ARRET N° 63

N° RG 22/00097

N° Portalis DBV5-V-B7G-GOL7

[T]

C/

CPAM DE LA [Localité 1]

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE POITIERS

Chambre Sociale

ARRÊT DU 12 FÉVRIER 2026

Décision déférée à la cour : jugement du 8 décembre 2021 rendu par le pôle social du tribunal judiciaire de TULLE.

APPELANTE :

Madame [M] [T]

[Adresse 1]

[Localité 2]

Représentée par M^e Emmanuel BREILLAT, avocat postulant au barreau de POITIERS et par M^e Henri-Michel GATA, avocat plaidant au barreau de BORDEAUX.

INTIMÉE :

CPAM DE LA [Localité 1]

[Adresse 2]

[Localité 3]

non comparante (a demandé une dispense de comparution le 6 mars 2025).

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions de l’article 945-1 du Code de Procédure Civile, les parties ou leurs conseils ne s’y étant pas opposés, l’affaire a été débattue le 11 mars 2025, en audience publique, devant :

Madame Françoise CARRACHA, présidente qui a présenté son rapport.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

Madame Françoise CARRACHA, présidente

Madame Estelle LAFOND, conseillère,

Monsieur Nicolas DUCHATEL, conseiller.

GREFFIER, lors des débats : Monsieur Lionel DUCASSE ; lors de la mise à disposition au greffe : Monsieur Stéphane BASQ.

ARRÊT :

— CONTRADICTOIRE

— Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe de la Cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du Code de procédure civile. L’arrêt devait être rendu le 5 juin 2025. La date du prononcé ayant été prorogée à plusieurs reprises, les parties dûment avisées, l’arrêt est finalement rendu le 12 février 2026.

— Signé par Madame Françoise CARRACHA, présidente, et par Monsieur Stéphane BASQ, greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

*****

EXPOSÉ DU LITIGE

Mme [M] [T], infirmière libérale, a fait l’objet d’un contrôle de facturation par la caisse primaire d’assurance maladie (la caisse) de la [Localité 1] pour la période du 1er octobre 2018 au 31 mars 2019.

À l’issue de ce contrôle, la caisse a constaté des anomalies de facturation à hauteur de 3 645,98 euros, dont elle a informé Mme [T], par courrier du 4 octobre 2019, l’invitant à présenter ses observations.

Suite aux observations de Mme [T], émises par courrier du 15 octobre 2019, la caisse primaire d’assurance maladie de la [Localité 1], a modifié le montant des anomalies, et lui a notifié un indu d’un montant 3 430,18 euros, par lettre du 15 novembre 2019.

Par courrier du 8 octobre 2019, Mme [T] a saisi la commission de recours amiable afin de contester une partie des anomalies constitutives de l’indu.

Suite à décision de rejet expresse de la commission le 4 décembre 2020, Mme [T] a saisi le tribunal judiciaire de Tulle le 27 janvier 2021.

Par jugement du 8 décembre 2021, notifié le 15 décembre 2021 aux parties, le tribunal judiciaire de Tulle a :

condamné Mme [T] à rembourser à la CPAM de la [Localité 1] la somme de 2 978,23 euros au titre de l’existence d’un indu correspondant aux résultats d’un contrôle administratif d’une partie de ses facturations sur la période du 1er octobre 2018 au 31 mars 2019,

condamné Mme [T] au paiement des dépens,

rejeté le surplus des demandes.

Par déclaration faite par RPVA le 12 janvier 2022, Mme [T] a interjeté appel de cette décision.

L’audience a été fixée au 11 mars 2025.

Aux termes de ses conclusions d’appel transmises par RPVA le 18 février 2025, développées oralement à l’audience, et auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé de ses prétentions et moyens, Mme [T] demande à la cour de :

infirmer le jugement rendu par le tribunal judiciaire pôle social de Tulle en ce qu’il l’a condamnée à rembourser à la CPAM de la Corrèze la somme de 2.978,23 euros au titre de l’existence d’un indu correspondant au résultat d’un contrôle administratif d’une partie de ses facturations sur la période du 1er octobre 2018 au 31 mars 2019, et en ce qu’il l’a condamnée au paiement des dépens, et rejeté le surplus des demandes,

Ce faisant et in limine litis :

juger que les demandes de la CPAM de [Localité 1] à son égard sont entachées d’irrégularités de forme, pour ce qui concerne la prestation de serment de l’inspecteur de la caisse, l’extrapolation, et enfin pour absence de délégation de signature du directeur de la CPAM de [Localité 1],

annuler par conséquent, la notification de prestations indues et la décision de la CRA de la CPAM de la [Localité 1].

En conséquence,

juger que la CPAM a annulé par notification du 22 novembre 2021 les indus contenus dans la notification d’indu du 15 novembre 2019, objet des présents débats,

juger que la CPAM de Corrèze a donc ainsi abandonner ses prétentions quant à l’indu de 3.430,18 euros objet du jugement rendu par le tribunal judiciaire pôle social de Tulle en date du 8 décembre 2021.

Sur le fond,

débouter purement et simplement la CPAM de [Localité 1] de ses demandes dirigées à son encontre quant à la somme de 3.430,18 euros, relative prétendument à des prestations indues sur le fondement des articles L133-4 et R133-9-1 du code de la sécurité sociale.

A titre subsidiaire et prononçant ainsi un sursis à statuer,

désigner tel expert graphologue qu’il plaira avec pour mission d’examiner son écriture et celle du Docteur [X] [T], et donner son avis sur l’auteur des prescriptions établies les 6 août et 6 novembre 2018,

juger que la provision à valoir sur les honoraires de l’expert graphologue sera laissée à la charge de la CPAM de la [Localité 1].

Aux termes de ses conclusions d’intimée transmises le 27 janvier 2025, auxquelles elle s’en remet exclusivement, la caisse primaire d’assurance maladie de la [Localité 1], dispensée de comparaître, demande à la cour de :

juger qu’elle a respecté les règles de forme s’agissant du contrôle effectué et de la notification d’indu,

juger que les prestations dont la demande de remboursement est contestée par Mme [T] concernant les sommes indûment perçues par elle pour des facturations de majorations et d’actes non prescrits, d’actes non conformes à la NGAP, d’actes non remboursables, non conformes à la prescription, au-delà de la prescription, les non-respects de la règle de cumul des actes, des doubles facturations et facturation à tort de soins à 100 %,

juger que Mme [T] reconnaît son erreur s’agissant de la double facturation d’actes sur la base de deux prescriptions médicales,

juger que Mme [T] reconnaît son erreur s’agissant de la facturation de soins à tort à 100 %,

juger que des facturations non conformes à la NGAP ont été réalisées,

juger que des facturations non conformes à la prescription ont été réalisées,

juger que des facturations au-delà de la prescription ont été réalisées

juger que des facturations de majorations et d’actes non prescrits ont été réalisées,

juger que des facturations d’actes non remboursables ont été réalisées

juger que des non-respects de la règle de cumul des actes ont été facturés

juger de l’existence de double facturation,

dès lors juger que Mme [T] a indûment perçu la somme de 3 430,18 euros, la condamner à lui rembourser cette somme, la condamner aux dépens et la débouter de son recours et de toutes ses demandes.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur l’annulation de la notification d’indu

Au soutien de son appel, Mme [T] fait valoir en premier lieu que la notification d’indu du 15 novembre 2019 lui réclamant la somme de 3 430,18 euros a été annulée par une notification ultérieure du 22 novembre 2021, qu’elle verse aux débats en pièce n° 11.

Elle en conclut que la caisse a purement et simplement abandonné cet indu et sollicite l’infirmation du jugement du tribunal judiciaire de Tulle en ce qu’il l’a condamnée à s’acquitter des indus contenus dans la notification du 15 novembre 2019.

La caisse primaire d’assurance maladie de la [Localité 1] réplique que l’indu du 15 novembre 2019 objet du présent litige n’a aucunement été annulé mais a donné lieu à minoration d’un indu ultérieur, reprenant les mêmes actes ainsi que cela a été expliqué par mail du 6 octobre 2021 qu’elle verse aux débats.

Elle précise qu’elle n’aurait pas soutenu l’affaire au tribunal puis en appel, si l’indu avait été annulé.

Sur ce,

Conformément à l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale, en cas d’indu relatif à un manquement aux règles de tarification ou de facturation par un établissement ou un professionnel de santé, l’action en recouvrement de la caisse se prescrit par trois ans à compter du paiement de la somme indue.

Il est constant que l’annulation d’un acte de recouvrement n’entraîne pas la nullité de l’action en recouvrement de la caisse, sous réserve que sa créance ne soit pas prescrite. Tel est notamment le cas lorsqu’elle procède à une notification « annule et remplace ».

En l’espèce, il convient d’observer que la notification d’indu du 22 novembre 2021 de 60 748,41 euros, au titre d’anomalies de facturations pour la période de janvier 2018 à février 2020,dont l’appelante se prévaut pour soutenir que l’indu du 15 novembre 2019, objet du présent litige, aurait été annulé, ne consiste aucunement en une notification « annule et remplace ».

Ce courrier comporte la mention « S’agissant des anomalies ayant donné lieu à une notification d’indu le 15/11/2019 à l’issue du contrôle ciblé d’une partie de votre facturation, les indus correspondants ont été annulés », laquelle ne s’analyse pas comme une annulation de la notification d’indu du 15 novembre 2019, mais au contraire comme une annulation d’une partie de l’indu notifié en 2021, correspondant à des sommes déjà réclamées en 2019, les périodes de contrôles objet de ces deux indus se chevauchant.

En effet l’indu de 2019 porte sur la période d’octobre 2018 à mars 2019 tandis que l’indu de 2021 englobe la période de janvier 2018 à février 2020.

Le mail de la caisse du 6 octobre 2021 en réponse aux observations de Mme [T] sur ce second indu, indique en effet que le montant des anomalies potentielles, d’un montant initial de 66 796,37, selon notification du 9 septembre 2021, « a ainsi pu être réduit concernant les griefs (actes, périodes) déjà inclus dans l’indu notifié en 2019 ».

Il est donc patent que la notification d’indu du 15 novembre 2019, à hauteur de 3 430,18 euros, au titre d’anomalies de facturation pour la période du 1er octobre 2018 au 31 mars 2019, décision contestée auprès du tribunal judiciaire de Tulle, puis auprès de la présente cour n’a fait l’objet d’aucune annulation.

La demande d’infirmation du jugement déféré fondée sur ce moyen doit donc être rejetée.

Sur la régularité de la notification d’indu

Sur le moyen tiré du défaut d’assermentation de l’agent enquêteur de la caisse

Mme [T] fait valoir que Mme [G] [Z], signataire de la notification d’indu, est intervenue en qualité d’inspecteur assermenté, et que la caisse doit dès lors justifier de son agrément et son assermentation.

La caisse primaire d’assurance maladie de la [Localité 1] réplique que les actes de contrôles peuvent être réalisés par tout agent de la caisse, et qu’une assermentation n’est requise que pour les agents recourant à des prérogatives de puissance publique, ce qui n’a pas été le cas en l’espèce.

Sur ce,

Il est constant que le contrôle sur pièces de l’observation des règles de facturation des actes des professionnels de santé ne relève pas des dispositions de l’article L.114-10 du code de la sécurité sociale, de sorte que les agents procédant à ce contrôle ne sont pas tenus d’être agréés et assermentés. (2e Civ. ; 1er décembre 2022, n°20-22759).

En revanche, seuls des agents agréés et assermentés peuvent procéder à des prérogatives de puissance publique, telles que l’exercice d’un droit de communication auprès d’un autre organisme ou établissement bancaire, ou l’audition de patients. (2e Civ. ; 7 septembre 2023, n°20-17433).

En l’espèce, il ressort des éléments versés aux débats que les anomalies relevées par la caisse ne nécessitaient pas l’audition de patient mais se fondaient uniquement sur la conformité de ses facturations à la nomenclature générale des actes professionnels ou aux ordonnances des médecins.

Ce contrôle ayant été effectué exclusivement sur pièces, la caisse n’est aucunement tenue de démontrer qu’il a été effectué par des agents agréés ou assermentés.

Du reste, aucun élément ne permet de confirmer, comme l’allègue l’appelante, que Mme [Z] est « assurément intervenue en tant qu’inspecteur assermenté », cette dernière étant désignée comme responsable du service gestion des risques de la caisse primaire d’assurance maladie, et non comme agent enquêteur.

Le moyen soulevé est donc inopérant.

Sur le moyen tiré de la pratique d’une extrapolation par la caisse et d’un non-respect du contradictoire

Mme [T] fait valoir que contrairement à ce qu’a retenu le tribunal judiciaire de Tulle, la somme chiffrée réclamée par l’organisme a été extrapolée et ne satisfait pas au principe du contradictoire.

La caisse de la [Localité 1] réfute cette affirmation, et fait valoir que son contrôle de facturation porte sur une période précise, et que le tableau annexé à sa notification indique pour chaque indu la date de l’acte et le patient concerné.

Elle souligne qu’elle a respecté le contradictoire en notifiant à Mme [T] un constat d’anomalies, et en lui permettant d’émettre des observations préalablement à la notification de l’indu.

Sur ce,

Il ressort de l’article R. 243-59-2 du code de la sécurité sociale que les agents chargés du contrôle peuvent proposer à la personne contrôlée d’utiliser les méthodes de vérification par échantillonnage et extrapolation définies par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale. La personne contrôlée peut présenter ses observations tout au long de cette procédure.

Ce texte, qui ne concerne que les contrôles effectués par l’URSSAF en application de l’article L. 243-7 du code de la sécurité sociale, ne s’applique pas aux indus réclamés par les caisses primaires d’assurance maladie en cas d’inobservation des règles de tarification et de facturation, sur le fondement des articles L. 133-4 et R.133-9-1 du même code, lesquels n’imposent aucune procédure contradictoire préalablement à la notification de l’indu.

En l’espèce, la caisse de la [Localité 1] n’a de toute évidence pas procédé à une procédure d’extrapolation ou d’échantillonnage en ce qu’elle ne s’est pas basée sur une anomalie qu’elle aurait extrapolée à l’ensemble de la patientèle de Mme [O], mais a, au contraire, établi un indu détaillé, acte par acte, et patient par patient, tel qu’il ressort du tableau d’anomalie annexé à la notification d’indu.

Au surplus, par courrier du 4 octobre 2019, la caisse a informé Mme [T] des anomalies relevées et lui a permis de formuler des observations, ce que cette dernière a fait le 15 octobre 2019, obtenant ainsi une réduction du montant de l’indu de 215,80 euros.

Le moyen soulevé est donc en voie de rejet.

Sur le moyen tiré du défaut de signature de la notification d’indu

Mme [T] relève que Mme [Z], signataire de l’indu qui lui a été notifié le 15 novembre 2019, objet du litige, disposait d’une délégation de signature du directeur de la CPAM de la [Localité 1], mais fait valoir que cette délégation ne comporte pas la nature des opérations déléguées et leur montant maximum, conformément à l’article D.253-6 du code de la sécurité sociale, et ne prévoit pas la possibilité de notifier à un professionnel de santé une répétition d’indu.

La CPAM de la [Localité 1] réplique que la délégation de signature de Mme [Z], qu’elle verse aux débats en pièce n° 7, comporte expressément la possibilité de notifier des indus aux professionnels de santé sans limitation de montant.

Elle invoque par ailleurs l’adage selon lequel il n’y a pas de nullité sans texte et souligne qu’aucun texte ne prévoit de nullité de la procédure de recouvrement au motif d’un défaut de signature.

Sur ce,

L’article R.133-9-1 du code de la sécurité sociale prévoit en son premier alinéa que la notification d’indu adressée au professionnel de santé est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie.

Ce texte n’exige pas à peine de nullité que la lettre de notification soit signée par le directeur ou un agent muni d’une délégation de pouvoir ou de signature.

En l’espèce, Mme [T] est infondée à solliciter la nullité de la notification d’indu qui lui a été adressée le 15 novembre 2019 au motif qu’elle n’a pas été expressément signée par le directeur de la caisse.

Au surplus, la caisse verse aux débats la délégation de signature de Mme [Z] du 10 décembre 2018 qui, contrairement à ce que soutient l’appelante, mentionne expressément que cette délégation s’applique aux courriers étant afférents « à la gestion des risques (notamment les lettres d’indus aux professionnels de santé sans limitation de montant) ».

Ce moyen est donc également rejeté.

La décision déférée doit par conséquent être confirmée en ce qu’elle a débouté Mme [T] de sa demande d’annulation de la notification de l’indu.

Sur le bien-fondé de l’indu notifié

Conformément à l’article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale, la prise en charge par l’assurance maladie des actes réalisés par les professionnels de santé, notamment les infirmiers, est subordonnée au respect de leur facturation à la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) annexée à l’arrêté du 27 mars 1972 et mise à jour par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie.

La NGAP précise que tout acte effectué par un professionnel de santé est désigné par une lettre clé et un coefficient selon le type et la valeur relative de l’acte effectué.

Le titre XVI de la NGAP est consacré aux soins des infirmiers et infirmières, correspondant aux cotations AMI (actes pratiqués par les infirmiers), AIS (séance de soins infirmiers et gardes à domicile) et DI (démarche de soins infirmiers), auxquelles peuvent s’adjoindre diverses indemnités et majorations visées dans les dispositions générales de la nomenclature.

Il résulte de l’article 5 de ces dispositions générales que les actes effectués par un auxiliaire médical ne peuvent être pris en charge que sous réserve d’avoir fait l’objet d’une prescription médicale écrite et quantitative, auquel il doit se conformer.

À cet égard, la facturation d’un acte ne peut être justifiée par la production d’une prescription établie a posteriori.

Conformément à l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale, en cas d’inobservation des règles de facturation édictées par la NGAP, la caisse d’assurance maladie recouvre les sommes indues auprès du professionnel de santé.

L’article R.133-9-1 dispose enfin que la notification d’indu précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement.

Il résulte de ces dispositions qu’il incombe dans un premier temps à la caisse de justifier par tout moyen du montant de l’indu réclamé, la production en annexe de la notification d’un tableau récapitulatif précisant pour chaque indu le patient et l’acte concernés, le numéro de facture, la date du paiement et le motif de l’indu satisfaisant à cette exigence.

Dès lors que la caisse établit la nature et le montant de l’indu réclamé, il appartient ensuite au professionnel de santé d’apporter des éléments de contestation aux anomalies relevées et de justifier de la conformité de sa facturation à la NGAP.

En l’occurrence, la caisse de la [Localité 1] a notifié à Mme [T] un indu d’un montant total de 3 430,18 euros au titre de sept anomalies de facturation pour la période d’octobre 2018 à mars 2019, concernant dix-sept patients, soit :

la double facturation d’actes infimiers de soins (AIS) concernant l’assurée Mme [R], à hauteur de 276,30 euros,

la facturation de soins sans prescription à l’appui de la démarche de soins infirmiers (DSI), concernant les assurées Mme [J], Mme [E], Mme [Q] et Mme [W], à hauteur de 2 117 euros,

la facturation d’indemnités kilométriques non dues concernant les assurés Mme [V] et M. [S], à hauteur de 29,50 euros,

la double facturation de soins prescrits une seule fois, concernant les assurées Mme [D] et Mme [L], à hauteur de 126,24 euros,

la facturation de soins en l’absence d’affection de longue durée (ALD) conernant les assurés Mme [H], Mme [U], Mme [F], M. [A] et M. [I], à hauteur de 142,99 euros,

la facturation de soins au-delà de la durée de validité de la démarche de soins infirmiers (DSI) pour les assurés M. [I] et Mme [N], à hauteur de 286,20 euros,

la facturation de soins non listés à la NGAP, concernant l’assurée Mme [Y], à hauteur de 451,95 euros.

S’agissant des anomalies relatives à la double facturation d’AIS et de facturation à tort de soins à 100 %, respectivement d’un montant de 276,30 euros et de 142,99 euros, Mme [T] reconnaît une erreur de sa part. Ces deux anomalies ne donnent donc pas lieu à débats.

Sur l’anomalie relative à la facturation de soins sans prescriptions pour 4 patients

Mme [T] soutient qu’elle a bien télétransmis les prescriptions à l’appui de ses facturations, via le logiciel « Agathe », qui n’a pas retourné d’ARL (accusé de réception logique) négatif et qu’elle les a de nouveau communiquées suite au contrôle. Elle fait observer que la deuxième infirmière composant le cabinet, Mme [B], facture ses actes en utilisant le même logiciel et que la caisse de la [Localité 1] a reçu l’intégralité de ses prescriptions.

La caisse primaire d’assurance maladie de la [Localité 1] répond que l’ARL négatif correspond à un défaut de transmission de facture ou de lot, mais ne détecte aucune erreur en cas d’absence de pièce jointe. Elle maintient que Mme [T] n’a pas transmis les prescriptions médicales au moment de sa facturation et que celles qu’elle a transmises a posteriori ne sont pas recevables.

Elle ajoute par ailleurs que Mme [B] a également fait l’objet d’un indu au titre d’absence de prescription pour 69 assurés.

Sur ce,

Il résulte des articles L.161-33 du code de la sécurité sociale et de l’article 5.3.1 de la convention nationale destinée à organiser les rapports entre les infirmières et infirmiers libéraux et l’assurance maladie qu’en cas de télétransmission de feuilles de soins électroniques, les infirmiers sont tenus de transmettre les ordonnances justifiant leurs facturations, la caisse pouvant exiger restitution des prestations en cas de défaut de transmission ou de transmission hors délai.

En l’espèce, Mme [T] verse aux débats pour les patientes concernées (Mme [J], Mme [E], Mme [Q] et Mme [W]) les démarches de soins infirmiers et factures télétransmises, accompagnées d’ordonnances datées des soins litigieux, certaines comportant la mention « duplicata ».

Pour autant, la production de ces ordonnances est insuffisante à démontrer qu’elles ont bien été établies et communiquées par Mme [T] au moment de sa facturation, aucun élément ne venant corroborer ses affirmations selon laquelle le logiciel « Agathe » aurait retourné un « ARL » négatif en l’absence d’ordonnances.

L’exemple d’ARL négatif que l’appelante verse à l’appui de cette assertion en pièce n° 9 se borne à lister comme motifs « un lot ou une facture incorrecte » ou « une erreur de télétransmission » mais ne spécifie nullement que le défaut d’ordonnance en pièce jointe fait obstacle à une télétransmission de facture.

En l’absence d’élément susceptible de remettre en cause les anomalies relevées par la caisse, l’indu de 2 117 euros relatif à ces anomalies sera donc confirmé.

Sur l’anomalie relative à la facturation d’indemnités kilométriques pour 2 patients

Mme [T] reproche au jugement du tribunal judiciaire de Tulle d’avoir écarté ses arguments sans avoir motivé sa décision.

Elle soutient qu’elle pouvait légitimement facturer des indemnités kilométriques pour les patientes Mme [V] et M. [S], car :

la première ne réside pas dans la même commune que son cabinet ([Localité 4]), mais dans une commune limitrophe ([Localité 5]), bien que le code postal ([Localité 6] soit identique,

le second réside dans la commune d'[Localité 7], situé à environ 10 kilomètres de son cabinet.

La CPAM de la [Localité 1] réplique que :

s’agissant de Mme [V], elle ne s’est pas fondée sur le numéro de département de la commune, mais sur la distance réelle entre le domicile de l’assurée et le cabinet de Mme [T], soit 4,6 kilomètres, pour lesquels l’indemnité devait être calculée sur 8 kilomètres au lieu des 10 kilomètres facturés par Mme [T] ;

s’agissant de M. [S], la distance séparant le domicile du cabinet est de 2,3 kilomètres, justifiant une indemnité calculée sur 3 kilomètres au lieu des 6 facturés par Mme [T].

Sur ce,

Il résulte de l’article 13 des dispositions générales de la NGAP, que lorsqu’un acte inscrit à ladite nomenclature doit être effectué au domicile du malade, les frais de déplacement du professionnel de santé sont remboursés, en sus de la valeur de l’acte.

Lorsque le patient réside dans la même agglomération ou à une distance de moins de 2 kilomètres en plaine ou 1 kilomètre en montagne, l’indemnité est forfaitaire (IFD/IFA)

Lorsque la résidence du malade et le domicile professionnel du professionnel de santé ne sont pas situés dans la même agglomération, et lorsque la distance qui les sépare est supérieure à 2 kilomètres en plaine ou 1 kilomètre en montagne, les frais de déplacement sont remboursés sur la base d’une indemnité horokilométrique. (IK)

L’indemnité due au professionnel de santé est calculée pour chaque déplacement à partir de son domicile professionnel et en fonction de la distance parcourue sous déduction d’un nombre de kilomètres fixé à 2 sur le trajet tant aller que retour.

En l’espèce, il ressort des tableaux d’anomalies produits par la caisse que s’agissant des indemnités kilométriques pour Mme [V] et M. [S], le montant figurant dans la colonne 'indu’ est inférieur au montant de l’acte payé, de sorte que la facturation d’indemnités kilométriques par Mme [T] n’a pas été remise en cause par la caisse dans son principe mais dans son montant.

Or, comme l’ont relevé les premiers juges, Mme [T] n’apporte aucun élément sérieux de contestation tenant aux distances retenues par la caisse (appuyées par des impressions Mappy jointes à ses écritures), ni au mode de calcul de cette indemnité, manifestement conforme à l’article 13 de la NGAP, en ce qu’elle s’est basée sur ces distances, multipliées par deux, moins 2 kilomètres d’abattement.

Par conséquent, l’indu relatif à ces anomalies, à hauteur de 29,50 euros, doit être confirmé.

Sur l’anomalie relative à la double facturations d’actes faisant l’objet d’une seule prescription pour 2 patients

Mme [T] fait valoir que la double facturation opérée pour Mme [D] et Mme [L] était justifiée :

pour la première, elle soutient que cette patiente faisait l’objet de prescription de pansement lourd pour les deux jambes, de sorte qu’elle a appliqué une bonne cotation en retenant la facturation d’une AMI4 d’une part et d’une AMI4/2, d’autre part le second acte étant coté à 50 %. Elle fait valoir qu’il ne peut lui être reproché d’avoir fait deux factures avec la bonne cotation chacune plutôt qu’une seule facture comportant le même montant total ;

pour la deuxième patiente, elle justifie des interventions supplémentaires en raison d’une prescription prévoyant expréssément un pansement à faire réaliser tous les deux jours, avec possibilité de le renouveler plus souvent en cas de saturation. Elle s’appuie sur une attestation du 25 mai 2021 du docteur [T], médecin traitant, mentionnant : « le chirurgien ayant stipulé sur la prescription initiale d’augmenter la fréquence de soins infirmiers en cas de nécessité, je n’ai pas jugé utile et nécessaire d’établir un certificat médical ».

La caisse de la [Localité 1] répond essentiellement :

concernant Mme [D], le motif de l’indu est multiple et il est reproché dans un premier temps à Mme [T] d’avoir facturé le 30 août 2018 une AMI4 et une MCI au titre d’un pansement lourd et complexe non précisé dans la prescription, et dans un second temps d’avoir facturé le 17 octobre 2018 des actes du 3 au 13 septembre 2018 déjà facturés le 11 octobre 2018 ;

concernant Mme [L], elle indique ne pas nier la nécessité de renouvellement potentiel de pansements tous les jours au lieu de tous les deux jours, mais soulève que la facturation de la pose de deux pansements lourds et complexes n’est pas cohérente avec la facturation d’un seul déplacement, étant difficilement entendable qu’elle ait réalisé deux pansements lourds lors d’un même passage.

Elle souligne par ailleurs l’absence de caractère probant de l’attestation du docteur [T] en ce qu’il fait état de la saturation du pansement de l’assurée sans l’avoir vue, ainsi qu’au regard de son établissement a posteriori.

Sur ce,

Il ressort du titre XVI de la NGAP, dédiée aux soins infirmiers, que la pose de pansements courants relève de la cotation AMI2 tandis que les pansements lourds et complexes relèvent de la cotation AMI4, à laquelle, conformément à l’article 23 des dispositions générales de la NGAP, s’ajoute une majoration de coordination infirmière (MCI).

L’article 11 de ces mêmes dispositions générales précise par ailleurs qu’en cas de plusieurs actes effectués au cours de la même séance, le second est noté à 50 % de son coefficient.

En l’espèce, s’agissant de Mme [D], il n’y a pas lieu de revenir sur la prescription à tort d’AMI4 et de MCI au titre de pansements lourds plutôt que de pansements courants, invoquée par la caisse dans ses écritures, puisque qu’il ressort du tableau joint à sa notification d’indus que l’indu fondé sur ce motif a été annulé.

S’agissant des doubles facturations pour cette patiente, les explications de Mme [T] échouent à démontrer qu’elle n’a pas facturé deux fois les mêmes actes mais effectué une facturation en deux temps comme elle le prétend, la caisse produisant un décompte de prestation complémentaire en pièce n° 10, confirmant que l’infirmière a bien facturé des AMI4 et des indemnités de déplacements (IFA) à deux reprises, soit le 11, puis le 17 octobre 2018 pour des actes pratiqués les mêmes jours.

S’agissant de Mme [L], l’attestation établie a posteriori par le docteur [T], est insuffisante à justifier la facturation de passages quotidiens, étant rappelé que l’infirmière est tenue de se conformer strictement aux prescriptions du médecin, qu’il lui appartient de faire compléter si nécessaire, étant de surcroît relevé que le docteur [T] reconnaît ne pas avoir jugé nécessaire d’établir de certificat supplémentaire alors que la prescription initiale prévoyait la possibilité d’augmenter la fréquence des soins en cas de nécessité.

Par conséquent l’indu relatif à cette anomalie, d’un montant de 126,4 euros, doit être confirmé.

Sur l’anomalie relative au non-respect de la durée de la prescription ou de la DSI pour 2 patients

Mme [T] fait valoir que sa facturation d’actes effectuée entre le renouvellement de prescriptions est légitime pour des raisons de continuité qui relèvent de ses obligations déontologiques, et que les soins facturés ont été effectivement réalisés.

La caisse primaire d’assurance maladie de la [Localité 1] invoque le principe d’intangibilité de la prescription découlant de l’article 5.2.1 du titre V de la convention nationale des infirmiers et de l’article R.4312-42 du code de la santé publique, et fait valoir que Mme [T] ne pouvait réaliser des soins surnuméraires, si médicalement nécessaires soient-ils, en l’absence de prescription.

Sur ce,

Conformément aux textes précités, et détaillés dans les développements qui précèdent, l’infirmière est tenue de se conformer strictement aux prescriptions du médecin et ne peut facturer des soins qui n’ont pas été prescrits, peu important que ces soins aient été effectivement réalisés ou non.

En effet, il est important de rappeler que l’action en recouvrement d’un l’indu ne se confond pas avec une pénalité financière, et ne consiste pas en une sanction financière, mais la récupération d’une somme versée à tort.

Le caractère frauduleux ou non des anomalies reprochées à Mme [T] ainsi que sa bonne foi ne sont donc pas l’objet du présent litige, lequel se borne à la seule question de la conformité de sa facturation à la NGAP, qui est d’application stricte.

Or, les facturations d’actes n’ayant pas fait l’objet de prescriptions est un manquement à l’article 5 des dispositions générales de la NGAP.

L’indu relatif à cette anomalie, d’un montant de 286,20 euros, est donc bien fondé et doit être confirmé.

Sur l’anomalie relative à la facturation de soins non-remboursables par la NGAP pour une patiente

Mme [T] sollicite la confirmation du jugement du tribunal judiciaire de Tulle en ce qu’il a annulé l’indu de 451,95 euros fondé sur la facturation de la préparation et administration orale de traitements à Mme [Y].

Elle fait valoir qu’ainsi que l’ont retenu les premiers juges, la dérogation prévue à la NGAP permettant de facturer de tels actes était remplie, à savoir la présence de troubles psychiatriques chez cette patiente.

Elle ajoute que la mention sur les ordonnances du docteur [T] du terme de « troubles psychiatriques » au lieu du terme « troubles cognitifs » ne saurait faire obstacle à la prise en charge de ces soins, d’autant que ce terme a été confirmé de manière expresse par attestation du docteur [T] du 11 janvier 2021, qu’elle verse en pièce n° 8.

La caisse réplique que si les prescriptions du docteur [T] entre août et novembre 2018 font bien état de troubles psychiatriques, aucune affection de longue durée n’a été reconnue pour cette assurée, alors que les affections psychiatriques de longue durée figurent parmi la liste des ALD.

Elle ajoute qu’après recherches informatiques, elle s’est aperçue qu’aucune consultation du docteur [T] n’a été remboursée les 6 août et 6 novembre 2018, et qu’il semble que les ordonnances ont été rédigées par Mme [T] elle-même.

Sur ce,

Le titre XVI de la NGAP, dans sa version applicable en l’espèce, liste parmi les actes facturables en son article 10 l’administration et la surveillance d’une thérapeutique orale au domicile des patients présentant des troubles psychiatriques.

En l’espèce, les prescriptions du docteur [T] versées aux débats concernant la patiente Mme [Y] font toutes mentions de troubles psychiatriques, de sorte que les actes d’administration de médicaments facturés par Mme [T] sont conformes à la NGAP, aucune disposition n’imposant que ces troubles aient de surcroît fait l’objet d’une reconnaissance en affection de longue durée.

Par ailleurs l’allégation reposant sur l’attestation de son agent assermenté, selon laquelle des ordonnances du docteur [T] auraient été falsifiées n’est pas étayée par la caisse concernant précisément cette patiente.

De sorte que rien ne permet de rattacher cette attestation au cas spécifique des anomalies concernant la patiente Mme [Y] pour la période d’août à novembre 2018.

Par conséquent, et sans qu’il y ait lieu d’ordonner une expertise graphologique sur ce point, comme le sollicite subsidiairement Mme [T], cet élément sera écarté comme insuffisamment probant au cas présent.

Le jugement du tribunal judiciaire de Tulle sera donc confirmé en ce qu’il a annulé l’indu de 451,95 euros au titre de cette anomalie, portant le montant total de l’indu à 2 978,23 euros.

Ce montant étant bien fondé au regard de tout ce qui précède, Mme [T] doit être condamnée à le rembourser, le jugement déféré étant confirmé en toutes ses dispositions.

Sur les dépens

Mme [T], partie perdante, doit supporter les entiers dépens, conformément à l’article 696 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

La cour,

Confirme en toutes ses dispositions le jugement rendu le 8 décembre 2021 par le pôle social du tribunal judiciaire de Tulle.

Y ajoutant,

Condamne Mme [T] aux dépens de la procédure d’appel.

LE GREFFIER, LA PRÉSIDENTE,