Grosses délivrées REPUBLIQUE FRANCAISE

aux parties le : AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

COUR D’APPEL DE PARIS

Pôle 2 – Chambre 2

ARRET DU 29 OCTOBRE 2010

(n° 328, 9 pages)

Numéro d’inscription au répertoire général : 08/15131

Décision déférée à la Cour : Jugement du 29 Mai 2008 -Tribunal de Grande Instance de BOBIGNY – RG n° 06/08855

APPELANTE

Madame I J X

XXX

XXX

représentée par la SCP FANET-SERRA, avoués à la Cour

assistée de Maître Roger BISALU, avocat au barreau de Bobigny

INTIMES

Monsieur G Z

XXX

XXX

XXX

représenté par Maître Dominique OLIVIER, avoué à la Cour

assisté de Maître Noémie TORDJMAN, avocat au barreau de Paris, toque R 44, substituant Maître Hélène FABRE, avocat au barreau de Paris

CPAM DE LA SEINE SAINT DENIS

prise en la personne de ses représentants légaux

XXX

XXX

représentée par la SCP MENARD-SCELLE-MILLET, avoués à la Cour

pas d’avocat

COMPOSITION DE LA COUR :

L’affaire a été débattue le 02 Septembre 2010, en audience publique, devant la Cour composée de :

Jacques BICHARD, Président

Marguerite-I MARION, Conseiller

I-Hélène GUILGUET-PAUTHE, Conseillère

qui en ont délibéré

Greffier, lors des débats : Gilles DUPONT

ARRET :

— contradictoire

— par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

— signé par Jacques BICHARD, Président et par Guénaëlle PRIGENT, Greffier présent lors du prononcé.

* * *

Mettant en cause sa responsabilité professionnelle suite à une intervention, Madame I-J X a fait assigner le Docteur G Z devant le Tribunal de grande instance de Bobigny par exploit d’huissier de Justice du 10 mai 2006 et mis en cause la CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE de la SEINE SAINT DENIS par exploit d’huissier de Justice du 13 août 2006 ;

Par jugement contradictoire du 29 mai 2008 le Tribunal de grande instance de Bobigny a :

— débouté Madame X de l’ensemble de ses demandes,

— débouté la CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE de SEINE SAINT DENIS de l’ensemble de ses demandes,

— débouté le Docteur G Z de sa demande formée au titre de l’article 700 du Code de procédure civile,

— condamné Madame X aux entiers dépens ;

Par déclaration du 25 juillet 2008, Madame I-J X a interjeté appel de ce jugement ;

Dans ses dernières conclusions déposées le 30 juin 2010, elle demande à la Cour, au visa des 'dispositions du Code civil, notamment l’article 16-3', de :

— constater l’absence d’information préalable,

— 'Constater que Madame X n’a pas donné son consentement libre et éclairé.',

— 'Constater que l’expert a permis de mettre en évidence une fistule vésico-vaginale consécutive à l’opération du 7 mai 2004.',

— 'Constater qu’il y a eu une seconde opération chirurgicale réparatrice le 25 mai 2004.',

— 'Dire qu’il y a eu fautes, négligences, imprudences du D^r Z.',

— 'Dire que le D^r Z a failli à son obligation d’information préalable à sa patiente.',

— 'Constater que l’expert a précisé que l’incontinence de Madame X est invalidante.',

— 'Constater que l’expert a précisé que Madame X a été amélioré sans être guérie.',

Par conséquent,

— infirmer le jugement entrepris,

— condamner le D^r Z à réparer les dommages causés en versant les sommes ci- après à Madame X :

¿ '40 000 € au titre de préjudice moral.',

¿ 50 000 € au titre des troubles dans les conditions d’existence,

¿ 40 000 € au titre du pretium doloris,

¿ '50 000 € au titre d’atteinte permanente séquellaire',

¿ 15 000 € sur le fondement de l’article 700 du Code de procédure civile,

— le condamner aux entiers dépens qui comprendront les frais d’expertise ;

Dans ses seules conclusions déposées le 4 mars 2009, le Docteur G Z, appelant incident, demande à la Cour, au visa de l’article L 1111-2 du code de la santé publique de :

— confirmer le jugement entrepris dans toutes ses dispositions,

— dire et juger que le Docteur Z n’a pas manqué à son obligation de moyen,

— dire et juger que le Docteur Z n’a pas manqué à son obligation d’information,

Par conséquent,

— débouter purement et simplement Madame X de toutes ses demandes, fins et conclusions,

A titre subsidiaire,

— dire et juger que la réclamation de Madame X ne peut être appréciée qu’au regard du défaut d’information,

Dès lors,

— dire et juger que Madame X ne justifie pas de la réalisation d’une perte de chance,

A tout le moins,

— dire et juger que Madame X ne justifie pas d’un préjudice indemnisable,

Par conséquent,

— débouter purement et simplement Madame X de toutes ses demandes, fins et conclusions,

Y ajoutant,

— condamner Madame X à payer au Docteur Z une indemnité de 2 000¿ sur le fondement des dispositions de l’article 700 du Code de procédure civile,

— condamner Madame X aux entiers dépens ;

Dans ses dernières conclusions déposées le 7 septembre 2009, la CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE de SEINE SAINT DENIS demande à la Cour de, au visa de l’article L 376-1 du Code de la Sécurité sociale et de l’attestation de créance, de :

— la recevoir en ses demandes et l’y déclarer bien fondée,

En conséquence, si la Cour infirmait le jugement entrepris,

— condamner le Docteur Z à verser à la CPAM de la SEINE SAINT DENIS la somme de 10 710,98 € par priorité et à due concurrence de l’indemnité réparant le préjudice corporel de la victime, toutes réserves étant faites pour les prestations non connues à ce jour et pour celles qui pourraient être versées ultérieurement,

— dire que cette somme portera intérêts au taux légal à compter de la demande soit le 5 octobre 2007,

— condamner le Docteur Z à verser à la CPAM de SEINE SAINT DENIS la somme de 1 000 € par application de l’article 700 du Code de procédure civile,

— condamner le Docteur Z aux entiers dépens de première instance et d’appel ;

L’ordonnance de clôture a été rendue le 1^er juillet 2010 ;

CELA ETANT EXPOSE, LA COUR,

Considérant que, suivie par le Docteur G Z (le Docteur Z), gynécologue-obstétricien, depuis 2002 pour un problème de mycose vaginale, Madame I-J X (Madame X) a consulté ce praticien en avril 2004 pour des saignements vaginaux (méno-métrorragies) à répétition malgré des traitements oestro-progestatifs ;

Que le 7 mai 2004, le Docteur Z a pratiqué, à la clinique des Presles, une hystérectomie totale avec ovariectomie bilatérale par voie haute sous anesthésie générale pour utérus fibromateux ;

Que les drains de redon ont été retirés le 8 mai suivant, la sonde vésicale le 9 mai, date du retour du transit et de la reprise des mictions par les voies naturelles ; que Madame X a quitté la clinique le 14 mai après ablation des fils ; que l’équipe soignante n’a relevé aucun phénomène d’incontinence durant ce séjour ;

Que Madame X a été de nouveau hospitalisée à la clinique des Presles le 17 mai 2004 après un contact téléphonique avec le Docteur Z qu’elle a informé de ce qu’elle souffrait d’une incontinence importante ;

Que les examens complémentaires ont mis en évidence une fistule vésico-vaginale dont le tarissement n’a pu être obtenu par la mise en place d’une sonde vésicale ;

Que le 25 mai, le Docteur E F a procédé avec succès à la fermeture de cette fistule ;

Que cependant, dans les suites de cette intervention, Madame X a continué à présenter des fuites urinaires invalidantes dont le bilan a abouti à l’identification d’une incontinence à l’effort qui a été traitée par le Docteur A, urologue à Enghien-les-Bains, par la mise en place d’une bandelette sous urétrale par voie trans-obturatrice ; que cependant, si l’incontinence à l’effort a disparu, Madame X rencontre toujours des troubles mictionnels ;

Que Madame X a, alors obtenu la désignation d’un expert, le Docteur C D, par ordonnance de référé du 9 mai 2005, lequel a clos son rapport le 16 janvier 2006 ;

Que c’est dans ce contexte que le Tribunal de grande instance de Bobigny a rendu le jugement déféré à la Cour ;

SUR QUOI,

1° – sur la procédure

Considérant que, par conclusions déposées le 2 septembre 2010, le Docteur Z demande le rejet des conclusions déposées les 30 juin et 2 juillet 2010 par Madame X ;

Que, par conclusions déposées le 2 septembre 2010, Madame X indique que ses conclusions du 2 juillet ne font que rectifier des erreurs matérielles et que celles déposées le 30 juin sont des conclusions en réplique qui ne soulèvent ni moyen nouveau, ni prétention nouvelle ;

Considérant que les parties doivent se faire connaître mutuellement en temps utile les moyens de fait sur lesquels elles fondent leurs prétentions, les éléments de preuve qu’elles produisent et les moyens de droit qu’elles invoquent, afin que chacune soit à même d’organiser sa défense ;

Qu’en l’espèce, les conclusions déposées le 30 juin 2010 par Madame X ne comportent pas de moyens nouveaux ou demandes nouvelles ; qu’elles ne portent donc pas atteinte au contradictoire et ne seront pas rejetées ;

Considérant, par ailleurs, qu’aux termes de l’article 783 du Code de procédure civile, aucune conclusion ne peut être déposée ni aucune pièce produite après le prononcé de l’ordonnance de clôture, à peine d’irrecevabilité ;

Qu’en conséquence les conclusions déposées le 2 juillet 2010 par Madame X seront rejetées ;

2° – sur le fond

Considérant que, dans ses dernières conclusions du 30 juin 2010 auxquelles il convient de se référer pour le détail de son argumentation, Madame X estime que 'la cour devra retenir les triples fautes commises par le Docteur Z’ :

— 'l’omission délibérée de mettre en évidence toutes les dispositions légales applicables à l’espèce', soit les articles 16-3 du Code civil et 1111-1 et suivants du Code de la santé publique, sur les risques éventuels de l’opération de l’hystérectomie, en particulier sur le risque d’incontinence urinaire, ce qui ne lui a pas permis de donner un consentement libre et éclairé à cette intervention qu’alors elle n’aurait pas acceptée,

— la fistule vésico-vaginale qui est la conséquence directe de l’hystérectomie et dont l’apparition correspond à une nécrose secondaire de la paroi, probablement en relation avec une chute d’escarre sur une hémostase réalisée au bistouri électrique,

— l’absence de frottis du col utérin qui aurait permis de s’assurer s’il y avait un risque de cancer ;

Considérant que, dans ses seules conclusions du 4 mars 2009 auxquelles il convient de se référer pour le détail de son argumentation, le Docteur Z qui fait appel incident sur ce point, estime qu’il n’a pas manqué à son devoir d’information dès lors que le risque de fistule vésico-vaginale, comme le risque d’incontinence, n’est ni un risque fréquent, ni un risque grave et qu’il n’était pas normalement prévisible ; que subsidiairement, il soutient que Madame X ne justifie pas de l’existence d’une perte de chance et d’un préjudice indemnisable ; que par ailleurs, aucune faute ne peut lui être reprochée, l’indication opératoire étant justifiée et exempte de toutes critiques et la complication intervenue, tant la fistule vésico-vaginale que l’incontinence, relève de l’aléa thérapeutique ;

Considérant que, dans ses dernières conclusions, auxquelles il convient de se référer pour le détail de son argumentation, la CPAM indique qu’à la suite de l’accident thérapeutique dont Madame X a été victime, elle a pris en charge ce risque au

titre de la législation assurance maladie et a versé diverses prestations (frais médicaux, pharmaceutiques et d’hospitalisation) dans l’intérêt de la victime pour un montant de 10 710,98 € dont elle demande le remboursement au Docteur Z dans l’hypothèse d’une infirmation du jugement déféré ;

— sur la faute

Considérant, en application de l’article L1142-1 du Code de la Santé publique, issu de la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, que hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d’un défaut d’un produit de santé, les professionnels de santé ne sont responsables des conséquences dommageables d’actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu’en cas de faute ;

Qu’en cas de litige, il incombe au patient d’établir l’existence d’une faute du professionnel de santé et non à celui-ci de prouver qu’il n’en a pas commis ;

Considérant qu’en l’espèce il résulte des conclusions expertales qui ne sont pas sérieusement remises en cause par les parties, que :

'La survenue de la fistule vésico-vaginale ainsi que l’incontinence urinaire à l’effort sont en relation directe et certaine avec l’intervention réalisée par le Docteur Z.'

'La fistule vésico-vaginale est en relation exclusive avec cette intervention.'

'L’incontinence urinaire à l’effort résulte de facteurs pré-existants à cette intervention : les dégradations du plancher pelvien et de son innervation, dont l’hystérectomie réalisée a également concouru à accentuer les effets.'

'(A -) Les soins prodigués par le Docteur Z ont été conformes aux données de la science.(…).'

'Le Docteur Z a porté une indication d’hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale chez une femme de 57 ans ménopausée depuis l’âge de 50 ans et sous traitement hormonal substitutif qui n’avait pas présenté de saignement d’origine génitale entre 50 et 57 ans. Elle présentait au moment où elle a consulté en avril 2004 des hémorragies génitales importantes et persistantes malgré un traitement médical hormonal.'

'L’indication d’hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale est donc validée.'

'Dans la mesure ou l’on pouvait craindre également que la reprise des saignements génitaux soient en relation avec le développement d’un cancer utérin, l’hystérectomie avait non seulement pour but de faire cesser les saignements génitaux chez Madame X mais également celui de permettre l’examen histologique de tout l’utérus retiré et de vérifier l’absence de cancer, ce qui était bien le cas.'

'L’intervention a été conduite dans les règles de l’art et selon les prescriptions du manuel opératoire. L’évaluation préopératoire a été correcte. L’absence de frottis génital ne modifiait pas l’indication opératoire dans la mesure où les saignements génitaux persistants pouvaient occasionner la survenue d’une anémie, et l’examen anatomopatholgique de la pièce opératoire est supérieur aux résultas du seul frottis endométrial.'

'La surveillance postopératoire telle qu’assurée par le Docteur Z a été également correcte.'

'La survenue de la fistule vésico-vaginale relève de l’aléa thérapeutique. Elle est en relation avec une nécrose secondaire de la paroi vésicale, probablement favorisée par la fragilité des tissus induits par les traitements, notamment corticoïdes au long cours, pris par Madame X en raison de sa polyarthrite rhumatoïde.'

'Quant à l’incontinence urinaire à l’effort apparue secondairement après la cure de fistule vésico-vaginale, elle n’est pas en relation avec cette fistule vésico-vaginale et son traitement.'

'Il est classique mais non constant qu’une incontinence urinaire à l’effort se développe dans les suites d’une hystérectomie, en relation avec les perturbations du plancher pelvien consécutives à l’intervention, à l’âge, aux accouchements antérieurs et à la déplétion hormonale de la ménopause.' ;

Qu’en réponse aux dires du Conseil de Madame X, l’expert précise :

— s’agissant de la vessie, que celle-ci 'n’a pas été lésée (donc 'percée') au cours du geste chirurgical car dans ce cas, les fuites auraient été immédiates, dès l’ablation de la sonde vésicale, ce qui n’a pas été le cas.'

'Au contraire, ces fuites sont apparues après un intervalle de 10 jours sans incontinence après l’intervention, ce qui signe le mécanisme de la constitution de la fistule vésico-vaginale, une nécrose secondaire de la paroi vésicale, l’urine faisant irruption hors de la vessie par l’orifice ainsi créé venant désunir la suture vaginale de la tranche d’hystérectomie pour se drainer vers l’extérieur par le vagin.'

'Pour cette raison, il nous est apparu que la fistule vésico-vaginale ne relevait pas d’une faute technique au cours de l’intervention chirurgicale mais d’un aléa thérapeutique, que le Docteur Z n’avait pas la possibilité de prévenir ni de réparer au cours de l’intervention.'

'Dans ces conditions, on ne peut qualifier la survenue de la fistule vésico-vaginale d’erreur médicale.' ;

— s’agissant de la nécessité d’une seconde opération le 25 mai 2004, que 'Les conséquences de (cette) fistule vésico-vaginale ont été la nécessité de réopérer Madame X pour en pratiquer la fermeture.' étant précisé que dans le corps de son rapport, l’expert indique que l’incontinence urinaire à l’effort chez Madame X n’est pas consécutive à une faute technique réalisée par l’opérateur, que sa survenue, son évolution et son traitement chirurgical nécessaire par l’implantation de bandelette sous-urétrale auraient été les mêmes s’il n’y avait pas eu la survenance de la fistule vésico-vaginale, enfin que les troubles mictionnels résiduels après cure de cette incontinence à l’effort présentaient les mêmes risques de survenue que la cure préventive soit réalisée au cours de l’hystérectomie ou qu’une correction secondaire intervienne sans que se soit produite la fistule vésico-vaginale (p. 21 du rapport d’expertise) ;

Qu’au vu de ces éléments, l’existence d’une faute du Docteur Z n’est pas établie ;

— sur le défaut d’information

Considérant qu’en application de l’article L1111-2 du Code de la Santé publique il incombe notamment au médecin, au cours d’un entretien individuel, d’informer son patient sur les risques fréquents ou graves normalement prévisibles ; que si la délivrance d’une telle information n’implique pas de recourir à un écrit, il incombe au médecin d’établir l’information effectivement donnée à son patient ;

Qu’une information sur les risques encourus obtenue au moyen de recherches personnelles ne peut être valablement prise en compte ;

Considérant qu’il résulte des conclusions expertales qui ne sont pas sérieusement remises en cause par les parties, que :

'L’intervention réalisée imposait de délivrer à Madame X une information spécifique sur les risques encourus.'

'Une information a effectivement été délivrée à Madame X par le Docteur Z avant l’intervention critiquée. Cette information indiquait le diagnostic de la pathologie dont souffrait Madame X, la nature de l’intervention chirurgicale que lui proposait le Docteur Z et les risques principaux encourus, notamment risques pariétaux et risques hémorragiques. Il n’a pas été délivré d’information concernant les risques urinaires.'

'L’absence d’évocation de la possibilité de la survenue d’une fistule vésico-vaginale était parfaitement licite car il s’agit d’un accident exceptionnel.'

'Il aurait été souhaitable de prévenir Madame X de la possibilité de séquelles urinaires, notamment de l’apparition d’une incontinence urinaire à l’effort. Cependant, chez cette femme, la réalisation de l’hystérectomie, certes programmée et n’étant pas réalisée dans le cadre de l’urgence, avait un caractère impératif car la poursuite des saignements non jugulés par les traitements médicaux pouvait entraîner chez cette femme une anémie. Surtout, ces saignements pouvaient traduire l’existence d’un cancer utérin et l’examen anatomopathologique sur l’utérus retiré était indispensable.'

'Le caractère incontournable de cette indication relativise le défaut d’information concernant la possibilité du développement de l’incontinence à l’effort.';

Qu’il résulte de ces éléments qu’il n’existait pas d’alternative à l’hystérectomie pratiquée au regard de l’indication incontournable, non seulement d’une anémie mais surtout, d’un cancer résultant de la poursuite de saignements non jugulés par les traitements médicaux rendant indispensable l’examen anatomopathologique sur l’utérus retiré, supérieur aux résultas du seul frottis endométrial ;

Que cependant, toute personne ayant le droit d’être informée préalablement aux investigations, traitements ou actions de prévention proposés, des risques inhérents à ceux-ci, le non-respect de ce devoir d’information a causé à Madame X à laquelle il était légalement dû, un préjudice qui, sur le fondement de l’article 1382 du Code civil doit être réparé ;

Qu’en conséquence, le Docteur Z devra réparer ce préjudice qui sera évalué à la somme de 3 000 € ;

***

Considérant que l’équité commande de faire application de l’article 700 du Code de procédure civile dans les termes du dispositif du présent arrêt ;

Considérant que succombant en appel, le Docteur Z devra supporter les dépens;

PAR CES MOTIFS,

INFIRME le jugement entrepris,

STATUANT À NOUVEAU,

CONDAMNE le Docteur G Z à payer à Madame I-J X la somme de 3 000 € à titre de dommages-intérêts,

CONDAMNE le Docteur G Z à payer à Madame I-J X la somme de 2 000 € au titre des dispositions de l’article 700 du Code de procédure civile,

REJETTE toute autre demande des parties,

CONDAMNE le Docteur G Z au paiement des entiers dépens de première instance qui comprendront les frais d’expertise, et d’appel avec admission, pour ceux d’appel, de l’Avoué concerné au bénéfice des dispositions de l’article 699 du code de procédure civile.

LE GREFFIER LE PRÉSIDENT