COUR D’APPEL D’ORLÉANS

CHAMBRE DES AFFAIRES DE SÉCURITÉ SOCIALE

GROSSE à :

CPAM D’INDRE ET LOIRE

SELARL [5]

EXPÉDITION à :

[X] [S]

Pôle social du Tribunal judiciaire de TOURS

ARRÊT DU : 14 MAI 2024

Minute n°186/2024

N° RG 23/00832 – N° Portalis DBVN-V-B7H-GYH3

Décision de première instance : Pôle social du Tribunal judiciaire de TOURS en date du 20 Février 2023

ENTRE

APPELANTE :

CPAM D’INDRE ET LOIRE

[Adresse 1]

[Localité 2]

Représentée par Mme [E] [W], en vertu d’un pouvoir spécial

D’UNE PART,

ET

INTIMÉE :

Madame [X] [S]

[Adresse 3]

[Localité 4]

Représentée par M^e Elise HOCDÉ de la SELARL SELARL EFFICIENCE, avocat au barreau de TOURS

D’AUTRE PART,

COMPOSITION DE LA COUR

Lors des débats :

En application des dispositions de l’article 945-1 du Code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 19 MARS 2024, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Monsieur Xavier AUGIRON, Conseiller, chargé du rapport.

Lors du délibéré :

Madame Nathalie LAUER, Président de chambre,

Madame Brigitte RAYNAUD, Président de chambre,

Monsieur Xavier AUGIRON, Conseiller.

Greffier :

Monsieur Alexis DOUET, Greffier lors des débats et du prononcé de l’arrêt.

DÉBATS :

A l’audience publique le 19 MARS 2024.

ARRÊT :

— Contradictoire, en dernier ressort.

— Prononcé le 14 MAI 2024 par mise à la disposition des parties au Greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2ème alinéa de l’article 450 du Code de procédure civile.

— Signé par Madame Nathalie LAUER, Président de chambre et Monsieur Alexis DOUET, Greffier auquel la minute de la décision a été remise par le Magistrat signataire.

* * * * *

Mme [X] [S] exerce son activité de psychologue d’une part, en tant que salariée dans un centre de réadaptation fonctionnelle situé à [Localité 6], et d’autre part en tant qu’autoentrepreneur au sein de son cabinet de [Localité 4], où elle réside également, une distance de 85 kms aller-retour séparant les deux villes.

Elle a été placée en arrêt de travail pour maladie à compter du 26 novembre 2018 puis en raison d’un congé maternité à compter du 20 janvier 2019 jusqu’au 11 mai 2019.

Mme [S] a continué à exercer son activité libérale au-delà du 26 novembre 2018, alors que parallèlement elle percevait des indemnités journalières pour son activité salariée.

Par courrier du 17 mars 2022, la caisse primaire d’assurance maladie d’Indre et Loire lui a notifié un indu d’un montant de 5 187,64 euros, en invoquant les dispositions de l’article L. 323-6 du Code de la sécurité sociale imposant au bénéficiaire des indemnités journalières de s’abstenir de toute activité non-autorisée. A la suite de remarques formées par Mme [S], une nouvelle décision, formalisée dans un courrier du 11 avril 2022, maintenait l’indu dans son intégralité.

Mme [S] a saisi la commission de recours amiable d’une contestation de l’indu, par courrier du 2 mai 2022, réceptionné par la caisse le 10 mai 2022.

Parallèlement, un avertissement était notifié à Mme [S] par application de l’article L. 114-17-1 du Code de la sécurité sociale, par courrier du 3 mai 2022.

Mme [S] a saisi le Pôle social du tribunal judiciaire de Tours par requête enregistrée le 2 septembre 2022 d’une contestation de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable, laquelle a finalement explicitement rejeté son recours par décision du 6 septembre 2022.

Elle a demandé au tribunal d’annuler l’indu, ainsi que l’avertissement qui s’en est suivi.

Par décision du 20 février 2023, le Pôle social du tribunal judiciaire de Tours a :

— dit que Mme [S] est irrecevable à contester l’avertissement qui lui a été notifié par courrier du 3 mai 2022,

— condamné Mme [S] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie d’Indre et Loire une somme de 1 015,32 euros au titre de l’indu,

— débouté les parties du surplus de leurs prétentions,

— ondamné Mme [S] aux entiers dépens.

La caisse primaire d’assurance maladie d’Indre et Loire a relevé appel de ce jugement par lettre recommandée avec accusé de réception adressée au greffe de la Cour le 14 mars 2023.

La caisse primaire d’assurance maladie demande à la Cour de :

— confirmer le jugement du 20 février 2023 en ce qu’il a :

' déclaré que Mme [S] s’est livrée à une activité non autorisée au sens de l’article L. 323-6 du Code de la sécurité sociale au titre de son activité de psychologue en autoentrepreneur,

' déclaré que la prescription attachée à l’indu de 5187,64 euros notifiée à Mme [S] le 11 avril 2022 relève de l’article 2224 du Code civil et non de l’article L. 332-1 du Code de la sécurité sociale,

' dit que Mme [S] est irrecevable à contester l’avertissement qui lui a été notifié le 3 mai 2022,

' condamné Mme [S] aux dépens,

— infirmer le jugement du 20 février 2023 en ce qu’il a ramené l’indu de 5 187,64 euros dont Mme [S] est redevable envers la caisse primaire d’assurance maladie d’Indre et Loire à la somme de 1 015,32 euros,

Statuant à nouveau,

— confirmer l’indu notifié le 11 avril 2022 à Mme [S] pour un montant de 5 187,64 euros,

— condamner Mme [S] à rembourser à la caisse primaire d’assurance maladie d’Indre et Loire la somme de 5 187,64 euros,

— rejeter la demande de dommages-intérêts,

— rejeter la demande au titre de l’article 700 du Code de procédure civile,

— condamner Mme [S] à payer la somme de 800 euros au titre de l’article 700 du Code de procédure civile,

— mettre les dépens à la charge de Mme [S].

La caisse primaire d’assurance maladie d’Indre et Loire fait valoir principalement ce qui suit :

— Le recours de Mme [S] contre l’avertissement qui lui a été délivré est forclos, faute pour elle d’avoir saisi directement le tribunal judiciaire de Tours dans le délai requis d’une contestation ;

— S’agissant de l’indu, Mme [S] ayant commis une fraude en exerçant pendant les périodes d’arrêt de travail une activité non autorisée, au sens de l’article L. 323-6 du Code de la sécurité sociale, c’est le délai de droit commun de 5 ans qui est applicable, et non le délai de deux ans prévu par l’article L. 332-1 du Code de la sécurité sociale ;

— Le fait d’avoir continué d’exercer son activité libérale pendant cette période d’arrêt maladie, établi par des remises de chèques, constitue un manquement à ses obligations compte tenu de son arrêt de travail ;

— Elle ne justifie pas d’une autorisation préalable d’activité pendant son arrêt de travail donnée par un prescripteur ;

— Elle a déclaré sur l’honneur, pendant son congé maternité, cesser toute activité professionnelle ;

— Les premiers juges ne pouvaient procéder à une réduction du montant de l’indu réclamé, mais seulement de la pénalité financière qui en l’espèce n’a pas été prononcée.

Mme [S], formant appel incident, demande à la Cour de :

— confirmer le jugement entrepris en ce qu’il a jugé qu’il n’existait aucun indu pendant la période de congé maternité du fait de l’absence d’activité de Mme [S],

— infirmer le jugement entrepris en ce qu’il a :

' dit que Mme [S] est irrecevable à contester l’avertissement qui lui a été notifié par courrier du 3 mai 2022,

' condamné Mme [S] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie d’Indre et Loire une somme de 1 015,32 euros au titre de l’indu,

' débouté les parties du surplus de leurs prétentions,

Statuant à nouveau,

A titre principal,

— juger que la notification du trop-perçu est prescrite,

— annuler l’avertissement notifié par la caisse primaire d’assurance maladie d’Indre et Loire à Mme [S] en date du 3 mai 2022,

A titre subsidiaire,

— annuler la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable de la caisse primaire d’assurance maladie d’Indre et Loire du 10 juillet 2022 confirmant les décisions de la caisse primaire d’assurance maladie d’Indre et Loire des 17 mars 2022 et 11 mars 2022,

— annuler les décisions de la caisse primaire d’assurance maladie d’Indre et Loire des 17 mars 2022 et 11 avril 2022 notifiant le trop-perçu,

— annuler l’avertissement notifié par la caisse primaire d’assurance maladie d’Indre et Loire à Mme [S] en date du 3 mai 2022,

— juger que Mme [S] n’est débitrice d’aucun trop-perçu vis-à-vis de la caisse primaire d’assurance maladie d’Indre et Loire,

— condamner la caisse primaire d’assurance maladie d’Indre et Loire au paiement de la somme de 5000 euros à titre de dommages-intérêts en réparation du préjudice subi par Mme [S] du fait de la résistance abusive,

— condamner la caisse primaire d’assurance maladie d’Indre et Loire au paiement de la somme de 1 500 euros au titre de l’article 700 du Code de procédure civile,

— débouter la caisse primaire d’assurance maladie d’Indre et Loire de l’ensemble de ses demandes,

— condamner la caisse primaire d’assurance maladie d’Indre et Loire aux entiers dépens.

Mme [S] fait valoir principalement ce qui suit :

— Elle a attendu d’avoir la décision de la commission de recours amiable sur l’indu pour contester l’avertissement qui lui a été notifié, les deux problématiques étant liées, et si elle avait eu gain de cause, la caisse primaire d’assurance maladie n’aurait pas pu maintenir l’avertissement : elle n’est donc pas forclose dans sa contestation de l’avertissement ;

— La demande de remboursement d’indu est prescrite pour avoir été engagée plus de deux ans après sa perception, alors que la fraude n’est en l’espèce pas constituée ;

— L’arrêt de travail qui a été délivré l’a été pour sa seule activité salariée qui lui imposait des déplacements importants ;

— Elle n’a exercé aucune fonction salariée à compter du 26 novembre 2018, et le service de gynécologie obstétrique qui l’a suivie l’a autorisée à poursuivre son activité libérale, proche de son domicile ;

— La RAM lui a assuré qu’elle pouvait continuer son activité libérale pendant son arrêt maladie en tant que salariée ;

— Elle a arrêté toute activité à compter de son congé maternité, n’ayant effectué qu’un dépôt de chèques en différé d’encaissement pour des rendez-vous antérieurs, de plus effectué par son conjoint, comme celui-ci en atteste ;

— Le site Ameli précise bien que les travailleurs indépendants, par ailleurs salariés, peuvent prétendre à l’indemnisation d’un congé maternité sollicité dans chaque régime, à la condition de s’arrêter au moins 8 semaines dans les deux régimes, ce qui est le cas en l’espèce.

Pour un plus ample exposé des moyens et arguments des parties, il est expressément renvoyé à leurs écritures respectives, exposées oralement devant la cour, en application de l’article 455 du Code de procédure civile.

SUR CE, LA COUR:

— Sur la prescription de l’action en recouvrement de l’indu

L’article L. 332-1 du Code de la sécurité sociale (et non l’article L. 355-3 du Code de la sécurité sociale comme invoqué par erreur par Mme [S]) prévoit que :

'L’action de l’assuré pour le paiement des prestations en espèces de l’assurance maladie se prescrit par deux ans, à compter du premier jour du trimestre suivant celui auquel se rapportent lesdites prestations ; pour le paiement des prestations en espèces de l’assurance maternité, elle se prescrit par deux ans à partir de la date de la première constatation médicale de la grossesse.

L’action des ayants droit de l’assuré pour le paiement du capital prévu à l’article L. 361-1 se prescrit par deux ans à partir du jour du décès.

Cette prescription est également applicable, à compter du paiement des prestations entre les mains du bénéficiaire, à l’action intentée par un organisme payeur en recouvrement des prestations indûment payées, sauf en cas de fraude ou fausse déclaration'.

En l’espèce, compte tenu du délai pris par la caisse primaire d’assurance maladie pour réclamer l’indu litigieux à Mme [S], par un premier courrier du 10 septembre 2021, alors que les prestations avaient été perçues pour une période expirant le 11 mai 2019, seule la fraude peut faire échapper à la prescription biennale l’action intentée par la caisse, auquel cas la durée de prescription de doit commun de 5 ans est applicable.

A cet égard, l’article R. 147-11 du Code de la sécurité sociale prévoit :

'Sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, (') lorsqu’aura été constatée l’une des circonstances suivantes :

5° Le fait d’avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d’arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle'.

En l’espèce, la caisse primaire d’assurance maladie d’Indre et Loire reproche précisément à Mme [S] d’avoir commis une telle fraude, à savoir continuer à exercer son activité libérale alors qu’elle percevait des indemnités journalières.

Son action en recouvrement d’indu, à laquelle seule la prescription quinquennale est applicable, n’est donc pas prescrite.

— Sur l’indu

L’article L. 323-6 du Code de la sécurité sociale prévoit que le service de l’indemnité journalière est subordonné notamment à l’obligation pour le bénéficiaire de s’abstenir de toute activité non autorisée et d’informer sans délai la caisse de toute reprise d’activité avant l’écoulement du délai de l’arrêt de travail.

En cas d’infraction à ce principe, la caisse est autorisée par l’article L. 133-4-1 du Code de la sécurité sociale à récupérer l’indu correspondant.

En l’espèce, il est constant que Mme [S] a continué d’exercer son activité libérale alors qu’elle bénéficiait d’un arrêt de travail et percevait les indemnités journalières correspondant à son activité salariée, qui lui sont aujourd’hui réclamées.

Le point litigieux a trait au caractère autorisé ou non de cette activité libérale.

Si l’arrêt de travail prescrit à Mme [S] le 26 novembre 2018 proscrit les 'longs trajets en voiture', ce qui a pour objet de donner un motif à l’arrêt de travail, elle ne produit aucun justificatif de ce qu’elle ait été autorisée pour autant à poursuivre son activité libérale compte tenu de la proximité de son cabinet par rapport à son domicile, ni qu’elle en ait avisé la caisse primaire d’assurance maladie.

Par ailleurs, Mme [S] ne peut invoquer les informations qu’elle a recueillies sur le site Ameli, qui ne concerne que l’assurance maternité et non l’assurance maladie, dont elle relevait seulement pendant cette période.

C’est donc à bon droit que le tribunal a confirmé l’indu pour la période pendant laquelle Mme [S] a continué de travailler malgré son arrêt maladie, qui expirait le 19 janvier 2019, pour un montant de 1 015,32 euros.

A partir du 20 janvier 2019, il est constant que Mme [S] a bénéficié d’un arrêt de travail dans le cadre d’un congé maternité.

La caisse primaire d’assurance maladie invoque, pour caractériser le fait que Mme [S] aurait continué pendant cette période son activité libérale, un seul dépôt de chèques effectué le 12 février 2019.

Le fait qu’elle ait encaissé des chèques quelques jours après le début de son congé maternité, et qui donc peuvent correspondre à des consultations antérieures, ne peut sérieusement être assimilé à un acte de gestion susceptible de contredire l’attestation sur l’honneur qu’elle aurait, selon la caisse, signée, selon laquelle elle avait cessé toute activité pendant son congé maternité.

Enfin, les premiers juges avaient parfaitement le pouvoir, comme ils l’ont fait, de ramener l’indu à la proportion correspondant à la réalité des sommes trop perçues par Mme [S], en distinguant la période d’arrêt maladie de la période de congé maternité : l’arrêt de la Cour de cassation cité par la caisse (Civ., 2ème 28 mai 2020 n° 19-12.962), ayant considéré que la restitution d’indu d’indemnités journalières ne constitue par une punition de sorte qu’elle est exclusive de tout contrôle de l’adéquation du montant des sommes dues à la gravité des manquements de l’assuré, n’est pas applicable au cas d’espèce où il ne s’agit pas de contrôler l’adéquation de l’indu à la gravité des manquements de Mme [S], mais de vérifier la réalité même de ces manquements, qui, pendant le congé maternité tout au moins, ne sont pas avérés.

C’est pourquoi le jugement entrepris sera confirmé en toutes ses dispositions.

— Sur l’avertissement

Le courrier d’avertissement adressé à Mme [S] par courrier du 3 mai 2022 précisait qu’il pouvait faire l’objet d’un recours devant le Pôle social du tribunal judiciaire de Tours dans le délai de deux mois suivant sa réception, à savoir le 10 mai 2022.

Il est constant que Mme [S] n’a pas exercé de recours avant le lundi 11 juillet 2022 à 24 heures, date d’expiration de ce délai.

Elle n’a saisi en effet le tribunal judiciaire du litige que le 2 septembre 2022.

Elle est donc irrecevable en sa contestation de l’avertissement, le jugement entrepris devant être confirmé sur ce point.

— Sur la demande de dommages-intérêts formée par Mme [S]

La caisse primaire d’assurance maladie ne succombe que partiellement en ses demandes et sa procédure n’apparaît en rien abusive. Mme [S] sera déboutée de sa demande au titre de dommages-intérêts à ce titre.

— Sur l’article 700 du Code de procédure civile et les dépens

La caisse primaire d’assurance maladie d’Indre et Loire succombant en son appel, elle sera condamnée à payer à Mme [S] la somme de 1 500 euros au titre de l’article 700 du Code de procédure civile, elle-même étant déboutée de sa propre demande à ce titre, et condamnée aux dépens d’appel.

PAR CES MOTIFS :

Statuant par mise à disposition au greffe, par arrêt contradictoire et en dernier ressort ;

Confirme en toutes ses dispositions le jugement rendu par le tribunal judiciaire de Tours le 20 février 2023 ;

Y ajoutant,

Condamne la caisse primaire d’assurance maladie d’Indre et Loire à payer à Mme [X] [S] la somme de 1 500 euros au titre de l’article 700 du Code de procédure civile ;

Déboute la caisse primaire d’assurance maladie d’Indre et Loire de sa propre demande au titre de l’article 700 du Code de procédure civile et la condamne aux dépens d’appel.

LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,