JN / MS

Numéro 21/03227

COUR D’APPEL DE PAU

Chambre sociale

ARRÊT DU 09/09/2021

Dossier : N° RG 18/01135 – N° Portalis DBVV-V-B7C-G33V

Nature affaire :

Contestation d’une décision d’un organisme portant sur l’immatriculation, l’affiliation ou un refus de reconnaissance d’un droit

Affaire :

O Y

C/

CPAM DES LANDES

Grosse délivrée le

à :

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

A R R Ê T

Prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour le 09 Septembre 2021, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du Code de Procédure Civile.

* * * * *

APRES DÉBATS

à l’audience publique tenue le 17 Juin 2021, devant :

Madame X, magistrat chargé du rapport,

assistée de Madame LAUBIE, greffière.

Madame X, en application de l’article 945-1 du Code de Procédure Civile et à défaut d’opposition a tenu l’audience pour entendre les plaidoiries et en a rendu compte à la Cour composée de :

Madame X, Présidente

Monsieur LAJOURNADE, Conseiller

Monsieur GRACIA, Vice-Président placé désigné par Ordonnance de Monsieur le Premier Président de la Cour d’Appel de Pau en date du 10 mars 2021,

qui en ont délibéré conformément à la loi.

dans l’affaire opposant :

APPELANTE :

Madame O Y

[…]

[…]

représentée par Maître DANJARD, avocat au barreau de TOULON

INTIMEE :

CPAM DES LANDES

[…]

[…]

représentée par Maître SERRANO, loco Maître BARNABA, avocat au barreau de PAU

sur appel de la décision

en date du 27 FEVRIER 2018

rendue par le TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE DE LANDES

RG numéro : 20160003

FAITS ET PROCÉDURE

La caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) des Landes (la caisse ou l’organisme social), pour la période du 1^er janvier 2013 au 15 avril 2015, a procédé au contrôle des facturations de M^me O Y, infirmière libérale.

L’organisme social, au vu d’anomalies relevées à l’occasion de ce contrôle, a notifié à l’infirmière:

> par lettre recommandée avec accusé de réception du 11 août 2015, reçue le 20 août 2015, et sur le fondement de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, une demande de remboursement d’indu, pour un montant de 77 708,01 ',

> par courrier du 3 décembre 2015, reçu le 19 décembre 2015, et sur le fondement des dispositions des articles L. 162-1-14 et R. 147-11 du code de la sécurité sociale, une pénalité financière d’un montant de 25 000'.

M^me O Y a porté ses contestations comme suit:

1- s’agissant de la demande d’indû:

— le 8 octobre 2015, devant la commission de recours amiable, laquelle a validé la demande d’indû à concurrence de 73 568,38', prenant en compte certains points contestés,

— le 30 décembre 2015, devant le tribunal des affaires de sécurité sociale des Landes, procédure enrôlée sous le numéro 20160004,

2 – s’agissant de la pénalité financière, le 30 décembre 2015, devant le tribunal des affaires de sécurité sociale des Landes, procédure enrôlée sous le numéro n°20160003

Par jugement du 27 février 2018, le tribunal des affaires de sécurité sociale des Landes a:

— ordonné la jonction entre les recours enregistrés sous les n°20160003 et 20160004,

— débouté M^me O Y de toutes ses demandes,

— condamné M^me O Y à payer à l’organisme social la somme de 73 568.36', dont il devra être déduit les facturations émises dans les dossiers Z et A s’agissant de la facturation de deux AIS3 par séance,

— confirmé la décision rendue par l’organisme social le 3 décembre 2015,

— condamné M^me O Y à payer à l’organisme social la somme de 500 ' sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

Cette décision a été notifiée aux parties par lettre recommandée avec accusé de réception, dont les éléments du dossier ne permettent pas de connaître la date à laquelle M^me Y l’aurait reçue.

Le 09 avril 2018, par lettre recommandée avec accusé de réception adressée au greffe de la cour d’appel de Pau, M^me O Y a interjeté appel de cette décision, dans des conditions de régularité qui ne font l’objet d’aucune contestation.

Selon avis du 13 novembre 2020, les parties ont été régulièrement convoquées à l’audience de plaidoiries du 25 février 2021, renvoyée contradictoirement pour respect du principe du contradictoire, au 17 juin 2021, à laquelle les parties ont comparu.

PRÉTENTIONS DES PARTIES

Selon ses conclusions visées par le greffe le 17 juin 2021, reprises oralement à l’audience de plaidoirie, et auxquelles il est expressément renvoyé, M^me O Y, appelante demande à la cour d’infirmer le jugement déféré, et statuant à nouveau :

— à titre principal, de débouter la caisse de l’indu et de la pénalité financière,

— à titre subsidiaire, de ramener l’indu à la somme de 13'747,35 '.

Selon ses dernières conclusions visées par le greffe le 25 février 2021, reprises oralement à l’audience de plaidoirie, et auxquelles il est expressément renvoyé, l’organisme social, la CPAM des Landes, intimée, conclut à la confirmation du jugement déféré, et sollicite en outre, la condamnation de l’appelante à lui payer au titre des frais irrépétibles exposés en appel, 3000 ' sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile, ainsi que la condamnation de l’appelante à supporter les entiers dépens.

SUR QUOI LA COUR

I/ Sur la charge de la preuve

Au visa de l’article 1363 du code civil, selon lequel « nul ne peut se constituer de titre à soi-même », l’appelante soutient que la caisse, par la production de listings émanant de sa propre comptabilité, ne justifierait pas de l’indu qu’elle réclame, et devrait être déboutée de l’ensemble de ses demandes.

Cependant, et conformément aux développements de la caisse, il sera rappelé, s’agissant de la charge de la preuve, que lorsque la caisse établit la nature et le montant de l’indu, c’est au praticien d’apporter des éléments pour contester l’inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l’organisme de prise en charge.

Or au cas particulier, la caisse produit sous sa pièce n° 3, un document donnant le détail de ses demandes, lequel précise :

— le numéro d’immatriculation de sécurité sociale, de l’assuré social concerné par les soins,

— les nom et prénom de l’assuré social,

— la date des soins litigieux,

— le code de l’acte facturé, et le nombre d’actes facturés sous ce code,

— le numéro de la facture,

— le montant de l’indu,

— la date du paiement indu,

— la nature de l’anomalie reprochée (acte non réalisé, kilomètres non-remboursables, facturation à 100 % à tort, majorations jours fériés non justifiées, déplacements non justifiés, cotation non conforme à la NGAP, majoration de nuit non justifiée, prescription médicale falsifiée ou obsolète).

Le moyen tiré de l’absence de justification, par la caisse, de ses réclamations au titre de l’indu, n’est pas fondée et doit être rejeté.

II/ Sur la contestation de l’indu

Il sera rappelé en préalable, que l’appelante, comme devant le premier juge, admet le bien-fondé de la réclamation, mais seulement à concurrence de la somme de 13'747,35' , selon un détail contenu de la page 2 à la page 5 de ses conclusions, repris de la page 23 à la page 25, auquel il est expressément renvoyé, reconnaissant à ce titre avoir commis des erreurs de facturation, notamment des facturations indues car déjà comprises dans un acte déjà facturé, des soins facturés pendant hospitalisation, des facturations à 100 %, des erreurs de cotation, des erreurs de majorations pour jours fériés, des erreurs de facturation de kilométrage.

De même, il sera rappelé que la commission de recours amiable n’est pas contestée, en ce qu’elle a constaté que :

— le total de l’indu tel qu’il résultait des documents établis par la caisse, s’élevait en réalité à la somme de 79'708,01 ', même si la caisse avait par erreur, réclamé la somme de 77'708,01 ',

— le réexamen du dossier, concernant M^me Q D, a permis d’écarter les réclamations de la

caisse au titre des majorations de nuit non justifiées, l’indu étant insuffisamment caractérisé à ce titre, et permettant de minorer l’indu réclamé, de la somme de 6139,65 ', pour le porter en conséquence à la somme de 73'568,36 '.

Enfin, le premier juge n’est pas contesté, en ce qu’il a jugé que s’agissant des facturations émises dans les dossiers Z et A, la caisse ne justifiait pas de ce que l’infirmière avait passé moins de 30 minutes par séance chez ces patientes depuis lors décédées, si bien que pour ces deux patientes, l’indu réclamé au titre de la facturation de deux AIS par séance, a été jugé non fondé.

La caisse ne conteste pas la décision déférée à ce titre, et fait valoir, sans contestation, que ce poste de réclamation représente la somme de 4245,30 ', à déduire de la somme de 73'568,36 ', ramenant sa demande à la somme de 69'323,06 '.

Pour contester l’essentiel des réclamations de la caisse, l’appelante fait valoir en substance que :

— l’organisme social se fonderait sur le témoignage de patients, sans avoir vérifié au préalable si leur état permettait une déclaration objective,

— la démarche de soins infirmiers (DSI), offre aux patients en situation de dépendance, un programme de soins personnalisés, défini par l’infirmière libérale, réalisé en étroite collaboration avec le médecin traitant,

— cette démarche de soins infirmiers, vise à l’amélioration des soins à domicile des personnes dépendantes, quel que soit leur âge, et comprend des soins personnalisés, une surveillance et une coordination renforcée, afin de favoriser l’autonomie du patient et éviter une dégradation de son état,

— l’infirmière y endosse une responsabilité accrue dans le suivi du patient en situation de dépendance,

— dans ce cadre, elle soutient que la facturation d’une AIS, doit s’entendre d’une cotation à la séance, et non au temps passé, si bien que la cotation est due, même si la séance a duré moins d’une demi-heure,

— les actes ont été faits, dans les règles de l’art, et leur rémunération est due, la caisse n’ayant subi aucun préjudice, et aucun patient n’ayant eu à se plaindre de la qualité des soins prodigués,

— les horaires de nuit ont été prescrits par des médecins, et ceux-ci ne peuvent aujourd’hui soutenir qu’ils auraient apposé leur signature par complaisance.

L’organisme social s’y oppose, par des écritures au détail desquelles il est renvoyé.

Il y a lieu d’observer, conformément à l’analyse de la caisse, que les contestations émises par l’appelante, concernent les dossiers de 23 patients, dans lesquels ont été identifiés les quatre types d’anomalies suivantes :

— facturation d’AIS3 non réalisés,

— facturation de majorations de nuits non justifiées et non réalisées,

— utilisation de prescription médicale falsifiée ou obsolète,

— anomalies de facturation diverse (soins pendant hospitalisation, etc.).

Il convient en conséquence d’examiner si s’agissant des dossiers contestés, l’appelante apporte les éléments de nature à fonder ses contestations.

II-1 Sur la facturation d’AIS3 non réalisés

Ce grief concernait 11 patients, mais suite à la décision non contestée du premier juge, excluant l’indu pour Mesdames Z et A, il ne porte plus que sur 9 patients.

Ce nombre va être réduit à 8, puisqu’en effet, les réclamations de l’indu, concernant M^me N R, ne reposent sur aucun élément d’enquête, ainsi que l’admet l’organisme social lui-même, qui déclare « dans ce dossier, il a été impossible de réaliser une enquête, mais en raison du mode opératoire constaté systématiquement, la caisse maintient son indu de 500,85 ' ».

Ainsi, la réclamation de l’indu pour la somme de 500,85 ', est jugée infondée.

L’AIS 3, est définie par la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP en abrégé), titre XVI, chapitreI, article 11 II, ainsi qu’il suit :

« 2. Séance de soins infirmiers, par séance d’une demi-heure, à raison de quatre

au maximum par 24 heures ……………………………………………………. ………..AIS 3 E

La séance de soins infirmiers comprend l’ensemble des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne.

La cotation forfaitaire par séance inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle.

Par dérogation à cette disposition et à l’article 11 B des dispositions générales, la séance de soins infirmiers peut se cumuler avec la cotation de certains autres actes limitativement énumérés( perfusion , pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d’asepsie rigoureuse,…).

La cotation de séances de soins infirmiers est subordonnée à l’élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers. Ces séances ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à trois mois. Leur renouvellement nécessite la prescription et l’élaboration d’une nouvelle démarche de soins infirmiers. »

La caisse, après avoir rappelé que cet acte est le seul dont la durée a été conventionnellement définie après concertation des représentants des professionnels de santé, qui l’ont estimée nécessaire, admet qu’il existe une tolérance des organismes de sécurité sociale, consistant à rémunérer un AIS 3 quand bien même la séance aurait duré moins de 30 minutes.

Les abondantes explications de l’appelante sur l’existence d’une telle tolérance, se rapportent donc à un élément qui fait l’accord des parties, et sont inopérantes à la solution du présent litige.

De même, aucun élément ne vient contredire la caisse, lorsqu’elle soutient que :

— une séance de moins de 30 minutes, ne peut en aucun cas être rémunérée à hauteur de 2 AIS3,

— même si deux séances ont été demandées par l’infirmière sur la DSI, il ne peut en être facturé qu’une lorsqu’il n’en est réalisé qu’une.

Or, le contrôle a révélé que contrairement à ces principes, pour les assurés bénéficiant de séances de soins infirmiers (AIS3), l’infirmière facturait systématiquement 2 AIS 3, c’est-à-dire des séances durant plus de 30 minutes, alors même que l’unique séance avait duré moins de 30 minutes.

Il est renvoyé aux écritures de la caisse (page 11 à 16 de ses conclusions), lesquelles sont confirmées par les pièces qu’elle produit, relatives, pour chaque patient concerné, aux dates de prescription des DSI, au nombre de séances de soins, à la durée moyenne de la séance, faisant apparaître l’indu réclamé.

À cet égard, et conformément à l’analyse du premier juge, il doit être observé que l’agent assermenté de la caisse s’est appuyé sur les témoignages des patients, mais aussi de leurs proches (conjoint, amis, voisins), de même d’ailleurs, dans certains dossiers, de ses constatations personnelles (dossiers de M^me B, M^me C, M^me D) permettant d’écarter comme non fondée, la critique de l’appelante, selon laquelle les constatations du contrôleur ne seraient pas fiables.

Ainsi, les faits établis par l’enquête réalisée, seront résumés par le tableau suivant:

Patient

nombre de séances/jour

AIS 3 non réalisée

indu

total

M. S T

( en établissement

d’hébergement pour personnes

âgées dépendantes : EHPAD)

matin et soir

— cotation de deux AIS par séance pour des

séances de soins inférieures à une demi-heure

— cotation conforme : un seul AIS

1626,57

'

M^me B U

matin, après midi et soir

idem ci-dessus

2090,85

'

M^me C V

matin et soir, puis seulement le matin.

Idem ci-dessus

422,94 '

M. E G-AC

douche tous les deux jours, administrée sur

le temps d’un des trois passages, matin midi

et soir, pour insulinémie médicaments

idem ci-dessus

127,20 '

M^me D Q

matin

idem ci-dessus

5135,68

'

M. W AA (en centre

pénitentiaire)

deux fois par semaine

— Durée de la séance de soins : environ 30

minutes, en comptant le temps pour accéder à

la cellule, et sortir des bâtiments de détention

— cotation conforme : un seul AIS, et non 2

1431 '

M. AN AO AP

entre parenthèses en centre

pénitentiaire)

deux fois par semaine

idem ci-dessus

898,35 '

M^me L AB

( en établissement

d’hébergement pour personnes

âgées dépendantes :EHPAD)

deux fois par jour

— cotation de deux AIS par séance pour des

séances de soins inférieurs à une demi-heure

— cotation conforme : un seul AIS

1415,10

'

Pour contester les manquements ainsi établis, l’appelante fait état de l’ampleur et de la difficulté des soins apportés à certains patients en raison de leur état médical, de la consistance des soins administrés selon les patients, rappelle qu’elle est intervenue dans certains cas, alors que d’autres cabinets infirmiers avaient refusé d’exécuter la mission, soit autant d’éléments, très largement développés dans ses conclusions, qui ne sont pas de nature à infirmer les irrégularités de facturation relevées à l’occasion du contrôle, et qui ont été rappelées dans le tableau ci-dessus.

L’appelante produit par ailleurs :

— une attestation de M^me D et une attestation de M^me E,s’agissant de copies difficilement déchiffrables au vu du fond noir de la copie, destinées à indiquer que les toilettes duraient au moins 30 minutes ; cependant, il a déjà été rappelé, que dans le cas du dossier D, la durée des séances a été relevée à plusieurs reprises par l’agent de contrôle en personne, présent sur les lieux, si bien que l’attestation produite n’est pas de nature à contredire ces constats effectués par un agent assermenté ; de même, les irrégularités résultent des déclarations de M. E, âgé de 75 ans lors de son audition, dont il n’est ni soutenu ni démontré qu’elles seraient sujettes à caution, si bien que l’attestation a posteriori effectuée par un tiers, n’est pas de nature à les contredire ;

— s’agissant de M^me B U, un certificat médical non daté du docteur F, produit en copie quasiment illisible, dont il ne résulte aucun élément contraire au constat effectué dans le tableau rappelé ci-dessus, étant précisé que le procès-verbal d’audition qui retient que le temps de passage de l’infirmière, est de 20 minutes matin, 10 minutes l’après-midi et le soir, a été donné par le couple de voisins présents et s’occupant de la patiente, notamment pour l’administration des médicaments à 11 heures.

Il s’en déduit que la réclamation d’indu au titre de ce poste, est fondée, à concurrence de la somme de 13'147,69 '.

II-2 Sur la facturation de majoration de nuit non justifiées ou non réalisées

Ce grief concerne six patients.

La caisse rappelle :

— les dispositions de l’article L 162-12-1 du code de la sécurité sociale, selon lesquelles « Les infirmiers sont tenus d’effectuer leurs actes dans le respect des dispositions prises pour l’application du titre II du livre IV du code de la santé publique et en observant la plus stricte économie compatible avec l’exécution des prescriptions. »,

— que la majoration de nuit, concerne les actes réalisés après 20 heures et avant 8 heures,

— que l’article 14 des dispositions générales de la NGAP prévoit que « pour les actes infirmiers répétés, les majorations de nuit ne peuvent être perçues qu’autant que la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d’une exécution de nuit ».

À cet égard, le contrôle a révélé que :

— pour les assurés bénéficiant d’injections d’insuline deux ou trois fois par jour, l’infirmière facturait systématiquement une majoration de nuit, soit le matin soit le soir,

— pour une assurée, l’infirmière facturait également des majorations de nuit pour la distribution du traitement médicamenteux après 20 heures,

— les horaires de passage avant huit heures ou après 20 heures ne sont pas médicalement justifiés, ainsi qu’il résulte de l’enquête réalisée auprès des médecins prescripteurs,

— les horaires de nuit sont indiqués sur les prescriptions médicales à la demande de l’infirmière, ou sur certaines prescriptions, ajoutées manuellement par l’infirmière elle-même,

— aucune prescription n’indique la « nécessité impérieuse d’une exécution de nuit » prévue par l’article 14 des dispositions générales de la NGPA.

Ainsi, les faits établis par l’enquête, sont les suivants :

Patient

actes et prescriptions

majoration de nuit

indue

montant

de l’indu

M. E

G-AC

facturation d’une majoration de nuit pour le passage du matin ; prescription

médicale de l’acte à 7h à la demande de l’infirmière, sans aucune raison médicale

pour que l’insuline du matin soit réalisée à 7h, et absence de mention relative à la

nécessité d’une exécution de nuit.

Une majoration de

nuit par jour de

passage

1171,20 '

M. H

AD AE

AQ

deux passages par jour médicalement prescrits à 8 heures et 20 heures ; l’infirmière

passe le soir à 19h45 et reste environ un quart d’heure

la majoration de nuit

ne peut être facturée

car elle n’est pas

réalisée

1372,50 '

M. I

J

trois passages par jour médicalement prescrits à7h, 12 h et 19 h ; l’audition de la

secrétaire du médecin prescripteur (le Docteur K), établit que c’est la secrétaire,

à la demande de l’infirmière, qui a refait les renouvellements des prescriptions

médicales en rajoutant les horaires de passage pour l’insuline, sur la demande de

l’infirmière lui expliquant que c’était nécessaire pour la sécurité sociale.

absence de mention relative à la nécessité d’une exécution de nuit.

La majoration de nuit

n’est pas due

6130,50 '

Mme

AF

AG

idem ci-dessus

la majoration de nuit

n’est pas du

1550,50 '

M^me L

AB

idem ci-dessus

idem ci-dessus

3971,10 '

M^me M

AB

deux passage médicalement prescrits à 7 h et 19 h, puis trois à à 7 h, 12h et 19 h;

absence de mention relative à la nécessité d’une exécution de nuit.

Le médecin indique avoir mentionné l’horaire de passage à la demande de

l’infirmière

idem ci-dessus

3907,05 '

Pour s’opposer à la réclamation de facturation indue au titre des majorations de nuit, l’appelante fait valoir que ces majorations ont été prescrites par les médecins, ou rajoutées à leur demande et sous leur responsabilité.

Cette affirmation est inexacte, pour le tout.

En effet :

— s’agissant de M. I J, M^me AF AG, M^me L AB, il résulte des éléments de l’enquête, que le secrétariat du médecin refaisait les ordonnances, en y indiquant les horaires de passage, et notamment un horaire compris dans la période de nuit, et ce à la demande de l’infirmière.

Dans ces conditions, les prescriptions dont se prévaut l’infirmière, sont des faux, dont elle a fait usage en toute connaissance de cause, si bien que c’est à tort qu’elle soutient qu’elle aurait procédé de façon régulière et médicalement justifiée,

— s’agissant de M. H AD AE AQ : l’enquête établit que l’infirmière, si elle facturait un passage en horaire de nuit, n’observait pas cet horaire, si bien que la majoration à ce titre n’est pas due,

— s’agissant de M. E G-AC et de M^me M AB, si les prescriptions mentionnent un horaire de passage compris dans l’horaire de nuit, elles ne mentionnent pas la nécessité d’une exécution de nuit, et ce d’autant qu’une telle nécessité n’existait pas et que cet horaire a été ajouté par le médecin, à la demande de l’infirmière, dans le but de se faire payer indûment par la sécurité

sociale, le coût de l’acte selon un tarif majoré.

Ainsi, il est établi que l’infirmière a manqué au respect des dispositions de l’article L 162-12-1 du code de la sécurité sociale, ainsi qu’à l’article 14 des dispositions générales de la NGAP, caractérisant une inobservation des règles de tarification ou de facturation prévue par l’article L 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable à la cause, et permettant à l’organisme de prise en charge, de recouvrer l’indu correspondant auprès du professionnel à l’origine du non-respect de ces règles.

Il s’en déduit que la réclamation d’indu au titre de ce poste, est fondée, à concurrence de la somme de 18'102,85 '.

II-3 Sur l’utilisation de prescriptions médicales falsifiées ou obsolètes

Ce grief concerne trois dossiers, pour lesquels l’organisme social reproche à l’infirmière d’avoir modifié ou falsifié certaines prescriptions médicales, en procédant de quatre façons qui sont les suivantes :

— l’infirmière photocopie une prescription médicale et modifie la date,

— l’infirmière rajoute manuellement les horaires de nuit,

— l’infirmière rajoute manuellement la durée de validité des prescriptions,

— l’infirmière modifie le nombre de pansements prescrits.

Il résulte des pièces produites par l’organisme social, que l’agent assermenté ayant opéré le contrôle, a investigué afin de vérifier l’authenticité de certaines prescriptions médicales, dont il ressort les irrégularités résumées dans le tableau suivant :

patient

irrégularités

montant de

l’indu

M. E

G-AC

1-la prescription du 29 juillet 2013, porte des horaires de passage, non prescrits par l’auteur de cette

prescription (Docteur Le Guen), mais rajoutés manuellement par un tiers, s’agissant en conséquence

d’une prescription falsifiée,

2-la prescription médicale du 4 juin 2014, est une photocopie de la prescription du 5 novembre 2013, sur

laquelle la date a été falsifiée

3311,15 '

M. H

AD AE

1-la prescription médicale du 14 mai 2014, ne porte pas l’identification du médecin, et les horaires de

passage ont été modifiés à la main

2-l’infirmière a utilisé la prescription médicale du 30 juin jusqu’au 30 novembre 2014, alors qu’elle

n’était valable que pour quatre mois soit jusqu’au 2 octobre 2014 ; elle a ensuite utilisé à nouveau la

prescription médicale du 3 juin 2014, en falsifiant la date comme étant celle du 3 octobre 2014

1866 '

M^me Denans

AB

1-la prescription médicale du 4 juillet 2014, a été falsifiée, les horaires et la durée de soins ayant été

rajoutés à la main, selon une écriture identique à celle figurant sur les autres ordonnances falsifiées

concernant d’autres patients

979,05 '

Les contestations de principe, formées de manière générale, par l’appelante, à l’encontre des réclamations de l’organisme social, ne permettent pas de contredire les éléments qui viennent d’être rappelés.

Il s’en déduit que la réclamation d’indu au titre de ce poste, est fondée, à concurrence de la somme de 6156,20 '.

II-4 Sur les anomalies de facturation diverses

À ce titre, cinq patients sont concernés.

À cet égard, le contrôle a révélé des anomalies détaillées par la caisse dans ses conclusions de la page 21 à la page 25, consistant en substance en :

— la facturation de soins non dispensés, dès lors que la patiente était en centre hospitalier, et générant un indu de 78,60 ' ( M^me AH AI ),

— des cotations non conformes à l’article 4 du titre XVI de la NGPA, par facturation supplémentaire indue, et générant un indu de 71,80 ' ( M. AJ AK ),

— une facturation d’acte à 100 %, alors que la prescription médicale n’était pas rédigée dans le cadre de l’affection de longue durée du patient, générant un indu de 23,12 ' (M^me AL AM ),

— des cumuls de cotation contraires à l’article 5 bis chapitre II du titre XVI de la NGAP, ou à l’article L 162-12-1 du code de la sécurité sociale, générant les indus suivants :

—  1234,80 '+ 4985,80 ' ( M^me D Q),

—  565,45 ' ( M^me Z),

— la facturation d’indemnités kilométriques, non remboursables, en application de l’article 13 des dispositions générales de la NGAP générant un indu de 5004 ' (M^me Z).

C’est à juste titre, que la caisse fait valoir que la régularité des facturations émises par l’infirmière, s’apprécie au vu de la prescription médicale applicable lors de la réalisation des actes, et non au vu de prescriptions rectificatives établies a posteriori, si bien que les pièces produites a posteriori, sont sans incidence sur la caractérisation des irrégularités reprochées à l’infirmière, dont elles ne pemettent pas l’effacement.

Il s’en déduit que la réclamation est intégralement due au titre de ce poste.

II-5 Sur les sommes perçues indûment

Il a déjà été rappelé que :

— le total de l’indu tel qu’il résultait des documents établis par la caisse, s’élevait à la somme de 79'708,01 ', (même si la caisse avait par erreur, réclamé la somme de 77'708,01 '),

— les réclamations au titre des majorations de nuit non justifiées, concernant le dossier de M^me Q D, et portant sur la somme de 6139,65 ', n’ont pas été retenues comme suffisamment fondées, dès la procédure devant la commission de recours amiable, ce point étant acquis sans contestation,

— les réclamations au titre de la facturation d’AIS3 non réalisés, n’ont pas été retenues comme suffisamment fondées :

> par le premier juge, non contesté à ce titre, s’agissant des dossiers de Mesdames Z et A, ces réclamations portant sur la somme de 4245,30 ',

> par la présente cour, s’agissant du dossier de M^me N R ces réclamations portant sur la somme de de 500,85 ' .

Ainsi, la demande en paiement de l’indu, est fondée à concurrence de la somme de 68'822,21 ' décomposée ainsi qu’il suit :

79'708,01 ' – ( 6139,65 ' + 4245,30 ' + 500,85 ' ) .

L’appelante sera condamnée au paiement de cette somme.

III/ Sur la contestation de la pénalité

L’article L 162-1-14 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au 3 décembre 2015, jour de la notification de la pénalité (version en vigueur du 25 décembre 2013 au 1^er janvier 2016 ), rappelle les conditions de mise en 'uvre de la pénalité prononcée par le directeur l’organisme social.

Il sera partiellement rappelé ci-dessous.

« I. – Peuvent faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles:

1° (…)

2° (…)

3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ;

II. – La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie. Il en va de même lorsque l’inobservation de ces règles a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l’organisme ;

(2° à 10°) .

III. – Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 50 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l’application de l’article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité.

(…)

VII. – En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :

1° Le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, des caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles peut prononcer une pénalité sans solliciter l’avis de la commission mentionnée au V ;

2° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 200 % et quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 300 % des sommes indûment présentées au remboursement ;

3° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s’agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s’agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;

4° Le délai mentionné au dernier alinéa du III est majoré par voie réglementaire.

VII bis. – Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire.

VIII. – Les modalités d’application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d’Etat.».

Au cas particulier, la procédure mise en 'uvre, est celle prévue au VII de l’article L 162-1-14 du code de la sécurité sociale, visant la fraude, et est conforme aux dispositions des articles L 162-1-14, R 147-2 et R 147-11 du code de la sécurité sociale, rappelées in extenso par l’organisme social dans ses écritures.

Ainsi :

— par courrier du 2 septembre 2015, reçu le 7 septembre 2015, le directeur de l’organisme social a :

— notifié à l’infirmière, les faits reprochés et la pénalité encourue, ainsi qu’un tableau reprenant la liste des griefs concernés et le montant qu’ils représentaient, soit la somme de 25'136,36 ',

— invité l’infirmière à faire part de ses observations écrites ou à solliciter un entretien,

— proposé à l’infirmière de consulter le dossier dans le délai d’un mois,

— informé l’infirmière qu’il se réservait le droit de poursuivre la procédure de pénalité financière,

— le 3 octobre 2015, l’infirmière a fait part de ses observations, par le biais de son conseil,

— le directeur de la CPAM, a décidé de prononcer une pénalité sans solliciter l’avis de la commission des pénalités, et a saisi le directeur général de l’UNCAM d’une demande d’avis conforme,

— par courrier du 3 décembre 2015, et après réception de l’avis favorable du directeur général de l’UNCAM tant relatif au prononcé de la pénalité et qu’à son montant, le directeur de la CPAM a notifié à l’infirmière la pénalité, lui en a réclamé le règlement dans le délai de deux mois, indiquant par ce même courrier les voies et délais de recours.

Au soutien de sa demande tendant au débouté de l’organisme social de sa demande de paiement d’une pénalité, l’appelante invoque par une longue énumération à laquelle il est expressément renvoyé en pages 26 à 30 de ses conclusions, de multiples principes, au titre desquels figurent notamment :

— le droit à un procès équitable,

— le principe de légalité des délits et des peines applicable aux sanctions administratives, conformément à la jurisprudence du conseil d’État,

— le principe de nécessité et de proportionnalité des sanctions,

— le principe du contradictoire,

— la présomption d’innocence,

— le principe d’impartialité, interdisant que soit engagée en même temps l’indu et la pénalité, sans attendre une décision définitive,

— le droit à l’erreur,

— la nécessité de justifier de la réalité de l’indu et de la gravité des fautes qui auraient été commises,

— la nécessité d’établir le caractère intentionnel de l’acte commis.

Elle soutient qu’aucune intention malveillante ne peut être retenue à son encontre, et que les erreurs commises, ont été involontaires, excluant toute mauvaise foi de sa part, si bien que par application des principes énumérés, la procédure de pénalité financière doit être annulée.

Sur le fondement de l’article L. 114-17 du code de la sécurité sociale, qui prévoit dans sa version applicable à la cause, que la mesure prononcée est motivée et peut-être contestée devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, « il appartient au juge du contentieux de la sécurité sociale saisi d’un recours formé contre la pénalité prononcée dans les conditions qu’il précise, de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que l’adéquation du montant de la pénalité à l’importance de l’infraction commise par cette dernière ».

Ainsi, la question soumise à la cour, revient à départager les parties, sur le point de savoir si les irrégularités de facturation, peuvent être qualifiées de frauduleuses ou non.

En effet, si tel est le cas, la procédure suivie conformément à la réglementation applicable en la matière, est régulière, et irrégulière en cas contraire.

À cet égard, l’article R 147-11 du code de la sécurité sociale, en sa version applicable au litige, dispose que :

« Sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 162-1-14, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, d’une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé ou de l’aide médicale de l’Etat, d’un organisme mentionné à l’article L. 861-4 ou de l’Etat, y compris dans l’un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes :

1° L’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause ;

2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l’emprunt d’un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l’utilisation de documents volés de même nature ;

3° L’utilisation par un salarié d’un organisme local d’assurance maladie des facilités conférées par cet emploi ;

4° Le fait d’avoir bénéficié, en connaissance de cause, des activités d’une bande organisée au sens de la sous-section 2, sans y avoir activement participé ;

5° Le fait d’avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d’arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle.

Est également constitutive d’une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d’actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés. »

Or, le contrôle a révélé comme imputables à l’infirmière de nombreux actes frauduleux pouvant être récapitulés sous les rubriques suivantes :

— facturation de soins pendant hospitalisation du patient,

— soins infirmiers non réalisés,

— majorations de nuit non réalisées,

— falsifications de prescriptions médicales.

Pour plus ample détail, il est renvoyé aux conclusions de l’organisme social, page 33 à la page 37, ainsi qu’à sa pièce 48, qui recense, sous forme d’un document informatique de 113 pages, les actes frauduleux établis à l’encontre de l’infirmière, patient par patient, et du 6 mai 2013 au 10 avril 2014, lesquels représentent la somme totale de 25'136,36 '.

La qualité des soins dispensés, n’est pas en cause, si bien que les arguments de l’appelante à ce titre sont sans valeur.

Le nombre, la réitération, et le caractère systématique de pratiques déviantes et non conformes aux règles de facturation, ne permettent pas, contrairement aux déclarations de l’appelante, de considérer qu’il s’agit de simples erreurs.

La fraude est démontrée.

Il s’en déduit que la procédure de mise en 'uvre de la pénalité, est conforme à la réglementation, et n’est entachée d’aucune irrégularité.

Par ailleurs, le montant de la pénalité, par application de l’article L 162-1-14 du code de la sécurité sociale, III et VII combinés, fixe le minimum de la pénalité, à la moitié du plafond mensuel de la sécurité sociale s’agissant comme au cas particulier, des personnes physiques mentionnées au 3° du I, et le plafond, à 200 % des sommes concernées, soit les valeurs de 1543 ', s’agissant du plancher, et 51'272,72 ', s’agissant du plafond.

Au cas particulier, au vu de la gravité des faits, et afin d’assurer l’adéquation du montant de la pénalité à l’importance des infractions commises, le montant de la pénalité doit être fixé à la somme de 12'000 '.

Le premier juge sera partiellement infirmé, en ce qu’il avait maintenu le montant de la pénalité à la somme de 25 000'.

IV/ Sur les frais irrépétibles et les dépens

L’appelante succombe de l’essentiel de ses prétentions.

L’intimée a dû exposer un important travail pour assurer sa défense, et ce d’autant que l’appelante s’est ingéniée à majorer la difficulté, notamment par la présentation qu’elle a faite de son dossier et de ses pièces.

L’appelante sera condamnée à verser à l’organisme social la somme de 3000 ' sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

L’appelante, qui succombe de l’essentiel de ses prétentions, sera condamnée à supporter les dépens exposés en appel.

PAR CES MOTIFS :

La cour, après en avoir délibéré, statuant, publiquement, par arrêt contradictoire et en dernier ressort,

• Confirme le jugement déféré, rendu par le tribunal des affaires de sécurité sociale des Landes le 27 février 2018, mais seulement en ce qu’il a :

— ordonné la jonction entre les recours enregistrés sous les n°20160003 et 20160004,

— débouté M^me Y de ses demandes,

— confirmé en son principe, la décision de l’organisme social en date du 3 décembre 2015,

— condamné M^me O Y à payer à l’organisme social la somme de 500' sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile,

• L’infirme pour le surplus,

• Et statuant à nouveau,

• Condamne M^me Y, à payer à la CPAM Des Landes, la somme de 68'822,21' au titre du remboursement de l’indu,

• Fixe le montant de la pénalité financière due par M^me Y à la CPA M des Landes, à la somme de 12'000',

• Y ajoutant,

• Vu l’article 700 du code de procédure civile, condamne M^me Y à la CPAM des Landes, la somme de 3000 ', et rejette le surplus des demandes à ce titre,

• Condamne M^me Y aux dépens exposés en appel.

Arrêt signé par Madame X, Présidente, et par Madame LAUBIE, greffière, à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

LA GREFFIÈRE, LA PRÉSIDENTE,