RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE PARIS

Pôle 6 – Chambre 12

ARRÊT DU 10 Janvier 2025

(n° , 15 pages)

Numéro d’inscription au répertoire général : S N° RG 21/03280 – N° Portalis 35L7-V-B7F-CDPRQ

Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 18 Février 2021 par le Pole social du TJ d’EVRY RG n° 18/00005

APPELANT

Monsieur [IB] [R]

[Adresse 1]

[Localité 4]

représenté par M^e Angélique WENGER, avocat au barreau de PARIS, toque : R123

INTIMEE

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L’ESSONNE

[Adresse 2]

[Localité 3]

représentée par M^e Florence KATO, avocat au barreau de PARIS, toque : D1901

COMPOSITION DE LA COUR :

L’affaire a été débattue le 07 Novembre 2024, en audience publique, devant la Cour composée de :

Madame Carine TASMADJIAN, présidente de chambre ,

Monsieur Christophe LATIL, Conseiller

Madame Sandrine BOURDIN, conseillère

qui en ont délibéré

Greffier : Madame Agnès ALLARDI, lors des débats

ARRÊT :

— CONTRADICTOIRE

— prononcé

par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

— signé par Madame Carine TASMADJIAN, présidente de chambre , et Madame Agnès ALLARDI, greffière à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

La cour statue sur l’appel interjeté par M. [R] d’un jugement rendu le 18'février'2021 par le pôle social du tribunal judiciaire d’Evry (RG 18-005) dans un litige l’opposant à la caisse primaire d’assurance maladie de l’Essonne.

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FAITS, PROCÉDURE, PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES :

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Les circonstances de la cause ayant été correctement rapportées par le tribunal dans son jugement au contenu duquel la cour entend se référer pour un plus ample exposé, il suffit de rappeler que M.'[IB] [R], qui exerce la profession de masseur- kinésithérapeute libéral, a fait l’objet d’un contrôle de facturation pour la période du 29'mai 2015 au

30 mars 2017 par la caisse primaire d’assurance maladie de l’Essonne (ci-après désignée «la Caisse») à l’issue duquel elle a estimé devoir relever diverses anomalies.

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La Caisse a donc, par courrier du 11 août 2017, notifié à M. [R] un indu d’un montant de 8'045,88 euros qu’elle accompagnait de deux tableaux récapitulatifs des griefs constatés. Elle l’informait également de la possibilité de présenter ses observations dans le délai d’un mois, à l’issue duquel la créance deviendrait exigible.

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M.'[R] a contesté le bien fondé de cet indu devant la commission de recours amiable puis, faute de décision explicite, a porté sa contestation devant le pôle social du tribunal de grande instance d’Evry lequel, devenu tribunal judiciaire au 1er’janvier'2020, a, par jugement du 18'février'2021':

— déclaré son recours recevable,

— débouté l’intéressé de l’ensemble de ses demandes,

— dit régulière la notification d’indu du 11 août 2017,

— dit justifiés les indus de facturation et cotation d’actes de kinésithérapie pour la période du 29'mai 2015 et le 30 mars 2017 pour la somme totale de 5 766,72 euros,

— condamné M. [R] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de l’Essonne la somme de 5 766,72 euros au titre des indus,

— condamné celui-ci aux dépens,

— rejeté toute autre demande plus ample ou contraire.

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Pour juger ainsi, le tribunal a d’abord écarté le moyen tiré de la nullité de la notification de l’indu, estimant que les tableaux de griefs qui l’annexaient comportaient tous les éléments permettant au débiteur d’en connaître la cause, la nature et le montant et ainsi de pouvoir présenter ses observations. Il a ensuite considéré que les arguments et les pièces produites par M.'[R] n’étaient pas de nature à démontrer que la créance de la Caisse, ou une partie de celle-ci, n’était pas fondée.

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Le jugement a été notifié à M. [R] le 6'mars'2021, qui en a régulièrement interjeté appel devant la présente cour par déclaration électronique enregistrée au greffe le 31'mars'2021.

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L’affaire a alors été fixée à l’audience du 5'juillet'2024 puis renvoyée à celle du 7'novembre'2024 lors de laquelle les parties étaient représentées.

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M. [R], se rapportant à ses conclusions, demande à la cour de :

— déclarer recevable son appel,

— infirmer le jugement du pôle social du tribunal judiciaire d’Evry en ce qu’il l’a débouté de l’intégralité de ses demandes, a dit régulière la notification d’indu de la CPAM de l’Essonne du 11 août 2017 et l’a condamné à lui régler la somme de 5'766,72 euros au titre de l’indu et, statuant à nouveau, de :

— dire et juger que la notification d’indu de la Caisse ne précise ni la période ni la cause de l’indu réclamé,

— annuler la notification d’indu du 11 août 2017 ainsi que la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable de la Caisse.

A titre subsidiaire, M. [R] demande à la cour de':

— dire et juger que l’indu litigieux a été réduit par la Caisse à la somme de 5 766,72 euros,

— dire et juger que la créance réclamée par la Caisse est partiellement infondée,

— dire et juger qu’il reconnaît devoir régler la somme de 440,71 euros,

— dire et juger que le surplus de l’indu réclamé, soit la somme de 5 326,01 euros, est infondé et doit être annulé.

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La Caisse, au visa de ses conclusions, demande à la cour de :

— déclarer M. [R] [IB] mal fondé en son appel,

— confirmer en toutes ses dispositions le jugement rendu le 18 février 2021,

— condamner M. [R] [IB] au paiement de la somme de 1 000 euros au titre de l’article 700'du code de procédure civile.

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Pour un exposé complet des prétentions et moyens des parties, et en application du deuxième alinéa de l’article 446-2 et de l’article 455 du code de procédure civile, la cour renvoie à leurs conclusions écrites visées par le greffe à l’audience du 7'novembre'2024 qu’elles ont respectivement soutenues oralement.

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Après s’être assurée de l’effectivité d’un échange préalable des pièces et écritures, la cour a retenu l’affaire et mis son arrêt en délibéré au 10'janvier'2025.

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MOTIFS DE LA DÉCISION

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Sur la régularité de la procédure de recouvrement

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Moyens des parties

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Au soutien de sa demande d’annulation de l’indu, M. [R] entend rappeler qu’en application des dispositions combinées des article 1353 du code civil, L.133-4 et

[GB] 133-9-1 du code de la sécurité sociale, la charge de la preuve de l’indu et de la matérialité des griefs invoqués repose sur la Caisse à qui il appartient de démontrer tant la réalité des paiements des actes qu’elle prétend avoir versés que le caractère indu de ces versements. Or, il estime que les tableaux annexés à la notification ne lui fournissaient pas d’éléments pertinents pour comprendre la cause et la nature de l’indu, se contentant de répertorier des griefs. Il soutient encore qu’aucun élément n’est précisé pour démontrer qu’il aurait bien commis les erreurs de cotations et de facturation qui lui sont imputées. Il conclut que cette insuffisance de motivation l’a empêché d’apporter des précisions utiles dans son recours devant la commission de recours amiable.

La Caisse rétorque qu’en application des dispositions de l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé dans le cadre d’un exercice libéral est subordonné à leur inscription sur une liste, au respect d’indications thérapeutiques ou diagnostics, à l’état du patient ainsi qu’à des conditions particulières de prescription, d’utilisation ou de réalisation de l’acte ou de la prestation. Les actes réalisés par les professionnels de santé étant réglés de manière quasi automatique sur la base de leurs propres déclarations pour réduire les délais de paiement, le contrôle de la régularité des facturations ne peut être qu’un contrôle a posteriori. Et dès lors que le paiement est réalisé sur demande du professionnel de santé, il lui appartient en cas de contestation ultérieure de la Caisse de démontrer que les facturations qu’il lui a présentées étaient justifiées et que c’est à bon droit qu’elles lui ont été réglées. Au cas présent, elle estime que M.'[R] ne peut invoquer la nullité de la notification de l’indu au motif qu’elle ne comporterait pas d’indications lui permettant d’en connaître la nature et la cause alors qu’à cette notification initiale était joints deux tableaux récapitulatifs mentionnant pour chacun des dossiers concernés le numéro d’assuré social, les nom et prénom du patient, les dates, le montant et le motif de l’indu. La Caisse rappelle que la Cour de cassation juge désormais de manière constante que le tableau récapitulatif produit par l’organisme de sécurité sociale est un élément de preuve suffisant s’il est suffisamment précis, ce qui est le cas en l’espèce. Il appartient donc à M. [R] de démontrer que ses facturations étaient conformes aux règles applicables et que les prestations dont il a demandé le bénéfice lui ont été versées à juste titre.

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Réponse de la cour

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Aux termes des dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale':

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En cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1, L. 162-22-6 et L. 162-23-1 ;

2° Des frais de transports mentionnés à l’article L. 160-8,

l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

Lorsque le professionnel ou l’établissement faisant l’objet de la notification d’indu est également débiteur à l’égard de l’assuré ou de son organisme complémentaire, l’organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l’indu. Il restitue à l’assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu’ils ont versés à tort.

Lorsque l’action en recouvrement porte sur une activité d’hospitalisation à domicile facturée par un établissement de santé mentionné à l’article L. 6125-2 du code de la santé publique, l’indu notifié par l’organisme de prise en charge est minoré d’une somme égale à un pourcentage des prestations facturées par l’établissement. Ce pourcentage est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

Si le professionnel ou l’établissement n’a ni payé le montant réclamé, ni produit d’observations et sous réserve qu’il n’en conteste pas le caractère indu, l’organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.

Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l’organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d’opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d’un jugement et confère notamment le bénéfice de l’hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n’ont pas été réglées aux dates d’exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l’objet d’une remise.''''''''''

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L’article R. 133-9-1 du même code dans sa version applicable au litige à savoir celle en vigueur du 10 septembre 2012 au 02 mars 2019 telle issue du décret n°2012-1032 du 7'septembre 2012 précisant :

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I.-La notification de payer prévue à l’article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel ou à l’établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie.

A défaut de paiement à l’expiration du délai de forclusion prévu à l’article R. 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l’organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l’article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l’existence du nouveau délai d’un mois imparti, à compter de sa réception, pour s’acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l’existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l’absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours.

II.(…)

III.-Les dispositions des articles R. 133-3, R. 133-5 à R. 133-7 sont applicables à la contrainte instituée par l’article L. 133-4.

IV.(…).

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Au cas présent, M. [R] a fait l’objet d’un contrôle de facturation par la caisse primaire d’assurance maladie de l’Essonne laquelle, ayant analysé les prescriptions ayant donné lieu à des remboursements, lui a notifié les anomalies constatées et un indu.

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Le courrier du 11'août 2017, auquel la cour renvoie pour plus ample informé sur les anomalies relevées, notifiait à M. [R] un indu d’un montant total de 8'045,88 euros et lui communiquait une série de tableaux récapitulatifs sur 45 pages.

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S’il appartient à la Caisse, comme le souligne M. [R], de rapporter, à l’appui de sa demande de répétition de l’indu, la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation, la cour rappellera que cette preuve peut être rapportée par la production d’un tableau récapitulatif qui permet au professionnel d’en discuter la pertinence et d’apporter la preuve contraire.

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Au cas présent, la Caisse produit un tableau synoptique des anomalies particulièrement exhaustif et tout à fait compréhensible, en dépit de sa densité. Il indique ainsi de façon distincte : le numéro matricule de l’assuré concerné, la clé, le nom, le prénom, le prescripteur, la clé de prescription, la date de prescription, l’acte concerné, son coefficient, sa quantité, son taux, son montant, la date d’exécution, le numéro de lot de la facture et le numéro de celle-ci, la date du mandatement, le montant de l’indu, un commentaire exposant la cause de l’indu et le libellé de l’anomalie ainsi qu’il résulte des mentions non exhaustives suivantes':

o «'facturation d’acte non prescrit'»,

o «'sur-cotations d’actes'; facturation d’AMS 9,5 au lieu d’AMS 7,5'»'; «'facturation d’AMS 9,5 au lieu d’AMK 8'», «'facturation AMK 10 au lieu d’AMK 8 »,

o « fact. non justifiée de l’indemnité de déplacement »,

o «'acte non remboursable – non prévu par la NGAP'»,

o «'facturation du taux de prise en charge non conforme à la prescription médicale'».

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Enfin, plus spécifiquement sur la cause de l’indu, M. [R] ne peut utilement soutenir ne pas avoir compris ce qui lui était reproché en lisant les motifs ci-dessus décrits, ces mentions étant parfaitement claires, précises et non ambiguës sur la nature de l’erreur commise et la cause de l’indu.

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Le tableau annexé à la notification d’indu comportait en plus des mentions déjà présentes dans le courrier d’information des anomalies relevées reçu le 11'juillet'2017, c’est-à-dire avant présentation des observations du professionnel, quatre colonnes : la première désignait la décision définitive de maintien de l’indu, la deuxième le montant retenu après étude, la troisième la décision après étude (annulation ou révision) et la dernière, le montant de l’indu révisé et donc celui qui était finalement réclamé.

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Cette notification informait également M. [R] qu’il avait la possibilité de contester l’indu en saisissant la commission de recours amiable de l’organisme dans le délai de deux mois de sa réception et/ou de formuler des observations écrites dans le même délai conformément à l’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale.

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M. [R] a donc été effectivement en mesure, et à plusieurs reprises, de contester les observations de la Caisse, ce qu’il a d’ailleurs fait en partie avec succès puisqu’après ses explications l’organisme a ramené l’indu à la somme de 5 766,72 euros.

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Par ailleurs, le remboursement de la Caisse au professionnel étant fondé sur un système déclaratif et le contrôle de la tarification étant un contrôle a posteriori, il ne peut être fait grief à la Caisse un manque de vigilance.

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Dès lors, et sous réserve des développements qui suivent, ce tableau permet à la Caisse de justifier du bien-fondé de l’indu qu’elle réclame.

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Sur le bien-fondé de l’indu

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Il sera rappelé que la Caisse a opéré un contrôle des actes qu’elle a remboursés à M.'[R] entre le 29 mai 2015 et le 30 mars 2017 au titre de son activité de kinésithérapeute en exercice libéral, qui l’a conduite à considérer la présence d’anomalies pour un montant désormais fixé à la somme de 5 766,72 euros.

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La cour relève que dans sa lettre de saisine de la commission de recours amiable,

M. [R] «'contestait l’indu'» sans s’expliquer davantage. Il indiquait seulement «'qu’il pourrait demander les corrections des prescriptions mais le volume à traiter est trop important'» et que «'les médecins prescripteurs conventionnés ne pourraient pas modifier leurs ordonnances 'sans mettre à mal leur collaboration'».

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Ce faisant, comme devant le tribunal, M. [R] admet un indu pour un montant total de 440,71'euros et s’il conteste le surplus des sommes réclamées qu’il estime fondées il ne conteste pas le calcul effectué par la Caisse pour évaluer l’indu.

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La cour constate enfin que M. [R] conteste les indus en se fondant sur la NGAP applicable en mars 2019. Or, au regard de la date d’exécution des actes, il convient de se référer aux versions de juillet et octobre 2014, juin et novembre 2015 et mars et

juillet 2016.

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Sur la facturation d’actes non prescrits et dépassement du nombre de séances prescrites

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Au regard des dispositions de l’article 5 de la 1ère partie de la nomenclature générale des actes professionnels (ci-après désignée NGAP) que seuls peuvent être pris en charge par l’assurance maladie «'les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserves qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative» et qui sont effectués dans le domaine de compétence de l’auxiliaire médical.

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En l’espèce, M. [R] reconnaît un indu s’agissant des facturations concernant

Mme [K] [M] (166,50'euros) et M. [JD] [T] (274,21 euros).

Pour sa part, la Caisse a revu sa position s’agissant des facturations adressées pour M.'[O]'[S] (107,5 euros pour le dépassement de taux et 203 euros de surcotation) et Mme'[FX] [Z] (51,60'euros).

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Les parties s’opposent par contre sur le bien-fondé de la facturation de Mme [MZ] [RB] pour laquelle M.'[R] fait valoir, d’une part, que les séances prescrites étaient cumulables et, d’autre part, qu’elles ne pouvaient être pratiquées au cours de la même séance. Il relève en outre que le prescripteur n’avait pas mentionné de durée des soins.

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La Caisse réplique que M. [R] a facturé 25 séances alors que seules 20 avaient été prescrites.

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Il ressort de la lecture des pièces produites aux débats que la facturation a été effectuée au regard d’une seule ordonnance établie le 1er août 2016 par le docteur [F] [XB] qui prescrivait': «'20 séances de rééducation du rachis lombaire ; pratiquer 20 séances de rééducation du membre inférieur gauche'».

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La Caisse justifie que M. [R] a facturé et obtenu le paiement de 25 actes.

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Il apparaît ainsi que seules 20 séances étaient prescrites, pour deux zones, peu important alors que la durée des soins n’ait pas été précisée par le médecin.

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Contrairement à ce qu’il fait plaider, M. [R] ne produit aucune pièce justifiant le bien-fondé de sa facturation, les copies de feuilles de soins à son nom pour cette patiente, presque illisibles, ne comportent aucune mention sur les conditions de la prise en charge ce qui ne permet pas de confirmer l’existence d’une prescription de 25 séances. Et c’est de manière inopérante qu’il relève que «'la Caisse n’a d’ailleurs jamais soulevé la moindre difficulté lors de la facturation'», dès lors que le remboursement est effectué à partir d’un système de déclaration et que le contrôle ne peut être qu’a posteriori.

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Par ailleurs, M. [R], sur qui repose la charge de la preuve, ne démontre pas que les prescriptions de soins ne pouvaient pas être pratiquées au cours d’une même séances et qu’elles devaient être facturées séparément alors que dans la partie préliminaire titre XIV – actes de rééducation et de réadaptation fonctionnelles la NGAP précise que «'les cotations comprennent les différents actes et techniques utilisés par le masseur-kinésithérapeute (…) pendant la séance à des fins de rééducation, que ce soient des man’uvres de massage, des actes de gymnastique médicale ou des techniques de physiothérapie. Sauf exceptions prévues dans le texte, ces cotations ne sont pas cumulables entre elles.' À chaque séance s’applique donc une seule cotation, correspondant au traitement de la pathologie ou du territoire anatomique en cause. Il découle de ces dispositions liminaires spécifiques que, sauf exceptions prévues dans le texte, il n’est pas possible d’appliquer une seconde cotation pour une même séance'».

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Ce faisant, la cour constate que l’article 1 du chapitre II de la NGAP prévoit que la rééducation du rachis lombaire est cotée AMS 7,5 tout comme celle de la rééducation du membre inférieur gauche. En revanche, une cotation AMS 9,5 s’applique pour «'une rééducation de tout ou partie de plusieurs membres, ou du tronc et d’un ou plusieurs membres ».

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Il en résulte que M. [R] ayant obtenu paiement de 25 séances au lieu des 20 séances prescrites, le principe de l’indu est fondé et, s’agissant de son montant, il convient de confirmer la bonne application de la nomenclature par M. [R] à savoir 9,5 amenant à un montant de facturation de 408,60'euros.

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Le montant de l’indu s’élève bien à la somme de 102,15'euros (20 séances à 20,43 euros) telle que retenu par la Caisse.

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Sur la cotation d’actes

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La Caisse abandonne son indu s’agissant de M. [WX] pour un montant de 58,14 euros.

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a) au cas de Mme [BZ] [PX], les ordonnances établies par le docteur'[KZ] [A] le 16'décembre'2014 mentionnaient des « Séances de RF [rééducation fonctionnelle] du rachis en entier pour scoliose ».

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M. [R] ne conteste pas avoir côté son acte AMS 9,5 au motif que la prescription prévoyait une rééducation fonctionnelle du rachis en entier pour scoliose. Il a perçu un remboursement de 653,76'euros. Il relève que dans le décompte de la Caisse, celle-ci lui a reproché de ne pas avoir appliqué les bonnes cotations en indiquant qu’il fallait appliquer les cotes AMS 7,21, 7,22 7,23 … alors que la NGAP ne connaît que la cotation AMS 7,5.

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Ce faisant, il résulte de l’article premier du chapitre II de la NGAP tel que modifié par décision UNCAM du 03 avril 2007 pour les masseurs kinésithérapeutes, que «'la rééducation du rachis et/ou des ceintures quelles que soient la nature et la localisation de la pathologie traitée et même quand la pathologie rachidienne s’accompagne d’une radiculalgie n’entraînant pas de déficit moteur'» relève d’une cotation de 7,5 AMS. Cette cotation est la même que la rééducation porte sur l’ensemble du membre ou sur un segment de membre.

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La facturation AMS 9,5, correspond en réalité à une rééducation «'du tronc et d’un ou plusieurs membres », ce qui n’est pas le cas en l’espèce.

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Si effectivement le tableau récapitulatif des indus qui lui a été communiqué par la Caisse mentionne des cotes AMS 7,2, 7,3.. au lieu de 7,5, il apparaît, au regard des autres mentions concernant la cause de l’indu, qu’il s’agit d’une erreur de plume ou d’impression qui n’a pas d’emport sur la validité ou le bien-fondé de l’indu d’autant que, d’une part, c’est au professionnel de justifier sa facturation et, d’autre part, que c’est bien la bonne cotation AMS 7,5 qui a été retenue par la Caisse.

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L’indu est donc justifié pour un montant de 137,60 euros correspondant à la différence entre le montant acquitté par la Caisse celui qui aurait dû être versé.

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b) au cas de M. [IZ] [RB], il résulte de l’ordonnance établie le 3 octobre 2016 (et non 2010 comme mentionné dans les conclusions de M. [R]) par le docteur'[DX] [BX] une prescription de «'30 séances de rééducation fonctionnelle 4/ semaine, Pour : tendinite coiffe des rotateurs et biceps + conflit sous acromial épaule droite. Physiothérapie, ultrason. Mobilisation. Renforcement musculaire deltoïde. Travail de recentrage de l’épaule. Massage transverse profond biceps. Massage cicatriciel dès cicatrisation. Apprentissage d’exercice d’auto-rééducation. ALD. Soins urgents'».

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M. [R] ne conteste pas avoir facturé chaque acte AMS 9,5 soutenant qu’il n’avait pas à appliquer la cotation AMS 7,5 laquelle ne figurait pas dans la NGAP à l’époque des soins. De plus, alors que la NGAP ne prévoit qu’une cotation 7,5 , la Caisse lui retient des cotations 7,6, 7,8, 7,9 …

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L’article premier du chapitre II de la NGAP prévoit que la rééducation d’un membre et de sa racine, quelles que soient la nature et la localisation de la pathologie traitée, relève d’une cotation de 7,5 AMS. En l’espèce, il ne peut être contesté que les soins ne concernent qu’une seule zone, à savoir celle de l’épaule, de sorte que M. [R] ne pouvait facturer ses séances au-delà d’un AMS 7,5. Cette cotation apparaît non seulement sur la NGAP version 2014 mais également dans ses versions 2015 et 2016 puisqu’elle résulte de la décision UNCAM du 03'avril'2007 pour les masseurs kinésithérapeutes.

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Si effectivement, dans le tableau d’indu, apparaissent, dans la colonne «'commentaires'+ des cotations 7,10, 7,13, 7,8 la cour constate, comme pour le cas précédent, qu’il s’agit d’erreur de plume qui n’affecte ni la compréhension du grief ni le montant de l’indu’puisqu’il a bien été appliquée la cotation 7,5.

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L’indu est donc justifié pour un montant de 129'euros correspondant à la différence entre le montant acquitté par la Caisse (612,90'euros) celui qui aurait dû être versé (483,90'euros).

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c) au cas de Mme [MB] [B], le docteur [AK] a établi une ordonnance le 10'janvier'2015 prescrivant «'massage, physiothérapie, rééducation de l’épaule droite par kinésithérapeute DE. En urgence'».

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M. [R] ne conteste pas avoir facturé chaque acte AMS 9,5 estimant que la Caisse ne précise pas dans son tableau pour quelles raisons les actes auraient été surfacturés. Il a perçu, au titre du remboursement, la somme de 408,60'euros.

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Or, pour les mêmes motifs que précédemment, lorsque l’acte porte sur un même membre y compris sa racine, ce qui est le cas en l’espèce, il relève d’une cotation de 7,5 AMS, la cour relevant que le tableau mentionne bien une surcotation d’acte et indique celle applicable.

'

L’indu est donc justifié pour un montant de 182,80 euros.

'

d) au cas de Mme [L] [C], M. [R] a côté sa prestation AMK 9,5 au motif que la patiente présentait un flexum et devait récupérer une activité musculaire et articulaire nécessitant une rééducation suite à la pose de deux prothèses de hanche. Or, la cour constate que l’ordonnance concernée par l’indu, établie le 30'août'2015, n’est pas versée aux débats par M.'[R] qui ne peut donc justifier du bien fondée de sa facturation.

'

L’indu est donc justifié pour un montant de 87,21'euros.

'

e) au cas de Mme [AL] [B], il convient d’abord de relever que deux sortes d’anomalies sont reprochées à M. [R] : des frais de déplacement non justifiés au regard d’une ordonnance établie le 15'janvier'2016 et une surcotation d’acte, objet de la présente discussion.

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Il résulte alors de l’ordonnance établie le 26 septembre 2016 par le docteur [XZ], remplaçant le docteur [V], qu’ont été prescrites «'120 séances de kinésithérapie ; trouble de la marche'; troubles de l’équilibre. A domicile, urgent !'».

'

M. [R] ne conteste pas avoir facturé chaque acte AMS 9,5 + IFO (frais de déplacement) estimant que pour pouvoir respecter la prescription et traiter les troubles de la marche et de l’équilibre sur une patiente souffrant d’une arthrose importante et des genoux douloureux, il devait, au préalable, effectuer une rééducation des genoux douloureux. Il a perçu, au titre du remboursement des soins, la somme de 490,32 euros.

'

L’article 9 du Chapitre Il de la NGAP dans sa version applicable, afférent à la

« Rééducation de la déambulation du sujet âgé'» prévoit une cotation AMK 8 pour la rééducation analytique et globale, musculo-articulaire des deux membres inférieurs, de la posture, de l’équilibre et de la coordination chez le sujet âgé.

'

L’ordonnance litigieuse concerne uniquement des séances relatives à un trouble de la marche et de l’équilibre. Elle ne mentionne ni rééducation des genoux ni n’évoque d’ailleurs de douleurs aux genoux ou d’arthrose. M. [R] ne produit au demeurant aucun document d’ordre médical permettant de considérer que la rééducation des genoux était un préalable nécessaire à la réalisation de la rééducation de la marche.

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Il en résulte que la cotation applicable au cas d’espèce était 8 AMK.

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L’indu est donc justifié pour un montant de 77,52 euros.

'

e) au cas de Mme [RZ] [B],' l’ordonnance présentée à la Caisse par M. [R] a été établie le 30'juin'2016 par le docteur [ZB] [UX] et prescrivait : «'80 séances de drainage lymphatique » suivie d’une mention «'ALD'» d’une autre écriture qu’il n’est pas possible d’attribuer au médecin et est en outre décentrée par rapport au texte dactylographié. Il a perçu la somme de 224,73'euros à ce titre.

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M. [R] ne conteste pas avoir facturé chaque acte AMK 9,5 au motif qu’il s’agissait d’un drainage lymphatique relevant d’une affection longue durée et que sa patiente avait déjà bénéficié de séances de kinésithérapie au niveau des genoux, également en rapport avec une ALD.

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Ce faisant, l’article 7 du Chapitre Il de la NGAP, prévoit une cotation du drainage lymphatique de AMK 7 pour un membre ou pour le cou et la face et de AMK 9 pour deux membres. Aucune mention de la NGAP ne permet de substituer ces cotations à une autre en raison d’une prise en charge de la patiente dans le cadre d’une ALD.

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L’indu est donc justifié pour un montant de 47,30'euros.

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f) au cas de M. [AZ] [PX], il résulte de l’ordonnance établie le 10 juin 2016 par le docteur [YX]'[OB] qu’était prescrite une «'rééducation massage pour tendinite achiléenne gauche et bursite rétrocalcanéenne'».

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M. [R] ne conteste pas avoir facturé chaque acte AMK 9,5 et il est établi qu’il a perçu la somme de 784,64'euros.

'

Or, les soins prodigués par M. [R] n’ont porté que sur une unique zone à savoir le talon. La facturation relevait donc d’une cotation AMS 7.5 pour les motifs rappelés ci-avant. Il aurait donc dû percevoir la somme de 674,56 euros.

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L’indu est donc justifié pour un montant de 110,80'euros.

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g) au cas de Mme [EZ]., M. [R] est intervenu au regard de deux ordonnances établies par le docteur [HX] [VZ] :

— la première établie le 19 janvier 2015 (et non du 20 ou 21 comme mentionné dans les tableaux d’indus) prescrivant, en urgence, des « séances de massage du rachis cervico dorso lombo sacré'» et qui a donné lieu à 22 facturations,

— la seconde établie le 12 novembre 2015 prescrivant, également en urgence, «'des séances de massage du rachis cervico dorso lombo sacré'» et qui a donné lieu à 31 facturations pour un montant de 633,33 euros.

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M. [R] ne conteste pas avoir facturé chaque acte AMS 9,5.

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Or, les soins prodigués par M. [R] concernaient une unique zone à savoir le rachis cervical et dorsal de sorte qu’il ne pouvait qu’appliquer la cotation AMS 7,5. Pas plus que devant le tribunal M. [R] ne justifie la cotation qu’il a appliquée.

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L’indu est donc justifié pour un montant de 227,90'euros correspondant à la différence entre le montant acquitté par la Caisse celui qui aurait dû être versé.

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h) au cas de M. [E] [CX] de M., il résulte de l’ordonnance établie le 16 janvier 2015 par le docteur [GZ] [G] que M. [R] devait « Faire massages rééducation du rachis cervical et dorsal (sortie d’AVP-douleurs irradiante)».

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M. [R] ne conteste pas avoir facturé 20 actes en appliquant la cotation AMS'9,5. Il a perçu la somme de 408,60'euros.

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Comme précédemment, les soins prodigués par M. [R] consistant en des massages sur une même zone à savoir le rachis cervical et dorsal la facturation relevait d’une cotation AMS'7,5, la NGAP ne prévoyant pas de cotation distincte pour le rachis cervical et le rachis dorsal. Il aurait dû percevoir la somme de 322,60 euros.

'

L’indu est donc justifié pour un montant de 86'euros.

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i) au cas de Mme [FX] [Z], la Caisse a annulé l’indu pour son montant de 51,60 euros,

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k) au cas de M. [HD] [M], l’ordonnance établie le 13 mai 2016 par le docteur [YX]'[OB] prescrivait une «'rééducation massages pour tendinite du sus épineux de l’épaule gauche. 20 séances'».

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M. [R] a facturé chacune des 20 séances réalisées AMS 9,5 pour un montant total de 245,20'euros.

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Or, les soins prodigués ont concerné une unique zone à savoir l’épaule de sorte qu’au regard des dispositions ci-avant, la facturation relevait d’une cotation 7,5, la cour constatant que M.'[R] ne fournit aucune explication sur la cotisation qu’il a utilisée.

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L’indu est donc justifié pour un montant de 51,60'euros.

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l) au cas de Mme [W] M., l’ordonnance établie le 19 décembre 2016 par le docteur [P]'[D] prescrivait en urgence «'15 séances de Kinésithérapie rééducation cheville gauche sur entorse », une mention «'à domicile'» étant ajoutée manuscritement.

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M. [R] a facturé chaque acte selon la cote AMS 9,5 pour un montant total de 306,45'euros.

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Comme précédemment, les soins prodigués par M. [R] ont concerné une unique zone à savoir la cheville de sorte que la facturation relevait d’une cotation 7,5 justifiant un versement de 241,95'euros.

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L’indu est donc justifié pour un montant de 64,50'euros.

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m) au cas de M. [KZ] [CX], l’ordonnance établie le 7 novembre 2016 par le docteur [J] [VB] prescrivait « Massage et rééducation du rachis dorso-lombaire 20 séances

Motif : lombosciatique L5 gauche ».

'

M. [R] a facturé chaque acte selon la cote AMS 9,5 pour un montant total de 86'euros.

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Les soins prodigués par M. [R] ont donc concerné une unique zone à savoir le rachis dorso-lombaire de sorte que comme déjà précisé, la facturation relevait d’une cotation AMS'7,5.

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M.'[R] aurait donc dû être remboursé de la somme de 34,40'euros.

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L’indu est donc justifié pour un montant de 51,60 euros.

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n) au cas de Mme [AY] [CX], l’ordonnance établie le 24 novembre 2016 par le docteur [IB]'[MV] prescrivait « Faire pratiquer à domicile à raison de 3 séances par semaine : 15 séances de rééducation du genou après prothèse totale du genou gauche. Post-opératoire ».

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M. [R] a retenu une cotation AMS 9,5 pour un montant total de 183,90 euros.

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Les soins concernant une unique zone à savoir le genou, la facturation relevait d’une cotation 7,5 pour un montant de 158,10'euros.

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L’indu est donc justifié pour un montant de 25,80'euros.

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o) au cas de M. [CZ] [EB], l’ordonnance établie le 20 septembre 2016 par le docteur [N]'[ND] prescrivait « Faire séances physiothérapie, massage, rééducation de la hanche droite (tendinite moyen fessier) ».

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M. [R] a facturé 22 actes selon la cotation AMS 7,5 pour un montant total de 158,10'euros.

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Les soins concernant une unique zone à savoir la hanche, pour les motifs déjà exposés, la facturation relevait d’une cotation AMS 7,5, pour un montant de 175,12 euros.

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L’indu est donc justifié pour un montant de 94,60'euros.

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Sur la facturation non justifiée d’indemnités de déplacement

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La cour rappelle qu’au regard des dispositions de l’article 13 de la NGAP relatif aux frais de déplacement pour actes effectués au domicile du malade que «'Lorsqu’un acte inscrit à la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) ou à la Classification commune des actes médicaux (CCAM) doit être effectué au domicile du malade, les frais de déplacement du professionnel de santé sont remboursés en sus de la valeur de l’acte, de façon forfaitaire ou calculée en fonction de la distance parcourue et de la perte de temps subie par le professionnel de santé'».

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Néanmoins, l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale prévoit que «'la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d’un exercice libéral (…) est subordonnée à leur inscription sur une liste des actes et prestations'(…) »,

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et l’article 5 de la NGAP que «'Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’assurance maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession : (…) c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative (sauf dispositions législatives ou réglementaires dérogatoires) et qu’ils soient de sa compétence'».

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Il se déduit donc de la combinaison des dispositions du code de la sécurité sociale et de la NGAP que la facturation d’indemnités kilométriques ou d’indemnités forfaitaires de déplacement nécessite comme soutenu par la caisse primaire d’assurance maladie une prescription médicale de réaliser les soins à domicile.

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Dès lors, à défaut d’avoir été mentionné sur l’ordonnance, aucune facturation ne pouvait être faite d’initiative par le professionnel de santé au titre des frais de déplacement, celui-ci ayant au demeurant pu solliciter le médecin prescripteur en son temps pour s’assurer de la pertinence de la prescription.

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a) au cas de Mme [Y] [B], l’ordonnance établie le 15 janvier 2016 par le docteur [H] prescrivait «'travail marche-souplesse-équilibre 3X/semaine – 100 séances'».

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M. [R] ne conteste pas avoir facturé des frais de déplacement qu’il justifie au regard d’une précédente ordonnance, établie le 6 février 2015 qui prescrivait «''ALD 30 – Kinésithérapie rééducation 1 fois/semaine pour achondroplasie. 6 mois. A domicile. Urgent'». Il en déduit que pour les prescriptions suivantes, son intervention à domicile devait se poursuivre.

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Or, non seulement l’ordonnance à laquelle il se réfère concernait une pathologie prise en charge au titre d’une ALD, ce qui n’est pas le cas en l’espèce, mais surtout, il résulte des dispositions rappelées ci-avant que l’intervention du professionnel de santé ne peut donner lieu à facturation que si elle est prescrite par le médecin. Or, en l’espèce aucune mention de soin à domicile n’apparaît.

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C’est donc également en vain que M. [R] justifie sa facturation en relevant que l’ordonnance initiale prévoyait un déplacement à domicile de la jeune [Y] [B] ou que la pathologie de la patiente «'présentait un nanisme congénital disharmonieux et un suivi médical continu était donc indispensable'».

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L’indu est donc justifié pour un montant de 12'euros.

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b) s’agissant de Mme [AL] [B], l’ordonnance établie le 15 janvier 2016 par le docteur [KB]'[TV] prescrivait «'bilan et prise en charge pour affection orthopédique'».

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M. [R] ne conteste pas avoir facturé des frais de déplacement au motif que même si aucun soin à domicile n’était prescrit, sa nécessité découlait des prescriptions antérieures des 14 octobre'2015 et 26 septembre 2016, lesquelles mentionnaient la nécessité que les soins soient effectués à la maison. Il considère bien fondée sa facturation dès lors que pour’ «'la période comprise entre ces deux prescriptions, et couverte par l’ordonnance du 15 janvier 2016, les soins devaient être faits à son domicile'».

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Ce faisant, l’ordonnance sur le fondement de laquelle il a facturé l08 déplacements ne mentionne pas de soins à domicile de sorte que l’indu est justifié pour un montant de 432'euros.

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Sur la facturation d’actes non remboursables comme non prévus à la nomenclature NGAP

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La Caisse ne revendique plus l’indu concernant Mme'[GB], d’un montant de 367,80 euros.

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S’agissant de Mme [ZZ] [B], l’indu litigieux en question est celui résultant de l’ordonnance du 30'août 2016 établie par le docteur [TV] qui prévoyait « bilan et prise en charge en kinésithérapie pour affection orthopédique » et non celle établie par le même médecin du 18'février'2015 pour un « drainage lymphatique des deux membres inférieurs'».

Dès lors, c’est de manière inopérante que M. [R] soutient que le drainage est bien un acte remboursable aux termes de la nomenclature, prévu au titre XIV – chapitre II – article'7. Au demeurant, aucune explication n’est fournie pour justifier, au regard de la même ordonnance, des cotations différentes.

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L’indu est donc justifié pour son entier montant.

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Sur la facturation du taux de prise en charge non conforme à la prescription médicale

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Il sera rappelé que la facturation pour une prise en charge totale suppose d’être adossée à une prescription médicale indiquant que la pathologie en cause est prise en charge à

100 %.

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Pour toutes les prescriptions réalisées de ce chef, M. [R] fait valoir qu’il a utilisé la carte vitale des patients afin de procéder à la télétransmission, laquelle a automatiquement généré une facturation en ALD.

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Après analyse des dossiers, la Caisse reconnaît la réalité de l’ALD pour les patients suivants :

— M. [NX] [T], dont les prestations ont été réalisées au regard de deux ordonnances établies les 6'décembre'2016 et 23'janvier'2017, pour un montant de 1'169,60'euros,

— Mme [TZ] [B], qui a donné lieu à une facturation de 193,55'euros au regard d’une ordonnance établie le 6 octobre 2015,

— M. [I] [B], qui a donné lieu à une facturation de 147,06 euros au regard d’une ordonnance établie le 2 septembre 2016,

— Mme [SX] [OZ], dont les prestations ont été réalisées au regard d’une ordonnance établie le 20'septembre'2016 pour un montant de189,20 euros.

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Les parties ne s’opposent plus que sur les facturations de M. [U] [B], M. [X] [RB] et M.'[LX] [RB]

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La Caisse conteste les allégations de M. [R] soutenant qu’une prise en charge à 100'% n’est jamais automatiquement générée et qu’elle doit être chaque fois justifiée dans l’ordonnance. Elle précise que son service médical a confirmé que si les dossiers de M.'[NX] [T], Mme [AB]., M. [I] [B] et Mme [SX] [OZ] correspondaient à des pathologies prise en charge au titre de l’exonération, ce qui l’a conduite à abandonner sa demande d’indu, ce n’était pas le cas de M. [U] [B], M. [X] [RB], et M. [LX] [RB]

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A défaut de produire les ordonnances litigieuses, M. [R] n’est pas en mesure de justifier d’une prise en charge au titre d’une affection longue durée et donc de justifier qu’il pouvait facturer son intervention en usant du taux de 100'%. Au demeurant, dès lors que la demande d’indu n’est pas fondée sur une fraude, il importe peu que l’erreur ait été commise par la Caisse ou le professionnel, celui qui perçoit une somme indue étant tenue de la restituer.

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L’indu est ainsi justifié à hauteur de 98,04'euros s’agissant de M. [U] [B], de 167,70'euros s’agissant de M. [X] [RB], et de 244,25 euros s’agissant de M. [LX] [RB]

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Sur la demande reconventionnelle en paiement :

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La Caisse ayant justifié le bien fondé de l’indu réclamé à M. [R] pour un montant de 5'766,72'euros, celui-ci sera condamné à rembourser cette somme à l’organisme.

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Sur les dépens et les demandes au titre de l’article 700 du code de procédure civile

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M. [R], qui succombe à l’instance, sera condamné aux dépens conformément aux dispositions de l’article 696 du code de procédure civile et sera condamné à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de l’Essonne une indemnité au titre de l’article 700 du code de procédure civile qu’il est équitable de fixer à la somme de 1'000'euros.

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PAR CES MOTIFS

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LA COUR, après en avoir délibéré, par arrêt contradictoire,

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DÉCLARE l’appel formé par M. [IB] [R] recevable,

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CONFIRME le jugement rendu le 18'février'2021 par le pôle social du tribunal judiciaire d’Evry (RG 18-005) en toutes ses dispositions ;

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Y ajoutant,

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CONDAMNE M. [IB] [R] aux dépens ;

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CONDAMNE M. [IB] [R] à verser à la caisse primaire d’assurance maladie de l’Essonne la somme de 1'000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

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La greffière La présidente

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