Cour d'appel d'Orléans, Chambre civile, 23 novembre 2020, n° 19/00373

TGI Tours 27 septembre 2018

CA Orléans
Infirmation partielle 23 novembre 2020

Arguments

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Accepté
Exclusion de garantie contestée
La cour a jugé que Monsieur X n'était pas atteint d'une maladie neurologique mais d'une pathologie post-traumatique, ce qui lui donne droit aux indemnités journalières selon les dispositions générales du contrat.
Accepté
Préjudice subi en raison du refus de paiement
La cour a reconnu que le refus de paiement a causé un préjudice à Monsieur X, justifiant l'octroi de dommages-intérêts.
Accepté
Droit à une indemnité de procédure
La cour a statué en faveur de Monsieur X, lui accordant une indemnité de procédure en raison de la décision favorable rendue.

Résumé par Doctrine IA

La décision de la cour d'appel d'Orléans concerne un litige entre M. Z X, assuré auprès de la société Allianz Iard, et cette dernière. M. X avait adhéré à un contrat d'assurance prévoyance lui garantissant le versement d'indemnités journalières en cas de maladie ou d'accident. Suite à un accident de ski, il a été placé en arrêt de maladie et a perçu des indemnités journalières de la part de la société Allianz. Cependant, celle-ci a suspendu les prestations et a demandé à M. X de rembourser les sommes perçues, arguant que sa pathologie était exclue de la garantie. Le tribunal de grande instance de Tours a donné raison à la société Allianz, condamnant M. X à rembourser les indemnités perçues. En appel, la cour d'appel d'Orléans a infirmé cette décision. Elle a considéré que la pathologie de M. X était assimilée à une maladie au sens des dispositions générales du contrat, ouvrant droit au versement d'indemnités journalières. La cour a donc condamné la société Allianz à payer à M. X les sommes réclamées, ainsi que des dommages-intérêts.

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Sur la décision

Référence :	CA Orléans, ch. civ., 23 nov. 2020, n° 19/00373
Juridiction :	Cour d'appel d'Orléans
Numéro(s) :	19/00373
Décision précédente :	Tribunal de grande instance de Tours, 27 septembre 2018
Dispositif :	Infirme partiellement, réforme ou modifie certaines dispositions de la décision déférée

Sur les parties

Président :	Laurence FAIVRE, président
Avocat(s) :	Jihane BENDJADOR
Cabinet(s) :	B&J BENDJADORARCOLE
Parties :	S.A. ALLIANZ IARD SA

Texte intégral

COUR D’APPEL D’ORLÉANS

C H A M B R E C I V I L E

GROSSES + EXPÉDITIONS : le 23/11/2020

la SELARL B&J C

la SARL ARCOLE

ARRÊT du : 23 NOVEMBRE 2020

N° : N° RG 19/00373 – N° Portalis DBVN-V-B7D-F3KO

DÉCISION ENTREPRISE :

Jugement du Tribunal de Grande Instance de TOURS en date du

27 Septembre 2018.

PARTIES EN CAUSE

APPELANT :- Timbre fiscal dématérialisé N°: 1265 236494606805

Monsieur Z X

né le […] à […]

[…]

représenté par la selarl B&J BENDJDOR, avocat au barreau de TOURS,

D’UNE PART

INTIMÉE : - Timbre fiscal dématérialisé N°: 1265 234514943796

SA ALLIANZ IARD

société anonyme, au capital social de 643.054.425,00 €, Entreprise régie par le Code des Assurances, immatriculée au registre de commerce et des sociétés de NANTERRE sous le numéro 340 234 962, dont le siège social est […], agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux, domiciliés en cette qualité audit siège.

[…]

représenté par la sarl ARCOLE, avocat au barreau de TOURS,

D’AUTRE PART

DÉCLARATION D’APPEL en date du : 11 Janvier 2019.

ORDONNANCE DE CLÔTURE du : 17-03-2020

COMPOSITION DE LA COUR

• Madame Laurence FAIVRE, président de chambre,

• Monsieur Laurent SOUSA, conseiller,

• Madame Laure-Aimée GRUA, magistrat honoraire, exerçant des fonctions juridictionnelles en vertu de l’ordonnance n°220/2019,

La Cour a été assistée lors du prononcé de l’arrêt par M^me D-E F G.

ARRÊT :

Prononcé le 23 NOVEMBRE 2020 par mise à la disposition des parties au Greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du Code de procédure civile.

FAITS ET PROCÉDURE

Selon contrat à effet du 18 juin 2013, M. Z X, auto entrepreneur en bâtiment, a adhéré au contrat Prévoyance Evolution offert par la SA Allianz Iard lui garantissant le versement d’indemnités journalières en cas de maladie ou d’accident.

Victime le 10 février 2015 d’un accident de ski ayant entraîné comme séquelle une paralysie faciale gauche, M. X a été placé en arrêt de maladie à compter du 16 février 2015. La société Allianz lui a servi des indemnités journalières de 51 euros à compter du 3 mars 2015, en raison de la franchise contractuelle.

Le 5 mai 2015, la société Allianz lui a notifié la suspension des prestations et a demandé au docteur Pouvesle de l’examiner. Ce médecin, après examen du 21 mai, ayant considéré l’arrêt de travail médicalement justifié, l’assureur lui a servi des indemnités journalières du 16 avril 2015 au 1^er juillet 2015. Après nouvel examen réalisé par le même médecin le 16 septembre 2015, M. X a bénéficié d’indemnités journalières du 1^er août au 1^er octobre 2015.

Par courrier recommandé du 6 novembre 2015, la société Allianz lui a fait savoir que les indemnités journalières lui avaient été versées à tort, au motif que la pathologie ayant entraîné les arrêts de travail faisait partie des exclusions de garantie, et l’a mis en demeure de lui rembourser la somme de 10'905,84 euros. A sa demande d’explications, le docteur Y, médecin conseil, lui répondait le 13 novembre que la paralysie faciale est une maladie neurologique, exclue par les annexes des dispositions générales prévoyant que sont exclus du droit aux prestations les événements résultant d’une maladie neurologique ou psychiatrique, quelle qu’en soit l’origine.

Par acte d’huissier de justice délivré le 16 juin 2016, M. X a assigné la société Allianz Vie pour obtenir le paiement d’un complément d’indemnités journalières conforme aux clauses contractuelles, des indemnités journalières du 1^er octobre 2015 au 17 janvier 2016, des dommages-intérêts et une indemnité de procédure.

Par jugement rendu le 27 septembre 2018, le tribunal de grande instance de Tours a constaté l’intervention volontaire de la société Allianz Iard et mis hors de cause la société Allianz Vie, débouté M. X de l’ensemble de ses demandes, le condamnant à payer à la société Allianz Iard la somme de 10 905,84'euros avec intérêts au taux légal à compter du 6 novembre 2015, débouté la société Allianz Iard de sa demande d’indemnité de procédure et condamné M. X aux dépens.

Selon déclaration reçue au greffe de la cour le 11 janvier 2019, M. X a relevé appel de cette décision en tous chefs du dispositif lui faisant grief.

Les parties ont conclu. L’ordonnance de clôture est intervenue le 17 mars 2020.

En application :

— de l’article 4 de la loi no 2020-290 du 23 mars 2020 d’urgence pour faire face à l’épidémie de covid-19,

— de l’ordonnance no 2020-304 du 25 mars 2020 portant adaptation des règles applicables aux juridictions de l’ordre judiciaire statuant en matière non pénale et aux contrats de syndic de copropriété, notamment ses articles 1^er et 8,

— de l’ordonnance no 2020-306 du 25 mars 2020 modifiée relative à la prorogation des délais échus pendant la période d’urgence sanitaire et à l’adaptation des procédures pendant cette même période,

l’affaire a été retenue selon la procédure sans audience le 23 juin 2020, les avocats y ayant consenti expressément ou ne s’y étant pas opposés dans le délai de 15 jours de la proposition qui leur a été faite de recourir à cette procédure.

PRÉTENTIONS DES PARTIES

Les dernières conclusions, remises les 4 avril 2019 par l’appelant, 23 mai 2019 par l’intimée, auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé de leurs moyens et prétentions, peuvent se résumer ainsi qu’il suit.

M. X demande de confirmer la décision en ce qu’elle prend acte de l’intervention volontaire de la société Allianz Iard et met hors de cause la société Allianz Vie, l’infirmer pour le surplus, statuant à nouveau, condamner la société Allianz Iard à lui verser la somme de 5 904,10 euros à titre d’indemnités journalières avec intérêts au taux légal et capitalisation, outre celle de 5'000 euros à titre de dommages-intérêts, débouter la société Allianz Iard de ses demandes, la condamner au paiement d’une indemnité de procédure de 3 000'euros et des dépens de première instance et d’appel.

La société Allianz Iard demande de confirmer la décision, y ajoutant, condamner l’appelant au paiement d’une indemnité de procédure de 3'500'euros et des dépens.

MOTIFS DE LA DÉCISION

L’appelant reproche au premier juge d’avoir retenu une atteinte post traumatique en visant les certificats médicaux des docteurs Ingold et Corcia pour exclure la garantie au titre de la maladie au sens des dispositions générales alors que la maladie, comme toute pathologie post traumatique ouvre droit à’indemnités, seules les maladies neurologiques étant exclues de la garantie. Il ajoute que les dispositions générales ne conditionnent pas la recevabilité de la contestation à une demande d’expertise amiable, puisqu’il s’agit d’une possibilité, d’autant qu’il avait été expertisé à deux reprises par le médecin conseil de l’assureur.

Lors de la réalisation du risque ou à l’échéance du contrat, l’assureur est tenu, aux termes de l’article L. 113-5 du code des assurances, de payer dans le délai convenu l’indemnité ou la somme déterminée d’après le contrat. L’assureur ne peut être tenu au-delà de la somme assurée.

Le certificat d’adhésion signé par M. X stipule, page 2, la perception de prestations garantie indemnités journalières maladie accident « classic », suite à une maladie et suite’à un accident ou une maladie infectieuse.

Les dispositions générales du contrat, page 6, définissent la maladie comme étant, « Toute altération de la santé constatée par une autorité médicale compétente. Sont assimilés à une maladie, les grossesses pathologiques, les pathologies vertébrales et notamment les douleurs vertébrales et para-vertébrales qu’elles soient d’origine osseuse, musculaire, nerveuse, tendineuse ou ligamentaire, les ruptures musculaires autres que tendineuses, les lumbagos d’efforts, les tours de reins, quelle qu’en soit l’origine, ainsi que toute pathologie post-traumatique. »

Les annexes aux dispositions générales, pièce appelant n°10, page 5, excluent du droit aux prestations, les événements résultant « d’une maladie neurologique ou psychiatrique (y compris les états anxio-dépressifs, spasmophilie, tétanie) quelle qu’en soit l’origine. »

Pour exclure M. X du droit aux prestations, la société Allianz Vie lui a fait savoir le 13 novembre 2015 que ses arrêts de travail étaient « motivés par une paralysie faciale gauche qui est une maladie. Vous êtes à ce titre suivi par un neurologue. »

Cependant, ce diagnostic est combattu par le professeur Corcia, neurologue au CHU de Tours, qui suit M. X depuis le 23 mars 2015, puisqu’il atteste le 17 décembre 2015, « Je le suis pour sa paralysie faciale qui n’est aucunement liée à une maladie neurologique mais à une atteinte post-traumatique suite à un accident de ski en pratique de loisirs. » Cet avis étant conforme à celui donné le 15 septembre 2015 par le Professeur Lescanne, chef du pôle tête et cou, service d’oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale du CHU de Tours, selon lequel M. X est suivi « à ma consultation pour une paralysie faciale périphérique gauche. Celle-ci est de survenue post-traumatique depuis le mois de février. » Cet avis étant confirmé le 20 octobre 2017 par le professeur Tankere, chef de service adjoint du service d’oto-rhino-laryngologie des hôpitaux universitaires Pitié Salpétrière.

M. X n’étant pas atteint d’une maladie neurologique mais d’une pathologie post-traumatique assimilée à la maladie au sens des dispositions générales précitées, ouvrant droit au versement d’indemnités journalières, la décision est infirmée, sans qu’il soit nécessaire de recourir à une mesure d’expertise, l’article 4-5 des conditions générales du contrat n’excluant pas la voie légale de réclamation.

En conséquence, il convient de débouter la société Allianz Iard de sa demande de remboursement et de ses autres demandes.

Les dispositions générales du contrat, article 3-3 prévoyant une augmentation des indemnités journalières d’un montant minimum de 3% l’an, un montant journalier de 52,02 euros devait être versé à M. X pour l’année 2015 et de 53,06 euros pour l’année 2016, au lieu de 51'euros.

M. X ayant droit au paiement d’indemnités journalières jusqu’au 17/0/2016, pour avoir repris son travail le 18/01/2016, il convient de condamner la société Allianz à lui payer les sommes de':

—  216,24 euros sur la période du 03/03/2015 au 30/09/2015,

—  4 785,84'euros pour la période du 01/10/2015 au 31/12/2015,

—  902,02 euros pour la période du 01/01/2016 au 17/01/2016,

soit au total, 5 904,10 euros avec intérêts au taux légal à compter de la mise en demeure du 27 janvier 2016, capitalisés à compter du 16 juin 2016 en application de l’ancien article 1154 du code civil.

Le refus de la société Allianz Iard de lui verser des indemnités journalières a causé à M. X un préjudice non réparé par les intérêts des sommes dues puisqu’il s’est retrouvé, en sa qualité d’auto entrepreneur, sans ressources.

Il convient de la condamner à lui verser des dommages-intérêts de 2 000'euros.

La société Allianz qui succombe sera condamnée au paiement des entiers dépens de première instance et d’appel, lesquels seront recouvrés par Maître B C, avocat, au titre de l’article 699 du code de procédure civile et d’une indemnité de procédure de 3'000'euros au titre de l’article 700 de ce code.

PAR CES MOTIFS

Statuant publiquement et contradictoirement et en dernier ressort,

Infirme le jugement déféré, sauf en ce qu’il prend acte de l’intervention volontaire de la société Allianz Iard et met hors de cause la société Allianz Vie ;

Statuant à nouveau ;

Condamne la société Allianz Iard à payer à M. Z X la somme de 5 904,10 euros avec intérêts au taux légal à compter de la mise en demeure du 27 janvier 2016, capitalisés à compter du 16 juin 2016 ;

La condamne à lui payer des dommages-intérêts de 2 000'euros';

Condamne la même aux dépens, qui seront recouvrés par Maître B C, et à payer à M. Z X une indemnité de procédure de 3'000 euros.

Arrêt signé par Madame Laurence FAIVRE, président de chambre, et Madame D-E F G , greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

LE GREFFIER LE PRÉSIDENT