9ème Ch Sécurité Sociale

ARRÊT N°

N° RG 20/05317 – N° Portalis DBVL-V-B7E-RBEK

CPAM DU MORBIHAN

C/

[G] [V]

Copie exécutoire délivrée

le :

à :

Copie certifiée conforme délivrée

le:

à:

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE RENNES

ARRÊT DU 07 FEVRIER 2024

COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS ET DU DÉLIBÉRÉ :

Président : Madame Elisabeth SERRIN, Présidente de chambre

Assesseur : Madame Véronique PUJES, Conseillère

Assesseur : Madame Anne-Emmanuelle PRUAL, Conseillère

GREFFIER :

Madame Adeline TIREL lors des débats et Monsieur Philippe LE BOUDEC lors du prononcé

DÉBATS :

A l’audience publique du 06 Décembre 2023

ARRÊT :

Contradictoire, prononcé publiquement le 07 Février 2024 par mise à disposition au greffe comme indiqué à l’issue des débats

DÉCISION DÉFÉRÉE A LA COUR:

Date de la décision attaquée : 14 Septembre 2020

Décision attaquée : Jugement

Juridiction : Tribunal Judiciaire de VANNES – Pôle Social

Références : 18/306

****

APPELANTE :

LA CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU MORBIHAN

[Adresse 3]

[Adresse 3]

[Localité 1]

représentée par Madame [H] [J] en vertu d’un pouvoir spécial

INTIMÉE :

Madame [G] [V]

[Adresse 4]

[Localité 2]

représentée par M^e Patrick EVENO de la SELARL P & A, avocat au barreau de VANNES substitué par M^e Lucas GODIER, avocat au barreau de VANNES

EXPOSÉ DU LITIGE

Par lettre recommandée du 29 décembre 2017, à la suite d’un contrôle portant sur la facturation de Mme [G] [V], infirmière libérale, la caisse RSI Bretagne lui a notifié un indu d’un montant de 12 258,75 euros.

Le 19 janvier 2018, elle a contesté le bien-fondé de cet indu devant la commission de recours amiable.

En l’absence de réponse dans le mois de la saisine de cette commission, elle a porté le litige devant le tribunal des affaires de sécurité sociale du Morbihan le 23 avril 2018.

Par décision explicite du 14 juin 2018, la commission a annulé l’indu réclamé au titre des facturations des prestations non prescrites et de majorations de coordination MCI hors autorisation et confirmé le bien-fondé de l’indu pour le surplus, ramenant ainsi son montant à 12 088,15euros.

Par ailleurs, par lettre recommandée du 23 octobre 2018, Mme [V] s’est vu notifier une pénalité financière pour fraude d’un montant de 3 000 euros, qu’elle a contestée devant ce même tribunal le 7 décembre suivant.

Par jugement du 14 septembre 2020, ce tribunal devenu le pôle social du tribunal judiciaire de Vannes a :

— ordonné la jonction des deux recours ;

— constaté que la caisse a annulé l’indu résultant de la facturation d’acte cotés MCI et AMI4 s’agissant des soins dispensés à Mme [C] pour un montant de 985,60 euros ;

— annulé l’indu calculé à hauteur de 1 365,85 euros au titre des soins facturés au-delà de la période prescrite s’agissant des soins dispensés à Mme [C] ;

— confirmé pour le surplus la décision de la caisse relative aux indus réclamés à Mme [V] ;

— condamné Mme [V] à verser à la caisse la somme de 9 907,30 euros à titre d’indu ;

— annulé la pénalité financière de 3 000 euros ;

— rejeté les autres demandes ;

— condamné Mme [V] aux dépens.

Par déclaration adressée le 27 octobre 2020, la caisse primaire d’assurance maladie du Morbihan (la caisse) venant aux droits du RSI, a interjeté appel de ce jugement qui lui avait été notifié le 13 octobre 2020.

Par ses écritures parvenues au greffe le 15 mars 2022 auxquelles s’est référée et qu’a développées sa représentante à l’audience, elle demande à la cour :

— d’infirmer le jugement entrepris en ce qu’il a :

' annulé l’indu d’un montant de 1 365,85 euros portant sur des facturations d’actes non prescrits ;

' annulé la totalité de la pénalité financière ;

— de confirmer le jugement pour le surplus ;

Et ainsi,

— de condamner Mme [V] à lui payer la somme de 10 520,75 euros au titre de l’indu ;

— de condamner Mme [V] à payer la somme de 3 000 euros au titre de la pénalité financière ;

— de rejeter la demande de sa condamnation à payer la somme de 3 000 euro au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Par ses écritures n°2 parvenues au greffe par le RPVA le 28 octobre 2022 auxquelles s’est référé et qu’a développées son conseil à l’audience, Mme [V] demande à la cour :

— de déclarer ses conclusions recevables et bien fondées ;

En conséquence,

— de confirmer le jugement entrepris en ce qu’il a annulé l’indu calculé à hauteur de 1 365,85 euros au titre des soins facturés au-delà de la période prescrite s’agissant des soins dispensés à Mme [C] ;

— d’infirmer le jugement entrepris en ce qu’il a confirmé l’indu réclamé par la caisse s’agissant des soins prodigués à M. [E] et s’élevant à la somme de 5 110 euros ;

— de débouter la caisse de l’intégralité de ses demandes, fins et conclusions contraires ;

— de la condamner à lui verser la somme de 3 000 euros par application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’aux entiers dépens de l’instance.

Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, la cour, conformément à l’article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions susvisées.

MOTIFS DE LA DÉCISION

1- Sur le bien-fondé de l’indu

1-1. Les soins facturés au-delà de la période prescrite concernant Mme [C]

La caisse reproche à Mme [V] d’avoir facturé des soins prodigués à Mme [C] au-delà de la période prescrite par le médecin, soit postérieurement au 20 avril 2015 suivant prescription du docteur [S] datée du 20 janvier 2015 ; elle ajoute que la nouvelle prescription datée du 22 avril 2015 produite par l’infirmière ne prévoit que deux passages par jour et non trois comme facturés.

Mme [V] réplique que les soins concernant cette patiente ont été prolongés jusqu’au 31 mai 2015 suivant une prescription médicale du 22 avril 2015 ; qu’en outre, le fait pour la caisse de soutenir pour la première fois en cause d’appel que seuls deux passages sont prescrits par cette nouvelle ordonnance médicale constitue une demande nouvelle comme telle irrecevable en application de l’article 564 du code de procédure civile ; qu’en toute hypothèse, l’état de santé de la patiente nécessitait bien trois passages par jour.

Sur ce :

L’article 5 de la Nomenclature générale des actes professionnels prévoit que 'seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’assurance maladie (…) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative'.

Au cas particulier, des soins ont été prescrits par le docteur [S] à Mme [C] le 20 janvier 2015 pour une durée de trois mois ; il s’agissait de 'soins (nursing) et administration /surveillance de la médication par IDE à domicile trois fois par jour, tous les jours y compris dimanche et jour fériés') .

Au-delà du terme de cette prescription, soit postérieurement au 20 avril 2015, Mme [V] a facturé des soins prodigués à Mme [C] à compter du 22 avril 2015, en cotant 3 AIS 3 par jour et en y ajoutant des IFA.

Mme [V] justifie d’une prescription médicale du docteur [S] datée du 22 avril 2015, dont la régularité n’est pas discutée (sa pièce n°2), ainsi rédigée :

' soins infirmiers par IDE à domicile, matin et soir, tous les jours y compris dimanche et jours fériés svp :

— soins d’hygiène & deux grandes toilettes par semaine

— préparation du ttt médicamenteux et surveillance de la TA

Validité : 31 mai 2015".

Mme [V] était dans ces conditions fondée à facturer les soins prodigués à la patiente et les déplacements rattachés à compter de la date de validité de cette prescription et, ce jusqu’au 31 mai 2015, dans la limite toutefois de deux passages par jour comme prescrit dans l’acte ; contrairement à ce que soutient Mme [V], le fait pour la caisse de se prévaloir des limites posées par la prescription médicale ne constitue pas une demande nouvelle mais seulement un moyen, de sorte que l’article 564 du code de procédure civile est inapplicable .

C’est par conséquent à bon droit que la caisse a retenu un indu au titre d’un 3ème passage quotidien facturé AIS 3, associé à un déplacement (IFA), pour la période postérieure au 20 avril 2015 sur la base de la prescription du 22 avril 2015. A cet égard, l’observation de l’intéressée sur ce que requérait, selon elle, l’état de santé de la patiente s’agissant de ce 3ème passage quotidien, est inopérant ; en effet, en présence d’une prescription médicale imprécise ou incomplète, l’auxiliaire médical peut, en application des articles R.4312-29 et R. 4312-42 du code de la santé publique, 'demander au prescripteur un complément d’information chaque fois qu’il le juge utile, notamment s’il estime être insuffisamment éclairé', ce qu’elle ne soutient même pas avoir fait en l’espèce.

Il apparaît par ailleurs du tableau annexé à la notification d’indu qu’entre le 5 et le 22 mai 2015 et alors qu’elle ne facturait depuis le 22 avril 2015 qu’un IFA par AIS 3, ce qui était cohérent au regard des déplacements associés aux actes à domicile, Mme [V] a facturé 3 IFA pour chaque AIS 3. L’indu est, là encore, justifié par la caisse.

Il s’ensuit, par voie d’infirmation, que Mme [V] est redevable envers l’organisme social de la somme de 613,45 euros.

1-2. Sur les soins prodigués à M. [E]

Le tribunal a approuvé la caisse d’avoir retenu un indu concernant les soins prodigués à M. [E], en reprochant à Mme [V] d’avoir appliqué une cotation MCI (majoration de coordination infirmier) alors qu’une telle cotation n’est possible qu’en cas de pansement lourd et complexe ou de soins dispensés à un patient en soins palliatifs.

Mme [V] maintient en cause d’appel que sa cotation est justifiée au regard de l’état de santé de M. [E], patient âgé de 93 ans et atteint de la maladie d’Alzheimer, nécessitant une prise en charge extrêmement lourde ainsi qu’une coordination entre les intervenants (auxiliaire de vie à domicile 24h/24h, kinésithérapeute médecin traitant), le tout caractérisant des soins palliatifs au sens notamment des dispositions du code de la santé publique, du Conseil national de l’ordre des médecins et de l’OMS.

La caisse reste taisante sur ce point.

Sur ce :

Comme rappelé par le jugement entrepris, l’article 23-2 de la nomenclature générale des actes professionnels précise que :

'Lorsque l’infirmier(ère) réalise à domicile :

— un pansement lourd et complexe inscrit au titre XVI, chapitre I, article 3 ou chapitre II, article 5bis ;

ou

— des soins inscrits au titre XVI à un patient en soins palliatifs.

Ces prises en charge donnent lieu à la majoration de coordination infirmier(ère) (MCI) du fait du rôle spécifique de l’infirmier(ère) en matière de coordination, de continuité des soins et de gestion des risques liés à l’environnement.

Cette majoration ne peut être facturée qu’une seule fois par intervention.

La prise en charge en soins palliatifs est définie comme la prise en charge d’un patient ayant une pathologie grave, évolutive, mettant en jeu le pronostic vital. Elle vise à soulager la douleur et l’ensemble des symptômes digestifs, respiratoires, neurologiques et autres, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage.

La valeur de cette majoration est déterminée dans les mêmes conditions que celles des lettres clés mentionnées à l’article 2.'

En application de ce texte, la facturation d’un acte coté MCI n’est donc possible qu’en cas de pansement lourd et complexe ou de soins prodigués à un patient en soins palliatifs.

Comme en première instance, pour illustrer l’état de santé de M. [E] relevant, selon elle, des soins palliatifs et justifiant la cotation MCI, Mme [V] verse aux débats l’attestation établie par le docteur [N] le 24 décembre 2017 (sa pièce n°7).

Cependant, outre le fait, relevé par les premiers juges, que cette attestation ne précise pas son destinataire, force est de constater qu’elle ne permet pas, à la lecture de la description de la situation médicale de M. [E] qu’elle comporte, de considérer que l’un ou l’autre des deux cas ouvrant droit à la cotation en MCI est caractérisé. Si le praticien évoque un patient ' lourd, polypathologique, grabataire, déjà signalé en dépendance totale en 2014 dans un contexte de maladie d’Alzheimer repérée en 2000 devenue sévère, thrombolysé en 2014 pour infarctus sylvien droit sur AC/FA permanente depuis 2005, plusieurs fois hospitalisé pour pneumopathie d’inhalation sur fausses routes [présentant] une situation de handicap majeur [qui] ne pourrait pas être maintenu à domicile sans une intervention infirmière efficace', pour autant, à aucun moment, il ne mentionne l’existence de soins palliatifs (ou même de pansements lourds et complexes). La cour observe que ce patient était atteint de la maladie d’Alzheimer depuis 15 ans à la date des soins concernés et que ces derniers s’inscrivent dans un cadre défini de longue date n’ayant pas pour objectif affiché, compte tenu de la pathologie dominante et de son état avancé à l’époque des soins, de 'prendre en compte les besoins psychologiques, sociaux et spirituels’ ou 'd’améliorer la qualité de vie des patients et de leur famille, faire face aux conséquences d’une maladie potentiellement mortelle par la prévention et le soulagement de la souffrance’ ; manque également l’existence d’une équipe pluridisciplinaire mise en avant dans la plupart des définitions des soins palliatifs citées par Mme [V].

C’est à juste titre par conséquent que les premiers juges ont retenu que la cotation appliquée par celle-ci n’était pas justifiée et que l’indu de 5 110 euros en résultant était fondé.

Ne contestant pas l’indu réclamé au titre de ces deux patients pour le surplus, Mme [V] sera condamnée à régler à la caisse la somme totale de 10 520,75 euros.

2- Sur la pénalité financière

2-1- Le droit

L’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, dans la version que les parties reconnaissent applicable au litige, énonce que :

'I.-Peuvent faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

(…)

3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1°.

II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;

(…)'.

L’article R. 147-8 du même code dispose que :

' Peuvent faire l’objet d’une pénalité les professionnels de santé libéraux, fournisseurs et prestataires de services, laboratoires de biologie médicale et praticiens statutaires à temps plein des établissements publics de santé dans le cadre de leur activité libérale :

1°Ayant obtenu ou tenté d’obtenir, pour eux mêmes ou pour un tiers, le versement d’une somme ou le bénéfice d’un avantage injustifié en ayant:

a) présenté ou permis de présenter au remboursement des actes ou prestations non réalisés ou des produits ou matériels non délivrés.

(…)'.

Le prononcé d’une pénalité n’est pas conditionné à la mauvaise foi du professionnel de santé. Ce n’est qu’à compter du 12 août 2018, date de l’entrée en vigueur de la loi n° 2018-727 du 10 août 2018, que l’article L.114-17-1 a été modifié pour exclure toute pénalité, en cas d’inobservation des règles des différents codes cités, lorsque la personne concernée est de bonne foi.

L’article L. 114-17-1 III du code de la sécurité sociale énonce que le montant de la pénalité est fonction de la gravité des faits reprochés et qu’en cas de manoeuvres frauduleuses ou de fausse déclaration ce montant ne peut être inférieur au montant des sommes concernées, majoré d’une pénalité dont le montant est fixé dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.

L’article R147-11 du même code dispose que :

' Sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, d’une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé ou de l’aide médicale de l’État, d’un organisme mentionné à l’article L. 861-4 ou de l’État, y compris dans l’un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes:

1° L 'établissement ou l’usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par une altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation. attestation ou certificat déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause.

2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l’emprunt d’un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l’utilisation de documents volés de même nature ;

3° L’utilisation par un salarié d’un organisme local d’assurance maladie des facilités conférées par cet emploi ;

4° Le fait d’avoir bénéficié, en connaissance de cause, des activités d’une bande organisée au sens de la sous-section 2, sans y avoir activement participé ;

5° Le fait d’avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d’arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle.

Est également constitutive d’une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d’actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés.'

2-2 – Les faits

Au cas particulier, la lettre de notification de la pénalité financière du 23 octobre 2018 reproche à Mme [V] d’avoir commis une fraude en facturant à l’organisme d’assurance maladie des indemnités de déplacement sans acte médical lié au cours de la période contrôlée, plus précisément en facturant 'de manière répétée des indemnités correspondant à 6 déplacements quotidiens alors que seuls deux passages étaient réalisés au domicile de Madame [C] sur la période considérée', et en obtenant indûment le paiement de frais de déplacement non réalisés pour un montant de 4 745 euros.

La caisse maintient en cause d’appel que la pénalité est justifiée au regard de la fraude commise par Mme [V] et que la procédure ayant conduit à sa notification n’est entachée d’aucune irrégularité.

Mme [V] fait valoir qu’elle a commis une erreur de saisie de la prescription des frais de déplacement, que les facturations ont toujours eu lieu après envoi de la demande d’accord préalable restée sans réponse de la part de l’organisme (qui n’a donc jamais opposé le moindre refus ou signalé une erreur) et qu’elle n’a jamais facturé de déplacement la nuit alors même qu’elle se déplaçait à 6h30. Elle soutient par conséquent être de bonne foi et n’avoir commis aucune fraude, laquelle n’est pas démontrée par la caisse. Elle ajoute que la procédure ayant conduit à la notification de la pénalité financière est irrégulière.

Sur ce :

La fraude reprochée à Mme [V] ne concerne que les frais de déplacement (IFA) facturés concernant Mme [C] depuis décembre 2014.

Il apparaît du tableau annexé à la notification d’indu, non contesté par l’intéressée, que celle-ci, sur la base d’une prescription médicale (non produite aux débats) du 28 octobre 2014, a, du mois de novembre 2014 au mois de janvier 2015, facturé, pour deux passages à domicile par jour, deux fois 3IFA 1 (soit 3 IFA pour chaque AIS 3) ; cette facturation de 3 déplacements pour seulement deux passages à domicile est incontestablement injustifiée comme l’a reconnu l’intéressée.

Pour autant, et contrairement à ce que soutient la caisse, la preuve d’une fraude n’est pas démontrée, Mme [V] n’ayant jamais dissimulé le fait qu’elle n’effectuait que deux passages par jour au domicile de la patiente et n’ayant jamais, au cours de la période visée par la pénalité financière, facturé plus de deux AIS 3 quotidiens.

La fraude alléguée servant de fondement exclusif à la pénalité financière notifiée à Mme [V] n’étant pas démontrée par la caisse, il y a lieu, par substitution de motifs, de confirmer le jugement entrepris en ce qu’il a annulé ladite pénalité.

3- Sur les dépens

Les dépens de la présente procédure seront laissés à la charge de Mme [V] qui est reconnue débitrice d’un indu à l’égard de la caisse.

PAR CES MOTIFS :

La COUR, statuant publiquement par arrêt contradictoire mis à disposition au greffe,

Confirme le jugement entrepris sauf en ce qu’il annule l’indu calculé à hauteur de 1 365,85 euros au titre des soins facturés au-delà de la période prescrite s’agissant des soins dispensés à Mme [C] et condamne Mme [V] à verser à la caisse primaire d’assurance maladie du Morbihan la somme de 9 907,30 euros ;

Statuant à nouveau sur ce point :

Dit que Mme [V] est redevable envers la caisse primaire d’assurance maladie du Morbihan de la somme de 613,45 euros au titre des soins facturés au-delà de la période prescrite s’agissant des soins dispensés à Mme [C] ;

Condamne Mme [V] à verser à la caisse primaire d’assurance maladie du Morbihan la somme totale de 10 520,75 euros ;

Condamne Mme [V] aux dépens.

LE GREFFIER LE PRÉSIDENT