9ème Ch Sécurité Sociale

ARRÊT N°

N° RG 23/04276 – N° Portalis DBVL-V-B7H-T6EK

[I] [O]

C/

[19]

[23]

[20]

Copie exécutoire délivrée

le :

à :

Copie certifiée conforme délivrée

le:

à:

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE RENNES

ARRÊT DU 18 JUIN 2025

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DÉLIBÉRÉ :

Président : Madame Clotilde RIBET, Présidente de chambre

Assesseur : Madame Véronique PUJES, Conseillère

Assesseur : Madame Anne-Emmanuelle PRUAL, Conseillère

GREFFIER :

Monsieur Philippe LE BOUDEC lors des débats et lors du prononcé

DÉBATS :

A l’audience publique du 25 Mars 2025

devant Madame Clotilde RIBET, magistrat chargé d’instruire l’affaire, tenant seule l’audience, sans opposition des représentants des parties et qui a rendu compte au délibéré collégial

ARRÊT :

Réputé contradictoire, prononcé publiquement le 18 Juin 2025 par mise à disposition au greffe comme indiqué à l’issue des débats

DÉCISION DÉFÉRÉE A LA COUR:

Date de la décision attaquée : 13 Juin 2023

Décision attaquée : Jugement

Juridiction : Tribunal Judiciaire de RENNES – Pôle Social

Références : 20/00794

****

APPELANT :

Monsieur [I] [O]

[Adresse 2]

[Localité 3]

comparant en personne,

assisté de M^e Anne-Sophie CLAISE de la SCP ORSEN, avocat au barreau de RENNES

INTIMÉES :

LA [13]

[Adresse 18]

[Localité 4]

représentée par Madame [R] [U] en vertu d’un pouvoir spécial

[23]

[Adresse 1]

[Localité 7]

non comparante, non représentée

EN PRESENCE DE :

LA [15]

[Adresse 6]

[Adresse 9]

[Localité 5]

représentée par Madame [J] [A] en vertu d’un pouvoir spécial

******

EXPOSÉ DU LITIGE

Le 26 août 2019, le docteur [L] [W] a sollicité la [15] dont relève le [Adresse 16] ([17]) sur les modalités de prise en charge des soins programmés en Allemagne pour son patient M. [I] [O] sur la période du 8 au 19 octobre 2019.

Par courrier du 26 août 2019, le [17] a accordé la prise en charge de ces soins programmés et délivré une attestation de droit aux soins programmés S2 à M. [O].

Le 21 septembre 2019, M. [O] a complété un formulaire de déclaration des soins reçus à l’étranger, une 'intervention chirurgicale pour cavernomes cérébraux hémorragiques du tronc cérébral’ accompagné d’un devis d’un montant de 69 818,46 euros.

Après avis du médecin conseil allemand, la [14] à laquelle est affilié M. [O] (la caisse) lui a adressé un détail de ses remboursements de soins, faisant état des montants de 12 753,82 euros et 744 euros au titre des soins reçus à l’étranger et 206,41 euros au titre des frais de transports.

Le 13 février 2020, la caisse a répondu à M. [O] que ces montants de prise en charge étaient définitifs.

Le 22 juillet 2020, contestant cette décision, M. [O] a saisi la commission de recours amiable de la caisse territorialement compétente puis, en l’absence de décision rendue dans les délais impartis, il a porté le litige devant le pôle social du tribunal judiciaire de Rennes le 9 novembre 2020.

Lors de sa séance du 13 avril 2021, la commission a rejeté le recours de M. [O].

M. [O] a assigné l’organisme de mutuelle complémentaire auquel il est affilié, [23], devant le pôle social afin de lui voir déclarer le jugement à intervenir commun et opposable.

Par jugement du 13 juin 2023, le pôle social du tribunal judiciaire de Rennes a :

— débouté M. [O] de son recours ;

— condamné M. [O] aux dépens ;

— déclaré le jugement commun et opposable à la mutuelle [23].

Par déclaration adressée le 13 juillet 2023 par communication électronique, M. [O] a interjeté appel de ce jugement qui lui a été notifié le 27 juin 2023.

Par ses écritures parvenues au greffe le 9 mars 2025 par le RPVA auxquelles s’est référé et qu’a développées son conseil à l’audience, M. [O] demande à la cour :

— de réformer le jugement entrepris en ce qu’il l’a débouté de son recours et en ce qu’il l’a condamné aux dépens d’instance ;

en conséquence,

— d’annuler la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable du 23 septembre 2020 ;

— de dire et juger que le [17] devra prendre en charge intégralement ses frais de santé qui ont été dispensés entre le 6 septembre 2019 et le 22 janvier 2020 ;

— de condamner la caisse exerçant la mission du [17], in solidum avec la [11], ou l’une à défaut de l’autre, au paiement de 50 850 euros dont à déduire la somme de 12 753,82 euros, soit un reliquat de 38 096,18 euros avec intérêts au taux légal à compter du 29 octobre 2019 ;

— de condamner la caisse exerçant la mission du [17], in solidum avec la [11], ou l’une à défaut de l’autre, au paiement de 1 000 euros en réparation de son préjudice moral causé par les tracas liés à la décision de rejet querellée et à la présente procédure ;

subsidiairement,

— d’ordonner une expertise technique spécifique avec la mission habituellement confiée à l’expert, en application de l’article R. 160-1 du code de la sécurité sociale pour évaluer, contradictoirement la base de remboursement des frais de ses soins ;

très subsidiairement,

— de condamner la caisse exerçant la mission du [17], in solidum avec la [11], ou l’une à défaut de l’autre, au paiement de 50 850 euros dont à déduire la somme de 12 753,82 euros, soit un reliquat de 38 096,18 euros avec intérêts au taux légal à compter du 13 février 2020 ;

— de condamner la caisse exerçant la mission du [17], in solidum avec la [11], ou l’une à défaut de l’autre, au paiement de 1 000 euros en réparation de son préjudice moral causé par les tracas liés à la décision de rejet querellée et à la présente procédure ;

en tout état de cause,

— de condamner la caisse exerçant la mission du [17], in solidum avec la [11], ou l’une à défaut de l’autre, au paiement de la somme de 3 500 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile, ainsi qu’aux frais de traduction exposés par M. [O] pour un montant de 602,40 euros ;

— de déclarer l’arrêt à intervenir commun et opposable à la mutuelle [23] ;

— de débouter toute partie de toute demande dirigée contre lui à quelque titre que ce soit ;

— de condamner la caisse exerçant la mission du [17], in solidum avec la [11], au paiement de la somme de 5 000 euros à son profit sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile au titre des frais irrépétibles de première instance et d’appel ;

— de condamner la caisse exerçant la mission du [17], in solidum avec la [11], au paiement à son profit dont distraction au profit de son conseil des entiers dépens de première instance et d’appel, incluant les frais de traduction qu’il a exposés pour un montant de 602,40 euros.

Par ses écritures parvenues au greffe le 14 mars 2025 auxquelles s’est référée et qu’a développées sa représentante à l’audience, la [14] demande à la cour de :

— sur la forme, la recevoir en ses écritures, fins et conclusions ;

— au fond, confirmer la décision de l’assurance maladie de prendre en charge la somme totale de 12 753,82 euros correspondant à une prise en charge à 100 % de la base de remboursement des soins effectués au bénéfice de M. [O] au sein de l’International [24] [Localité 22] ;

en tout état de cause,

— confirmer en toutes ses dispositions le jugement entrepris ;

— débouter M. [O] de toutes ses demandes plus amples ou contraires ;

— rejeter les demandes de condamnation de la [12] exerçant la mission du [17], in solidum avec elle, au paiement des sommes de 38 096,18 euros et de 1 000 euros fondées sur l’article 1240 du code civil;

— condamner M. [O] aux entiers dépens.

Par courrier parvenu au greffe le 6 mars 2025 repris à l’audience, la [15] demande à la cour d’ordonner sa mise hors de cause.

[23] n’a pas fait parvenir d’écritures au greffe de la cour et ne s’est pas présentée à l’audience.

Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, la cour, conformément à l’article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions susvisées.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Il sera tout d’abord précisé qu’en l’espèce, il n’est pas contesté que :

— les soins médicaux qui ont été dispensés à M. [O] au sein de l’International [24] [Localité 22] du 8 au 19 octobre 2019 étaient appropriés à son état de santé ;

— la prise en charge de ces soins est prévue par la législation française ;

— un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité n’aurait pu être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical compte tenu de son état de santé et de l’évolution probable de son affection;

— M. [O] a obtenu une autorisation préalable avant de se rendre à [Localité 22], en Allemagne, pour y recevoir un traitement adapté à son état de santé ;

— en conséquence, les conditions prévues à l’article R. 160-2 du code de la sécurité sociale sont réunies pour que la caisse procède au remboursement des frais de soins dispensés en Allemagne.

Le litige porte sur le montant des remboursements opérés.

Sur la mise hors de cause de la [15]

Il convient tout d’abord de relever que la [15] n’était partie en première instance.

Elle ne peut donc pas être intimée en cause d’appel.

Il convient dès lors de constater qu’elle n’est pas à la cause.

Au surplus, M. [O] n’a formulé aucun moyen opposant à la demande de mise hors de cause de la [15].

Sur les modalités de la prise en charge des soins à l’étranger

M. [O] expose qu’il a réglé les soins reçus à l’étranger qui se sont élevés à 45 034,79 euros suivant facture du 22 janvier 2020 et conteste la base de remboursement allemande qui lui a été appliquée de 12 753,82 euros dans la mesure où il peut toujours opter pour un remboursement selon la législation française ce qu’il souhaite faire si celle-ci permet un remboursement plus favorable que celui de l’Etat de séjour, l’Allemagne.

La caisse soutient qu’à défaut de choix sur la base de remboursement souhaité sur le formulaire S 3125c, c’est la législation allemande qui s’applique.

L’article 25 du Règlement (CE) n° 987/2009 du Parlement européen et du Conseil, du 16 septembre 2009, fixant les modalités d’application du règlement n° 883/2004 prévoit notamment :

« Séjour dans un État membre autre que l’État membre compétent.

(…)

B) Procédure et modalités de prise en charge et/ou de remboursement des prestations en nature

(…)

4. Si la personne assurée a effectivement supporté les coûts de tout ou partie

des prestations en nature servies dans le cadre de l’article 19 du règlement de base et si la législation appliquée par l’institution du lieu de séjour permet le remboursement de ces frais à une personne assurée, elle peut adresser une demande de remboursement à l’institution du lieu de séjour. Dans ce cas, celle-ci lui rembourse directement le montant des frais correspondant à ces prestations dans les limites et conditions des tarifs de remboursement prévus par sa législation.

5. Si le remboursement de ces frais n’a pas été demandé directement auprès

de l’institution du lieu de séjour, les frais exposés sont remboursés à la personne concernée par l’institution compétente conformément aux tarifs de remboursement pratiqués par l’institution du lieu de séjour ou aux montants qui auraient fait l’objet de remboursements à l’institution du lieu de séjour si l’article 62 du règlement d’application avait été appliqué dans le cas en question. L’institution du lieu de séjour fournit à l’institution compétente qui le demande les indications nécessaires sur ces tarifs ou montants.

6. Par dérogation au paragraphe 5, l’institution compétente peut procéder au

remboursement des frais exposés dans les limites et conditions des tarifs de remboursement fixés par sa législation, à condition que la personne assurée ait donné son accord pour se voir appliquer cette disposition.

7. Si la législation de l’État membre de séjour ne prévoit pas le remboursement dans le cas en question conformément aux paragraphes 4 et 5, l’institution compétente peut rembourser les frais dans les limites et conditions des tarifs de remboursement fixés par sa législation, sans l’accord de la personne assurée.

8. Le montant remboursé à la personne assurée ne dépasse pas, en tout état

de cause, celui des frais qu’elle a effectivement supportés.

9. Lorsqu’il s’agit de dépenses substantielles, l’institution compétente peut

verser à la personne assurée une avance appropriée dès que celle-ci introduit auprès d’elle la demande de remboursement. »

L’article R. 160-1 du code de la sécurité sociale dispose :

« Les soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens qui s’avèrent médicalement nécessaires au cours d’un séjour temporaire dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse font l’objet, en cas d’avance de frais, d’un remboursement par les caisses d’assurance maladie dans les conditions prévues dans l’Etat de séjour ou, en cas d’accord de l’assuré social, dans les conditions prévues par la législation française, sans que le montant du remboursement puisse excéder le montant des dépenses engagées par l’assuré et sous réserve des adaptations prévues aux articles R. 160-2, R.160-3 et R. 160-3-1 »

En l’espèce, lorsqu’il a rempli l’imprimé Cerfa n° S 3125 C intitulé 'soins reçus à l’étranger’ , M. [O] n’a pas coché la case correspondant à la base de remboursement souhaitée : pays de séjour ou législation française.

Or, au dos de cet imprimé, il est précisé : 'Important : A la rubrique Soins reçus dans l’UE/EEE/Suisse, veuillez choisir le tarif sur la base duquel vous souhaitez être remboursé de vos dépenses en cochant la case correspondante.

A défaut, c’est le tarif de remboursement de la sécurité sociale du pays de séjour qui s’applique.'

M. [O] n’a pas donné son accord à un remboursement sur la base de la législation française, c’est donc la législation allemande qui s’applique conformément à l’article R. 160-1 ainsi que l’article 25 § 5 et 6 du réglement n°987/2009 du 16 septembre 2009 précités.

La caisse a en conséquence remboursé les soins conformément à la législation du pays de séjour, l’Allemagne, soit sur la base de 12 753,82 euros.

M. [O] conteste le remboursement ainsi effectué dans la mesure où il peut toujours opter pour un remboursement selon la législation française ce qu’il souhaite faire si celle-ci permet un remboursement plus favorable que celui de l’état de séjour.

Il résulte d’un mail en date du 18 octobre 2019 émanant du [17] et adressé à M. [O] que selon le médecin conseil la base française de remboursement serait comprise entre 8 000 et 9 000 euros.

Il a donc connaissance de ce que, pour son cas, la base de remboursement française lui est moins favorable.

M. [O] remet en cause tant la base de remboursement de la législation allemande qui n’aurait pas été calculée par un médecin conseil allemand que l’évaluation globale faite par le médecin conseil français.

Toutefois, le calcul du remboursement allemand a été effectué par M.[K] [H] dont la caisse affirme qu’il est médecin conseil.

En tout état de cause, force est de constater que M. [H] a signé le formulaire européen au nom de l’institution [8] qui est l’organisme d’assurance maladie obligatoire de l’état fédéré allemand Rhénanie-Palatinat et qu’il a chiffré à 12 783,82 euros le montant à rembourser.

Ce calcul répond aux prescriptions du §5 du règlement 987/2009 qui n’exige pas un calcul détaillé mais les indications nécessaires sur ces tarifs ou montants.

A cet égard, dans son mail en date du 24 octobre 2019 adressé au [17], M.[H] précise :

« Le transfert de la liquidation privée de coûts de traitement hospitalier à une facturation conformément aux dispositions des caisses d’assurance maladie légale est un peu complexe.

Dans le domaine de l’assurance maladie légale, nous calculons les coûts de traitement en fonction du diagnostic avec des montants forfaitaires (diagnoses relatives groups). Il y a aussi des surtaxes si le traitement est particulièrement complexe. Dans le domaine des liquidations privées, chaque service est facturé séparément et, en choisissant les services optionnels, des coûts supplémentaires peuvent survenir, qui peuvent ne pas être supportés par la caisse maladie légale. »

Dès lors, M. [O] est mal fondé à contester le calcul opéré par la caisse allemande.

Quant à l’évaluation globale faite par le médecin conseil de la caisse française, les premiers juges ont justement retenu qu’une prise en charge intégrale ou à 100 % ne signifie pas que toutes les sommes exposées par l’assuré vont être remboursées ; qu’en effet le montant de la prise en charge est déterminé en application de la tarification en vigueur des actes réalisés, au regard de la classification commune des actes médicaux (CCM) et de la nomenclature générale des actes professionnels ([Localité 21]), après déduction des franchises et des éventuelles participations forfaitaires.

En outre, il y a lieu de rappeler que les soins ont été dispensés à M. [O] dans une clinique privée par un professeur éminent pratiquant les dépassements d’honoraires de sorte que le remboursement ne pouvait couvrir l’intégralité des frais avancés. A cet égard la législation française rejoint la législation allemande.

En tout état de cause, le choix par l’assuré de la législation applicable n’est pas subordonné à un calcul détaillé par la caisse du montant du remboursement auquel il pourra s’attendre.

Le jugement doit donc être confirmé en ce qu’il a retenu que le remboursement doit être effectué conformément à la législation du pays de séjour, l’Allemagne, plus favorable que la législation française pour ce cas précis.

Le jugement sera également confirmé en ce qu’il a débouté M. [O] de sa demande d’expertise judiciaire puisqu’il n’existe aucun différend d’ordre médical, la justification des soins n’étant pas remise en cause, la caisse ne refusant pas de procéder au remboursement des soins et l’ensemble des pièces produites étant suffisantes pour trancher le litige soumis à la cour.

Sur la demande d’indemnité

L’article 1240 du code civil dispose que tout fait quelconque de l’homme qui cause à autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer.

M. [O] soutient que la caisse a commis une faute en ne l’informant pas correctement, ce qui l’a privé d’une prise en charge intégrale de ses soins et lui a causé de nombreux tracas.

La caisse soutient qu’elle n’a commis aucune faute, M. [O] ayant été correctement informé.

Il appartient à M. [O] de rapporter la preuve de la faute qu’il invoque.

Il produit, au soutien de sa demande, différents échanges qui ont eu lieu avec le [17].

Il convient donc de les examiner.

Le courrier du 26 juin 2019 qui a été adressé à M. [O] en réponse à sa demande de soins programmés précise :

« En complément de la notification d’avis favorable adressé par votre caisse d’assurance maladie, vous trouverez ci-joint l’attestation de droits aux soins programmés S2.

Ce formulaire S2 atteste de vos droits et de la prise en charge uniquement pour les soins accordés par le médecin conseil dans le pays et l’établissement pendant la période figurant dessus.

Il devra être présenté auprès de l’organisme d’assurance maladie du lieu de séjour, qui pourra, selon la législation en vigueur dans le pays, régler directement les frais médicaux aux professionnels de santé.

J’attire votre attention sur le fait que le formulaire S2 n’est pas accepté par tous les établissements de soins notamment, les établissements privés. Il vous faudra alors faire l’avance des frais.

À ce titre, il vous appartient de vous renseigner sur les tarifs pratiqués dans le pays de réalisation des soins.

Dans le cas où vous auriez à faire l’avance des frais, il conviendra ensuite de présenter les factures acquittées accompagnées du formulaire S3125b à votre caisse d’assurance-maladie pour procéder au remboursement des soins. »

Il convient de préciser ici que les soins ont été dispensés dans un établissement privé de sorte que M. [O] a dû faire l’avance des frais.

Le formulaire S2 indique quant à lui : « Ce certificat atteste de vos droits à bénéficier de certains soins médicaux à l’étranger. Si vous le présentez à l’institution d’assurance maladie de l’État ou ces soins seront dispensés, vous en bénéficierez dans les mêmes conditions que les assurés de cet Etat.

Vous pouvez éventuellement avoir droit à un remboursement complémentaire en fonction des taux de remboursements nationaux applicables.

Contactez votre institution d’assurance maladie pour plus d’informations à ce sujet. »

La notice de l’imprimé Cerfa numéro S3125 c précise : « Cet imprimé permet à votre caisse d’assurance maladie d’apprécier vos droits au remboursement pour des soins dispensés à l’étranger, y compris dans un pays de l’union européenne, de l’espace économique européen ou la Suisse (lorsque vous avez fait l’avance des frais de soins en tout ou partie). Lorsqu’un remboursement est possible, son montant varie en fonction du pays dans lequel vous avez séjourné, de la nature des soins et du motif de recours aux soins. »

Dans un mail en date du 18 octobre 2019 adressé par le [17] à M.[O], il est indiqué que la base de remboursement française, devrait être comprise entre 8 000 et 9 000 euros selon la cotation du médecin conseil.

Par mail du 26 octobre 2019, le [17] indique à M. [O] : 'J’ai bien reçu l’ensemble des documents. Votre dossier est en cours d’étude. Le montant accordé par la [10] étant supérieur au montant accordé par l’assurance maladie française, la base de tarification retenue pour votre dossier sera celle du pays d’Europe de séjour'.

Suivant mail du 29 novembre 2019, le [17] indique : 'Suite à l’accord de notre service comptable, je vous informe que je viens de procéder au remboursement de votre dossier'.

Il y a lieu de relever que la caisse n’a jamais indiqué que le remboursement ainsi effectué était un acompte et que c’est M. [O] qui l’a qualifié ainsi d’où le mail en date du 18 février 2020 de la caisse en réponse : « J’accuse réception de la facture finale de votre hospitalisation. Cependant je vous informe que le montant de 13'497,82 euros versé sur votre compte bancaire le 4 décembre ne correspond pas à un acompte mais à la totalité du montant qui sera versé par l’assurance-maladie pour ces soins.

Vous trouverez ci-joint le décompte de ce paiement. Je vous rappelle que la base de remboursement retenue est la base du pays de séjour. En effet, cette dernière est supérieure à la base de remboursement française.

Je vous invite à vous adresser à votre mutuelle pour une éventuelle prise en charge complémentaire. »

Il ne ressort pas des divers courriers ou mails adressés par la caisse à M.[O] que le remboursement des soins devait couvrir l’intégralité des dépenses et qu’il ne lui resterait rien à charge.

Aucne faute ne peut donc être reprochée à la caisse, étant rappelé qu’une prise en charge à 100% ne signifie pas que toutes les sommes exposées par l’assuré vont lui être remboursées mais que la base de remboursement lui sera intégralement remboursée.

En outre, ainsi qu’il a été rappelé, les soins ont été dispensés dans une clinique privée par un professeur éminent pratiquant le dépassement d’honoraires de sorte que M. [O] ne pouvait ignorer qu’il lui resterait une partie des soins à charge.

Le jugement sera en conséquence confirmé.

Sur les frais irrépétibles et les dépens

Les dépens de la présente procédure d’appel seront laissés à la charge de M.[O] qui succombe à l’instance et qui de ce fait ne peut prétendre à l’application des dispositions l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS :

La COUR, statuant publiquement par arrêt réputé contradictoire mis à disposition au greffe,

Constate que la [15] n’est pas à la cause ;

Confirme le jugement dans toutes ses dispositions ;

Y ajoutant,

Déboute M. [I] [O] de sa demande d’indemnité sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile ;

Condamne M. [I] [O] aux dépens d’appel.

LE GREFFIER LA PRÉSIDENTE