9ème Ch Sécurité Sociale

ARRÊT N°

N° RG 20/05021 – N° Portalis DBVL-V-B7E-RABE

M. [O] [I]

C/

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU FINISTERE

Copie exécutoire délivrée

le :

à :

Copie certifiée conforme délivrée

le:

à:

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE RENNES

ARRÊT DU 16 OCTOBRE 2024

COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS ET DU DÉLIBÉRÉ :

Président : Madame Cécile MORILLON-DEMAY, Présidente de chambre

Assesseur : Madame Véronique PUJES, Conseillère

Assesseur : Madame Anne-Emmanuelle PRUAL, Conseillère

GREFFIER :

Madame Adeline TIREL lors des débats et lors du prononcé

DÉBATS :

A l’audience publique du 18 Juin 2024

ARRÊT :

Contradictoire, prononcé publiquement le 16 Octobre 2024 par mise à disposition au greffe comme indiqué à l’issue des débats

DÉCISION DÉFÉRÉE A LA COUR:

Date de la décision attaquée : 24 Septembre 2020

Décision attaquée : Jugement

Juridiction : Pole social du TJ de BREST

Références : 18/00195

****

APPELANT :

Monsieur [O] [I]

[Adresse 4]

[Localité 3]

représenté par M^e Fabrice DI VIZIO, avocat au barreau de PARIS substitué par M^e Anne-Marie CARO, avocat au barreau de RENNES

INTIMÉE :

LA CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU FINISTERE

[Adresse 1]

[Localité 2]

représentée par Madame [S] [K], en vertu d’un pouvoir spécial

EXPOSÉ DU LITIGE

M. [O] [I], infirmier libéral, a fait l’objet d’un contrôle administratif portant sur ses facturations sur la période du 1er janvier 2015 au 7 juillet 2017, réalisé par la caisse primaire d’assurance maladie du Finistère (la caisse), laquelle a relevé l’anomalie suivante 'absence d’envoi systématique des demandes d’entente préalable pour des actes soumis à cette obligation dans la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP)'.

Par courrier du 30 août 2017, la caisse a notifié un indu pour un montant total de 159 795,70 euros.

Par courrier du 22 octobre 2017, M. [I] a saisi la commission de recours amiable de l’organisme, laquelle, lors de sa séance du 22 mars 2018, a :

— constaté que la demande de remboursement de la somme de 399,80 euros a été annulée par la caisse, au motif que cette somme avait déjà fait l’objet de précédentes notifications d’indus ;

— constaté le bien-fondé de la demande de remboursement de la somme restante de 159 395,90 euros ;

— informé M. [I] que, sauf recours devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, la somme de 159 395,90 euros sera retenue sur ses prestations futures et/ou l’a invité à se rapprocher des services administratifs de la caisse pour convenir des modalités de recouvrement de sa dette.

Il a alors porté le litige devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Brest le 29 mai 2018.

Par jugement du 24 septembre 2020, le pôle social du tribunal judiciaire de Brest, désormais compétent, a :

— débouté M. [I] de son recours ;

— confirmé la décision de la commission de recours amiable en date du 22 mars 2018 ;

— condamné M. [I] à payer à la caisse la somme de 159 395,90 euros au titre de l’indu portant sur la période du 4 février 2017 au 7 juillet 2017 en l’absence de réalisation des formalités d’entente préalable ;

— condamné M. [I] aux entiers dépens de l’instance ;

— débouté M. [I] de l’ensemble de ses demandes ;

— débouté les parties de leurs demandes plus amples ou contraires.

Par déclaration adressée le 15 octobre 2020 par courrier recommandé avec avis de réception, M. [I] a interjeté appel de ce jugement qui lui a été notifié le 2 octobre 2020.

Par ses écritures parvenues au greffe par le RPVA le 28 avril 2023 auxquelles s’est référé et qu’a développées son conseil à l’audience, M. [I] demande à la cour :

— d’infirmer en toutes ses dispositions le jugement entrepris ;

— de débouter la caisse de l’ensemble de ses demandes ;

Statuant à nouveau,

— d’annuler la décision de la commission de recours amiable en date du 22 mars 2018 ;

— d’annuler la notification d’indu de la caisse du 30 août 2017 ;

— de condamner la caisse à lui payer la somme de 7 000 euros au titre des dispositions de l’article 70 (sic) du code de procédure civile ;

— de condamner la caisse aux entiers dépens.

Par ses écritures parvenues au greffe le 29 juin 2023 auxquelles s’est référée et qu’a développées sa représentante à l’audience, la caisse demande à la cour de :

— confirmer en toutes ses dispositions le jugement entrepris ;

— dire et juger que la procédure préalable à la notification d’indu a été parfaitement régulière et que la notification d’indu du 30 août 2017 répond aux exigences de motivation ;

— constater que l’étude administrative des facturations de M. [I] sur la période du 1er janvier 2015 au 7 juillet 2017 a mis en évidence des anomalies relatives au non-respect des dispositions réglementaires et à une inobservation des règles de tarification et de facturation ;

— confirmer le bien-fondé de la demande de remboursement de la somme de 159 395,90 euros dont la matérialité est établie par des considérations de droit et de fait ;

— condamner M. [I] au remboursement de la somme de 159 395,90 euros, ainsi que tous les frais afférents à la récupération de cet indu en principal et intérêts ;

— condamner M. [I] au paiement de la somme de 1 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

— rejeter sa demande de condamnation au paiement de la somme de 7 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

— déclarer M. [I] mal fondé dans ses prétentions pour le débouter de son recours.

Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, la cour, conformément à l’article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions susvisées.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur l’absence de mise en oeuvre préalable de la procédure conventionnelle de contrôle

M. [I] fait valoir que la caisse, qui constate des anomalies dans l’exercice du praticien, doit d’abord avertir ce dernier, le convoquer à un entretien, puis procéder à une communication des relevés de constatations afin de recueillir les observations du professionnel. Il ajoute que si le courrier de notification d’indu faisait bien mention de la possibilité d’être entendu par le service de contrôle et de présenter ses observations, les termes comminatoires employés ne lui ont pas permis de se sentir libre d’user de ce droit.

La caisse souligne que, dans le cadre de la saisine de la commission de recours amiable, M. [I] ne contestait pas le bien-fondé de cet indu pour un défaut de transmission des ententes préalables mais invoquait sa bonne foi et sollicitait l’indulgence de la caisse. Elle ajoute que l’inobservation des règles de tarification ne constitue pas un manquement aux règles conventionnelles susceptibles d’entraîner la mise en oeuvre de la procédure prévue à l’article L.145-5-1 du code de la sécurité sociale avec sanction disciplinaire et donc qu’elle n’était pas tenue de suivre la procédure conventionnelle évoquée par M. [I]. Elle estime que la procédure prévue en cas de contrôle de facturation est parfaitement respectueuse des droits de la défense et qu’elle a régulièrement suivi la procédure de notification de l’indu organisée par les textes applicables en cas de contrôle administratif.

Il est constant qu’en l’espèce la caisse a diligenté un contrôle administratif des facturations transmises par M. [I] et non un contrôle médical en vue d’une procédure disciplinaire, si bien que les dispositions invoquées par l’appelant ne sont pas applicables au présent litige.

Il s’ensuit que la procédure d’indu obéit aux seules dispositions des articles L.133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale.

Ce cadre juridique a clairement été porté à la connaissance de M. [I] dans le courrier de notification d’indu du 30 août 2017.

Si la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé édicte des obligations à la charge de la caisse avant l’envoi de la notification d’indu, y compris dans le cadre d’un contrôle administratif des facturations, cette charte est dépourvue de toute portée normative (2e Civ., 16 mars 2023, pourvoi n° 21-11.471). Il est du reste indiqué dans son préambule que 'la charte n’a pas vocation à se substituer aux textes législatifs, réglementaires et conventionnels'.

En tout état de cause, l’usage de la procédure disciplinaire telles que prévue par le b) de l’article 7.4.1 de l’arrêté du 18 juillet 2007 portant approbation de la convention nationale régissant les rapports entre les infirmiers et infirmières avec la caisse primaire d’assurance maladie est facultatif et la caisse n’est pas tenue de la mettre en oeuvre.

L’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale dans sa version en vigueur au moment du contrôle dispose :

'En cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L.162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1, L. 162-22-6 et L. 162-23-1 ;

2° Des frais de transports mentionnés à l’article L. 160-8,

l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

[…]

L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

Si le professionnel ou l’établissement n’a ni payé le montant réclamé, ni produit d’observations et sous réserve qu’il n’en conteste pas le caractère indu, l’organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.

Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l’organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d’opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d’un jugement et confère notamment le bénéfice de l’hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n’ont pas été réglées aux dates d’exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l’objet d’une remise.

Un décret en Conseil d’Etat définit les modalités d’application des quatre alinéas qui précèdent'.

Il résulte de ce texte que la caisse n’avait pas à informer M. [I] de la tenue d’un contrôle de sa facturation avant la notification de l’indu. Aucun entretien contradictoire n’est légalement prévu dans ce cadre.

Il ressort en outre du courrier de notification de l’indu qu’était précisé le détail des anomalies et griefs, en l’espèce l’absence d’envoi systématique des demandes d’entente préalable ; était également joint en annexe les tableaux récapitulatifs reprenant pour chaque patient, la date de la prescription, la date des soins facturés, la date de paiement, le détail de l’indu, le montant de l’indu et les griefs.

Cette notification d’indu informait également M. [I] qu’il avait la possibilité de contester cette décision en saisissant la commission de recours amiable de l’organisme dans le délai de deux mois de sa réception, ce qu’il a fait. Dans ce même courrier, il a également été informé qu’il pouvait dans ce même délai présenter des observations écrites ou orales au directeur de la caisse et qu’il pouvait également demander à être entendu par le service de contrôle contentieux, assisté ou représenté par la personne de son choix . Le fait que le délai de recours devant la commission de recours amiable ne soit pas suspendu n’est pas de nature à priver l’intéressé de ses droits à être entendu et à présenter ses observations.

Enfin, l’argument de M. [I] tiré de ce qu’il est étranger est indifférent à la solution du litige puisqu’il se devait en tout état de cause de respecter la législation applicable en France.

La procédure a été menée dans le respect des textes en vigueur et est par conséquent régulière.

Ce moyen sera rejeté et le jugement confirmé sur ce point.

Sur le bien-fondé de l’indu :

M. [I] se contente de soutenir que les juges de première instance ont inversé la charge de la preuve, que le tableau produit par l’intimée ne fait état que d’une partie de la créance à hauteur de 34 699,24 euros correspondant à l’activité réalisée du 4 février au 7 juillet 2017 mais qu’il n’est pas justifié de la créance de 134 727,10 euros correspondant au contrôle de son activité du 1er janvier 2015 au 3 février 2017. Enfin, il fait valoir que les actes AIS 3 et AMI1 ne nécessitent pas d’accord préalable.

La caisse réplique, pour sa part, que contrairement à ce que prétend l’appelant, il était joint à la notification d’indu deux tableaux distincts détaillant les anomalies relevées, l’un pour la période du 1er janvier 2015 au 3 février 2017 pour un montant de 134 721,01 euros et l’autre pour la période du 4 février 2017 au 7 juillet 2017 pour un montant de 34 699,24 € et que c’est par suite d’une erreur purement matérielle que le jugement n’a visé que la période du 4 février 2017 au 7 juillet 2017. Elle ajoute que ces tableaux qui ne sont que le reflet des facturations télétransmises par M. [I] lui permettaient de connaître précisément la cause de son obligation. Elle précise que l’indu résulte de la violation de la NGAP pour des facturations d’actes soumis à l’accord préalable, pour lesquels cette formalité de l’entente préalable n’a pas été respectée.

En vertu des articles R. 4311-7 et 9 du code de la santé publique dans sa version applicable, l’infirmier est habilité à pratiquer un certain nombre d’actes soit en application d’une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d’un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin.

Pour trancher le présent litige, il convient de se reporter, dans la nomenclature des actes professionnels (NGAP) dans sa version applicable :

— d’une part, dans la première partie, aux dispositions générales qui concernent toutes les professions de santé ;

— d’autre part, dans la deuxième partie, s’agissant des actes infirmiers, au titre XVI.

L’article 5 des dispositions générales de la NGAP dispose que 'seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession :

(…)

c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence'.

S’agissant des formalités de l’entente préalable, selon l’article 7 des dispositions générales, la caisse ne participe aux frais résultant de certains actes que si, après avis du contrôle médical, elle a préalablement accepté de les prendre en charge, sous réserve que l’assuré remplisse les conditions légales d’attribution des prestations.

Par définition, les ententes préalables sont à adresser à la caisse avant la réalisation des soins, accompagnées de l’original de l’ordonnance.

Il a été jugé par la Cour de cassation qu’aucune prise en charge ne peut être imposée à l’organisme d’assurance maladie lorsque les formalités de l’entente préalable n’ont pas été accomplies, soit par l’assuré, soit par le professionnel de santé qui fait bénéficier ce dernier de la dispense d’avance des frais (2e Civ., 18 juin 2015, pourvoi n° 14-20.258, Bull. 2015, II, n°159). Il importe peu à ce titre que les soins soient justifiés médicalement.

Il appartient à l’organisme social qui engage une action en répétition de l’indu fondée, en application de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation fixées par l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, d’établir l’existence du paiement d’une part, son caractère indu d’autre part. Conformément à l’article 1358 du code civil, cette preuve peut être rapportée par tout moyen (2e Civ., 7 avril 2022, pourvoi n° 20-20.930 ; 2e Civ., 30 novembre 2023, pourvoi n°21-24.899).

La preuve du caractère indu des paiements litigieux relève de l’appréciation souveraine des juges du fond (2e Civ., 7 avril 2022, pourvoi n° 20-20.930).

Par la production en annexe de la notification d’indu du 30 août 2017 de tableaux précis et détaillés qui reprennent notamment les noms, prénoms et numéros de sécurité sociale des assurés, les dates des prescriptions, les dates des soins, les actes côtés, la cotation proposée, l’indu calculé, la caisse établit en l’espèce suffisamment la nature et le montant de l’indu (2e Civ., 23 janvier 2020, pourvoi n° 19-11.698) correspondant à des actes non-remboursables à défaut pour le praticien d’avoir transmis une demande d’entente préalable.

La caisse produit devant la cour les deux tableaux détaillés ayant fondé sa demande d’indu, annexés à son courrier du 30 août 2017. Si par suite d’une erreur purement matérielle, elle a dans un premier temps produit uniquement le tableau concernant la période s’écoulant du 4 février 2017 au 7 juillet 2017, elle a ensuite produit le second document annexé pour la période antérieure. A cet égard, la cour constate que M. [I] n’a pas contesté le montant des sommes réclamées devant la commission de recours amiable, il n’a jamais soutenu n’avoir pas reçu les deux tableaux litigieux avant que l’affaire ne vienne devant la cour et le jugement de première instance s’appuie bien sur 'les tableaux annexés à la notification d’indu’ et non pas sur un seul tableau, si bien qu’il convient de considérer que la caisse rapporte suffisamment la preuve de l’indu réclamé.

Au surplus et contrairement à l’affirmation erronée de M. [I] dans ses dernières conclusions, s’il est exact que la NGAP a évolué à plusieurs reprises, il n’en demeure pas moins que dans ses différentes versions applicables au présent litige (1er janvier 2015 et 20 juillet 2016) les actes infirmiers cotés AIS3 ou AMI 1 nécessitaient à l’époque l’envoi au médecin-conseil d’une demande d’entente préalable, dès lors qu’ils concernaient une surveillance thérapeutique quotidienne supérieure à un mois et régulièrement renouvelée. C’est d’ailleurs la raison pour laquelle M.[I] parfaitement conscient de son erreur demandait à la commission de recours amiable son indulgence et ne contestait pas la réalité de cet indu, invoquant une ignorance de la réglementation.

La caisse fournit au surplus les différentes prescriptions correspondant aux actes AMI1 qui justifient la réalité de sa créance.

Il appartenait dès lors à M. [I] d’apporter les éléments probants permettant de contester l’inobservation des règles de facturation et de tarification retenues par l’organisme de prise en charge au terme du contrôle, ce qu’il n’a jamais fait.

Par conséquent, le jugement déféré sera confirmé en toutes ses dispositions.

Sur les frais irrépétibles et les dépens

Il n’apparaît pas équitable de laisser à la charge de la caisse ses frais irrépétibles.

M. [I] sera en conséquence condamné à lui verser à ce titre la somme de 1 000 euros.

Les dépens de la présente procédure seront laissés à la charge de M. [I] qui succombe à l’instance et qui de ce fait ne peut prétendre à l’application des dispositions l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS :

La COUR, statuant publiquement par arrêt contradictoire mis à disposition au greffe,

Confirme le jugement dans toutes ses dispositions,

Y ajoutant :

Condamne M. [O] [I] à verser à la caisse primaire d’assurance maladie du Finistère une indemnité de 1 000 euros sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile ;

Déboute M. [I] de sa demande d’indemnité sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile ;

Condamne M. [I] aux dépens d’appel.

LE GREFFIER LE PRESIDENT