Grosses délivrées

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

aux parties le : AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE PARIS

Pôle 2 – Chambre 5

ARRET DU 28 NOVEMBRE 2017

(n° 2017/ 355 , 5 pages)

Numéro d’inscription au répertoire général : 17/03089

Décision déférée à la Cour : Jugement du 30 Décembre 2016 -Tribunal d’Instance de PARIS – RG n° 11-16-000179

APPELANTE

Madame Z X

née le […] à […]

[…]

[…]

Représentée et assistée de M^e Thomas DU PAVILLON, avocat au barreau de PARIS, toque : C0921, substitué par M^e Eléonore VOISIN de la SELARLU ELEONORE VOISIN, avocat au barreau de PARIS, toque : D1829

INTIMÉE

Y MUTUELLE prise en la personne de son représentant légal domicilié en cette qualité au siège

[…]

92599 LEVALLOIS-PERRET

N° SIRET : 432 836 849 00013

Représentée et assistée de M^e Thierry BERNARD de la SELAS BERNARDS, avocat au barreau de PARIS, toque : K0016, substitué par M^e Vincent DUBOIS, avocat au barreau de PARIS, toque : K0016

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions des articles 786 et 907 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 25 Octobre 2017, en audience publique, les avocats ne s’y étant pas opposé, devant Madame Catherine LE FRANCOIS, Présidente de chambre, entendue en son rapport.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de :

Madame Catherine LE FRANCOIS, Présidente de chambre

Monsieur Christian BYK, Conseiller

Madame Patricia LEFEVRE, Conseillère

Greffier, lors des débats : Madame Catherine BAJAZET

ARRÊT :

— contradictoire

— par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile

— signé par Madame Catherine LE FRANCOIS, président et par Madame Catherine BAJAZET, greffier présent lors de la mise à disposition.

'''''

M^me Z X a adhéré auprès de la Mutuelle Y, avec effet au 1^er janvier 2008, au contrat MALADIE CHIRURGIE Mutuelle CS3GR. Le 17 mars 2008, Y MUTUELLE lui a adressé son certificat d’adhésion ainsi que le résumé des garanties.

Entre 2013 et 2015, M^me X s’est vue prodiguer une série de soins dentaires et a communiqué à ce titre les justificatifs afin d’en obtenir le remboursement à Y MUTUELLE, laquelle a refusé de rembourser ceux de ces actes qui, selon elle, étaient exclus des garanties offertes.

Par acte d’huissier du 6 septembre 2016, M^me X a fait assigner la SGAM AG2R LA MONDIALE devant le tribunal d’instance de PARIS VII ème arrondissement pour obtenir sa condamnation à lui rembourser la somme de 2.060 euros pour ses soins dentaires, à revaloriser, outre les sommes de 260 euros et 420 euros, avec intérêts moratoires et anatocisme, celle de 3 500 euros de dommages-intérêts et celle de 3 500 euros au titre des frais irrépétibles. Y MUTUELLE est intervenue aux droits d’AG2R.

Par jugement du 30 décembre 2016, le tribunal a donné acte à Y MUTUELLE qu’elle rembourse à M^me X, l’acte 'bridge provisoire de labo’ pour un montant 515 euros, valeur au 1^er janvier 2008, à revaloriser à la date du jugement par Y MUTUELLE, a dit que les intérêts dus sur cette somme depuis plus d’un an à compter du 6 septembre 2006 seront capitalisés, a rejeté toutes autres demandes et a laissé les dépens à la charge de la partie défenderesse.

Par déclaration du 9 février 2017, M^me X a interjté appel de cette décision et aux termes de ses dernières écritures notifiées le 5 juillet 2017, elle sollicite la confirmation du jugement en ce qu’il a donné acte à Y MUTUELLE qu’elle lui rembourse l’acte « bridge provisoire de labo », et sa réformation pour le surplus, demandant à la cour de constater que le remboursement de l’acte « bridge provisoire de labo » a été effectué dans les limites du contrat à concurrence de la somme de 1 132, 70 euros, et de condamner Y MUTUELLE à lui payer la somme de 1 545 euros, valeur au 1^er janvier 2008, somme à revaloriser au jour du jugement suivant les modalités évoquées par le conciliateur dans sa lettre du 31 mai 2016 (laquelle somme ne saurait être inférieure à celle de 2 234, 28 euros au regard du montant forfaitaire indiqué par Y dans son décompte du 29 décembre 2015 pour l’indemnisation de l’acte du 23 décembre 2013), outre les sommes de 260 euros et 420 euros, lesquelles sommes seront également à majorer des intérêts au taux légal bénéficiant aux personnes physiques créancières à compter de la date de l’assignation et jusqu’au jour du parfait paiement, intérêts capitalisables suivant les modalités de l’article 1154 du code civil.

Subsidiairement sur la question de la revalorisation, si la société AG2R, ne devait pas produire spontanément les modalités de calcul de la revalorisation de la somme forfaitaire précitée, condamner la mutuelle Y à communiquer sous astreinte de 500 euros par jour de retard passé un délai de huit jours à compter de la date de la signification de l’arrêt, les documents permettant de calculer ladite revalorisation.

En tout état de cause, elle sollicite la condamnation de Y MUTUELLE à lui payer la somme de 3 500 euros à titre de dommages-intérêts, celle de 3 500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure, outre les entiers dépens de première instance et d’appel.

Aux termes de ses dernières écritures, notifiées le 2 juin 2017, Y MUTUELLE sollicite, à titre principal, la confirmation du jugement, et à titre subsidiaire, concernant le remboursement de l’acte « plaque de protection palatine », et si la cour devait infirmer le jugement entrepris sur ce point, elle lui demande de limiter la prise en charge sur la base du tarif défini par la Sécurité sociale, soit 172,80 euros, et non pas le montant de 420 euros facturé à Madame X, et en tout état de cause de la condamner à lui payer la somme de 2 000 euros au titre des frais irrépétibles en application de l’article 700 du code de procédure civile et aux entiers dépens d’appel.

L’ordonnance de clôture est intervenue 25 septembre 2017.

MOTIFS DE LA DECISION

Considérant qu’aux termes du bulletin d’adhésion qu’elle a signé le 12 février 2008, M^me X a reconnu être en possession de l’extrait du règlement mutualiste valant notice d’information et a déclaré en avoir pris connaissance ce dont il résulte que les exclusions de garantie contenues dans la notice lui sont opposables ;

Considérant qu’aux termes de cette notice, sous l’article 13- risques exclus, rédigés en caractères très apparents puisqu’en majuscules, sont exclus de la garantie les frais engagés au titre 'd’actes classés hors nomenclature ou non pris en charge par la sécurité sociale, sauf mention spéciale figurant dans le résumé des garanties', que dans le résumé de garantie 2008 sont garantis, en ce qui concerne le dentaire : les soins à hauteur de 300% de la base de remboursement sécurité sociale, les prothèses dentaires, orthodontie, remboursées par la sécurité sociale, à hauteur de 400% de la base de remboursement sécurité sociale, les prothèses dentaires non remboursées par la sécurité sociale à hauteur d’un forfait de 515 euros par dent et l’othodontie non remboursée par la sécurité sociale sur la base d’un forfait de 1840 euros par an et par bénéficiaire ;

Considérant par contre qu’il n’est pas établi que l’annexe de ce tableau de garantie qui lui a été adressé par le conciliateur, a été remis à M^me X lors de la souscription, la lettre d’envoi du 17 mars 2008 ne faisant état que du résumé des garanties sans aucune précision sur le nombre de feuillet transmis à l’appelante, qu’il n’est dès lors pas établi que l’exclusion figurant uniquement sur ce feuillet et non sur l’extrait du règlement mutualiste valant notice d’information et comportant la clause suivante : 'les prothèses dentaires provisoires ne sont pas prises en charge par la mutuelle' soit opposable à M^me X;

Considérant que s’agissant de l’acte 'bridge provisoire de labo' il convient seulement de constater qu’il a été pris en charge par la mutuelle à hauteur de la somme de 1 132, 70 euros et qu’il n’y a pas lieu de statuer sur ce point ;

Considérant que s’agissant de la pose d’une 'infrastructure coronaire sur un implant', M^me X soutient que l’implantologie est une sous-catégorie de la prothèse et que l’acte est codifié dans la classification commune des actes médicaux (CCAM) mise en ligne par la Sécurité sociale HBLD012, que cet acte est non remboursable par la sécurité sociale ce dont il résulte qu’il entre dans le cadre de la garantie 'Prothèses dentaires non remboursées par la sécurité sociale' du tableau de garantie et doit être pris en charge à hauteur de la somme forfaitaire de 515 euros, valeur au 1^er janvier 2008, outre revalorisation, que la mutuelle rétorque que l’acte ' pose d’une infrastructure coronaire sur un implant' codifié HBLDO12 sous l’article 7.2.3.1 pose d’infrastructure coronaire dans la CCAM et sous le code de regroupement IMP- pose d’implants ou de matériel pour implantologie n’est pas garanti par le contrat au titre de l’exception concernant les actes hors nomenclature ou non remboursés ;

Considérant que la pose d’une 'infrastructure coronaire sur un implant'effectuée le 9 octobre 2015 et facturée le 16 décembre 2015, est codifié dans la classification commune des actes médicaux HBLD012, qu’elle n’est pas prise en charge par la sécurité sociale, qu’elle ne peut pas être prise en charge par la mutuelle au titre de la garantie 'Prothèses dentaires non remboursées par la sécurité sociale' alors que si sa classification entre dans la catégorie 07.03.03, 'Soins prothétiques -prothèses dentaires', elle relève de l’implantologie et seul le remboursement des prothèses non remboursées par la sécurité sociale est prévu par le contrat et non pas les implants qui relèvent des soins prothétiques; que le jugement doit être confirmé en ce qu’il a rejeté la demande de M^me X à ce titre;

Considérant que M^me X soutient également le remboursement des actes des 25 et 26 avril 2014 'Piliers prothèses sur implant' en exposant que si les actes hors nomenclatures au moment où ils ont été pratiqués ne sont pas pris en charge, les actes de prothèse entrent par exception dans le cadre de la garantie, que la mutuelle rétorque que les deux actes 'pilier prothèse sur implant' réalisés les 25 avril et 26 avril 2014 étaient des actes hors nomenclature et sans aucune codification par l’assurance maladie avant le 1^er juin 2014, date d’entrée en vigueur de la CCAM et qu’ils ne peuvent être considérés comme des prothèses au sens du contrat, l’application de la CCAM n’étant pas rétroactive ;

Considérant que la CCAM a été instauré pour l’activité bucco-dentaire au 1^er juin 2014, que dès lors les deux actes se trouvaient hors nomenclature au moment où ils ont été effectués et ne pouvaient alors être considérés comme des prothèses en application du contrat souscrit en 2008, la nouvelle classification entrée en vigueur le 1^er juin n’étant pas rétroactive ; que le jugement doit être confirmé en ce qu’il a rejeté la demande de M^me X à ce titre ;

Considérant que M^me X sollicite le remboursement de l’acte 'facette provisoire auto' en ce qu’il s’agit d’un acte codifié HBMD048 'pose de prothèse dentaire fixée' qui ne distingue pas le caractère provisoire du caractère définitif, qu’elle ajoute qu’il s’agit en toute hypothèse d’une prothèse dentaire non remboursée par la sécurité sociale et donc remboursée par le contrat à concurrence de sa valeur de 260 euros, le plafond forfaitaire n’étant pas atteint, que la mutuelle rétorque qu’il s’agit d’un acte provisoire non pris en charge par la mutuelle ;

Considérant que la cour ayant retenu que l’exclusion concernant les prothèses provisoires n’étant pas opposable à l’appelante, cet acte sera remboursé pour la somme de 260 euros facturée ;

Considérant que s’agissant de l’acte 'plaque protection palatine', M^me X soutient qu’il est erroné de dire qu’il ne s’agit pas d’un acte prothétique au sens de la CCAM ; que Y MUTUELLE rétorque cet acte n’est pas une prothèse au sens de la CCAM et ne peut donc pas être remboursé au titre de la mention spéciale 'prothèse non remboursée par la sécurité sociale', concluant à titre subsidiaire à ce titre à un remboursement limité à 172,80 euros ;

Considérant que la codification HBDLDO18 de la CCAM 'pose de plan de libération occlusale’ n’est pas dans la sous-division 07.02.03 'soins prothétiques prothèses dentaires’ mais au sein de la sous-division 07.02.02 'actes thérapeutiques sur les dents’ ce dont il résulte que cet acte n’est pas une prothèse et ne peut donc pas être remboursée au titre de la garantie accordée pour les prothèses non remboursé par la sécurité sociale ;

Considérant que la mutuelle Y MUTUELLE sera en conséquence condamnée à payer à

M^me X la somme de 260 euros avec intérêts au taux légal à compter de l’assignation du 6 septembre 2016, la lettre recommandée du 26 février 2016 ne contenant aucune mise en demeure de paiement et sans que la question de la revalorisation des sommes forfaitaires soit en question dès lors qu’il s’agit d’une dépense inférieure au forfait garanti ;

Considérant qu’en l’absence d’un préjudice distinct du simple retard réparé par l’allocation des intérêts au taux légal, il n’y a pas lieu d’allouer une somme supplémentaire à titre de dommages et intérêts ;

Considérant qu’il y a lieu d’allouer à M^me X la somme de 1500 euros au titre de ses frais irrrépétibles et de débouter l’intimée de sa demande à ce titre ;

PAR CES MOTIFS

La cour, statuant publiquement, par mise à disposition de la décision au greffe, contradictoirement et en dernier ressort,

Infirme partiellement le jugement entrepris et statuant à nouveau sur le tout,

Constate le remboursement par Y MUTUELLE du 'bridge provisoire de labo’ pour un montant de 1132,70 euros ;

Condamne Y MUTUELLE à payer à M^me X :

— la somme de 260 euros au titre de l’acte 'facette provisoire auto', avec intérêts au taux légal à compter du 6 septembre 2016 et capitalisation des intérêts dans les conditions de l’article 1154 ancien du code civil,

— la somme de 1500 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile,

Déboute les parties du surplus de leurs demandes ;

Condamne Y MUTUELLE aux dépens de première instance et d’appel, qui pourront être recouvrés, s’agissant des dépens d’appel, selon les dispositions de l’article 699 du code de procédure civile.

LE GREFFIER LA PRÉSIDENTE