ARRET N° 156

N° RG 22/00681

N° Portalis DBV5-V-B7G-GP2P

CPAM DE [Localité 8]

C/

Consorts [E]

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE POITIERS

Chambre sociale

ARRÊT DU 28 MAI 2025

Décision déférée à la cour : jugement du 28 janvier 2022 rendu par le pôle social du tribunal judiciaire de LA ROCHE-SUR-YON

APPELANTE ET INTIMÉE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE [Localité 8]

[Adresse 3]

[Adresse 3]

Dispensée de comparution par courrier en date du 6 février 2025

INTIMÉS ET APPELANTS :

Madame [H] [E]

Née le 17 décembre 1950 à [Localité 5]

[Adresse 11]

[Adresse 11]

[Adresse 11]

[Adresse 11]

Madame [U] [E] épouse [J]

Née le 17 février 1970 à [Localité 7]

[Adresse 2]

[Adresse 2]

[Adresse 2]

Monsieur [K] [E]

Né le 16 octobre 1977 à [Localité 9]

[Adresse 1]

[Adresse 1]

En leur qualité d’ayants droit de [A] [E],

(Décédé le 11 novembre 2020),

Représentés par l'[4], FNATH de [Localité 8] en la personne de M. [I] [D], secrétaire général, muni d’un pouvoir

Dispensée de comparution par courrier en date du 10 février 2025

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, les parties ou leurs conseils ne s’y étant pas opposés, l’affaire a été débattue le 11 février 2025, en audience publique, devant :

Madame Françoise CARRACHA, présidente qui a présenté son rapport

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour composée de :

Madame Françoise CARRACHA, présidente

Madame Estelle LAFOND, conseillère

Monsieur Nicolas DUCHÂTEL, conseiller

GREFFIER, lors des débats : Monsieur Lionel DUCASSE

ARRÊT :

— CONTRADICTOIRE

— Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe de la cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile que l’arrêt serait rendu le 17 avril 2025. Le 17 avril 2025, la date du délibéré a été prorogée au 22 mai 2025 puis au 28 mai 2025.

— Signé par Madame Françoise CARRACHA, présidente, et par Madame Patricia RIVIÈRE, greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

EXPOSÉ DU LITIGE :

[A] [E] a adressé à la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 8] un certificat médical initial établi le 17 janvier 2019 faisant état d’un 'adénocarcinome bronchique’ et mentionnant le 4 décembre 2018 comme première date de première constatation médicale.

[A] [E] a complété une déclaration de maladie professionnelle le 14 février 2019. La caisse a demandé une enquête administrative le 21 février 2019 et a notifié le 24 juillet 2019 sa décision de prise en charge de la maladie déclarée au titre du tableau n°30 bis à la date du 4 décembre 2018.

L’assuré a demandé, par courrier du 6 février 2020 la rétroactivité de la date d’indemnisation de sa maladie au 12 janvier 2016.

Lors de sa séance du 27 août 2020, la commission de recours amiable a confirmé la décision de la caisse de prendre en charge la maladie professionnelle à compter du 4 décembre 2018.

Par lettre recommandée avec accusé de réception du 28 octobre 2020, M. [E] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de La-Roche-Sur-Yon aux fins de voir reconnaître la rétroactivité de son indemnisation et le versement des droits y afférents.

[A] [E] est décédé le 11 novembre 2020. Mme [H] [E], M. [K] [E] et Mme [U] [E] épouse [J], en qualité d’héritiers venant aux droits de leur époux et père ont repris l’action engagée par celui-ci.

Par jugement du 28 janvier 2022, le pôle social du tribunal judiciaire de La Roche-Sur-Yon a :

— dit que la pathologie déclarée par M. [A] [E] doit être prise en charge à compter du 14 février 2017,

— déclaré irrecevable la demande des consorts [E] relative à la consolidation de l’état de santé de M. [A] [E],

— condamné la CPAM de [Localité 8] aux dépens.

Pour statuer ainsi, le tribunal a essentiellement considéré qu’en application de l’article L.461-1 du code de la sécurité sociale, entrée en vigueur le 1er juillet 2018, la maladie professionnelle est indemnisée à compter de sa date de première constatation médicale dans la limite de deux ans précédant la déclaration de maladie professionnelle. Ayant retenu le12 janvier 2016 comme date de première constatation médicale de la maladie, et la déclaration de maladie professionnelle ayant été faite le 14 février 2019, le tribunal a considéré que l’indemnisation de la maladie ne pouvait remonter que deux ans avant cette date, soit au 14 février 2017.

Le tribunal a enfin retenu que, faute d’avoir été soumise au préalable nécessaire de la commission de recours amiable conformément à l’article R.142-4 du code de la sécurité sociale, la contestation de la date de consolidation de l’état de santé de [A] [E], devait être déclarée irrecevable.

Par lettre recommandée avec accusé de réception, adressée au greffe de la cour le 7 mars 2022, la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 8] a interjeté appel de cette décision, portant les références RG 22/00681.

Par lettre recommandée avec accusé de réception, adressée au greffe de la cour le 8 mars 2022, les consorts [E] ont interjeté appel de cette décision, portant les références RG 22/00707.

Par ordonnance du 8 avril 2022, la jonction de ces deux instances a été ordonnée, l’affaire étant désormais suivie sous l’unique numéro 22/00681.

L’affaire a été fixée à l’audience du 11 février 2025.

La caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 8], dispensée de comparaître, s’en est remise à ses conclusions transmises le 6 février 2025, auxquelles il convient de se reporter pour l’exposé détaillé de ses prétentions et moyens, et par lesquelles elle demande à la cour de :

Sur la maladie professionnelle :

A titre principal,

— infirmer le jugement du tribunal judiciaire de La Roche-Sur-Yon du

28 janvier 2022 en ce qu’il a déclaré que la maladie professionnelle devait être indemnisée à compter du 14 février 2017,

— dire et juger que le CPAM a fait une juste application de la réglementation en indemnisant la maladie professionnelle de

M. [E] à compter du 4 décembre 2018.

A titre subsidiaire,

— si la cour devait confirmer une indemnisation antérieure au 4 décembre 2018, dire qu’elle ne peut être antérieure au 14 février 2017,

Sur la consolidation

A titre principal :

— confirmer le jugement du tribunal judiciaire de la Roche-Sur-Yon du 28 janvier 2022 en ce qu’il a déclaré irrecevable la demande relative à la consolidation de l’état de santé de M. [E].

A titre subsidiaire :

— débouter les consorts [E] de leur demande.

Les ayants droit de [A] [E], représentés par la [6], dispensée de comparaître, s’en sont remis à leurs conclusions reçues par courrier recommandé le 10 janvier 2025 auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des faits, prétentions et moyens, aux termes desquelles ils demandent à la cour de :

— déclarer recevable et bien fondé leur recours,

— confirmer le jugement rendu par le tribunal judiciaire de la Roche-Sur-Yon le 28 janvier 2022 en ce qu’il a fixé la date de constatation de la pathologie de M. [E] au 14 janvier (sic) 2017,

— infirmer le jugement rendu par le tribunal judiciaire de La-Roche-Sur-Yon le 28 janvier 2022 en ce qu’il jugé irrecevable la demande des consorts [E] relative à la date de consolidation de l’état de santé, de M. [E] [A] et fixer la date de consolidation au 14 janvier 2017

— renvoyer le demandeur devant la caisse d’assurance maladie pour la liquidation de ses droits.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la date de première constatation médicale

L’article L461-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version issue du décret n° 2017-1836 du 30 décembre 2017, énonce que :

'Les dispositions du présent livre sont applicables aux maladies d’origine professionnelle sous réserve des dispositions du présent titre. En ce qui concerne les maladies professionnelles, est assimilée à la date de l’accident :

1° La date de la première constatation médicale de la maladie ;

2° Lorsqu’elle est postérieure, la date qui précède de deux années la déclaration de maladie professionnelle mentionnée au premier alinéa de l’article L. 461-5 ;

3° Pour l’application des règles de prescription de l’article L. 431-2, la date à laquelle la victime est informée par un certificat médical du lien possible entre sa maladie et une activité professionnelle.

Est présumée d’origine professionnelle toute maladie désignée dans un tableau de maladies professionnelles et contractée dans les conditions mentionnées à ce tableau.

Si une ou plusieurs conditions tenant au délai de prise en charge, à la durée d’exposition ou à la liste limitative des travaux ne sont pas remplies, la maladie telle qu’elle est désignée dans un tableau de maladies professionnelles peut être reconnue d’origine professionnelle lorsqu’il est établi qu’elle est directement causée par le travail habituel de la victime.

Peut être également reconnue d’origine professionnelle une maladie caractérisée non désignée dans un tableau de maladies professionnelles lorsqu’il est établi qu’elle est essentiellement et directement causée par le travail habituel de la victime et qu’elle entraîne le décès de celle-ci ou une incapacité permanente d’un taux évalué dans les conditions mentionnées à l’article L. 434-2 et au moins égal à un pourcentage déterminé.

Dans les cas mentionnés aux deux alinéas précédents, la caisse primaire reconnaît l’origine professionnelle de la maladie après avis motivé d’un comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles. La composition, le fonctionnement et le ressort territorial de ce comité ainsi que les éléments du dossier au vu duquel il rend son avis sont fixés par décret. L’avis du comité s’impose à la caisse dans les mêmes conditions que celles fixées à l’article L. 315-1.

Les pathologies psychiques peuvent être reconnues comme maladies d’origine professionnelle, dans les conditions prévues aux septième et avant-dernier alinéas du présent article. Les modalités spécifiques de traitement de ces dossiers sont fixées par voie réglementaire.'

La caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 12], au soutien de son appel, fait essentiellement valoir que :

— la date du 12 janvier 2016 retenue par le tribunal comme date de première constatation médicale de la maladie déclarée par l’assuré ne repose sur aucun élément suffisamment probant de la maladie,

— ce n’est qu’en novembre 2018, après l’échec d’une biopsie qu’une intervention chirurgicale donnera lieu à un constat effectif de la pathologie le 4 décembre 2018,

— le médecin traitant a renseigné la date du 4 décembre 2018 sur le certificat médical initial comme étant celle de première constatation médicale et le médecin conseil a retenu également cette même date ;

— la date du 4 décembre 2018 doit par conséquent être retenue comme étant celle à compter de laquelle l’indemnisation de la maladie professionnelle doit avoir lieu,

— subsidiairement, en application des dispositions de l’article L461-1-2° la date retenue ne peut pas être antérieure au 14 février 2017.

Les consorts [E] répondent en substance que :

— le droit aux prestations naît, au besoin rétroactivement, à la date à laquelle l’affection est identifiée, indépendamment de toute appréciation de ses origines professionnelles,

— à compter du 1er juillet 2018 la prise en charge d’une maladie professionnelle débute à la date de sa première constatation médicale, soit à la date d’apparition des premiers symptômes de la maladie, avant même que le diagnostic ne soit établi,

— le scanner thoraco-abdomino-pelvien du 12 janvier 2016 a découvert la lésion pulmonaire dont les examens ultérieurs confirmeront la malignité conduisant à son exérèse le 4 décembre 2018,

— en application de l’article L.461-1 2°, la date de début d’indemnisation ne peut pas remonter au-delà du délai de deux ans avant la demande de reconnaissance de maladie professionnelle par l’assuré ; en conséquence le jugement du 28 janvier 2022 doit être confirmé sur la date retenue pour la prise en charge de la pathologie.

Sur ce, il résulte de la combinaison des articles L. 461-1 et L. 461-2 et D. 461-1-1 du code de la sécurité sociale, dans leur version applicable au litige, que la première constatation médicale de la maladie professionnelle exigée au cours du délai de prise en charge écoulé depuis la fin de l’exposition au risque concerne toute manifestation de nature à révéler l’existence de cette maladie, que la date de la première constatation médicale est celle à laquelle les premières manifestations de la maladie ont été constatées par un médecin avant même que le diagnostic ne soit établi et qu’elle est fixée par le médecin conseil.

M. [E] a adressé à la caisse un certificat médical de maladie professionnelle établi le 17 janvier 2019 par son médecin traitant, faisant état d’un adénocarcinome bronchique et mentionnant comme date de première constatation de cette maladie professionnelle, celle du 4 décembre 2018.

Après instruction, la caisse lui a notifié le 24 juillet 2019 un accord de prise en charge au titre du tableau n°30 B, cancer broncho-pulmonaire primitif.

Selon la fiche du colloque médico-administratif du 2 juillet 2019, le médecin-conseil a fixé comme date de première constatation médicale celle du 4 décembre 2018, en prenant en considération le certificat médical initial ayant retenu cette date et le prélèvement anatomopathologique.

Il ressort des pièces du dossier que le scanner thoraco-abdomino pelvien réalisé le 12 janvier 2016 a mis en évidence un 'nodule spiculé suspect au niveau du segment apical du lobe inférieur du poumon droit. Pas d’anomalie apparente au niveau de la paroi vésicale'.

Un autre scanner thoracique réalisé le 10 mai 2016 a conclu à la 'stabilité de la formation nodulaire à contours discrètement spiculés et à contact pleural dans le segment apical du lobe intérieur droit'.

Le 6 novembre 2018, la tomographie par émission de positions (TEP) a conclu à 'l’hypermétabolisme intense et suspect de malignité du nodule pulmonaire de 22 mm de grand axe du segment apical du lobe inférieur droit, associé à des adénopathies hypermétaboliques sous-carinaires et notamment du hile pulmonaire droit.

Hypermétabolisme très modéré à modéré des ganglions au niveau para-trachéal droit, de la loge de Barety et de la fenêtre aorto-pulmonaire, de spécificité incertaine.

Absence d’autre foyer d’hyperfixation d’allure suspecte par ailleurs de l’ensemble du volume exploré'.

Il apparaît qu’à la suite du premier scanner de 2016 aucun traitement n’a été prescrit en relation avec ce qui était révélé par l’imagerie médicale, et qu’il n’existe pas d’élément probant permettant de conclure à la première manifestation de la maladie cancéreuse en 2016, le deuxième scanner du 10 mai 2016 n’ayant pas conduit à de nouvelles investigations, ni au constat d’une lésion possiblement cancéreuse.

Selon la lettre de transmission adressée le 7 novembre 2018 par le docteur [F] au docteur [G], chirurgien au CHU de [Localité 10], le nodule a été considéré comme hautement suspect à l’issue de l’examen de TEP du 6 novembre 2018, conduisant dans un premier temps à une décision de biopsie sous scanner, laquelle n’a pu être réalisée en raison d’une interposition costale, puis à l’opération du 4 décembre 2018.

Au cours de cette opération, le chirurgien a constaté que l’examen extemporané était en faveur d’un processus carcinomateux.

Par la suite, l’examen d’anatomopathologie qui a été réalisé, a confirmé le cancer broncho-pulmonaire primitif.

Le médecin-conseil, en considération de l’ensemble des éléments médicaux qui lui ont été soumis, a fixé au 4 décembre 2018, date de l’opération, celle de la première constatation médicale, qui est la date à laquelle les premières manifestations de la maladie ont été constatées par un médecin, avant même que le diagnostic ne soit établi, conformément aux dispositions de l’article D.461-1-1 du code de la sécurité sociale.

Le médecin-conseil, interrogé à nouveau lors de la commission de recours amiable du 27 août 2020, a maintenu cette date, faisant valoir que l’iconographie antérieure ne permettait pas formellement de conclure à la pathologie prise en charge au titre des maladies professionnelles.

Au regard de l’ensemble des pièces produites, la cour constate qu’aucun élément médical ne permet d’établir que les constatations réalisées à l’occasion des premiers scanners de l’année 2016 correspondaient aux premières manifestations de la maladie cancéreuse.

En conséquence, par voie d’infirmation de la décision déférée, les ayants droit de [A] [E] doivent être déboutés de leur demande de modification de la date de première constatation médicale de la pathologie 'cancer broncho-pulmonaire primitif’ telle que fixée par le médecin-conseil au 4 décembre 2018.

Sur la contestation de la date de consolidation de l’état de santé

La caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 12] demande que la décision déférée soit confirmée en ce qu’elle a déclaré la demande de modification de la date de consolidation irrecevable, faute de saisine préalable de la commission de recours amiable sur ce point.

Subsidiairement, la caisse fait valoir essentiellement que la détermination de la date de consolidation est une décision médicale et que la date de consolidation du 14 janvier 2017 demandée par les consorts [E], ne peut être envisagée dès lors que la consolidation ne peut être fixée avant même la détermination de l’existence du cancer broncho pulmonaire et l’ablation de la tumeur cancéreuse.

Les ayants droit de [A] [E] objectent que le courrier de celui-ci daté du 6 février 2020 concernait une réclamation relative à la date de prise en compte de son indemnité (rente suite au cancer broncho-pulmonaire), et que dès lors que le point de départ de la rente correspond au lendemain de la date de consolidation, c’est bien cette date qui était discutée devant la commission de recours amiable.

Ils soutiennent que la date de première constatation médicale à retenir étant celle du 14 janvier 2017, la date de consolidation doit nécessairement être fixée à la même date.

Sur ce, selon l’article R. 142-1 du code de la sécurité sociale les réclamations relevant de l’article L. 142-4 formées contre les décisions prises par les organismes de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole de salariés ou de non-salariés sont soumises à une commission de recours amiable composée et constituée au sein du conseil, du conseil d’administration ou de l’instance de chaque organisme. Cette commission doit être saisie dans le délai de deux mois à compter de la notification de la décision contre laquelle les intéressés entendent former une réclamation.

Le défaut de saisine préalable obligatoire de la commission de recours amiable est sanctionné par l’irrecevabilité du recours.

L’étendue de la saisine de la commission de recours amiable d’un organisme de sécurité sociale se détermine au regard du contenu de la lettre de réclamation.

Au cas présent, la caisse a notifié à [A] [E] par lettre recommandée du 25 septembre 2019 réceptionnée le 27 septembre 2019, la décision du médecin-conseil qui, après examen, a estimé que l’état en rapport avec la maladie professionnelle du 4 décembre 2018 était consolidé à la date du 4 décembre 2018.

Cette lettre précise que l’assuré a la possibilité de contester cette décision dans le délai d’un mois en demandant la mise en oeuvre de la procédure d’expertise médicale dans les modalités fixées par l’article L.141-1 du code de la sécurité sociale, alors applicable. [A] [E] n’a pas exercé ce recours d’ordre médical.

Les parties produisent la lettre de réclamation adressée par [A] [E] à la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 12] le 6 février 2020, qu’elles considèrent comme étant celle ayant donné lieu à la saisine de la commission de recours amiable quand bien même cette commission vise une réclamation du 29 mai 2020.

Cette lettre du 6 février 2020 comporte une réclamation de [A] [E] concernant la date de prise en compte de la rente à la suite du cancer broncho-pulmonaire dont il souffre, maladie professionnelle prise en charge par la caisse. L’argumentation du requérant fait référence à l’article 44 de la loi n°2017-1836 du 30 décembre 2017 qui a modifié le point de départ de l’indemnisation des maladies professionnelles déclarées à compter du 1er juillet 2018, et demande que le début de l’indemnisation soit fixée au 12 janvier 2016 lors de la constatation des premiers symptômes.

La commission de recours amiable a statué sur la demande de reconnaissance de la maladie professionnelle à compter du 12 janvier 2016 et a conclu à la confirmation de la décision de la caisse de prendre en charge la maladie professionnelle à compter du 4 décembre 2018.

La commission de recours amiable n’a été saisie d’aucune contestation relative à la date de consolidation.

Au regard de ces éléments, la décision déférée doit être confirmée en ce qu’elle a déclaré irrecevable la demande des ayants droit de [A] [E] relative à la contestation de la date de consolidation, faute de saisine préalable de la commission de recours amiable.

Les ayants droit de [A] [E], partie perdante, doivent supporter les dépens de première instance et d’appel.

PAR CES MOTIFS

La cour,

Confirme le jugement rendu par le pôle social du tribunal judiciaire de la Roche-sur-Yon le 28 janvier 2022 en ce qu’il a déclaré irrecevable la demande des ayants droit de [A] [E] relative à la consolidation de l’état de santé de celui-ci ;

Infirme ce jugement en ce qu’il a dit que la pathologie déclarée par [A] [E] doit être prise en charge à compter du 14 février 2017 et en ce qu’il a condamné la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 8] au dépens ;

Statuant à nouveau et y ajoutant,

Déboute Mme [H] [E], M. [K] [E] et Mme [U] [E] épouse [J] en qualité d’ayants droit de [A] [E] de leur demande tendant à ce que la date de première constatation de la pathologie de [A] [E] soit fixée au 14 janvier 2017 ;

Condamne Mme [H] [E], M. [K] [E] et Mme [U] [E] épouse [J] ès qualités aux dépens de première instance et d’appel.

LE GREFFIER, LA PRÉSIDENTE,