10 DECEMBRE 2024

Arrêt n°

CV/NB/SN

Dossier N° RG 22/00170 – N° Portalis DBVU-V-B7G-FXYY

[X] [O]

/

Caisse primaire d’assurance maladie CPAM de Haute Loire

jugement au fond, origine pole social du tj du puy-en-velay, décision attaquée en date du 16 décembre 2021, enregistrée sous le n° 19/00166

Arrêt rendu ce DIX DECEMBRE DEUX MILLE VINGT-QUATRE par la CINQUIEME CHAMBRE CIVILE CHARGEE DU DROIT DE LA SECURITE SOCIALE ET DE L’AIDE SOCIALE de la cour d’appel de RIOM, composée lors du délibéré de :

Monsieur Christophe VIVET, président

M^me Karine VALLEE, conseillère

M^me Sophie NOIR, conseillère

En présence de M^me Valèrie SOUILLAT, greffière lors des débats et de M^me Nadia BELAROUI, greffière lors du prononcé

ENTRE :

Mme [X] [O]

[Adresse 1]

[Localité 2]

Représentée par M^e Ludivine DANCHAUD suppléant M^e Michel GRILLAT de la SELARL GRILLAT ET DANCHAUD, avocat au barreau de LYON

APPELANTE

ET :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE HAUTE-LOIRE

[Adresse 3]

[Adresse 3]

[Localité 2]

Représentée par M^e Thomas FOULET suppléant M^e Olivier TOURNAIRE de la SELARL TOURNAIRE – MEUNIER, avocat au barreau de CLERMONT-FERRAND

INTIMEE

Après avoir entendu M. VIVET, président, en son rapport, et les représentants des parties à l’audience publique du 09 septembre 2024, la cour a mis l’affaire en délibéré, le président ayant indiqué aux parties que l’arrêt serait prononcé, le 12 novembre 2024 par mise à disposition au greffe, date à laquelle les parties ont été informées que la date de ce prononcé était prorogée au 26 novembre 2024 puis au 10 décembre 2024 conformément aux dispositions de l’article 450 du code de procédure civile.

FAITS ET PROCÉDURE

Madame [X] [O] exerce la profession d’infirmière libérale conventionnée. Suite à un contrôle de son activité pour la période du 03 juin 2015 au 01 mars 2017, la caisse primaire d’assurance maladie de la Haute-Loire (la CPAM) lui a notifié le 06 mai 2019 une demande de restitution de la somme de 46.955,77 euros au titre d’un indu, somme ensuite ramenée à 45.008,57 euros.

Mme [O] a contesté cette décision devant la commission de recours amiable (la CRA), sans succès, puis a saisi le tribunal judiciaire du Puy-en-Velay, qui par jugement n°19-225 du 16 décembre 2021 a rejeté sa contestation et l’a condamnée à payer la somme de 45.008,57 euros à la CPAM. Mme [O] ayant relevé appel de cette décision, la cour a statué par arrêt n°22-171 prononcé le 20 février 2024, aujourd’hui définitif.

Par ailleurs, le 02 août 2019, dans les suites du même contrôle, le directeur de la CPAM a notifié à Mme [O] deux pénalités financières, l’une pour fraude s’élevant à 15.000 euros et l’autre pour faute s’élevant à 5.700 euros, soit la somme totale de 20.700 euros.

Le 27 août 2019, Mme [O] a saisi le tribunal judiciaire du Puy-en-Velay d’un recours contre cette décision.

Par jugement contradictoire n°19-166 du 16 décembre 2021, le pôle social du tribunal judiciaire du Puy-en-Velay a statué comme suit:

— confirme les pénalités,

— condamne Mme [O] à payer à la CPAM de la Haute-Loire la somme de 20.700 euros au titre des pénalités financières,

— déboute Mme [O] de ses demandes,

— condamne Mme [O] aux dépens.

Par courrier recommandé posté le 13 janvier 2022, le conseil de Mme [O] a relevé appel du jugement.

Par arrêt contradictoire, avant dire droit, du 20 février 2024, la cour a statué comme suit :

— déclare recevable l’appel relevé par Mme [X] [O] à l’encontre du jugement n°19-166 prononcé le 16 décembre 2021 par le pôle social du tribunal judiciaire du Puy-en-Velay,

— sursoit à statuer sur l’ensemble des demandes,

— invite les parties à présenter leurs observations au regard de l’arrêt prononcé le même jour par la cour dans l’affaire n°22-171, statuant sur la contestation de l’indu,

— ordonne la réouverture des débats à l’audience de la cour du lundi 09 septembre 2024,

— réserve les dépens.

Les parties ont été représentées par leurs conseils à l’audience de renvoir du 09 septembre 2024.

PRÉTENTIONS DES PARTIES

Par ses dernières écritures notifiées le 09 septembre 2024, soutenues oralement à l’audience, Mme [X] [O] présente les demandes suivantes à la cour:

— constater que la pénalité 'nancière réclamée par la CPAM est infondée ou à tout le moins est injustifiée,

— infirmer le jugement et annuler la pénalité financière,

— condamner la CPAM à lui payer la somme de 2.500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Par ses dernières écritures notifiées le 09 septembre 2024, soutenues oralement à l’audience, la CPAM de Haute-Loire présente les demandes suivantes à la cour :

— confirmer le jugement et en conséquence :

— condamner Mme [O] à lui payer les sommes de 15.000 euros au titre de la fraude et de 4.323,42 euros au titre de la faute,

— y ajoutant, condamner Mme [O] à lui payer la somme de 2.000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile, outre les dépens.

MOTIFS

L’article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale relatif aux contrôles et lutte contre la fraude, dans sa version applicable du premier janvier 2019 au premier novembre 2019, dispose en particulier que les professionnels de santé peuvent faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, qui est due pour :

1° Toute inobservation des règles des codes applicables ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée;

1° bis L’inobservation des règles susvisées lorsque celle-ci a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l’organisme ;

le texte dispose en particulier que le montant de la pénalité en question est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l’application de l’article L.162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;

le texte ajoute que, en cas de manoeuvre frauduleuse ou de fausse déclaration, le montant de la pénalité ne peut être inférieur au montant des sommes concernées, majoré d’une pénalité dont le montant est fixé dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.

L’article R.147-11 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable du premier janvier 2016 au 29 avril 2023, qualifie comme suit la fraude pour l’application de l’article L.114-17-1:

« les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie ['], y compris dans l’un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes:

1° L’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause ;

2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l’emprunt d’un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l’utilisation de documents volés de même nature ;['].»

L’article R.147-8 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable du 29 juillet 2018 au premier janvier 2023, dispose en particulier que peuvent faire l’objet d’une pénalité les professionnels de santé n’ayant pas respecté les conditions de prise en charge des actes, produits ou prestations dans une série de cas énumérés par le texte ou n’ayant pas respecté, de manière répétée, les formalités administratives énumérées par le texte.

L’article R.147-8-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable du premier juin 2011 au 29 avril 2023, dispose que la pénalité prévue par l’article R.147-8 est fixée, en fonction de la gravité des faits reprochés et s’ils ne relèvent pas d’une fraude au sens des articles R.147-11 et R.147-12, à un montant maximum défini par le texte en fonction des textes dont relèvent les faits en question.

En l’espèce, le tribunal, pour confirmer les pénalités financières de 15.000 euros et 5.700 euros prononcées par le directeur de la CPAM de la Haute-Loire le 02 août 2019 à l’encontre de Mme [O], a écarté les contestations de cette dernière qui soutenait d’une part qu’une pénalité financière ne pouvait être prononcée tant que l’indu n’était pas définitivement établi, et d’autre part que les anomalies invoquées pour justifier les pénalités prononcées pour faute et pour fraude n’étaient pas établies.

Concernant le second point, le tribunal a analysé les points reprochés à Mme [O] ayant justifié l’émission à son encontre de la demande de répétition d’indu faisant l’objet de la procédure n°19-225 qui était suivie devant lui (et dont le jugement prononcé le 16 décembre 2021 a ensuite été frappé d’appel suivi sous le n°22-171), a conclu que l’indu était justifié à hauteur de 45.008,57 euros, et en a déduit que les pénalités prononcées étaient justifiées.

A l’appui de sa demande d’infirmation du jugement n°19-166 ayant confirmé les pénalités financières, Mme [O] invoque à titre principal le fait que celles-ci tendent à sanctionner un comportement frauduleux, et que la CPAM ne démontre pas l’existence d’une fraude. Subsidiairement, Mme [O] soutient que le montant de la pénalité prononcée est particulièrement excessif et disproportionné au regard des faits qui lui sont reprochés et de sa situation financière, et est de nature à la placer en situation de précarité.

A l’appui de sa demande de confirmation du jugement, la caisse primaire d’assurance maladie de la Haute-Loire développe l’argumentation qu’elle a développé dans la procédure concernant l’indu.

SUR CE

Il est rappelé que, par l’arrêt désormais définitif prononcé le 20 février 2024 dans l’affaire n°22-171, la cour a statué sur le jugement prononcé le 16 décembre 2021 relatif à la somme réclamée par la CPAM à Mme [O] comme étant indue, dans les suites du contrôle servant de fondement aux pénalités financières objet de la présente procédure. Par l’arrêt n°22-171, la cour a en particulier écarté les contestations de Mme [O] quant à la régularité de ce contrôle.

Au regard de cette circonstance, Mme [O] abandonne son argument reposant sur l’absence de décision définitive concernant l’action en répétition de l’indu. Il y a donc lieu d’examiner son argumentation fondée sur l’absence de démonstration d’une fraude.

A ce titre Mme [O] soutient que l’arrêt du 20 février 2024 statuant sur le jugement n°19-225 n’a pas qualifié de fraude les anomalies justifiant le redressement, se limitant à retenir que les éléments qu’elle opposait à la caisse n’étaient pas de nature à écarter les constatations de cette dernière. Mme [O] soutient qu’elle n’a pas agi dans un but frauduleux, mais a pu commettre des erreurs de cotation totalement involontaires, et que l’élément intentionnel de la fraude n’est donc pas démontré.

A l’appui de sa demande de confirmation du jugement, sauf à ramener de 5.700 euros à 4.323,42 euros la pénalité au titre de la faute, la CPAM rappelle que la cour, par son arrêt n°22-171 prononcé dans la procédure relative à la contestation de l’indu, a retenu que 1159 prescriptions médicales avaient été surchargées par Mme [O], pour un montant total de 16.701,20 euros. La CPAM rappelle à ce titre les déclarations des docteurs [H], [U] et [R], qui établissent selon elle le caracture répétitif de la pratique de surcharge des prescriptions mise en 'uvre par Mme [O].

En réponse à l’argumentation de cette dernière qui conteste le caractère intentionnel de ses actes nécessaire selon elle à la caractérisation de la fraude, la caisse soutient qu’il est établi par le fait que les actes de surcharge résultent nécessairement d’une démarche volontaire dans le but d’obtenir un remboursement par l’assurance maladie auquel l’intéressée n’aurait pas eu droit si elle s’était abstenue de commettre l’irrégularité. La caisse considère donc que la fraude est démontrée, s’agissant des 1159 actes facturés impliquant la surcharge de prescriptions médicales, ayant entraîné un préjudice de 16.701,20 euros, et que Mme [O] est donc exposée, en application de l’article L.114-17-1,VII, à une pénalité financière comprise entre un montant minimum de 1.609 euros égal à la moitié du plafond mensuel de la sécurité sociale, et un montant maximum égal à 200% du préjudice subi, soit en l’espèce 33.402,40 euros. La caisse demande donc la confirmation du montant retenu par la commission des pénalités financières puis par son directeur, soit 15.000 euros.

Concernant la pénalité financière prononcée au titre de la faute, dont elle demande qu’elle soit ramenée de 5.700 euros à 4.323,42 euros, la caisse rappelle que le montant de la pénalité initiale avait été fixé à 5.700 euros pour un préjudice retenu de 30.254,57 euros. Prenant acte du fait que la cour a retenu par son arrêt n°22-171 que le préjudice pour faute s’élevait à 8.646,83 euros, la caisse demande que le montant de la pénalité soit ramené au maximum fixé par l’article R.147-8-1, I, 1°, soit 50% du préjudice, soit 4.323,42 euros.

— sur la pénalité pour fraude

Contrairement à ce que soutient Mme [O], le fait de surcharger 1159 prescriptions médicales, que la cour a considéré comme établi par son arrêt n°22-171, suffit à caractériser la fraude telle que définie par l’article R.147-11, s’agissant manifestement de faits commis dans le but d’obtenir le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, ayant en outre été constatées les circonstances, d’une part, de l’établissement et de l’usage de faux, s’agissant des altérations de la vérité sur les ordonnances ayant pour objet et pour effet de permettre l’obtention de la prestation en cause, et, d’autre part, de la falsification, notamment par surcharge, de documents originairement sincères, s’agissant des ordonnances initiales.

Il n’est pas contesté que, la fraude étant caractérisée, l’application des textes susvisés conduit en l’espèce, comme le soutient la caisse, à fixer le montant de la pénalité à un montant situé entre 1.609 euros au minimum et 33.402,40 euros au minimum.

Mme [O] se borne à soutenir que le montant de 15.000 euros fixé à l’unanimité par la commission des pénalités financières le 27 juin 2019, retenu par le directeur de la caisse, et confirmé par le tribunal, est disproportionné à la gravité de ses fautes et à sa situation fiancière personnelle.

La cour constate que le fait de falsifier 1159 prescriptions constitue un comportement d’une gravité certaine au regard des conséquences sur le fonctionnement du système de santé, quelles que soient les intentions de Mme [O], certes probablement motivée par l’intérêt des patients tel qu’elle le conçoit.

La cour constate ensuite que Mme [O] ne détaille aucunement la consistance de son patrimoine et de ses revenus, ne permettant pas à la cour de constater leur disproportion alléguée avec le montant de la pénalité pour fraude.

En conséquence, la cour considère que ce montant, initialement fixé à l’unanimité par une commission paritaire composée pour moitié de représentants des infirmiers, est proportionné à la gravité de la fraude, et qu’il n’est pas démontré qu’il soit disproportionné à la situation de la personne sanctionnée. Le jugement sera donc confirmé sur ce point.

— sur la pénalité pour faute

Mme [O], à l’appui de sa contestation, soutient qu’elle n’a jamais eu une volonté délibérée de commettre des erreurs de cotation afin d’en tirer un profit financier, et que la sanction est disproportionnée. La caisse rappelle que la cour a retenu l’existence des fautes par son arrêt n°22-171 et que leur gravité justifie l’application du montant de pénalité maximum.

Contrairement à ce que soutient en substance Mme [O], la caractérisation de la faute ne suppose pas la démonstration d’une intention frauduleuse, l’article R.147-8 visant les violations des conditions de prise en charge, pouvant donc résulter d’une simple négligence ou inattention répétée. Son argument n’est donc pas de nature à justifier l’infirmation du jugement sur ce point.

La cour constate que, contrairement à ce que soutient la caisse, la commission des pénalités financières n’avait pas initialement fixé la sanction pour les fautes au montant maximum, soit 50% du préjudice, en ce que le montant de ce préjudice était alors fixé par la caisse à 33.402,40 euros selon son courrier de notification du 06 mai 2019, que la pénalité financière maximum encourue s’élevait donc à 15.127,29 euros, et que la commission avait à l’unanimité fixé la pénalité à 5.700 euros.

La cour ayant retenu par son arrêt n°22-171 que les fautes de Mme [O] avaient généré un préjudice non de 30.254,57 euros comme le soutenait la caisse, mais de 8.646,83 euros, il y a donc lieu de fixer le montant de la pénalité en proportion du niveau retenu par la commission des pénalités financières, soit à [(5700 x8646,83)/33.402,40] = 1.475 euros. Le jugement sera donc infirmé en ce sens.

Sur le tout

Le jugement sera donc réformé en ce qu’il a condamné Mme [O] à payer la somme totale de 20.700 euros au titre des pénalités financières, et le montant total de la condamnation sera fixé à 16.475 euros.

Sur les dépens

En application de l’article 696 du code de procédure civile, le tribunal a condamné Mme [O] aux dépens de l’instance. Le jugement étant confirmé sur le principe des pénalités fiancières, sera également confirmé en ce qui concerne les dépens.

Mme [O], devant être considérée comme la partie perdante en appel, sera donc condamnée aux dépens d’appel.

Sur la demande présentée en application de l’article 700 du code de procédure civile

L’article 700 du code de procédure civile dispose que le juge condamne la partie tenue aux dépens ou qui perd son procès à payer:

1° à l’autre partie la somme qu’il détermine, au titre des frais exposés et non compris dans les dépens;

2° et, le cas échéant, à l’avocat du bénéficiaire de l’aide juridictionnelle partielle ou totale une somme au titre des honoraires et frais, non compris dans les dépens, que le bénéficiaire de l’aide aurait exposés s’il n’avait pas eu cette aide. Dans ce cas, il est procédé comme il est dit aux alinéas 3 et 4 de l’article 37 de la loi n°91-647 du 10 juillet 1991.

Dans tous les cas, le juge tient compte de l’équité ou de la situation économique de la partie condamnée. Il peut, même d’office, pour des raisons tirées des mêmes considérations, dire qu’il n’y a pas lieu à ces condamnations.

Mme [O] qui supporte les dépens sera en conséquence déboutée de sa demande présentée sur le fondement de l’article 700. L’équité ne commande pas qu’il soit fait droit à la demande présentée par la CPAM sur ce fondement.

PAR CES MOTIFS

La cour, statuant publiquement, par arrêt contradictoire, après en avoir délibéré conformément à la loi,

Vu l’arrêt avant dire droit du 20 février 2024,

— Confirme le jugement n°19-166 prononcé le 16 décembre 2021 par le tribunal judiciaire du Puy-en-Velay en ce qu’il a confirmé la pénalité financière pour fraude s’élevant à 15.000 euros prononcée le 02 août 2019 par le directeur de la caisse primaire d’assurance maladie de la Haute-Loire à l’encontre de Mme [X] [O] et a condamné cette dernière aux dépens,

— Infirme le jugement en ce qui concerne le montant de la pénalité financière pour faute et de la condamnation en paiement,

Statuant à nouveau sur ces points:

— Fixe à 1.475 euros le montant de la pénalité financière pour faute prononcée le 02 août 2019 par le directeur de la caisse primaire d’assurance maladie de la Haute-Loire à l’encontre de Mme [X] [O],

— Condamne en conséquence Mme [X] [O] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de la Haute-Loire la somme totale de 16.475 euros au titre des pénalités financières,

Y ajoutant :

— Condamne Mme [X] [O] aux dépens d’appel,

— Déboute les parties de leurs demandes présentées sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

Ainsi jugé et prononcé le 10 décembre 2024 à Riom.

Le greffier, Le président,

N. BELAROUI C.VIVET