18 MARS 2025

Arrêt n°

CV/NB/NS

Dossier N° RG 22/01588 – N° Portalis DBVU-V-B7G-F3Q2

[L] [I]

/

[5]

jugement au fond, origine pole social du tj de moulins, décision attaquée en date du 04 juillet 2022, enregistrée sous le n° 19/00257

Arrêt rendu ce DIX-HUIT MARS DEUX MILLE VINGT-CINQ par la CINQUIEME CHAMBRE CIVILE CHARGEE DU DROIT DE LA SECURITE SOCIALE ET DE L’AIDE SOCIALE de la cour d’appel de RIOM, composée lors des débats et du délibéré de :

Monsieur Christophe VIVET, président

M^me Karine VALLEE, conseillère

M^me Clémence CIROTTE, conseillère

En présence de M^me Nadia BELAROUI, greffier lors des débats et du prononcé

ENTRE :

M. [L] [I]

[Adresse 3]

[Localité 2]

Représenté par M^e Lawrence RACOT, avocat au barreau de MONTLUCON

(bénéficie d’une aide juridictionnelle totale numéro 2022/006517 du 05/08/2022 accordée par le bureau d’aide juridictionnelle de [Localité 7])

APPELANT

ET :

[6]

[Adresse 4]

[Localité 1]

Représentée par M^e Thomas FAGEOLE, avocat au barreau de CLERMONT-FERRAND

INTIMEE

Après avoir entendu M. VIVET, président, en son rapport, et les représentants des parties à l’audience publique du 06 janvier 2025, la cour a mis l’affaire en délibéré, le président ayant indiqué aux parties que l’arrêt serait prononcé ce jour par mise à disposition au greffe conformément aux dispositions de l’article 450 du code de procédure civile.

FAITS ET PROCÉDURE

Le 28 septembre 2018, la [6] (la [8]) a notifié à M.[L] [I] une demande de remboursement de la somme indue de 13.508,48 euros versée au titre de soins et de médicaments pendant la période du 31 janvier 2014 au 30 mai 2018, la caisse soutenant que ces remboursements avaient été effectués au bénéfice de M.[I] sur la base d’ordonnances falsifiées au nom des Dr [E] et [P].

Le 12 novembre 2018, M.[I] a saisi la commission de recours amiable de la [8] (la [10]) d’une contestation de cet indu.

Par décision du 19 avril 2019, la [10] a rejeté la contestation.

Par requête du 21 mai 2019, M.[I] a saisi le pôle social du tribunal de grande instance de Moulins d’un recours contre la décision lui imputant un indu de 13.508,48 euros.

Le 09 juillet 2019, la [8] a notifié à M.[I] une pénalité financière de 500 euros sur le fondement de l’article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale.

Par requête du 27 août 2019, M.[I] a saisi le pôle social du tribunal de grande instance de Moulins d’un recours contre la décision lui imputant une pénalité financière de 500 euros.

Par jugement du 04 juillet 2022, le tribunal devenu tribunal judiciaire de Moulins a statué comme suit :

— constate que M.[I] est redevable envers la [9] d’un indu d’un montant total de 13.508,48 euros au titre de remboursements de soins et de médicaments pour la période du 31 janvier 2014 au 30 mai 2018,

— condamne M.[I] à verser à la [9] la somme de 500 euros au titre de la pénalité financière prononcée par la caisse en application de l’article L.114-7-1 du code de la sécurité sociale,

— déboute M.[I] de ses autres demandes,

— condamne M.[I] aux dépens de l’instance.

Le jugement a été notifié le 15 juillet 2022 à M.[I] qui en a relevé appel par déclaration reçue au greffe de la cour le 26 juillet 2022.

Les parties ont été convoquées à l’audience de la cour du 24 juin 2024, à laquelle l’affaire a été renvoyée à l’audience du 06 janvier 2025, à laquelle elles ont été représentées par leurs conseils.

PRÉTENTIONS DES PARTIES

Par ses dernières écritures notifiées le 06 janvier 2025, soutenues oralement à l’audience, M.[L] [I] demande à la cour d’infirmer le jugement, de juger qu’il n’est pas redevable de l’indu notifié par la [9] le 28 septembre 2018, d’annuler les décisions de la [8] et la pénalité financière, de la débouter de l’ensemble de ses demandes, à titre subsidiaire de limiter le montant de l’indu à la somme de 9.377,58 euros, de statuer ce que de droit quant aux dépens et de rejeter la demande présentée sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

Par ses dernières écritures notifiées le 06 janvier 2025, soutenues oralement à l’audience, la [9] demande à la cour de débouter l’appelant de ses demandes, de confirmer le jugement en toutes ses dispositions, et de condamner M.[I] à lui payer la somme de 1.500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile, outre les dépens.

Conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux conclusions susvisées des parties, soutenues oralement à l’audience, pour l’exposé de leurs moyens.

MOTIFS

Sur la contestation du remboursement de l’indu

L’article L.133-4-1 alinéa 1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable en l’espèce, porte les dispositions suivantes :

« En cas de versement indu d’une prestation, hormis les cas mentionnés à l’article L.133-4 et les autres cas où une récupération peut être opérée auprès d’un professionnel de santé, l’organisme chargé de la gestion d’un régime obligatoire ou volontaire d’assurance maladie ou d’accidents du travail et de maladies professionnelles récupère l’indu correspondant auprès de l’assuré. Celui-ci, y compris lorsqu’il a été fait dans le cadre de la dispense d’avance des frais, peut, sous réserve que l’assuré n’en conteste pas le caractère indu, être récupéré par un ou plusieurs versements ou par retenue sur les prestations à venir en fonction de la situation sociale du ménage.»

En l’espèce, le tribunal, pour rejeter la contestation de M.[I] et le condamner à verser à la [8] les sommes réclamées, a constaté qu’il était démontré qu’il s’était fait délivrer et rembourser des médicaments et soins en utilisant des ordonnances falsifiées du 31 janvier 2014 au 30 mai 2018, et qu’il avait d’ailleurs reconnu avoir falsifié une ordonnance et avoir été condamné de manière définitive de ce chef.

M.[I], à l’appui de sa demande d’infirmation du jugement sur ce point, expose qu’il a en 2014 perdu son portefeuille contenant sa carte Vitale et ses prescriptions médicales, et soutient qu’ils ont été utilisés pour une fraude de grande ampleur entre 2016 et 2019. Il soutient qu’il n’a aucun intérêt à commettre cette fraude en ce que, en raison de ses nombreuses affections, il bénéficie d’une prise en charge intégrale de ses soins, qu’il est donc handicapé et âgé pour être né le 30 mai 1952, qu’à compter de janvier 2019 il a été hospitalisé plusieurs mois à [Localité 7] puis à [Localité 11], que ses relevés de compte bancaire de mai 2018 à octobre 2019 ne montrent aucune anomalie au titre des remboursements de la caisse, et que s’il avait perçu des sommes il aurait réglé son loyer et n’aurait pas fait l’objet d’une procédure d’expulsion et de surendettement.

Il soutient, si la cour retenait qu’il avait falsifié les prescriptions, d’une part qu’elles étaient justifiées par son état de santé et que la [8] n’a donc subi aucun préjudice, et d’autre part qu’il justifie d’un cas de force majeure, en ce que ses prescriptions étaient justifiées par son état de santé et nécessaires à sa survie, en raison de son état de santé défaillant qu’il expose de manière détaillée.

M.[I] indique que la [8] a déposé une plainte pénale à son encontre, et que par jugement du tribunal correctionnel du 06 juillet 2021 le tribunal correctionnel de Montluçon l’a relaxé concernant les faits de faux et usage de faux commis le 16 février 2021 et l’a déclaré coupable des faits d’escroquerie commis du 05 juillet 2018 au 15 octobre 2018, s’agissant de la falsification d’ordonnances du Dr [P]. Il admet avoir falsifié une ordonnance le 05 juillet 2018 pour obtenir la délivrance d’insuline, en raison de l’urgence et dépité d’être accusé à tort d’avoir falsifié des ordonnances, et soutient que la [8] ne peut en raison de la falsification d’une seule ordonnance lui demander le remboursement de l’ensemble des prestations perçues entre le 31 janvier 2014 et le 29 octobre 2019. Néanmoins il expose ensuite qu’il a été condamné le 06 avril 2023 par le tribunal correctionnel de Montluçon pour avoir falsifié des ordonnances du Dr [P] entre les 31 janvier 2014 et le 31 mai 2018. Il en déduit qu’il n’a jamais été poursuivi ou condamné pour avoir falsifié des ordonnances du Dr [E], ni pour avoir falsifié des ordonnances entre le 31 mai 2018 et le 05 juillet 2018 d’une part, et entre le 15 octobre 2018 et le 29 octobre 2019 d’autre part. Il relève que le Dr [E] ne conteste pas être à l’origine des prescriptions entre le 12 décembre 2014 et le 12 mai 2018.

M.[I], au regard de ces éléments, soutient que, après déduction des sommes correspondant aux prescriptions du Dr [E], il ne peut être redevable au plus que de la somme de 9.377,58 euros.

La [8], à l’appui de sa demande de confirmation du jugement sur ce point, expose que, du 31 janvier 2014 au 30 mai 2018, M.[I] s’est fait délivrer et rembourser de nombreux soins infirmiers, analyses biologiques, produits pharmaceutiques, sur la base de prescriptions du Dr [E] et du Dr [P] exerçant au service néphrologique du centre hospitalier de [Localité 11], alors qu’il n’a pas consulté ces médecins pendant cette période et que ceux-ci ont contesté être les prescripteurs.

La caisse précise que la condamnation correctionnelle prononcée le 06 juillet 2021 concerne une période ultérieure et ne fait pas suite à une plainte qu’elle aurait déposée, mais confirme l’existence de man’uvres frauduleuses. Elle relève que M.[I] reconnaît d’ailleurs quelques man’uvres frauduleuses en 2018. En réponse à l’argumentation de M.[I] elle expose que le fait qu’il soit pris en charge à 100% est inopérant, en ce qu’il ne peut justifier le remboursement de médicaments non prescrits, que son hospitalisation en 2019 est postérieure à la période concernée, et que la force majeure qu’il invoque est également inopérante, ne pouvant justifier qu’il se substitue à un médecin pour effectuer des prescriptions, et ce pendant quatre ans.

SUR CE

La cour constate qu’il est établi par les déclarations des deux médecins désignés comme prescripteurs qu’ils ne sont pas à l’origine des prescriptions effectuées au nom de M.[I].

La cour constate qu’est versée au débat copie du jugement prononcé le 06 avril 2023 par le tribunal correctionnel de Montluçon, dont le caractère définitif n’est pas contesté, qui établit que M.[I] a été déclaré coupable d’avoir à Montluçon, entre le 31 janvier 2014 et le 31 mai 2018, commis des faux en falsifiant des ordonnances au préjudice du Dr [D] et d’avoir fait usage de fausses ordonnances. M.[I] ne contestant pas que les faits dont il a ainsi été définitivement déclaré coupable sont ceux qui fondent l’action en répétition de l’indu, la cour constate qu’en raison de l’autorité de la chose jugée pénale au civil les faits sont établis dans la présente procédure.

La cour constate ensuite que l’argumentation de M.[I] est en outre globalement incohérente, en ce qu’il conteste à titre principal avoir falsifié les ordonnances, ce qu’il impute à un trafic de grande ampleur, sans produire aucun élément en ce sens, avant à titre subsidiaire d’expliquer qu’il les a falsifiées en raison d’un cas de force majeure. La cour considère que cette position subsidiaire s’analyse en fait comme un aveu qui suffirait à démontrer que M.[I] a effectivement falsifié l’intégralité des prescriptions en question, s’il n’était en outre établi par les deux condamnations pénales concernant des faits distincts ou identiques commis postérieurement ou pendant la période concernée qu’il a effectivement falsifié des ordonnances et fait usage des documents falsifiés.

La cour constate en outre que les soins remboursés concernent en particulier des analyses biologiques qui n’ont pu concerner que la personne de M.[I] en raison des vérification effectuées lors des prélèvements.

Comme le soutient ensuite la caisse, d’une part, l’hopitalisation dont se prévaut M.[I] a commencé postérieurement à la période en question, l’agrument qu’il en tire étant donc inopérant, et d’autre part aucun cas de force majeure n’est susceptible d’être caractérisé pendant une période de quatre ans, M.[I] ne pouvant sérieusement soutenir qu’il s’est trouvé pendant l’intégralité de cette période confronté à l’impossibilité d’obtenir des soins ou médicaments de nature à prévenir un risque vital.

La cour considère qu’il est suffisamment établi par la concordance de ces éléments que M.[I] a bénéficié de manière indue de la somme de 13.508,48 euros au titre de soins et de médicaments pendant la période du 31 janvier 2014 au 30 mai 2018. Le jugement sera donc confirmé en ce qu’il l’a condamné à ce titre.

Sur la pénalité financière

L’article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, porte en particulier les dispositions suivantes :

« I.-Peuvent faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L.215-1 ou L.215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l’article L. 861-1, de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé mentionnée à l’article L. 863-1 ou de l’aide médicale de l’Etat mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du code de l’action sociale et des familles [']»

En l’espèce, le tribunal, pour rejeter la contestation de M.[I] et le condamner à payer à la [8] la somme de 500 euros au titre de la pénalité financière, a considéré qu’elle était justifiée par les faits.

M.[I], en cas de confirmation de la condamnation principale, demande à la cour de minorer la sanction au regard de sa situation médicale et financière, ce à quoi la [8] s’oppose.

SUR CE

La pénalité fixée par la caisse étant proportionnée à la gravité et à la durée des faits, et n’étant pas disproportionnée à la situation financière et médicale de M.[I], qui n’apporte pas de précisions sur ses charges et revenus, le jugement sera confirmé sur ce point.

Sur les dépens

En application de l’article 696 du code de procédure civile, le tribunal a condamné M.[I] aux dépens de l’instance. Cette disposition sera confirmée dès lors que le jugement est confirmé sur le fond. M.[I], partie perdante, sera condamné aux dépens d’appel.

Sur la demande présentée en application de l’article 700 du code de procédure civile

L’article 700 du code de procédure civile dispose que le juge condamne la partie tenue aux dépens ou qui perd son procès à payer :

1° à l’autre partie la somme qu’il détermine, au titre des frais exposés et non compris dans les dépens ;

2° et, le cas échéant, à l’avocat du bénéficiaire de l’aide juridictionnelle partielle ou totale une somme au titre des honoraires et frais, non compris dans les dépens, que le bénéficiaire de l’aide aurait exposés s’il n’avait pas eu cette aide. Dans ce cas, il est procédé comme il est dit aux alinéas 3 et 4 de l’article 37 de la loi n°91-647 du 10 juillet 1991.

Dans tous les cas, le juge tient compte de l’équité ou de la situation économique de la partie condamnée. Il peut, même d’office, pour des raisons tirées des mêmes considérations, dire qu’il n’y a pas lieu à ces condamnations.

La [8] ayant exposé des frais pour faire valoir ses droits, il sera fait droit à sa demande de condamnation de M.[I] à lui payer la somme de 1.500 euros.

PAR CES MOTIFS

La cour, statuant publiquement, par arrêt mis à disposition au greffe, contradictoirement, et après en avoir délibéré conformément à la loi,

— Déclare recevable l’appel relevé par M.[L] [Z] à l’encontre du jugement n°19-257 prononcé le 04 juillet 2022 par le tribunal judiciaire de Moulins,

— Confirme le jugement en toutes ses dispositions soumises à la cour,

Y ajoutant :

— Condamne M.[L] [Z] aux dépens d’appel, recouvrés selon les règles de l’aide juridictionnelle,

— Condamne M.[L] [Z] à payer à la [6] la somme de 1.500 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

Ainsi jugé et prononcé à [Localité 12] le 18 mars 2025.

Le greffier, Le président,

N. BELAROUI C. VIVET