquelle elle percevait une pension d’invalidité depuis le 1er août 2011, et que la règlementation en vigueur ne permettait pas le cumul des indemnités journalières et de la pension d’invalidité.

Par courrier en date du 15 juillet 2019, le conseil de Mme [M] [H] a mis en demeure la [10] de lui régler les indemnités journalières pour la période du 07 août 2017 au 22 novembre 2017, pour un montant total de 6 176,31 euros.

Le 26 juillet 2019, Mme [M] [H] a saisi le Tribunal judiciaire d’Avignon afin de contester le non-paiement de ces indemnités journalières.

Par jugement contradictoire rendu le 15 novembre 2023, le pôle social du tribunal judiciaire d’Avignon a :

— déclaré irrecevables les demandes de Mme [H],

— condamné Mme [H] aux dépens (article 696 du code de procédure civile).

Par acte du 04 décembre 2023, Mme [M] [H] a régulièrement interjeté appel de cette décision.

L’affaire a été fixée à l’audience du 12 novembre 2024 à laquelle elle a été retenue.

Par conclusions écrites, déposées et développées oralement à l’audience, Mme [M] [H] demande à la cour de :

— réformer le jugement du 15 novembre 2023 rendu par le Pôle social du Tribunal judiciaire d’Avignon,

— dire et juger Mme [H] recevable et bien fondée en ses demandes, fins et conclusions,

— dire et juger la [11] [Localité 14] irrecevable en ses demandes, fins et conclusions et ce, en application de l’article 15, 16 du CPC et R.142-10-4 du CSS,

Avant dire droit,

— ordonner une expertise médicale avec mission habituelle en la matière et notamment :

— convoquer et examiner l’intéressée,

— prendre connaissance de toutes les pièces médicales nécessaires à l’examen de l’intéressée et à l’expertise judiciaire,

— dire si l’affection à l’origine de l’arrêt de travail du 07 août 2017 est identique à celle pour laquelle l’intéressée perçoit déjà une pension d’invalidité,

— dans la négative, apporter toutes les précisions médicales nécessaires et utiles à l’appui de la demande formulée par l’intéressée devant la juridiction judiciaire lui permettant de faire valoir ses droits dans la procédure qui l’oppose à la [11] [Localité 14],

— dire et juger que les frais d’expertise seront pris en charge par la [11] [Localité 14],

— dire et juger le contrôle médical du 19 Août 2017 irrégulier en ce qu’il ne précise pas l’heure de la visite,

— prendre acte que l’assuré n’a pas été convoquée devant le contrôle médical dans les huit jours qui ont suivi le contrôle du 19 Août 2017, soit avant le 27 Août 2017 et ce, en violation de l’article 41 de l’arrêté du 19 Juin 1947,

— dire et juger que l’affection à l’origine de l’arrêt de travail du 07 Août 2017 est différente de l’affection pour laquelle Mme [H] perçoit une pension d’invalidité,

— dire et juger irrégulière et infondée la décision du 22 février 2018 de la [11] [Localité 14] de suspendre les indemnités journalières ainsi que la décision du 08 août 2019 de la [11] [Localité 14],

— prendre acte que l’assurée a été privée des indemnités journalières pour la période du 07 août 2017 au 22 novembre 2017 pour un montant de 6 176,31 euros,

— rejeter l’intégralité des demandes, fins et conclusions et ses pièces irrégulières de la [11] [Localité 14],

— condamner la [11] [Localité 14] à verser à Mme [H] la somme de 6 176,31 euros au titre des indemnités journalières pour la période du 07 août 2017 au 22 novembre 2017 et ce avec intérêt de droit à compter de la mise en demeure du 15 Juillet 2019 et sous astreinte de 150 euros par jour de retard à compter de la décision à intervenir,

— se garder compétence pour liquider l’astreinte,

— condamner la [11] [Localité 14] à verser à Mme [H] la somme de 10 000 euros à titre de dommages et intérêt pour le préjudice subi,

— condamner la [11] [Localité 14] à verser à Mme [H] la somme de 3 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’aux entiers dépens.

Mme [M] [H] fait valoir que :

— elle est recevable en son action ; à la date du 15 juillet 2019, elle a demandé principalement le paiement des indemnités journalières d’un montant de 6 176,31 euros au titre des indemnités maladie à 100% pour la période du 07 août au 22 novembre 2017 ; les articles L141-1 et R141-1 du code de la sécurité sociale n’ont pas lieu de s’appliquer puisque à la date de la mise en demeure, aucune demande d’expertise n’était solllicitée ; à la lecture des pièces communiquées en première instance, la [8] n’a jamais notifié l’obligation de saisir la commission de recours amiable et précise que lorsque la saisie de la [12] s’impose, la [8] a l’obligation d’en informer l’administré ; elle considère que le tribunal a fait une lecture tronquée des textes en considérant que la [8] serait exonérée de ses obligations légales et réglementaires ;

— la saisine de la [12] n’était pas obligatoire dans le présent contentieux; quand bien même elle aurait formé un recours amiable auprès de la [8] auquel la caisse a répondu ;

— malgré plusieurs demandes écrites, elle n’a jamais été destinataire des conclusions et pièces de la [10] ; elle s’oppose fermement à toute communication par la [8] sur l’audience de plaidoirie et celles qui seront communiquées le jour de l’audience ;

— le moyen soulevé par la [8] selon lequel le refus de paiement des indemnités journalières était motivé par le fait qu’elle était absente lors du contrôle à domicile doit être rejeté; la caisse ne vise aucun texte et précise qu’elle était bien présente à son domicile pendant les heures indiquées sur la feuille produite par la caisse ; une seconde visite médicale a eu lieu le 1er septembre 2017 et le médecin contrôleur a confirmé le bien fondé de l’arrêt ; cependant les indemnités journalières n’ont pas été versées ;

— dans un courrier du 08 août 2019, la [9] [Localité 14] modifie son refus de verser les indemnités journalières en considérant que l’arrêt a pour cause la même affection que celle pour laquelle elle perçoit une pension d’invalidité ; pourtant, la caisse reconnaît que la salariée a bien apporté les précisions utiles sur la cause de l’affection de l’arrêt du 07 août 2017 ; la caisse ne vise aucun texte de sorte qu’elle se trouve dans l’impossibilité de connaître le bien fondé de la décision de rejet,

— la décision de la [8] est totalement abusive et lui est préjudiciable alors qu’elle doit faire face avec de très faibles ressources à ses charges courantes et quotidiennes et à l’éducation de sa fille qui est étudiante ; elle ajoute avoir le statut de travailleur handicapé et percevoir une pension d’invalidité de 515,55 euros bruts.

Par conclusions écrites et déposées, la [9] [Localité 14] dont la demande de dispense de comparution à l’audience a été accordée, demande à la cour de :

A titre principal :

— prononcer l’irrecevabilité du présent recours,

A titre subsidiaire :

— confirmer en tous point le jugement en date du 15 novembre 2023,

— débouter Mme [H] de l’intégralité de ses demandes.

La [10] soutient que :

— à défaut de demande d’expertise médicale dans le délai légal et de saisine de la commission de recours amiable ([12]), la présente demande portée directement devant le pôle social du tribunal judiciaire d’Avignon est irrecevable ; par un courrier du 20 novembre 2017, la caisse a indiqué à Mme [M] [H] qu’elle pouvait solliciter la voie de l’expertise pour contester l’affection à l’origine de son arrêt de travavail en date du 07 août 2017 ; l’assurée a sollicité une expertise mais en dehors du délai d’un mois avant d’abandonner par la suite l’expertise, d’où la clôture de son dossier ; aucune responsabilité ne peut donc reposer sur la caisse concernant l’instruction du dossier puisqu’elle a respecté toutes les étapes de la procédure; c’est donc à juste titre qu’en l’absence d’expertise médicale, elle n’a pas notifié de voie de recours devant la [12] ; il ne saurait peser une quelconque obligation d’information concernant la saisine au préalable de la [12] ;

— sur le fond, elle a relevé des contradictions dans les conclusions en réplique de Mme [M] [H] levant toute crédibilité à sa contestation ; la difficulté de ce dossier résulte du fait que l’assurée n’a pas sollicité d’expertise médicale dans le délai ;

— s’agissant de la procédure devant la cour d’appel, elle indique avoir respecté le principe du contradictoire ; elle rappelle que la présente procédure est orale, en sorte qu’il ne peut pas lui être reproché une quelconque mauvaise foi dans la mesure où elle a apporté la preuve de la réception des écritures de la partie adverse,

— à titre subsidiaire, si la cour venait à retenir la recevabilité du recours de Mme [M] [H], elle indique que l’avis du médecin conseil s’impose aux services de la caisse ; en l’espèce, le médecin conseil a indiqué que l’affection ayant donné lieu à l’attribution de l’arrêt de travail est déjà indemnisée au titre de la 'pension d’invalidité'; Mme [M] [H] ne présente donc pas d’affection nouvelle et ne peut pas bénéficier d’une double indemnisation pour une même pathologie ; cette décision s’explique en raison de la stabilisation de l’état de l’assurée qui a pour conséquence d’entraîner la suppression des indemnités journalières ; Mme [M] [H] n’apporte aucun élément nouveau de nature à remettre en cause la position de la caisse ; le refus de paiement des indemnités n’est pas motivé en raison de l’absence de l’assurée lors du contrôle de domicile ; elle considère n’avoir commis aucune faute dans la gestion du dossier de Mme [M] [H].

Pour un plus ample exposé des faits, de la procédure et des moyens des parties, il convient de se reporter à leurs écritures déposées et soutenues oralement lors de l’audience.

MOTIFS

Sur le principe du contradictoire :

L’article 15 du code de procédure civile dispose que les parties doivent se faire connaître mutuellement en temps utile les moyens de fait sur lesquels elles fondent leurs prétentions, les éléments de preuve qu’elles produisent et les moyens de droit qu’elles invoquent, afin que chacune soit à même d’organiser sa défense.

L’article 16 du même code prévoit que le juge doit, en toutes circonstances, faire observer et observer lui-même le principe de la contradiction.

Il ne peut retenir, dans sa décision, les moyens, les explications et les documents invoqués ou produits par les parties que si celles-ci ont été à même d’en débattre contradictoirement.

Il ne peut fonder sa décision sur les moyens de droit qu’il a relevés d’office sans avoir au préalable invité les parties à présenter leurs observations.

Selon l’article R142-10-4 du code de la sécurité sociale, la procédure ( devant les juridictions sociales) est orale.

Toute partie peut, en cours d’instance, exposer ses moyens par lettre adressée au juge, à condition de justifier que la partie adverse en a eu connaissance avant l’audience, par lettre recommandée avec demande d’avis de réception. La partie qui use de cette faculté peut ne pas se présenter à l’audience. Le jugement rendu dans ces conditions est contradictoire. Néanmoins, le juge a toujours la faculté d’ordonner que les parties se présentent devant lui.

En l’espèce, il convient de rappeler que la présente procédure est orale.

En l’espèce, force est de constater que la [10] justifie par la production d’échanges de courriels intervenus en mai 2023 avoir adressé ses conclusions directement à l’assurée et Mme [M] [H] ne conteste pas que son conseil les a reçues par courriel du '04 mai 2023 à 10h55", soit avant l’audience de première instance qui s’est tenue le même jour à 14 heures, de sorte qu’à l’égard de Mme [M] [H] les prétentions, moyens et pièces de la caisse ont bien été portés à sa connaissance; il s’en déduit que le principe du contradictoire a bien été respecté.

La demande de Mme [M] [H] tendant à juger irrecevables les 'demandes, fins et conclusions’ de la [10] n’est pas fondée et sera donc rejetée.

Sur l’ irrecevabilité du recours de Mme [M] [H] :

L’article R141-1 du code de la sécurité sociale dispose, dans sa version applicable, en vigueur du 01 avril 2010 au 08 juillet 2019, dispose que les contestations mentionnées à l’article L. 141-1 sont soumises à un médecin expert désigné, d’un commun accord, par le médecin traitant et le médecin conseil ou, à défaut d’accord dans le délai d’un mois à compter de la contestation, par le directeur général de l’agence régionale de santé ; celui-ci avise immédiatement la caisse de la désignation de l’expert. Dans le cas où l’expert est désigné par le directeur général de l’agence régionale de santé, il ne peut être choisi que parmi les médecins inscrits, sous la rubrique Experts spécialisés en matière de sécurité sociale, sur les listes dressées en application de l’article 2 de la loi n° 71-498 du 29 juin 1971 et de l’article 1er du décret n° 2004-1463 du 23 décembre 2004 relatifs aux experts judiciaires.

Lorsque la contestation porte sur le diagnostic ou le traitement d’une affection relevant de l’une des disciplines mentionnées par le règlement de qualification prévu au 4° de l’article R. 4127-79 du code de la santé publique, l’expert est, dans tous les cas, choisi parmi les médecins spécialistes ou compétents pour l’affection considérée.

Les fonctions d’expert ne peuvent être remplies par le médecin qui a soigné le malade ou la victime, un médecin attaché à l’entreprise ou le médecin-conseil de la [6], de la [5], de la caisse de base du régime social des indépendants ou de la caisse de mutualité sociale agricole.

L’article R0141-2 du même code prévoit, dans sa version applicable, en vigueur du 01 avril 2010 au 08 juillet 2019, que l’expertise prévue à l’article R. 141-1 est pratiquée soit à la demande de la victime d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle, soit sur l’initiative de la [6] ou de la [5]. La victime peut toujours, même lorsque la matérialité de l’accident est contestée, requérir une expertise médicale. La caisse doit y faire procéder lorsque la contestation dont elle est saisie porte sur une question d’ordre médical.

En matière d’assurance maladie et d’assurance des accidents du travail et des maladies professionnelles, les contestations relatives à l’état du malade ou à sa prise en charge thérapeutique s’entendent également des contestations concernant les affections de longue durée mentionnées à l’article L. 324-1 et de celles relatives aux affections relevant du protocole de soins mentionné à l’article L. 432-4-1. L’expertise prévue ci-dessus est effectuée à la demande de l’assuré ou de la caisse. Cette demande doit être présentée dans le délai d’un mois à compter de la date de la décision contestée.

Le malade ou la victime qui requiert une expertise présente une demande écrite, précisant l’objet de la contestation et indiquant le nom et l’adresse de son médecin traitant. Cette demande est adressée par lettre recommandée ou déposée contre récépissé au guichet de la caisse.

En vue de la désignation du médecin expert, le service du contrôle médical de la caisse est tenu de se mettre en rapport avec le médecin traitant dans les trois jours qui suivent :

1°) soit la date où est apparue une contestation d’ordre médical ;

2°) soit la réception de la demande d’expertise formulée par la victime;

3°) soit la notification du jugement prescrivant l’expertise.

En l’espèce, la [9] [Localité 14] justifie avoir adressé à Mme [M] [H] :

— une lettre de notification datée du 20 novembre 2017 l’informant du refus d’indemnisation de l’arrêt de travail du 07 août 2017, au motif que le docteur [B], médecin conseil de la caisse, a estimé que son affection à l’origine de son arrêt est celle pour laquelle elle percevait une pension d’invalidité depuis le 01 août 2011, et que la réglementation en vigueur ne permet pas le cumul des indemnités journalières et la pension d’invalidité ; la notification précise : 'vous pouvez toutefois contester cette décision en demandant une expertise médicale. Dans ce cas, adressez dans un délai d’un mois à compter de la réception de ce courrier, une lettre accompagnée des pièces justificatives et de ce courrier à Monsieur le Médecin chef ….Votre courrier de contestation doit préciser le nom et l’adresse du praticien que vous avez choisi pour vous représenter lors de l’expertise médicale'.

Les éléments produits par les parties permettent de mettre en évidence que :

— Mme [M] [H] a adressé une réclamation à la caisse le 13 mars 2018 ; la lettre de notification de la [10] du 15 mars 2018 en fait état,

— le courrier que la [10] a adressé à Mme [M] [H] daté du 08 août 2019 fait état d’une contestation de Mme [M] [H] du 25 juin 2018,

— par le biais de son conseil, Mme [M] [H] a adressé une lettre de mise en demeure à la caisse, datée du 15 juillet 2019, relative aux indemnités journalières se rapportant à l’arrêt de travail litigieux.

S’il n’est pas contesté que l’assurée devait saisir la caisse primaire d’une demande d’expertise dans le délai d’un mois suivant la réception de la décision de la caisse, les éléments versés au débat ne permettent pas d’établir une date de réception certaine de la décision du 20 novembre 2017 ; en sorte que Mme [M] [H] était en droit de solliciter une expertise auprès de la caisse sans condition de délai.

C’est donc à tort que les premiers juges ont retenu que Mme [M] [H] ne contestait pas avoir reçu cette lettre et n’a pas sollicité l’expertise proposée auprès du service médical dans le délai légal, en sorte que son recours est irrecevable pour ce seul motif.

Par contre, à défaut de produire les lettres de réclamations que Mme [M] [H] a adressées à la caisse primaire – datées des 13 mars 2018 et 25 juin 2018 – , il n’est pas établi que l’assurée a sollicité une expertise en contestation dans les suites de la notification du 20 novembre 2017 ; aucune partie ne fait état d’une telle demande ; quant à la mise en demeure du 15 juillet 2019, elle ne fait que réclamer à la caisse primaire le paiement des indemnités journalières pour un montant de 6 176,31 euros.

Or, il n’est pas contesté que Mme [M] [H] a été destinataire de la lettre de notification du 20 novembre 2017 avant de saisir le tribunal judiciaire d’Avignon et qu’elle a été parfaitement informée que si elle entendait contester cette décision, elle devait former une demande d’expertise auprès du service médical de la caisse primaire, ce qu’elle ne justifie pas avoir fait.

Ce n’est que par saisine directe du tribunal judiciaire, que Mme [M] [H] a demandé une expertise médicale.

Il s’en déduit qu’à défaut de justifier d’une demande d’expertise auprès du service médical de la [10] avant la saisine directe du tribunal judiciaire d’Avignon, le recours de Mme [M] [H] est irrecevable.

Par substitution de motif, le jugement entrepris sera confirmé.

PAR CES MOTIFS

La cour, statuant publiquement, par arrêt contradictoire, en matière de sécurité sociale et en dernier ressort,

Confirme en toutes ses dispositions le jugement rendu le 15 novembre 2023 par le tribunal judiciaire d’Avignon, contentieux de la protection sociale,

Rejette les demandes plus amples ou contraires,

Condamne Mme [M] [H] aux dépens de la procédure d’appel.

Arrêt signé par le président et par le greffier.

LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,