N° RG 22/03124 – N° Portalis DBV2-V-B7G-JFYK

COUR D’APPEL DE ROUEN

CHAMBRE SOCIALE ET DES AFFAIRES DE

SECURITE SOCIALE

ARRET DU 29 NOVEMBRE 2024

DÉCISION DÉFÉRÉE :

21/00286

Jugement du POLE SOCIAL DU TJ D’EVREUX du 25 Août 2022

APPELANT :

Monsieur [H] [K]

[Adresse 2]

[Localité 4]

représenté par M^e Olivier COTE de la SELARL COTE JOUBERT PRADO, avocat au barreau de l’EURE

INTIMEE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L’EURE

[Adresse 1]

[Localité 3]

représentée par M^e François LEGENDRE, avocat au barreau de ROUEN

COMPOSITION DE LA COUR  :

En application des dispositions de l’article 945-1 du Code de procédure civile, l’affaire a été plaidée et débattue à l’audience du 03 Octobre 2024 sans opposition des parties devant Madame DE BRIER, Conseillère, magistrat chargé d’instruire l’affaire.

Le magistrat rapporteur a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

Madame BIDEAULT, Présidente

Madame ROGER-MINNE, Conseillère

Madame DE BRIER, Conseillère

GREFFIER LORS DES DEBATS :

M^me WERNER, Greffière

DEBATS :

A l’audience publique du 03 octobre 2024, où l’affaire a été mise en délibéré au 29 novembre 2024

ARRET :

CONTRADICTOIRE

Prononcé le 29 Novembre 2024, par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du Code de procédure civile,

signé par Madame BIDEAULT, Présidente et par M^me WERNER, Greffière.

* * *

FAITS ET PROCÉDURE :

La caisse primaire d’assurance maladie de l’Eure (la caisse) a procédé à un contrôle administratif des facturations établies par M. [H] [K], exerçant une activité de chauffeur de taxi à l’enseigne "Allo Taxi [Localité 4]", sur la période du 1er janvier au 30 juin 2013.

Par lettre du 10 novembre 2015, remise en main propre le 25 novembre 2015, la caisse lui a notifié un indu de 67 617,57 euros, lui reprochant des anomalies de facturation, de prescriptions, et des anomalies liées aux formalités administratives, en particulier de n’avoir pas respecté les modalités de frais de transport mentionnées aux articles R. 322-10-2 et R. 322-10-7 du code de la sécurité sociale.

M. [K] a présenté des observations orales et, par lettre du 8 janvier 2016, la caisse a ramené l’indu à 42 504,95 euros.

Il a saisi la commission de recours amiable (CRA), qui en sa séance du 18 mai 2017 a rejeté son recours.

Il a poursuivi sa contestation en saisissant, par requête reçue le 4 juillet 2017, le tribunal des affaires de sécurité sociale de l’Eure.

Le 1er janvier 2019, conformément à la loi du 18 novembre 2016 de modernisation de la justice du XXIème siècle, l’affaire a été transférée au pôle social du tribunal de grande instance d’Evreux, devenu depuis tribunal judiciaire.

Par jugement du 25 août 2022, ce tribunal a :

— débouté M. [K] de son recours,

— annulé partiellement l’indu notifié le 8 janvier 2016 par la caisse, à hauteur de 898,44 euros,

— confirmé l’indu pour la somme de 41 606,51 euros,

— condamné M. [K] exerçant sous l’enseigne Allô Taxi [Localité 4] à payer à la caisse la somme de 41 606,51 euros au titre de l’indu de facturation notifié le 8 janvier 2016 et portant sur la période du 1er janvier au 30 juin 2013,

— dit n’y avoir lieu à application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamné M. [K] aux dépens de l’instance,

— rappelé que le jugement est exécutoire de droit par provision.

Par déclaration expédiée le 23 septembre 2022, M. [K] a fait appel.

PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES :

Soutenant oralement à l’audience ses conclusions (remises au greffe le 18 juin 2024), M. [K] demande à la cour :

d’infirmer le jugement en ce qu’il :

— l’a débouté de son recours,

— a confirmé l’indu pour la somme de 41 606,51 euros,

— l’a condamné à payer à la caisse la somme de 41 606,51 euros au titre de l’indu de facturation notifié le 8 janvier 2016 et portant sur la période du 1er janvier au 30 juin 2013,

— l’a condamné aux dépens de l’instance,

et, statuant à nouveau, de :

— débouter la caisse de toute demande de répétition de l’indu à son encontre,

— condamner la caisse à lui payer une somme de 3 000 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamner la caisse de l’Eure aux dépens de l’instance.

Il fait valoir que le transporteur ne peut se substituer au prescripteur et qu’en cas de prescription non conforme, l’organisme social doit régler le transporteur et sanctionner, le cas échéant, le médecin pour prescription non conforme. Il considère que la caisse ne peut lui reprocher l’envoi moins de 15 jours avant la date du transport de la demande d’entente préalable, dès lors que c’est à l’assuré d’effectuer cette formalité et d’en justifier (arrêt du 21 juin 2019, n° de pourvoi 17-17.649) ; qu’en l’espèce, la caisse ne justifie pas de l’absence d’envoi de ces demandes par les assurés, étant précisé en outre qu’il s’agit à chaque fois d’assurés sociaux atteints d’une affection longue durée et que la caisse n’établit pas que les conditions de l’article R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale sont remplies. Il formule des observations particulières concernant quatorze assurés.

Il fait remarquer que la caisse, après avoir annulé les prétendus indus concernant Mmes [R] et [D] (898,44 euros au total), ne formule d’observations qu’en ce qui concerne 10 assurés (pour un montant total de 13 435,99 euros) et ne fournit ainsi aucune explication sur le bien fondé de ses réclamations pour le surplus (soit 28 170,52 euros).

Soutenant oralement à l’audience ses conclusions (remises au greffe le 15 juillet 2024), la caisse de l’Eure demande à la cour de confirmer le jugement en toutes ses dispositions et de :

— condamner M. [K], exerçant sous l’enseigne Allo Taxi [Localité 4], à s’acquitter des sommes dues au titre du solde de l’indu d’un montant de 41 606,51 euros,

— débouter M. [K], exerçant sous l’enseigne Allo Taxi [Localité 4], de ses demandes,

— condamner M. [K], exerçant sous l’enseigne Allo Taxi [Localité 4], au paiement de la somme de 2 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

— juger ce que de droit en ce qui concerne les dépens.

Elle se prévaut d’une interprétation stricte des textes régissant les conditions de prise en charge des frais de transport par l’assurance maladie, à savoir l’exigence d’une prescription médicale, d’une facture ou un justificatif de transport, et dans certaines hypothèses, tels les déplacements de plus de 150 kilomètres ou les déplacements en série, d’un accord préalable de l’organisme servant les prestations. A cet égard, elle soutient qu’en 2013, les transports en série prescrits au titre d’une affection longue durée étaient soumis à entente préalable. Elle fait valoir que les demandes d’entente préalable doivent être envoyées dans un délai de quinze jours avant la date du transport (sauf attestation d’urgence figurant dans la prescription médicale), et qu’il appartient à la personne ayant adressé le formulaire de demande à la caisse (soit l’assuré social, soit le praticien) d’établir la preuve de l’envoi. Elle fait remarquer que M. [K] a reconnu ses propres erreurs administratives de facturation.

MOTIFS DE L’ARRÊT :

I. Sur la demande de remboursement d’un indu

En vertu de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale dans sa version en vigueur du 23 décembre 2011 au 1er janvier 2016, en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7 […] ;

2° Des frais de transports mentionnés à l’article L. 321-1,

l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

L’article L. 321-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version en vigueur du 16 janvier 2010 au 24 juillet 2013, dispose que l’assurance maladie comporte :

2°) La couverture des frais de transport de l’assuré ou des ayants droit se trouvant dans l’obligation de se déplacer pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à leur état ainsi que pour se soumettre à un contrôle prescrit en application de la législation de sécurité sociale, selon les règles définies par les articles L. 162-4-1 et L. 322-5 et dans les conditions et limites tenant compte de l’état du malade et du coût du transport fixées par décret en Conseil d’Etat ;

Selon l’article R. 322-10 dans sa version en vigueur du 1er avril 2011 au 28 mai 2014, sont pris en charge les frais de transport de l’assuré ou de l’ayant droit se trouvant dans l’obligation de se déplacer :

1° Pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état dans les cas suivants :

a) Transports liés à une hospitalisation ;

b) Transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l’article L. 324-1 pour les malades reconnus atteints d’une affection de longue durée et présentant l’une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l’article R. 322-10-1 ;

c) Transports par ambulance justifiés par l’état du malade dans les conditions prévues par l’arrêté mentionné à l’article R. 322-10-1 ;

d) Transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres dans les conditions prévues aux articles R. 322-10-4 et R. 322-10-5 ;

e) Transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d’un même traitement est au moins égal à quatre au cours d’une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres.

2° Pour se soumettre à un contrôle en application de la législation de la sécurité sociale dans les cas suivants :

a) Pour se rendre chez un fournisseur d’appareillage agréé pour la fourniture d’appareils mentionnés aux chapitres 5,6 et 7 du titre II de la liste des produits et prestations établie en application de l’arrêté prévu à l’article R. 165-1 ;

b) Pour répondre à une convocation du contrôle médical ;

c) Pour répondre à la convocation d’un médecin expert désigné par une juridiction du contentieux de l’incapacité mentionnée à l’article R. 143-34 ;

d) Pour se rendre à la consultation d’un expert désigné en application de l’article R. 141-1.

L’article R. 322-10-2 dans sa version en vigueur du 27 mars 2010 au 1er janvier 2019 ajoute que la prise en charge des frais de transport est subordonnée à la présentation par l’assuré de la prescription médicale de transport ainsi que d’une facture délivrée par le transporteur ou d’un justificatif de transport. La prescription indique le motif du transport et le mode de transport retenu en application des règles de prise en charge mentionnées au premier alinéa de l’article L. 322-5.

En cas d’urgence, la prescription médicale peut être établie a posteriori.

En outre, en vertu de l’article R. 322-10-4 dans sa version en vigueur du 30 décembre 2006 au 28 mai 2014, est, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, subordonnée à l’accord préalable de l’organisme qui sert les prestations après avis du contrôle médical la prise en charge des frais de transport :

a) Exposés sur une distance excédant 150 kilomètres ;

b) Mentionnés au e du 1° de l’article R. 322-10 [Transports en série] ;

c) Par avion et par bateau de ligne régulière.

Dans le cas prévu au a le contrôle médical vérifie notamment que les soins ne peuvent être dispensés dans une structure de soins située à une distance n’excédant pas 150 kilomètres.

L’absence de réponse dans un délai de quinze jours à compter de l’expédition de la demande vaut accord préalable.

Sur le fondement des articles R. 322-10 et R. 322-10-4 précités, qui 'xent les conditions de remboursement des frais de transport, hormis le cas d’urgence, la prise en charge des frais d’un transport sur une distance excédant 150 kilomètres est toujours subordonnée à l’accord préalable de la caisse. Dès lors, le fait que le bénéficiaire du transport litigieux souffre d’une affection longue durée est indifférent.

En revanche, la prise en charge des frais de transports en série afférents au traitement d’une affection de longue durée n’est pas soumise à la condition d’un accord préalable de la caisse et s’applique dès lors que les conditions de cette prise en charge sont réunies. La rédaction du formulaire Cerfa est à cet égard indifférente.

Selon l’article 1315 ancien du code civil, auquel ne déroge pas l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, celui qui réclame l’exécution d’une obligation doit la prouver.

Ainsi, il appartient à la caisse qui engage une action en répétition de l’indu fondée, en application de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation, de justifier de la nature et du montant de cet indu, d’établir l’existence du paiement d’une part, de son caractère indu d’autre part, étant précisé que cette preuve peut être rapportée par tout moyen.

Lorsque la caisse établit la nature et le montant de l’indu, il appartient au transporteur d’apporter des éléments pour contester l’inobservation des règles de facturation retenue par l’organisme de prise en charge au terme du contrôle.

L’entreprise de taxi ne peut se retrancher derrière une prescription que le médecin n’aurait pas renseignée de manière complète ou conforme pour contester l’indu, aucune prise en charge ne pouvant être imposée à l’organisme d’assurance maladie lorsque les formalités n’ont pas été accomplies, soit par l’assuré, soit par le professionnel de santé qui fait bénéficier ce dernier de la dispense d’avance des frais.

Contrairement à ce que soutient M. [K], et ainsi que l’a justement retenu le tribunal, l’entreprise de taxi qui reçoit le paiement des frais de transport de la caisse d’assurance maladie pour le compte de l’assuré par subrogation peut se voir opposer les textes régissant la prise en charge de ces frais, de sorte qu’il lui appartient de justifier de ce que le bénéficiaire du transport disposait bien d’une prescription médicale conforme et, le cas échéant, d’un accord préalable. De même, il lui appartient de rapporter la preuve de l’envoi de la demande d’entente préalable quinze jours avant le déplacement.

En l’espèce, la caisse produit, notamment, le premier « tableau des anomalies présentés à remboursement sur la période du 01/01/2013 au 30/06/2013 (en date d’exécution) » remis à M. [K] en novembre 2015, ainsi que le second tableau d’anomalies, présentant la dette réduite à 42 504,95 euros et précisant en particulier l’identité du bénéficiaire, la date de mandatement, le numéro de facture, le taux de remboursement, le prix unitaire, le montant remboursé et le montant de l’indu, le grief formulé par la caisse, ses observations et ses réponses aux observations de M. [K].

Au vu de ce tableau et des autres pièces versées aux débats, c’est par de justes motifs, que la cour adopte, que le tribunal a retenu l’existence d’un indu concernant :

— Mme [F] [B], pour un transport en série sans entente préalable (et non pour absence de prescription médicale), étant ajouté que les documents produits ne permettent pas d’établir que le transport prescrit entrait dans le cadre d’une affection longue durée puisque la case idoine n’est pas cochée (142,72 euros) ;

— [V] [W], pour un transport en un lieu distant de plus de 150 kilomètres sans demande d’entente préalable adressée à la caisse dans le délai requis, étant précisé que l’attestation établie par sa mère est insuffisante pour apporter la preuve attendue (296,22 euros) ;

— Mme [YZ] [M], pour un transport en un lieu distant de plus de 150 km sans justification de l’envoi d’une demande d’entente préalable au moins 15 jours avant le transport, l’attestation produite étant là encore insuffisante à apporter la preuve attendue (319,32 euros) ;

— M. [C] [IE], pour deux transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres sans demande d’entente préalable adressée à la caisse dans le délai requis, l’attestation produite étant là encore insuffisante à apporter la preuve attendue (967,12 euros) ;

— M. [X] [M], pour la facturation en mars 2013 de 42 trajets effectués entre le 6 novembre 2012 et le 6 février 2013 alors que la seule prescription valable ne portait que sur 10 aller-retours (454,52 euros) ;

— M. [UW] [I], pour un transport pris en charge sans prescription médicale (193,17 euros) ;

— Mme [S] [O], Mme [PT] [G] et Mme [A] [N], au sujet desquelles M. [K] n’apporte aucune explication aux anomalies mentionnées dans le tableau (2,72 euros, 101,44 euros et 27,20 euros).

En revanche, étant noté que la condition relative à l’existence d’une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l’article R. 322-10-1, pour la prise en charge des frais de transport en cas d’affection longue durée, n’est pas contestée, il convient de ne pas retenir d’indu, ou de le retenir que partiellement, concernant :

— [C] [U], pour des transports en série (chacun de 116 km) effectués entre le 18 mars et le 27 mai 2013, objet d’une prescription médicale du 1er mars 2013 précisant concerner des soins liés à une affection de longue durée, de sorte qu’aucune entente préalable n’était requise,

— [Y] [Z], pour des transports en série (chacun de 75 km) lui permettant de se rendre à l’hôpital de jour, effectués entre le 8 janvier 2013 et le 29 mai 2013. Les prescriptions médicales des 31 décembre 2012, 29 mars 2013 et 30 avril 2013 précisent concerner des soins liés à une affection de longue durée, de sorte qu’aucune entente préalable n’était requise. Mais par ailleurs, ces prescriptions ne visaient que 21 aller-retours tandis que M. [K] a facturé 51 trajets sans justifier d’une attestation d’urgence. L’indu est donc caractérisé à hauteur de 964,98 euros et non 5 468,22 euros.

— Mme [J] [E], pour des transports en série (en un lieu distant de 63 km ou 56 km selon la destination) effectués entre le 5 mars et le 26 juin 2013, sur la base de prescriptions à chaque fois antérieures, datées des 28 février 2013, 3 mars 2013, 1er avril 2013, 30 avril 2013, 1er mai 2013 et 3 juin 2013. Ces prescriptions médicales précisant concerner des soins liés à une affection de longue durée, aucune entente préalable n’était requise.

— [FR] [L], pour des transports en série (20 trajets de 94 km) effectués entre le 3 avril 2013 et le 30 mai 2013 sur la base d’une prescription médicale de 10 allers-retours, antérieure aux trajets puisque datant du 29 mars 2013. Il n’y avait pas lieu d’adresser cette prescription à la caisse pour entente préalable puisqu’elle fait état de soins liés à une affection de longue durée.

— M. [T] [IZ], pour des transports en série (6 trajets de 71 km) effectués entre le 8 et le 11 avril 2013 sur la base d’une prescription médicale de quatre allers-retours établie le 8 avril 2013. Il n’y avait pas lieu d’adresser cette prescription à la caisse pour entente préalable puisqu’elle fait état de soins liés à une affection de longue durée.

— Mme [A] [R], pour des transports en série en un lieu distant de 58 km effectués entre le 4 janvier 2013 et le 29 avril 2013, dès lors que les prescriptions médicales des 1er juillet 2012 (pour six mois, à raison de quatre séances de dialyse par semaine), 2 janvier 2013 (pour trois séances de rééducation par semaine pendant six mois) et 1er février 2013 (pour six mois, à raison de quatre séances de dialyse par semaine) font toutes état de soins liés à une affection de longue durée, de sorte qu’aucune entente préalable n’était requise.

— M. [P] [D], dès lors que le transport litigieux était de 150 km, de sorte que sa prise en charge n’était pas subordonnée à un accord préalable de la caisse, étant rappelé que le seuil déclenchant une telle formalité est une distance excédant 150 kilomètres.

Enfin, il est pris acte de l’absence de contestation du jugement en ce qu’il n’a pas retenu d’indu concernant Mme [CT] [D] à hauteur de 146,56 euros et Mme [A] [R] à hauteur de 751,88 euros, la caisse ayant admis que le remboursement de ces montants n’était pas justifié.

Dès lors, il est établi que l’indu réclamé n’est justifié qu’à hauteur de 3 469,41 euros. Le jugement est infirmé en ce sens.

III. Sur les frais du procès

La contestation engagée par M. [K] étant en grande partie fondée, il convient de condamner la caisse aux dépens, tant de première instance que d’appel.

Par suite, celle-ci est déboutée de sa demande sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile, et condamnée à ce même titre à payer à M. [K] la somme de 2 000 euros.

PAR CES MOTIFS

La cour, statuant publiquement, par mise à disposition au greffe, contradictoirement et en dernier ressort,

Infirme le jugement rendu le 25 août 2022 par le tribunal judiciaire d’Evreux, pôle social, en ses dispositions frappées d’appel,

Statuant à nouveau et y ajoutant :

Condamne M. [H] [K] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de l’Eure la somme 3 469,41 euros au titre de l’indu de facturation réclamé sur la période du 1er janvier au 30 juin 2013,

Déboute la caisse du surplus de ses demandes,

Condamne la caisse aux dépens de première instance et d’appel,

Déboute la caisse de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

Condamne la caisse à payer à M. [K] la somme de 2 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

LE GREFFIER LA PRESIDENTE