COUR D’APPEL D’ORLÉANS

CHAMBRE DES AFFAIRES DE SÉCURITÉ SOCIALE

GROSSE à :

M^e François MUSSET

CPAM DU LOIRET

EXPÉDITION à :

[H] [D]

MINISTRE CHARGÉ DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

Pôle social du Tribunal judiciaire d’ORLEANS

ARRÊT DU : 27 JUIN 2023

Minute n°274/2023

N° RG 21/03032 – N° Portalis DBVN-V-B7F-GPFF

Décision de première instance : Pôle social du Tribunal judiciaire d’ORLEANS en date du 21 Octobre 2021

ENTRE

APPELANT :

Monsieur [H] [D]

[Adresse 5]

[Adresse 5]

[Localité 3]

Représenté par M^e François MUSSET, avocat au barreau de LYON

D’UNE PART,

ET

INTIMÉE :

CPAM DU LOIRET

[Adresse 6]

[Localité 2]

Représentée par Mme [K] [Y], en vertu d’un pouvoir spécial

PARTIE AVISÉE :

MONSIEUR LE MINISTRE CHARGÉ DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

[Adresse 1]

[Localité 4]

Non comparant, ni représenté

D’AUTRE PART,

COMPOSITION DE LA COUR

Lors des débats :

En application des dispositions de l’article 945-1 du Code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 21 MARS 2023, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Madame Nathalie LAUER, Président de chambre, chargé du rapport.

Lors du délibéré :

Madame Nathalie LAUER, Président de chambre,

Madame Anabelle BRASSAT-LAPEYRIERE, Conseiller,

Monsieur Laurent SOUSA, Conseiller.

Greffier :

Monsieur Alexis DOUET, Greffier lors des débats et du prononcé de l’arrêt.

DÉBATS :

A l’audience publique le 21 MARS 2023.

ARRÊT :

— Contradictoire, en dernier ressort.

— Prononcé le 27 JUIN 2023, après prorogation du délibéré, par mise à la disposition des parties au Greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2ème alinéa de l’article 450 du Code de procédure civile.

— Signé par Madame Nathalie LAUER, Président de chambre et Monsieur Alexis DOUET, Greffier auquel la minute de la décision a été remise par le Magistrat signataire.

* * * * *

M. [D], chirurgien orthopédiste, a fait l’objet d’un contrôle de facturation qui a révélé des anomalies. Le 13 juillet 2019, la caisse primaire d’assurance maladie du Loiret lui a notifié un indu de 16 303,40 euros. Contestant l’indu, il a saisi la commission de recours amiable laquelle a rejeté son recours par décision du 21 novembre 2019, avant de saisir le tribunal suivant requête du 27 janvier 2020.

Par jugement du 21 octobre 2021, le Pôle social du tribunal judiciaire d’Orléans a :

— débouté M. [D] de l’ensemble de ses demandes,

— confirmé l’indu de 16 303,40 euros,

— condamné M. [D] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie du Loiret le solde d’indu de 14 996,20 euros,

— rejeté les deux demandes présentées sur le fondement de l’article 700 du Code de procédure civile,

— condamné M. [D] aux dépens.

Par déclaration du 23 novembre 2021, par la voix de son conseil, M. [D] a interjeté appel de ce jugement.

Par conclusions soutenues oralement à l’audience, il prie la Cour de :

— lui donner acte qu’il reconnaît les erreurs de facturation pour un montant de 1 160,02 euros,

— constater que la CPAM du Loiret a retenu sur les remboursements versés postérieurement à M. [D] la somme de 1 307,20 euros,

— annuler la notification de payer du 12 juillet 2019 de la CPAM du Loiret ensemble la décision explicite de rejet de la commission de recours amiable près la CPAM du Loiret datée du 22 novembre 2019, pour la partie contestée du montant de 15 143,38 euros (sur 16 303,40 euros notifiés),

— condamner la CPAM du Loiret à payer la somme de 2 800 euros en application de l’article 700 du Code de procédure civile,

— débouter la CPAM de toutes ses demandes,

— condamner la CPAM du Loiret aux entiers dépens.

Par conclusions soutenues oralement à l’audience, la caisse primaire d’assurance maladie du Loiret demande à la Cour de :

— débouter M. [D] de l’ensemble de ses demandes,

— confirmer l’indu notifié le 12 juillet 2019 à M. [D] pour un montant total de 16 303,40 euros,

— condamner M. [D] à rembourser à la caisse primaire d’assurance maladie du Loiret la somme de 14 996,20 euros correspondant au solde restant dû après retenue sur ses remboursements,

— condamner M. [D] à verser à la caisse primaire d’assurance maladie du Loiret la somme de 800 euros au titre de l’article 700 du Code de procédure civile.

Pour l’exposé détaillé des moyens des parties et conformément à l’article 455 du Code de procédure civile, il est expressément référé à leurs écritures susvisées.

SUR CE, LA COUR

La demande de 'constater'

La Cour rappelle que par prétention, il faut entendre, au sens de l’article 4 du Code de procédure civile, une demande en justice tendant à ce qu’il soit tranché un point litigieux.

Par voie de conséquence, les 'constater’ ne constituent pas des prétentions, mais en réalité des moyens qui ont leur place dans le corps des écritures, plus précisément dans la partie consacrée à l’examen des griefs formulés contre le jugement et à la discussion des prétentions et moyens, pas dans le dispositif. La Cour ne répondra de ce fait à de tels 'constater’ qu’à condition qu’ils viennent au soutien de la prétention formulée en appel et énoncée dans le dispositif des conclusions et, en tout état de cause, pas dans le dispositif de son arrêt, mais dans ses motifs.

Le grief n° 1 relatif à la cotation YYYY011

Le jugement déféré a confirmé l’indu notifié à ce titre pour un montant de 4 696,18 euros. Pour statuer ainsi, il a rappelé que cet acte est prévu au paragraphe 19.01.06 de la classification commune des actes médicaux relatifs à la médecine d’urgence lequel le définit comme 'la prise en charge d’une lésion ostéoarticulaire, musculo tendineuse ou des parties molles d’origine’ de sorte qu’il s’agit d’un acte technique médical, tarifé 20,16 euros alors que l’article III-3 A de la classification commune des actes médicaux dispose que lorsque des actes techniques sont effectués dans le même temps qu’une consultation ou une visite, les honoraires de celle-ci ne se cumulent pas avec ceux des actes techniques, sauf dérogations listées à l’article III-3B 1, le texte ne prévoyant quant à lui aucune distinction selon les actes chirurgicaux concernés si bien que M. [D] ne pouvait soutenir la particularité de la prise en charge assurée en chirurgie de la main.

M. [D] poursuit l’infirmation du jugement de ce chef. À l’appui, il fait valoir qu’il est constant que dans les dossiers litigieux, les actes de chirurgie de la main portent sur des lésions traumatiques multiples et récentes au sens de l’article III-3B 2 lequel autorise à titre dérogatoire le cumul de trois actes de chirurgie ; qu’en pratique, la prise en charge d’une plaie complexe de la main se déroule en trois temps distincts, le bilan initial à l’accueil des urgences, l’examen clinique lésionnel sous anesthésie au bloc et l’opération chirurgicale au bloc ; que l’article III-3B 2 instaurant la dérogation de facturation de trois actes pour les actes de chirurgie pour lésions traumatiques multiples et récentes porte sur tous les types d’actes de chirurgie de sorte que le jugement critiqué a refusé d’appliquer aux actes de chirurgie de la main la dérogation de cet article alors que celui-ci n’excluait nullement les actes de chirurgie de la main de son champ d’application ; qu’au surplus, la notification d’indu ne comporte aucune précision ni motivation détaillée concernant les autres actes de chirurgie ; que l’analyse du libellé YYYY011 comme acte global excluant tout cumul possible est erronée puisque ce code ne rémunère pas la prise en charge diagnostique et thérapeutique en elle-même, mais le fait que le praticien les réalise dans le même temps, c’est-à-dire en urgence, donc en un temps non programmé ;

qu’il s’en déduit que ce code ne fait pas double emploi mais décrit simplement le fait que cette association d’un acte thérapeutique (ici chirurgical) à un acte diagnostic a bien été faite dans le cadre d’une urgence traumatique, conformément au paragraphe 19.01.06 de la CCAM dans lequel il figure ; que s’agissant du cumul de cet acte avec une consultation, le tribunal n’a pas motivé les raisons pour lesquelles il a écarté la facturation dérogatoire prévue à l’article III-3 A alors qu’il soutient sans être contesté que les dossiers litigieux concernent des prises en charge en urgence et ayant conduit à hospitaliser des patients ; que par ailleurs, la facturation d’une consultation n’est pas exclusive de celle de l’acte YYYY011 puisqu’il y a pas de similitude entre cet acte et l’article 15 de la NGAP qui décrit le contenu d’une consultation, étant précisé que celle-ci est programmée ; qu’enfin, le jugement a dénaturé les faits et n’a pas répondu au moyen suivant lequel, il existe précisément depuis le 11 mai 2019 une exclusion alors que les faits qui lui sont reprochés sont antérieurs ; que d’ailleurs, c’est bien ce qu’a rappelé la Cour d’appel de Riom dans un arrêt du 2 mars 2021 portant sur des faits similaires.

La caisse, au fondement de l’article III-3 A des dispositions diverses de la CCAM, conclut à la confirmation du jugement sur ce point. Elle expose que par dérogation à cette disposition qui ne permet pas le cumul des honoraires d’une consultation avec des actes techniques effectués dans le même temps, le cumul est permis lorsque l’intervention est pratiquée en urgence et entraîne l’hospitalisation du patient, l’article III-3B 1 précisant les règles d’association des actes ; que le paragraphe 19.01.06 'médecine d’urgence’ de la CCAM prévoit l’acte 'prise en charge diagnostique et thérapeutique dans le même temps d’une lésion ostéoarticulaire, musculo tendineuse ou des parties molles d’origine traumatique’ sous la cotation YYYY011 ; qu’il s’agit d’un acte technique médical qui ne peut être associé ni à une consultation, qui est un acte diagnostique, ni à un acte chirurgical, qui est thérapeutique, cette cotation comprenant précisément ces deux éléments ; que s’agissant d’un acte global comprenant le temps diagnostique et thérapeutique, il ne peut se cumuler avec un autre acte diagnostique ou thérapeutique ; qu’il n’a aucune vocation à s’associer avec un acte chirurgical car il n’en constitue en aucun cas le complément ; que cet acte est en fait une consultation médicale non programmée complétée au cours de la même séance de soins d’un petit acte technique médical à visée thérapeutique ; qu’il s’agit de la prise en charge diagnostique et thérapeutique de la petite traumatologie, dont la valorisation est proche de celle d’une consultation ; qu’il ne s’agit pas d’un acte visant à établir la méthode à suivre par le chirurgien mais bien à poser un diagnostic, et à réaliser les soins afférents, en dehors du bloc opératoire ; qu’une simple lecture attentive de la CCAM permet d’ailleurs de constater que le paragraphe 19.01.06 est intitulé 'médecine d’urgence’ et non 'chirurgie d’urgence’ de sorte qu’il est totalement redondant avec un acte de consultation ; que l’acte litigieux comporte donc une étape diagnostique suivie d’un acte thérapeutique et comporte une rémunération forfaitaire de la prise en charge globale d’une lésion qui inclut tous les gestes réalisés et n’est en aucun cas le premier temps opératoire d’un acte chirurgical après un traumatisme ; qu’il n’appartient pas à la liste des dérogations permettant l’association d’ un acte de consultation avant l’intervention qui lui succède, s’agissant d’un acte technique médical et non d’un acte interventionnel. Elle précise par ailleurs que l’indu ne porte pas sur l’acte de chirurgie facturé, mais sur l’acte de médecine d’urgence qui n’est pas cumulable, ne s’agissant pas d’une consultation.

Appréciation de la Cour

Selon l’article III -3 de la classification commune des actes médicaux :

A/quand des actes techniques sont effectués dans le même temps qu’une consultation ou une visite mentionnée dans l’arrêté du 27 mars 1972 modifié relatif à la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux, les honoraires de celle-ci ne se cumulent pas avec ceux des actes techniques. Par extension les majorations prévues à la NGAP ne peuvent pas être appliquées à des actes techniques figurant à la CCAM et les modifications prévues au chapitre 19. 03 de la CCAM ne peuvent pas être appliquées aux actes relevant de la NGAP.

Par dérogation à cette disposition, sont autorisés (')

2. le cumul des honoraires de la consultation, donnée par un médecin qui examine un patient pour la première fois dans un établissement de soins avec ceux de l’intervention qu’il réalise et qui lui fait immédiatement suite, lorsque cette intervention est pratiquée en urgence et entraîne l’hospitalisation du patient, (')

B/ pour l’association d’actes techniques, le médecin, le chirurgien-dentiste ou la sage-femme code les actes réalisés et indique, pour chacun d’eux le code correspondant à la règle d’association devant être appliquée. Ces règles sont précisées ci-dessous et leurs modalités de codage sont décrites à l’annexe 2.

1. Règle générale :

l’association de deux actes au plus, y compris les gestes complémentaires, peut-être tarifée. L’acte dont le tarif hors modificateur est le plus élevé, est tarifé à taux plein, le second est tarifé à 50 % de sa valeur.

Les gestes complémentaires sont tarifés à taux plein.

Les suppléments peuvent être codés et tarifés en sus et à taux plein.

2 dérogations :

a) pour les actes de chirurgie portant sur des membres différents, sur le tronc et un membre, sur la tête et un membre, l’acte dont le tarif hors modificateur est le moins élevé, est tarifé à 75 % de sa valeur.

b) pour les actes de chirurgie pour lésions traumatiques multiples et récentes, l’association de trois actes au plus, y compris les gestes complémentaires, peut-être tarifée. L’acte dont le tarif, hors modificateurs, est tarifé à taux plein, le deuxième est tarifé à 75 % de sa valeur et le troisième à 50 % de sa valeur (').

Il convient de rappeler en préambule que l’indu porte en l’espèce sur la cotation de l’acte YYYY011 dans des conditions que la caisse primaire d’assurance maladie estime injustifiées., La caisse n’ayant pas remis en cause les tarifs de consultation, de prise en charge diagnostique et thérapeutique et d’actes de chirurgie, avec un tarif à taux plein, un à 75 % de sa valeur et le dernier à 50 % de sa valeur, soit dans les conditions de l’article III-3 B 2 b, le jugement n’a en aucun cas dénaturé les faits litigieux.

Par ailleurs, la classification commune des actes médicaux comprend un chapitre 19.01.06 intitulé 'médecine d’urgence’ qui prévoit notamment la cotation YYYY011 libellée de la manière suivante 'prise en charge diagnostique et thérapeutique dans le même temps d’une lésion ostéo articulaire, musculo tendineuse ou des parties molles d’origine traumatique', tarifée 20,16 euros sous le regroupement 'ATM', soit acte de technique médicale.

Cet acte comporte désormais une règle de facturation suivant laquelle il ne peut pas être facturé avec des actes thérapeutiques ou diagnostiques d’autres lésions ostéoarticulaires, musculo tendineuse ou des parties molles d’origine traumatique.

Il n’est pas contesté que cette règle de facturation n’est en vigueur que depuis le 11 mai 2019 et n’existait donc pas lors du contrôle objet du présent litige. Il n’est toutefois pas permis de déduire en soi de cette circonstance que le cumul de facturation, contesté par la caisse, était autorisé avant le 11 mai 2019, la Cour se devant de vérifier si les règles prévues par l’article III-3 de la classification des actes médicaux ont bien été respectées.

Cet article prévoit en effet un principe qui est le non-cumul des honoraires d’une consultation avec les actes techniques effectués dans le même temps et des exceptions.

M. [D] reproche au tribunal de ne pas avoir retenu la dérogation de l’article III-3 2 b qui prévoit que pour les actes de chirurgie pour lésions traumatiques multiples et récentes, l’association de trois actes au plus, y compris les gestes complémentaires peut-être tarifée.

À cet effet, il fait valoir que les actes de chirurgie de la main portent bien sûr des lésions traumatiques multiples et récentes, la prise en charge d’une plaie complexe de la main se déroulant en trois temps distincts, soit un bilan initial à l’accueil des urgences, un examen clinique lésionnel sous anesthésie au bloc et une opération chirurgicale au bloc.

Ce faisant, M. [D] décrit une prise en charge nécessitant après évaluation une intervention chirurgicale en urgence au bloc qui pouvait être facturée dans les conditions de l’article III-3 2 b, de sorte que la cotation YYYY011 ne pouvait s’y ajouter puisqu’elle concerne la prise en charge diagnostique et thérapeutique dans le même temps d’une lésion ostéo articulaire, musculo tendineuse ou des parties molles d’origine traumatique, qualifiée d’acte de technique médicale, situé dans le chapitre 19.01.06 intitulé 'médecine d’urgence’ étant précisé que la classification commune des actes médicaux comporte un chapitre 19.01.03 intitulé quant à lui 'chirurgie'. Ainsi, la caisse n’est pas contestée lorsqu’elle fait valoir que la cotation YYYY011 correspond à la petite traumatologie, tarifée forfaitairement, ce que confirme d’ailleurs le tarif peu onéreux de 20,16 euros qui lui est appliqué. Et si M. [D] fait valoir que cet acte ne rémunère pas la prise en charge diagnostique et thérapeutique en elle-même, mais le fait que le praticien les réalise dans le même temps, le fait qu’un acte diagnostique et un acte thérapeutique soient réalisés dans le même très de temps ne signifie pas pour autant que ces deux actes ne sont pas rémunérés par le forfait de 20,16 euros.

De même est-il indifférent que la notification d’indu ne comporte aucune précision ni motivation détaillée concernant les autres actes de chirurgie dès lors que la caisse ne conteste que la cotation YYYY011 en sus de consultations ou d’actes chirurgicaux. Et si les dossiers litigieux concernent des prises en charge en urgence et ayant conduit à hospitaliser des patients, la cotation YYYY011 s’en trouvait d’autant moins justifiée.

En définitive, ce ne sont pas tant le cumul de facturation qui fait débat en l’espèce que l’application d’une cotation qui ne répond pas aux situations décrites par le M. [D] nécessitant selon lui la réalisation d’un bilan initial à l’accueil des urgences, d’un examen clinique lésionnel sous anesthésie au bloc et enfin d’une opération chirurgicale au bloc. Et si précisément une consultation C2 a pour caractéristique d’être programmée, l’acte YYYY011 répond pour sa part à une situation d’urgence, donc non programmée.

Le jugement sera donc confirmé de ce chef.

Le grief n° 2 relatif à la facturation C2 pour des patients adressés par les médecins urgentistes

Le jugement déféré a retenu, au fondement de l’article 18 B de la nomenclature générale des actes professionnels, que l’indu notifié à ce titre pour 4 777,10 euros était justifié, l’assimilation du médecin urgentiste au médecin traitant n’étant pas permise de sorte qu’en l’espèce il ne pouvait y avoir facturation que pour une consultation spécialisée (CS).

M. [D] poursuit l’infirmation du jugement de ce chef. À l’appui, il fait valoir qu’il résulte de l’article L. 162-5-3 du Code de la sécurité sociale que le ticket modérateur à la charge du patient n’est pas majoré lorsqu’il consulte en urgence ; que selon l’article 18 de la NGAP, la consultation C2 s’applique lorsque l’intervention chirurgicale est pratiquée en urgence et entraîne l’hospitalisation du patient ; que la CPAM se réfère aux règles applicables en médecine programmée, l’urgentiste n’étant pas considéré comme un médecin correspondant ; que le tribunal n’a pas pris position sur l’article 18 de la NGAP qui dispose que le coefficient C2 s’applique aussi lorsque l’observation chirurgicale est pratiquée en urgence et entraîne l’hospitalisation du patient.

La caisse primaire d’assurance maladie conclut à la confirmation du jugement sur ce point. Elle expose qu’il n’est pas contesté que le coefficient C2 peut être facturé lorsque l’intervention chirurgicale est réalisée en urgence et entraîne l’hospitalisation ; que néanmoins dans 207 dossiers, le patient n’avait pas été adressé par le médecin traitant ou correspondant, le médecin urgentiste ne figurant pas parmi les exceptions ; que selon son médecin conseil le coefficient C2 n’est possible que dans le respect du parcours de soins, l’adressage du patient à un spécialiste étant nécessairement nominatif, ce qui s’avère incompatible avec la médecine d’urgence et l’urgentiste ne pouvant être qualifié de correspondant puisqu’il n’est pas sollicité par le médecin traitant.

Appréciation de la Cour

L’article 18 de la NGAP régit les consultations entre deux médecins spécialistes en son paragraphe A et l’avis ponctuel de consultant dans le cadre du parcours de soins avec un principe et des exceptions. L’article 18 de la NGAP, après ces deux paragraphes, prévoit un paragraphe intitulé 'cas particuliers’ qui est donc distinct du paragraphe relatif à l’avis ponctuel de consultant dans le cadre du parcours de soins.

Ce paragraphe concerne en particulier la cotation C2 des chirurgiens et dispose que les chirurgiens agissant à titre de consultant, à la demande du médecin traitant ou d’un médecin correspondant du médecin traitant, peuvent coter une C2 y compris quand ils pratiquent eux-mêmes l’intervention, sous condition de l’envoi d’un compte rendu écrit au médecin traitant et le cas échéant également au spécialiste correspondant. Cette cotation C2 s’applique aussi lorsque l’intervention chirurgicale est pratiquée en urgence et entraîne l’hospitalisation du malade.

La caisse primaire d’assurance maladie ne conteste pas cette dernière possibilité pour autant son interprétation revient à en neutraliser l’application en faisant primer les dispositions relatives au parcours de soins prévus au paragraphe B alors que cette hypothèse concerne un cas particulier, distinct de ce paragraphe B et au mépris de l’article L. 162-5-3 du Code de la sécurité sociale dont il ressort que le ticket modérateur à la charge du patient n’est pas majoré lorsqu’il consulte en urgence.

Le jugement sera donc infirmé en ce qu’il a jugé que l’indu notifié à ce titre pour 4 777,10 euros était justifié.

Le grief n° 3 relatif à la cotation des gestes de libération du nerf

Le jugement déféré a retenu, au fondement de l’article 1-6 des dispositions de la CCAM que l’indu était justifié dès lors qu’il n’était pas contesté que les comptes-rendus opératoires ne mentionnent pas la libération du nerf.

M. [D] poursuit l’infirmation du jugement de ce chef. À l’appui, il fait valoir que le geste de libération du nerf ou 'neurolyse’ est exactement le même, qu’il soit réalisé dans une finalité diagnostique ou thérapeutique ; que l’acte QCJA001 est le parage ou la suture de plaies profondes de la peau et des tissus mous de la main ; que le médecin-conseil soutient que 'l’exploration d’une plaie profonde de la main doit être complétée et que la recherche d’une plaie d’un nerf périphérique en fait naturellement partie au sens de l’article I-6' ; que la caisse considère donc que l’acte QCJA001 inclut nécessairement le geste de libération du nerf, ce qui n’est pas conforme au paragraphe 16.03.03.02 auquel appartient ce code dont il résulte que c’est l’acte de réparation de la lésion principale du nerf qui est susceptible d’englober le geste de libération du nerf si celui-ci est lésé, mais pas le code QCJA001 alors qu’en l’espèce le geste de libération du nerf a bien été réalisé mais n’a pas révélé de lésion.

La caisse primaire d’assurance maladie conclut à la confirmation du jugement sur ce point. Elle expose que dès lors que les comptes-rendus opératoires ne font pas état d’une neurolyse, seul l’acte QCJA001 était facturable.

Appréciation de la Cour

L’article I-6 de la CCAM dispose que pour les actes techniques médicaux de la liste, chaque libellé décrit un acte global qui comprend l’ensemble des gestes nécessaires à sa réalisation dans le même temps d’intervention ou d’examen, conformément aux données acquises de la science et au dispositif de l’acte dans la liste.

En l’espèce, il n’est pas contesté que M. [D] a facturé 30 actes AHP28 libellés 'libération de nerf digital par abord direct, sur un rayon de la main, trois actes AHPA021 libellé’ libération du nerf ulnaire au poignet et/ou à la main par abord direct, et un acte AHPA009 correspondant à 'libération du nerf médian ou canal carpien, par abord direct’ ces trois actes étant situés dans le chapitre 01.05.04.04 intitulé 'libération de nerf du membre supérieur’ alors qu’il n’est pas contesté que les comptes-rendus opératoires ne mentionnent pas la libération du nerf en contravention des dispositions de l’article I-6 ci-dessus rappelé. Il est dès lors inopérant que le geste de libération du nerf, soit exactement le même, qu’il soit réalisé dans une finalité diagnostique ou thérapeutique et tout aussi inopérant que les conditions d’application du code QCJA001 aient ou non été remplies. Dès lors que M. [D] entendait facturer les actes litigieux, il lui appartenait de les mentionner dans ses compte rendu opératoires.

Le jugement déféré sera donc confirmé de ce chef.

Le grief n° 4 relatif au cumul des cotations AHP28 et QCJA001

Au fondement du paragraphe 16.03.03.02, le jugement a jugé l’indu justifié dès lors qu’il résultait de cette disposition que M. [D] avait facturé ces actes concomitamment alors que l’acte QCJA001 prévoit qu’en cas de réparation de plaies de la peau et des tissus mous avec lésions tendineuses, vasculaires nerveuses ou viscérales, il convient de coder la réparation de la lésion principale et que le parage et/ou de suture de la plaie pulpo-inguéale est régi par le chapitre 16.04.02.

M. [D] poursuit l’infirmation du jugement de ce chef. À l’appui, il lui reproche de ne pas avoir répondu à l’ argument suivant lequel il ressort l’article I-13 des dispositions générales de la CCAM que des actes identiques, quel que soit le nombre, ne peuvent être codés pour une même intervention, ce principe étant assorti d’une exception à l’article I- 12 suivant lequel il est impossible de tarifer dans le même temps, l’association entre des actes identiques réalisés sur le même site anatomique, à l’exception des actes réalisés sur les dents, les sextants, les cadrans, les arcades dentaires, sur la main et sur le pied. Il affirme que l’exception primant sur le principe, coder plusieurs actes identiques, en l’espèce QCJA001 sur le même site opératoire, en l’espèce la main, est autorisé par la CCAM.

Cependant, c’est à bon droit que la caisse primaire d’assurance maladie, qui conclut à la confirmation du jugement sur ce point, rappelle qu’il n’est pas reproché à M. [D] d’avoir facturé plusieurs actes QCJA001 pour une même intervention portant sur plusieurs plaies de la main mais d’avoir facturé cet acte en même temps que l’acte AHPA028 ainsi qu’il en est justifié par les pièces produites aux débats.

Le jugement déféré sera donc confirmé sur ce point.

Le grief n° 5 relatif au cumul des cotations QAGA004 et QCJA001

Pour juger justifié l’indu à ce titre, le tribunal a rappelé que le paragraphe 16.03.03 de la CCAM vise le parage et/ou la suture de plaies de la peau et des tissus mous avec ou sans extraction de corps étrangers restant alors que M. [D] a facturé en même temps l’acte QCJA001 applicable au parage et/ou suture de plaies pulpo-inguéales en même temps que l’acte QAGA004 prévu pour l’ablation d’un corps étranger profond des tissus mous du visage ou des mains, l’article I-13 de la CCAM précisant que l’expression 'avec ou sans’ introduit une liste d’actes dont la réalisation éventuelle au cours de l’acte est incluse dans celui-ci et ne doit pas être codée en sus.

M. [D] poursuit l’infirmation du jugement en ce qu’il a statué ainsi. À l’appui, au fondement de l’article III-3B des dispositions générales de la CCAM, il fait valoir que la facturation de trois actes pour ces lésions, quand bien même les actes de chirurgie portent sur le même site opératoire a été confirmée en termes nets par la jurisprudence de la Cour de cassation et par un arrêt récent du conseil d’État.

La caisse primaire d’assurance maladie conclut à la confirmation du jugement sur ce point. Elle expose que M. [D] a facturé trois actes en même temps, appliquant la dérogation permettant de tarifer le deuxième à 75 % de sa valeur et le troisième à 50 % de sa valeur alors que l’exception permettant la tarification du deuxième acte à 75 % de sa valeur ne peut s’appliquer qu’en cas de lésions traumatiques multiples et récentes ou en cas d’actes sur des membres différents, ce qui n’était pas le cas dans les dossiers considérés, les actes pratiqués concernant par exemple un panaris, l’ablation de matériel d’ostéosynthèse ou encore l’évacuation d’une suppuration.

Appréciation de la Cour

L’article III-3B, à titre de dérogation, prévoit que :

a) pour les actes de chirurgie portant sur des membres différents, sur le tronc et un membre, sur la tête et un membre, l’acte dont le tarif hors modificateur est le moins élevé est tarifé à 75 % de sa valeur,

b) pour les actes de chirurgie pour lésions traumatiques multiples et récentes, l’association de trois actes au plus, y compris les gestes complémentaires, peut-être tarifée. L’acte dont le tarif, hors modificateur, est le plus élevé est tarifé à taux plein, le deuxième est tarifé à 75 % de sa valeur et le troisième à 50 % de sa valeur.

En l’espèce, il n’est pas contesté que M. [D] a facturé trois actes concernant par exemple, un panaris, l’ablation de matériel d’ostéosynthèse ou encore l’évacuation d’une suppuration.

Il ne s’agit donc ni d’actes entrant dans la dérogation prévue au a) de l’article III-3 B et encore moins de lésions traumatiques multiples et récentes entrant dans la dérogation prévue au b) de ce même article.

Le jugement déféré sera donc confirmé sur ce point.

Les dispositions accessoires

Le sens du jugement déféré conduit à confirmer le jugement en ce qu’il a exactement statué sur les dépens ainsi que sur l’application de l’article 700 du Code de procédure civile.

M. [D], qui succombe en l’essentiel de ses demandes, sera débouté de sa prétention sur ce même fondement.

Il n’y a pas davantage lieu de faire application desdites dispositions en cause d’appel au bénéfice de la caisse primaire d’assurance maladie du Loiret qui sera donc également déboutée de sa demande en ce sens.

PAR CES MOTIFS:

Statuant par mise à disposition au greffe, par arrêt contradictoire et en dernier ressort,

Infirme le jugement rendu le 21 octobre 2021 par le Pôle social du tribunal judiciaire d’Orléans en ce qu’il a jugé justifiél’indu notifié pour 4 777,10 euros au titre de la cotation C2 ;

Et, statuant à nouveau de ce seul chef,

Dit que l’indu notifié pour 4 777,10 euros au titre de la cotation C2 n’est pas justifié ;

En conséquence,

Confirme l’indu à hauteur de 11 526,13 euros ;

Condamne M. [D] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie du Loiret le solde d’indu de 10 219,10 euros ;

Confirme pour le surplus le jugement rendu le 21 octobre 2021 par le Pôle social du tribunal judiciaire d’Orléans ;

Et, y ajoutant,

Déboute les parties de leurs demandes respectives au titre de l’article 700 du Code de procédure civile ;

Condamne M. [D] aux dépens d’appel.

LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,