9ème Ch Sécurité Sociale

ARRÊT N°

N° RG 23/03649 – N° Portalis DBVL-V-B7H-T3GQ

[6]

C/

Mme [F] [E]

Copie exécutoire délivrée

le :

à :

Copie certifiée conforme délivrée

le:

à:

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE RENNES

ARRÊT DU 26 MARS 2025

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DÉLIBÉRÉ :

Président : Madame Clotilde RIBET, Présidente de chambre

Assesseur : Madame Véronique PUJES, Conseillère

Assesseur : Madame Anne-Emmanuelle PRUAL, Conseillère

GREFFIER :

M^me Adeline TIREL lors des débats et lors du prononcé

DÉBATS :

A l’audience publique du 11 Décembre 2024

devant Madame Anne-Emmanuelle PRUAL, magistrat chargé d’instruire l’affaire, tenant seul l’audience, sans opposition des représentants des parties et qui a rendu compte au délibéré collégial

ARRÊT :

Contradictoire, prononcé publiquement le 26 Mars 2025 par mise à disposition au greffe comme indiqué à l’issue des débats

DÉCISION DÉFÉRÉE A LA COUR:

Date de la décision attaquée : 12 Mai 2023

Décision attaquée : Jugement

Juridiction : Pole social du TJ de [Localité 10]

Références : 21/00013

****

APPELANTE :

[6]

[Adresse 4]

[Localité 3]

représentée par Mme [D] [W] en vertu d’un pouvoir spécial

INTIMÉE :

Madame [F] [E]

[Adresse 1]

[Localité 2]

représentée par M^e Sandrine PORCHER-MOREAU de la SELARL GILLES RENAUD ASSOCIES, avocat au barreau de NANTES

EXPOSÉ DU LITIGE :

Le 31 juillet 2020, Mme [F] [E] a adressé une demande d’accord préalable pour la prise en charge d’une intervention neurochirurgicale dans la clinique [8] [Localité 5].

La [7] (la caisse) a réceptionné cette demande le 5 août 2020.

Par courrier du 24 août 2020, suite à la réception de pièces justificatives et après avis du service médical, la caisse a rejeté la demande de prise en charge de l’intervention au motif suivant : 'l’état des ressources sanitaires permet à l’intéressée de réaliser ces soins en France dans un délai normal'.

Le 3 septembre 2020, contestant cette décision, Mme [E] a saisi la commission de recours amiable, laquelle a rejeté son recours lors de sa séance du 21 octobre 2020.

Elle a alors porté le litige devant le pôle social du tribunal judiciaire de Nantes le 21 décembre 2020.

Par jugement du 12 mai 2023, ce tribunal a :

— dit que la demande d’autorisation préalable de prise en charge des soins dispensés à Mme [E] en octobre 2020 à la [9] [Localité 5] est réputée acceptée ;

— infirmé en conséquence la décision de la commission de recours amiable du 20 octobre 2020 ;

— condamné la caisse à rembourser à Mme [E] les frais de l’intervention chirurgicale qui lui ont été dispensés en octobre 2020 à la [9] [Localité 5], d’un montant de 65 500 euros ;

— condamné la caisse à payer à Mme [E] la somme de 1 500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

— condamné la caisse aux entiers dépens.

Par déclaration adressée le 9 juin 2023 par courrier recommandé avec avis de réception, la caisse a interjeté appel de ce jugement qui lui avait été notifié le 26 mai 2023.

Par ses écritures parvenues au greffe le 8 janvier 2024, auxquelles s’est référée et qu’a complétées sa représentante à l’audience, la caisse demande à la cour :

A titre principal,

— d’infirmer dans toutes ses dispositions le jugement entrepris ;

— de débouter Mme [E] de toutes conclusions, fins et prétentions plus amples ou contraires ;

A titre subsidiaire,

— en présence d’un différend d’ordre médical, d’ordonner une expertise médicale judiciaire sur pièces avec mission, pour l’expert, de se prononcer sur le point suivant :

'existait-il, au jour de la demande de l’entente préalable de Mme [E], un état des ressources sanitaires qui permettaient à Mme [E] de réaliser ses soins en France dans un délai normal '' ;

— de condamner Mme [E] aux entiers dépens.

Par ses écritures parvenues au greffe par le RPVA le 28 mars 2024, auxquelles s’est référé et qu’a développées son conseil à l’audience, Mme [E] demande à la cour :

— de confirmer le jugement entrepris ;

— de condamner la caisse à prendre en charge les frais de l’intervention chirurgicale qu’elle a subie en octobre 2020 à la [9] [Localité 5] ;

— de condamner la caisse à lui rembourser les frais de l’intervention chirurgicale facturés par la [9] [Localité 5] d’un montant de 65 500 euros ;

A titre subsidiaire,

— d’ordonner une mesure d’expertise médicale judiciaire, sur pièces, confiée à un médecin expert spécialiste en neurochirurgie, qui maîtrise la lecture de l’IRM up right et les grilles d’Henderson, et qui à défaut sollicitera un sapiteur sachant à ce sujet, avec pour mission celle figurant dans son dispositif ;

— de dire que les honoraires et frais d’expertise seront mis et resteront à la charge de la caisse ;

En tout état de cause,

— de condamner la caisse à lui verser une indemnité de 2 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile ;

— de condamner la caisse aux entiers dépens.

Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, la cour, conformément à l’article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions susvisées.

MOTIFS DE LA DÉCISION :

1 – Sur l’autorisation implicite de prise en charge des soins à l’étranger :

Aux termes de l’article L. 160-7 du code de la sécurité sociale, sous réserve des conventions internationales et règlements européens et de l’article L. 766-1, les soins, les prestations maladie et maternité ne sont pas servies aux assurés lorsqu’ils sont dispensés à l’étranger. Toutefois, un décret en Conseil d’Etat fixe les conditions dans lesquelles des dérogations peuvent être apportées à ce principe dans l’hypothèse de soins inopinés nécessaires lors d’un séjour temporaire à l’étranger ou lorsque le malade ne peut recevoir en France les soins appropriés à son état.

L’article R. 160-2 du code de la sécurité sociale dans sa version en vigueur depuis le 1er janvier 2020, lequel transpose l’article 20 du règlement (CE) n°883/2004 du Parlement européen et du Conseil du 29 avril 2004 portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale, dispose que :

'I.-Les caisses d’assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d’un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins :

1° Impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ; ou

2° Nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé.

II.-L’autorisation mentionnée au I ne peut être refusée lorsque les conditions suivantes sont réunies :

1° La prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française ;

2° Ces soins sont appropriés à l’état de santé du patient ;

3° Un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l’état de santé actuel du patient et de l’évolution probable de son affection.

L’assuré social adresse la demande d’autorisation à sa caisse de rattachement. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d’urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande de l’intéressé ou, le cas échéant, de la demande de l’institution de l’Etat de résidence. En l’absence de réponse à l’expiration de ce dernier délai, l’autorisation est réputée accordée.

Les décisions de refus sont dûment motivées et susceptibles de recours devant le tribunal judiciaire spécialement désigné compétent. Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu’elles portent sur l’appréciation faite par le médecin-conseil de l’état du malade, du caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d’un même degré d’efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier du présent code.

III.-Ces soins sont soumis aux mêmes règles de remboursement que celles prévues par l’article R. 160-1.

Les soins autres que ceux mentionnés au I du présent article qui sont dispensés dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ne sont pas soumis à autorisation préalable et sont remboursés aux assurés sociaux dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France, sous réserve que leur prise en charge soit prévue par la réglementation française.'

Il en résulte que les soins programmés à l’étranger, sous réserve de remplir les conditions prévues par ce texte, peuvent faire l’objet d’une prise en charge lorsqu’une demande d’entente préalable est formulée auprès de la caisse, dont la décision doit être notifiée au plus tard deux semaines après la réception de la demande par le service médical.

En l’espèce, Mme [E] produit le récépissé du dépôt postal de sa demande d’entente préalable adressée à la caisse le 31 juillet 2020.

Il est constant, au regard de la fiche de liaison médico-administrative produite par la caisse et d’un courrier produit par Mme [E], que le service médical a reçu cette demande le 5 août 2020, laissant la possibilité pour ce service de notifier sa décision à l’assurée jusqu’au 19 août 2020.

La caisse soutient qu’elle a refusé explicitement la demande de prise en charge de Mme [E] par courrier du 10 août 2020 (sa pièce n°3), aux termes duquel elle indique qu’une nouvelle demande peut être déposée accompagnée de toutes les pièces justificatives.

Toutefois, force est de constater qu’elle ne justifie pas avoir notifié cette décision de refus à Mme [E] dans le délai de deux semaines après la réception de la demande, soit au plus tard le 19 août 2020.

En outre, cette décision apparaît contradictoire avec le courrier produit par Mme [E], qui lui a été adressé par le médecin conseil le 6 août 2020, formulé ainsi qu’il suit :

'Vous nous avez transmis une demande d’accord préalable pour la prise de soins à l’étranger (Espagne).

Je vous serai reconnaissant de nous préciser la nature exacte de ces soins en particulier si une hospitalisation est nécessaire, le motif de la réalisation de ces soins en Espagne et les coordonnées précises du médecin prescripteur.'

Il ne peut être retenu que la réponse adressée par Mme [E] le 14 août 2020 et réceptionnée par la caisse le 18 août 2020, constitue une nouvelle demande d’entente préalable, étant relevé que ce courrier mentionne comme objet 'votre courrier du 6/08/2020' et précise qu’il complète la demande du 31 juillet 2020 : 'Pour cette raison, le Dr [I] a complété à notre demande le formulaire d’accord préalable afin de pouvoir bénéficier de ces soins non disponibles en France.'

Dès lors, par application de l’article R. 160-2 II paragraphe 2 du code de la sécurité sociale, en l’absence de preuve d’une réponse adressée à Mme [E] à l’expiration du délai de deux semaines pré-cité, l’autorisation de prise en charge de l’intervention dans la clinique [8] [Localité 5] est réputée accordée par la caisse.

Dès lors, le jugement entrepris sera confirmé sauf en ce qu’il a infirmé la décision de la commission de recours amiable, les juridictions de l’ordre judiciaire n’étant pas juridiction de recours des commissions de recours amiable des organismes.

2 – Sur les frais irrépétibles et les dépens

Il n’apparaît pas équitable de laisser à la charge de Mme [E] la totalité de ses frais irrépétibles.

La caisse sera en conséquence condamnée à lui verser à ce titre la somme de 1 500 euros.

S’agissant des dépens d’appel, ils seront laissés à la charge de la caisse qui succombe à l’instance.

PAR CES MOTIFS :

La COUR, statuant publiquement par arrêt contradictoire mis à disposition au greffe,

CONFIRME le jugement entrepris sauf en ce qu’il a infirmé la décision de la commission de recours amiable du 20 octobre 2020 ;

Y ajoutant :

CONDAMNE la [7] à verser à Mme [F] [E] une indemnité de 1 500 euros sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile ;

CONDAMNE la [7] aux dépens d’appel.

LE GREFFIER LE PRÉSIDENT