N° RG 23/02024 – N° Portalis DBV2-V-B7H-JMMT

COUR D’APPEL DE ROUEN

CHAMBRE SOCIALE ET DES AFFAIRES DE

SECURITE SOCIALE

ARRET DU 09 JANVIER 2026

DÉCISION DÉFÉRÉE :

18/00895

Jugement du POLE SOCIAL DU TJ DE ROUEN du 28 Avril 2023

APPELANTE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE [Localité 6]

[Adresse 1]

[Localité 6]

représentée par M^e Vincent BOURDON, avocat au barreau de ROUEN

INTIMEE :

Madame [O] [C]

[Adresse 2]

[Localité 3]

comparante en personne, assistée de M^e Constance CHALLE – LE MARESCHAL de la SELARL POINTEL & ASSOCIES, avocat au barreau de ROUEN substituée par M^e Constance JOURDAIN, avocat au barreau de ROUEN

COMPOSITION DE LA COUR  :

En application des dispositions de l’article 945-1 du Code de procédure civile, l’affaire a été plaidée et débattue à l’audience du 16 Octobre 2025 sans opposition des parties devant Madame ROGER-MINNE, Conseillère, magistrat chargé d’instruire l’affaire.

Le magistrat rapporteur a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

Madame BIDEAULT, Présidente

Madame ROGER-MINNE, Conseillère

Madame DE BRIER, Conseillère

GREFFIER LORS DES DEBATS :

M^me WERNER, Greffière

DEBATS :

A l’audience publique du 16 octobre 2025, où l’affaire a été mise en délibéré au 09 janvier 2026

ARRET :

CONTRADICTOIRE

Prononcé le 09 Janvier 2026, par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du Code de procédure civile,

signé par Madame ROGER MINNE, Conseillère, pour la Présidente empêchée, et par M^me WERNER, Greffière

* * *

EXPOSÉ DES FAITS ET DE LA PROCÉDURE

Mme [O] [C] exerçait une activité d’infirmière libérale.

La caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 6] [Localité 5] [Localité 4] (la caisse) a opéré un contrôle de conformité de ses facturations pour la période du 1er octobre 2016 au 31 mars 2017.

Elle lui a notifié, le 20 mars 2018, un indu d’un montant de 18 864,24 euros.

Mme [C] a contesté cette décision devant la commission de recours amiable de la caisse qui a ramené l’indu à 17 397,11 euros.

Mme [C] a saisi le pôle social du tribunal de grande instance de Rouen d’un recours contre la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable puis contre sa décision explicite.

Par jugement du 28 avril 2023, le tribunal judiciaire de Rouen a :

— annulé l’indu à hauteur de 7 938,25 euros,

— condamné Mme [C] à rembourser à la caisse la somme de 9 440,89 euros au titre de l’indu,

— débouté les parties de leurs demandes plus amples ou contraires,

— condamné Mme [C] aux dépens.

La caisse a relevé appel du jugement le 7 juin 2023.

EXPOSÉ DES PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

Par conclusions remises le 14 octobre 2025, soutenues oralement à l’audience, la caisse demande à la cour de :

— confirmer le bien-fondé du redressement,

— infirmer partiellement le jugement,

— condamner Mme [C] au remboursement de la somme de 17 270,29 euros.

Par conclusions remises le 15 octobre 2025, soutenues oralement à l’audience, Mme [C] demande à la cour de :

— confirmer le jugement en ce qu’il a annulé l’indu à hauteur de 7 938,25 euros,

— l’infirmer pour le surplus,

— annuler la demande en paiement de l’indu de 17 270,14 euros,

— débouter la caisse de ses demandes,

— à titre subsidiaire, annuler les indus de 571,68 euros, 90,50 euros, 322,24 euros, 9,50 euros, 260,80 euros, 3 561,95 euros, 401,71 euros, 189,50 euros, 276,80 euros et 12 187,23 euros,

— en tout état de cause, condamner la caisse aux dépens et à lui payer la somme de 3 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

Il est renvoyé aux conclusions des parties pour l’exposé détaillé de leurs moyens.

MOTIFS DE LA DÉCISION

1/ Sur la prescription

Mme [C] soutient que la caisse ne peut solliciter un indu concernant des actes afférents à une période non contrôlée. Elle précise que la prescription porte sur la somme de 571,68 euros, réclamée au titre de la période antérieure au 1er octobre 2016.

La caisse précise que le contrôle porte sur une période prenant en compte la date de mandatement et non la date de réalisation des actes. Elle soutient qu’en tout état de cause, l’indu ayant été notifié le 20 mars 2018, il pouvait porter sur les actes réalisés et ayant donné lieu à paiement entre le 21 mars 2015 et le 20 mars 2018 et qu’elle est fondée à poursuivre le recouvrement des actes réglés entre le 18 octobre 2016 et le 30 mars 2017.

Sur ce :

En application de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, l’action en recouvrement de la caisse se prescrit par trois ans à compter de la date de paiement de la somme indue.

La charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé est dépourvue de toute portée normative, de sorte que Mme [C] ne peut utilement l’invoquer au soutien de la prescription qu’elle demande à la cour de retenir.

Il est constant que les actes visés par l’intimée ont été réalisés avant le 1er octobre 2016, date de début de la période de contrôle. Cependant leur paiement est intervenu entre le 18 octobre 2016 et le 30 mars 2017, soit dans les trois ans ayant précédé la notification d’indu 20 mars 2018.

C’est en conséquence à juste titre que le tribunal a jugé que la caisse était fondée à poursuivre le recouvrement des actes litigieux.

2/ Sur la preuve de l’indu

La caisse expose que la notification d’indu mentionne que le détail des anomalies constatées se trouve sur un CD-ROM joint à la notification ; qu’elle a transmis à Mme [C], dès qu’elle a eu connaissance de son recours, le tableau des anomalies constatées puis, ultérieurement, les prescriptions litigieuses. Elle en déduit qu’elle établit la preuve des anomalies constatées et qu’il appartient désormais à l’intimée d’établir qu’elle aurait respecté les règles de facturation.

Mme [C] fait valoir qu’il appartient à la caisse, qui engage une action en répétition de l’indu fondée sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation, d’établir l’existence du paiement et de son caractère indu. Elle considère que les tableaux établis par la caisse sont insuffisants pour prouver le caractère indu du paiement.

Sur ce :

Il appartient à l’organisme social qui engage une action en répétition de l’indu fondée, en application de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation fixées par l’article L. 162-1-7 du même code, d’établir l’existence du paiement, d’une part, son caractère indu, d’autre part. Dès lors que l’organisme social établit la nature et le montant de l’indu, il appartient au professionnel de santé de discuter les éléments de preuve produits et d’en apporter la preuve contraire.

La notification d’indu du 20 mars 2018 précise, comme le rappelle la caisse, que le détail des anomalies constatées se trouve dans un CD-ROM joint au courrier. Ce détail se présente sous forme d’un tableau de 295 pages qui mentionne notamment l’identité du patient concerné, la date des soins et celle de la prescription, la date du mandatement, le numéro de la facture, le type de cotation, le montant des honoraires, le montant remboursé, la nature de l’anomalie, les observations du praticien, la réponse de la caisse et le montant de l’indu.

Ces éléments permettent d’établir le versement des sommes litigieuses par la caisse ainsi que le montant et la nature de l’indu, sans qu’il puisse lui être reproché de ne pas produire l’intégralité des factures litigieuses.

3/ Sur le montant de l’indu

Mme [C] soutient que la preuve du bien-fondé de la facturation peut être rapportée par tout moyen, aussi bien dans le cadre du contrôle que dans les suites de la procédure.

Sur ce :

Il résulte de la combinaison des articles L. 133-4 et L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale ainsi que 5 C de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux annexée à l’arrêté du 27 mars 1972 modifié, dans sa version applicable au litige, (NGAP), que les actes de soins effectués par les infirmiers ne peuvent donner lieu à remboursement que s’ils ont fait l’objet d’une prescription médicale écrite, qualitative et quantitative.

La NGAP est d’application stricte.

En application de l’article R. 4312-29 du code de la santé publique, dans ses versions applicables à l’époque des soins litigieux, l’infirmier ou l’infirmière applique et respecte la prescription médicale écrite, datée et signée par le médecin prescripteur. Il doit lui demander un complément d’information chaque fois qu’il le juge utile, notamment s’il estime être insuffisamment éclairé.

Il en résulte que la prescription médicale, éventuellement complétée, doit être antérieure à la réalisation de l’acte ; que le droit à remboursement s’apprécie au moment de la réalisation de celui-ci et qu’il ne peut donc être tenu compte d’une rectification de la prescription a posteriori.

Ainsi, une attestation du médecin, délivrée après la réalisation de l’acte, concernant la nécessité des soins, ne permet pas de valider sa facturation.

Par ailleurs, en application des articles L. 161-33 alinéa 3, R. 161-47 et R. 161-48 I du code de la sécurité sociale, dans leur version applicable au litige, en cas de transmission électronique, si le professionnel, l’organisme ou l’établissement dispensant des actes ou prestations remboursables par l’assurance maladie est responsable d’un défaut de transmission à la caisse du bénéficiaire de documents mentionnés à l’alinéa précédent ou s’il les a transmis hors du délai prévu la caisse peut exiger du professionnel ou de l’organisme concerné la restitution de tout ou partie des prestations servies à l’assuré.

3.1 Sur l’absence de prescription médicale (101,50 euros)

Mme [C] fait valoir qu’il appartient à la caisse de démontrer en quoi certains documents valablement transmis seraient impropres à justifier sa facturation ; qu’elle n’a jamais été avisée par la caisse d’une difficulté de transmission de document au fil de l’eau, ce qui l’a privée de la possibilité matérielle de répondre aux prétentions tardives de la caisse ; qu’il est inadmissible de lui faire grief de la qualité rédactionnelle des documents et des omissions dont la responsabilité incombe au médecin.

La caisse soutient que Mme [C] n’a pas respecté les formalités de la NGAP en ce qu’elle a facturé des soins sans disposer de prescription médicale, puisque la demande d’accord préalable n’était pas authentifiée par le médecin prescripteur.

Sur ce :

Au regard des règles des articles R. 4312-29 et R. 4312-42 du code de la santé publique précédemment rappelées, Mme [C] ne peut utilement invoquer une mauvaise qualité rédactionnelle ou des omissions affectant les prescriptions médicales. Elle ne peut davantage reprocher à la caisse de ne pas l’avoir avisée de l’existence d’anomalies au fur et à mesure alors qu’il n’est fait aucune obligation à la caisse, qui rembourse au professionnel dès la demande, les actes effectués sur la foi de ce qu’il déclare, de contrôler la régularité de la tarification et de la facturation au fur et à mesure.

En application de la NGAP, en sa version applicable au litige, en son article 11 du titre XVI de la deuxième partie, relatif aux actes infirmiers, les soins infirmiers à domicile pour un patient en situation de dépendance temporaire ou permanente donnent lieu à l’élaboration d’une démarche de soins infirmiers (DSI) à domicile nécessaires notamment à la réalisation de séances de soins infirmiers ou de séances de surveillance clinique infirmière et de prévention d’un patient dépendant. Cette démarche de soins fait l’objet d’une cotation. L’article précisant que les éventuelles DSI prescrites par le médecin au-delà de cinq sur douze mois n’étant pas prises en charge par l’assurance-maladie, il s’en déduit que la DSI doit être prescrite par un médecin. La cotation de la démarche inclut la rédaction d’un résumé, qui est signé par l’infirmier et le médecin, et qui constitue le support de la demande d’accord préalable.

La cotation de séances de soins infirmiers est subordonnée à l’élaboration préalable de la DSI.

Le tribunal a annulé les indus correspondant aux soins du 6 décembre 2016 effectués au profit de Mme [IH] (facture n° 6314), compte tenu d’une prescription du Dr [XO] du 21 novembre 2016 valable pour un an. Cette prescription comporte, ainsi que le soutient la caisse, une surcharge au niveau de la date du début des soins, de sorte qu’elle ne peut valablement justifier le remboursement de l’acte. L’indu de 10 euros est en conséquence validé.

Le tribunal a annulé à juste titre l’indu de 10 euros concernant M. [Y], dès lors que si le médecin n’a pas authentifié la DSI, il ne l’a pas réfutée. En outre, la prescription comporte la même signature que celle du médecin.

La caisse ne remet pas en cause l’annulation de l’indu de 10 euros, concernant M. [LN] (acte du 5 janvier 2016), au vu de la prescription de la même date du Dr [WB].

Le tribunal a validé les indus réclamés au titre des patients suivants : M. [AU], M. [IH] (facturation n°6305), M. [J], M. [LN] (acte du 5 février 2017), M. [SV] (indemnité de déplacement non prescrite) et Mme [AN].

Le jugement doit être confirmé dès lors que :

— l’enquête de la caisse a permis d’établir que le Dr [P] n’avait pas signé la DSI du 23 mars 2017 transmise à la caisse, concernant M. [AU],

— la prescription médicale du 6 décembre 2016, sur la base de laquelle la facture n°6305 avait été établie n’existait pas et que la DSI n’était pas authentifiée par le médecin,

— la prescription de soins à M. [J] du 24 novembre 2016 ne prévoit pas de DSI et le Dr [G], dont la signature figure sur la DSI, a contesté l’avoir signée, il est donc indifférent qu’il ait indiqué que les soins étaient justifiés,

— la DSI du 5 février 2017, produite par Mme [C], relative à M. [LN], est une copie de celle du 20 janvier 2017 mentionnant le Dr [WB], sur laquelle la date a été modifiée et les coordonnées du Dr [W], qui n’a pas signé le cerfa, ont été écrites sur celles du Dr [WB],

— l’indemnité de déplacement remboursée n’était pas justifiée en l’absence de mention de soins devant être réalisés à domicile sur la prescription relative à M. [SV],

— la DSI relative à Mme [AN] n’a pas été signée par le médecin.

L’indu est en conséquence justifié à hauteur de 81,50 euros.

3.2 Sur la surfacturation (indemnité kilométrique) – 72,45€

L’annulation de cet indu par le tribunal n’est pas remise en cause par la caisse. Le jugement est en conséquence confirmé.

3.3 Sur les majorations de nuit, dimanches et jours fériés

La caisse invoque un non-respect de l’article 14 de la NGAP au regard des prescriptions médicales invoquées à l’appui des soins facturés et remboursés.

Mme [C] soutient notamment que les sommes réclamées au titre de l’indu pour majorations de nuit sont incohérentes et que la caisse est défaillante à rapporter la preuve qui lui incombe.

Sur ce :

En application des dispositions de l’article 14 B de la NGAP, les majorations pour actes effectués la nuit ou le dimanche ne peuvent être perçues pour les actes infirmiers répétés qu’autant que la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d’une exécution de nuit ou rigoureusement quotidienne. Constituent des soins de nuit, les soins effectués entre 20 heures et 8 heures.

> Sur les majorations pour jours fériés – 260,80 €

La cour adopte les motifs pertinents du jugement qui a constaté que les prescriptions médicales ne mentionnaient pas la nécessité de réaliser les actes infirmiers les dimanches et jours fériés, de sorte que les indus étaient justifiés, peu important les motifs invoqués pour expliquer le déplacement de l’infirmière les jours litigieux et l’attestation d’un médecin.

Il est relevé en outre qu’il n’a pas été prescrit la réalisation d’un vaccin antigrippal au profit de M. [A] un jour férié.

Mme [C] indique que le tribunal n’a pas statué sur la demande d’annulation de l’indu de 184 euros concernant Mme [T] [N] et que la caisse ne dit rien à ce sujet. La cour constate que la somme de 260,80 euros réclamée ne comprend pas d’indu relatif à Mme [N].

> Sur les majorations de nuit non justifiées – 3 561,95 €

* S’agissant de Mme [DN], c’est à juste titre que le tribunal a écarté la prescription médicale du 6 octobre 2016 produite aux débats en raison de mentions manuscrites ajoutées sur le nombre de passages par jour et l’horaire, qui n’ont pas fait l’objet d’une contre-signature par le médecin. Il a par ailleurs retenu à juste titre que les prescriptions des 25 juin et 26 septembre 2016 ainsi que du 3 mars 2017, ayant servi à la facturation des actes réalisés entre le 3 octobre 2016 et le 25 mars 2017 ne mentionnaient pas la nécessité d’un passage de nuit.

Mme [C] soutient que le montant de l’indu réclamé est incohérent. Cependant, ainsi que l’indique la caisse, il existe une erreur de saisie concernant 17 majorations, retenues pour un montant de 1,15 euros au lieu de 9,15 euros. Il en résulte que la somme réclamée de 1 456,10 euros est favorable à l’intimée puisque la caisse aurait pu prétendre au remboursement de 1 592,10 euros.

* Le tribunal a validé à juste titre l’indu relatif aux majorations pour les actes accomplis au bénéfice de M. [LN] (544,45 €), sur la base des prescriptions des 5 janvier et 5 février 2017, qui ne mentionnent pas une nécessité impérieuse de les exécuter de nuit. La caisse invoque un non-respect de l’article 14 de la NGAP au regard des prescriptions médicales invoquées à l’appui des soins facturés et remboursés. La caisse explique que l’erreur de saisie portant sur 4 majorations (retenues pour 1,15 euros au lieu de 9,15 euros) bénéficie à Mme [C].

* En l’absence de mention par le médecin d’une nécessité de réaliser les actes de nuit, l’indu relatif à M. [GU] (83,50 €) a été validé à juste titre, quelque soit le motif pour lequel Mme [C] est intervenue après 20h.

* En revanche, le tribunal a annulé à tort l’indu de majoration, d’un montant de 1 432,15 euros, relatif à M. [BG], au motif qu’il était produit deux prescriptions du Dr [VW] de 18 septembre 2016 et 3 février 2017 mentionnant un passage à domicile tous les jours à 7h40. En effet, la caisse produit les prescriptions de ce même médecin qui lui ont été adressées, lesquelles ne mentionnent pas cet horaire. La comparaison des pièces produites de part et d’autre, compte tenu de l’âge du patient et de l’adresse du praticien indiqués, démontre que les prescriptions produites par Mme [C] ont été en réalité établies postérieurement à la réalisation de soins, pour justifier la majoration de nuit. L’indu est en conséquence justifié, étant précisé que, là encore, l’erreur concernant le montant retenu sur certaines majorations profite à l’intimée.

* S’agissant des majorations relatives aux soins dispensés à M. [S] (45,75 €), le tribunal a annulé l’indu portant sur les majorations de nuit pour les actes réalisés entre le 26 et le 30 septembre 2016 au regard d’une prescription établie par le Dr [Z] le 15 juillet 2016. La caisse soutient que les actes facturés initialement en télétransmission l’ont été sur la base d’une prescription médicale du 5 septembre 2016, visée dans le tableau des indus. La prescription qu’elle produit ne mentionne pas de passage la nuit. Il en résulte que l’indu doit être validé et le jugement infirmé de ce chef.

> Sur les majorations de nuit non prescrites – 401,71 €

Le jugement qui valide l’indu à hauteur de 385,24 euros est confirmé, dès lors que les prescriptions médicales sur la base desquelles des majorations de nuit ont été facturées au profit de MM [LN] et [U] et de Mme [U] ne mentionnent pas une nécessité impérieuse d’un passage de nuit et que la caisse a elle-même sollicité l’annulation de l’indu concernant M. [K] (16,47€). Il est observé qu’il existe à nouveau des erreurs de saisie portant sur quatre lignes du tableau qui sont en faveur de Mme [C].

3. 4 Sur la facturation non conforme à l’article 11 B de la NGAP – 322,24 €

Il résulte de cet article que lorsqu’au cours d’une même séance, plusieurs actes de la nomenclature sont effectués sur un même patient, par le même praticien, l’acte du coefficient le plus important est inscrit avec son coefficient propre, le deuxième acte est ensuite coté à 50 % de son coefficient et les actes suivants ne donnent pas lieu à honoraires et n’ont pas à être notés sur la feuille de maladie.

La cour adopte les motifs du jugement qui a retenu un non-respect de ces dispositions concernant douze patients, alors que certains actes, facturés distinctement, avaient été réalisés au cours d’une même séance de soins. L’argumentation de Mme [C] concernant la nécessité d’effectuer une intervention supplémentaire au profit de M. [AU] sans attendre la deuxième intervention visée dans la prescription médicale, qui ne répond pas utilement au grief, est inopérante.

3.5 Sur la facturation non conforme à l’article 13 de la NGAP – 24,50 € et la facturation « domicile » non prescrite – 189,15 €

Il résulte de cet article que l’indemnité de déplacement n’est remboursable que si le médecin prescripteur a expressément mentionné sur la prescription médicale que l’acte devait être réalisé au domicile du patient.

L’indemnité de déplacement comprend une indemnité forfaitaire lorsque la résidence du malade et le domicile professionnel de l’auxiliaire de santé sont situés dans la même agglomération ou lorsque la distance qui les sépare est inférieure à 2 km ainsi qu’une indemnité kilométrique lorsque la résidence et le domicile professionnel ne sont pas situés dans la même agglomération et que la distance les séparant est supérieure à 2 km.

La caisse ne remet pas en cause l’annulation de l’indu de 15 euros concernant la facture 6 074 relative à Mme [GU].

S’agissant de M.[IH], le tribunal a justement validé l’indu dès lors que, comme il a été jugé précédemment, la prescription médicale du 6 décembre 2016, sur la base de laquelle la facture n° 6305 a été établie n’existait pas et que la DSI n’a pas été authentifiée par le médecin.

Concernant M. [U], le tribunal a justement retenu que la prescription médicale du 23 janvier 2017 ne prévoyait pas que l’acte devait être accompli à domicile.

Le jugement qui a validé l’indu à hauteur de 9,50 euros est en conséquence confirmé.

Le tribunal a confirmé les indus réclamés concernant Mme [U], M. [X], Mme [V], et M. [CU] en l’absence de prescriptions mentionnant la réalisation d’actes à domicile.

Mme [C] produit une ordonnance du Dr [H] du 14 juin 2016 prévoyant des soins à domicile au profit de M. [X]. Toutefois, cette ordonnance prévoit des actes à réaliser dans 6 mois et différents de ceux mentionnés dans l’ordonnance bizone rédigée par ce médecin à la même date qui a été adressée à la caisse. En outre, ainsi que l’a retenu le tribunal, le duplicata d’ordonnance du 1er octobre 2016 au 31 mars 2017, établi le 5 juin 2018 par le Dr [H], soit après réalisation des actes litigieux ne permet pas de valider leur facturation, alors par ailleurs qu’il n’est justifié d’aucune prescription médicale du 1er octobre 2016.

Le tribunal a en revanche annulé l’indu de 150 euros relatif à des soins en faveur de M. [A] au regard de prescriptions des 26 septembre et 7 décembre 2016 mentionnant une réalisation à domicile.

Cependant, il ressort du tableau de la caisse que la prescription médicale saisie par Mme [C], à l’appui des actes réalisés quotidiennement entre le 11 octobre et le 14 décembre 2016 mentionnant une indemnité de déplacement, était celle du 23 juin 2016 qui ne mentionne pas la réalisation d’actes à domicile. Il convient d’observer en outre que la prescription du 7 décembre 2016 concerne un acte unique (prise de sang) et que celle du 26 septembre 2016 prévoit deux dates d’intervention, de sorte qu’elles ne pouvaient fonder la facturation d’actes quotidiens.

Le jugement est infirmé et l’indu validé.

L’annulation de l’indu de 1,50 euros (relatif à Mme [L]), à la demande de la caisse, est confirmée.

L’indu s’établit donc à la somme de 185,15 euros, dans la limite de la demande de la caisse.

3.6 Sur la surcotation (276,38 €) et la surfacturation (12'187,23 €)

Mme [C] soutient que le service administratif de la caisse ne peut remettre en cause sa clinique, d’autant que les démarches de soins infirmiers sont adressées au service médical pour entente préalable ; que toute discussion sur le diagnostic, l’état des patients ou l’interprétation des ordonnances est non avenue, s’agissant d’une question médicale. Elle demande ainsi à la cour d’exclure de l’indu tous les dossiers établis par le service administratif contestant le contenu de la séance de soins infirmiers, cotée en AIS (acte infirmier de soins) et résultant d’une DSI.

Elle fait valoir également que les prescriptions des médecins prévoient les actes de soins infirmiers pour les patients mais que l’infirmier libéral, dans le cadre de son rôle propre, définit, en fonction des compétences dont il est le seul détenteur, les actes les plus appropriés dans le cadre d’une prise en charge globale. Elle affirme qu’il est admis que l’infirmier facture un AIS pour une séance de 20 minutes et qu’un deuxième AIS soit facturé, dès lors que la trentième minute est dépassée.

S’agissant des patients insulino-dépendants de plus de 75 ans, Mme [C] expose que la prise en charge détermine une facturation d’un AMI 4 une fois par semaine et soutient qu’il n’est pas nécessaire qu’une prescription spécifique soit délivrée pour la séance hebdomadaire de surveillance dès lors que les conditions liées au patient sont respectées. Elle invoque en outre l’existence fréquente de tolérances par la caisse, dont atteste M. [F], président de l’union régionale des professionnels de santé.

La caisse soutient qu’une prescription est nécessaire pour facturer une séance de suivi pour les patients insulino-dépendants de plus de 75 ans, compte tenu de la réponse du médecin-conseil participant aux commissions paritaires des infirmiers, la profession restant une profession prescrite.

Sur ce :

Selon l’article 11 du titre XVI de la NGAP relatif aux actes infirmiers, la séance de soins infirmiers à domicile, d’une durée d’une demi-heure, comprenant l’ensemble des actions de soins liés aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne reçoit la cotation AIS 3. Cette cotation forfaitaire par séance inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et la fiche de liaison individuelle.

Par ailleurs, la séance hebdomadaire de surveillance clinique infirmière et de prévention, par séance d’une demi-heure, ne peut être cotée pendant la période durant laquelle sont dispensées des séances de soins infirmiers, ni pendant la mise en oeuvre d’un programme d’aide personnalisée, ni avec des actes incluant une surveillance dans leur cotation. La cotation est subordonnée à l’élaboration préalable d’une DSI.

En application de l’article 23.1 de la NGAP lorsqu’au cours de son intervention l’infirmier(ère) réalise un acte unique de cotation AMI 1 ou 1,5 au cabinet ou au domicile du patient, cet acte donne lieu à une majoration d’acte unique (MAU).

Il ressort de l’article 5 bis du chapitre II du titre XVI de la NGAP relatif aux actes infirmiers que la séance hebdomadaire de surveillance clinique et de prévention pour un patient insulino-traité de plus de 75 ans (cotée AMI 4) ne se cumule pas avec une prise en charge dans le cadre de la DSI.

En l’espèce :

Le service administratif de la caisse n’a pas effectué de contrôle de l’activité de Mme [C] relevant du domaine médical mais a vérifié l’existence d’une prescription préalable et d’une cotation ou facturation conforme à cette prescription et aux règles applicables.

> Le jugement a validé à juste titre l’indu concernant les actes pratiqués entre le 23 septembre 2016 et le 27 janvier 2017 au profit de M. [AU], dès lors qu’au regard de la prescription médicale du 22 septembre 2016 qu’il rappelle, la facturation devait se faire sur la base de 23 AIS 3 (séance de 30 minutes de soins) et non de 23 AIS 4 (séance hebdomadaire de surveillance clinique infirmière et de prévention par séance d’une demi-heure). Mme [C] ne peut valablement se référer à la DSI qui est postérieure aux soins litigieux et n’a pas été authentifiée par le médecin.

> S’agissant de M. [LN], au regard de la prescription du 13 mars 2017, qui prévoit une perfusion par 24 heures pendant sept jours, Mme [C] ne pouvait coter chaque jour un AMI 14 correspondant à l’installation de la perfusion, en indiquant qu’il était impossible pour le patient au regard de son état de santé de conserver la perfusion toute la semaine. C’est en conséquence à juste titre que le tribunal a validé les deux indus pour 276,38 euros.

> Mme [N] : la caisse demande la confirmation du jugement qui a validé l’indu à hauteur de 452,85 euros et a estimé que celui de 9,70 euros n’était pas justifié dans les pièces du dossier. La préparation du pilulier n’était effectivement pas facturable dès lors qu’il ne s’agissait pas d’un acte isolé.

> Mme [E] : l’indu relatif à la facturation de la préparation du pilulier, sans être un acte isolé, a été validé à juste titre. Par ailleurs, si Mme [C] produit une prescription médicale du Dr [JV] mentionnant une délivrance de médicaments deux fois par jour, avec la précision que c’est à partir du 26 décembre 2016 en accord avec le médecin, ainsi que l’attestation du fils de la patiente certifiant qu’elle est bien passée deux fois par jour sur la période litigieuse, il convient de constater que la prescription adressée à la caisse ne comporte pas la mention d’un passage deux fois par jour, de sorte qu’il s’agit d’une surcharge, qui n’a pas été contresignée par le prescripteur. Le jugement qui a validé l’indu de 411,80 euros est confirmé.

> M. [S] (266,90€) : Si Mme [C] indique avoir facturé deux déplacements par jour conformément à la prescription du Dr [Z] du 15 juillet 2016, il ressort du tableau de la caisse qu’elle a facturé trois passages quotidiens à six reprises, selon factures dont les numéros sont détaillés dans le jugement, qui a validé en conséquence l’indu à bon droit. Le jugement a également validé à juste titre l’indu résultant de la préparation du pilulier réalisée à l’occasion du passage quotidien au domicile, ne constituant donc pas un acte isolé ainsi que l’indu correspondant à une majoration d’acte unique ne constituant pas un acte unique de cotation.

> M. [Y] : Le tribunal a estimé à juste titre que l’indu correspondant à la facturation de deux passages quotidiens au lieu d’un seul et à une MAU, qui n’était pas un acte unique de cotation, n’était pas justifié par la caisse, cette dernière n’ayant pas produit les prescriptions médicales correspondantes. Il a en outre estimé à juste titre que l’indu relatif à la facturation de deux AIS 3 par jour pour des interventions dépassant une demi-heure n’était pas justifiée au regard d’une DSI qui n’a pas été réfutée par le Dr [RH], dès lors que la cour a également retenu la validité de la DSI qui mentionne 2 AIS 3 une fois par jour. L’annulation de l’indu total de 1 313,36 euros est confirmée.

> M. [I] : Mme [C] ne pouvait, au regard des prescriptions médicales produites, facturer la préparation du pilulier alors qu’elle passait au domicile du patient tous les jours, ni facturer une MAU, l’acte ne constituant pas un acte unique de cotation AMI 1 ou 1,5, ni facturer trois indemnités de déplacement alors que deux passages quotidiens étaient prévus. Le jugement qui a validé l’indu de 283,30 euros est confirmé.

> patients insulino-dépendants âgés de plus de 75 ans (MM [A] et [BG], Mme [B]) : le jugement est confirmé en ce qu’il a validé les indus, en dépit de l’attestation de M. [F], ayant accompagné Mme [C] lors de son rendez-vous avec la caisse le 8 juin 2018, suivant laquelle la convention ne précise pas que la séance de suivi doit faire l’objet d’une prescription spécifique et qu’il a été convenu le 8 juin 2018 que l’absence de prescription spécifique ne pouvait générer des indus dès lors que les conditions liées au patient étaient respectées. En effet, il résulte de l’article 5 C de la NGAP, ci-dessus rappelé, qu’une prescription était nécessaire, ce que rappelle d’ailleurs la commission de recours amiable. En outre, l’absence d’abandon par la caisse de cet indu montre qu’elle conteste la tolérance invoquée.

Les indus relatifs à la MAU injustifiée concernant M. [A] et Mme [B] sont également justifiés puisque les actes n’étaient pas des actes uniques de cotation. En revanche, contrairement à ce qu’affirme la caisse la prescription du 16 septembre 2016 du Dr [D] prévoit bien deux prélèvements sanguins à pratiquer les 3 et 10 octobre au profit de M. [A], de sorte que l’indu pour prélèvement sans prescription doit être annulé pour son montant de 9,46 euros.

L’indu total est donc de 947,48 euros.

> facturation de la préparation du pilulier de M. [R] et de Mmes [DN] et [NB] [M] : le tribunal a validé les indus. Mme [C] estime que la caisse ne produit pas d’élément probant. Toutefois, les prescriptions produites par la caisse montrent que l’infirmière devait passer au domicile des patients tous les jours, de sorte que la préparation du pilulier n’était pas facturable. L’indu total à ce titre est de 724,56 euros.

> S’agissant de ces trois patients, il convient également de confirmer le jugement qui a validé une cotation (22,05 €) non justifiée pour M. [R] au regard des explications de la caisse sur la cotation qui aurait dû être faite, établissant qu’un AMI a été facturé en trop à sept reprises, explications non démenties par Mme [C].

Les indus relevés s’agissant de Mme [DN] (acte du 3 mars 2017 non prescrit mais facturé, une indemnité de déplacement facturée en trop compte tenu du nombre de passage à domicile prescrits, MAU injustifiée) sont également validés pour un total de 9,71 euros.

Enfin, s’agissant de Mme [NB] [M], la caisse indique que la prescription du 26 décembre 2016 prévoyait un passage par jour et que Mme [C] a facturé deux passages entre le 26 décembre 2016 et le 3 février 2017. Cependant, elle ne produit pas la prescription du 26 décembre 2016 mais en produit une du 25 août 2016, valable pour six mois, mentionnant un passage deux fois par jour. L’indu de 67,11 euros doit donc être annulé. Enfin, le tableau de la caisse et ses explications lacunaires ne permettent pas de valider les indus de 3,12 et 22,80 euros (surfacturation et facturation d’un acte de surveillance sans prescription médicale).

L’indu total de 93,03 est donc annulé.

> M. [J] : le jugement est confirmé en ce qu’il a validé l’indu relatif aux soins réalisés pour 90,05 euros au regard de la DSI non valide.

> M. [AU] : le tribunal a annulé l’indu de 40 euros au motif qu’au vu de la prescription médicale du 22 septembre 2016, deux déplacements par semaine étaient bien justifiés. La caisse considère que la prescription ne justifiait qu’une indemnité de déplacement. Pourtant comme l’a retenu le tribunal deux déplacements étaient justifiés au regard de la prescription mentionnant un changement de la poche de colostomie deux fois par semaine. Le jugement est confirmé.

Le tribunal a validé à juste titre l’indu correspondant à la facturation de deux AIS 3 au lieu d’un AIS 3 dès lors que le médecin n’avait pas authentifié de DSI.

Seul l’indu de 31,80 euros est donc justifié.

> M. [KA] : le tribunal a annulé l’indu portant sur la facturation de douze séances de surveillance clinique infirmière et de prévention (AIS 4) au motif que la prescription du 4 janvier 2017 concerne une surveillance et une distribution de médicaments matin et soir.

La caisse rappelle à juste titre que l’AIS 4 ne peut être facturé pendant la période durant laquelle sont dispensés des soins infirmiers, ni avec des actes incluant une surveillance dans leur cotation.

Il ressort du tableau des indus qu’ont également été retenus des non-respects de l’article 11 B de la NGAP qui ne sont pas utilement contestés par Mme [C]. L’indu total de 85,92 euros est en conséquence justifié et le jugement infirmé.

> Mme [IH] : Le tribunal a annulé l’indu portant sur une mauvaise cotation au regard de la prescription du Dr [XO] du 6 juin 2016, compte tenu de l’existence d’une ordonnance rectificative de ce médecin du 1er octobre 2016 et d’une autre du 21 novembre portant sur des soins similaires, relevant que la DSI, bien que non signée par le prescripteur, correspondait aux soins prescrits.

Mme [C] indique être intervenue sur la base d’une DSI du 6 juin 2016, d’une ordonnance du Dr [XO] du 21 novembre 2016 et d’une DSI du 6 décembre 2016. Elle conteste avoir produit une ordonnance du 1er octobre 2016. La caisse soutient que la prescription du 1er octobre 2016 ne lui a pas été transmise préalablement à la réalisation des soins, n’est pas mentionnée dans la télétransmission et que la DSI comporte des surcharges et n’est pas signée par le médecin.

La cour a précédemment jugé que la prescription du 21 novembre 2016 comportait une surcharge au niveau de la date du début des soins. Par ailleurs, les DSI produites aux débats ne sont pas signées par le médecin. Enfin, il est indiqué sur le tableau des indus que lors du contrôle Mme [C] a remis une prescription du 1er octobre 2016, qui figure dans les pièces du dossier. Il s’agit d’une ordonnance rectificative qui n’a donc pas été transmise à la caisse avant la facturation des actes.

La conformité de la facturation doit ainsi s’apprécier au regard de la prescription du 6 juin 2016 et de celle du 6 décembre 2016.

La caisse indique qu’au regard de la prescription du 6 juin 2016, Mme [C] aurait dû facturer chaque jour :

matin : 2 AIS 3 + IFA (indemnité de déplacement)

midi : 1 AMI 1 + MAU + 1 IFA

soir : 1AIS 3 + IFA,

et que l’intimée a facturé chaque jour sur deux factures différentes :

3 AIS 3 + 4 AMI 1 + 3 IFA.

La caisse estime que l’indu porte sur un AIS 3 (7,95 €) + 4 AMI 1 (12,60 €)+ 1 IFA (2,20 €), soit 23,05 par jour entre le 26 septembre 2016 et le 25 mars 2017.

Ainsi que le relève Mme [C], la caisse se contredit, puisqu’elle reconnaît elle-même qu’elle pouvait facturer 2 + 1 AIS 3 et 3 IFA. L’indu porte en réalité sur trois AMI, soit 9,45 euros dont il convient de déduire une MAU (1,35€), soit 8,10 euros par jour sur 181 jours. L’indu est en conséquence de 1 466,10 euros et non de 4 944,04 euros, comme demandé par la caisse. La différence de 3 477,94 euros est annulée et le jugement est infirmé de ce chef.

> M. [IH] : Mme [C] indique qu’elle ne se fonde pas sur une ordonnance du 1er octobre 2016 invoquée par la caisse et que les DSI ont été régulièrement transmises à celle-ci. Elle ajoute que le temps nécessaire pour réaliser dignement l’ensemble des soins excède la demi-heure, ce qui justifie la facturation de 2 AIS 3. Elle invoque en outre des incohérences de la caisse qui avait initialement réclamé le remboursement de 51 actes indus pour ensuite en réclamer 87.

Le tribunal a, à juste titre, validé l’indu portant sur la facturation, entre décembre 2016 et mars 2017, d’une séance de surveillance clinique infirmière par semaine (AIS 4) et de deux AIS 3 au lieu d’un au cours de la même journée, au regard des ordonnances des 6 juin et 21 novembre 2016 qui ne prévoient pas de séance de surveillance ainsi que des DSI (évoquant 2 AIS 3) comportant des surcharges et qui ne sont pas signées par le médecin. Il convient de préciser que l’indu de 691,65 euros, qui est confirmé, correspond à 51 AIS 3 et à 27 AIS 4.

> M. [LN] : Le tribunal a validé à juste titre l’indu de 1 255,85 euros au regard des prescriptions médicales, des surfacturations et de l’absence de contestations avancées par Mme [C].

> M. [GU] : Mme [C] soutient que les soins pratiqués excédaient la demi-heure, justifiant la facturation de deux AIS 3 par jour.

Le tribunal a validé à juste titre l’indu de 92,75 euros, dès lors que la DSI, transmise après coup à la caisse, est surchargée au niveau de la date (et n’est pas signée par le médecin).

> Mme [GU] : au vu des prescriptions médicales prévoyant le passage journalier au domicile pour la distribution des médicaments, la facturation d’un AIS 4 par semaine n’était pas justifiée. Le jugement est confirmé en ce qu’il a validé l’indu de 165,36 euros.

> Mme [AN] : Mme [C] reconnaît que la caisse ne prend pas en charge les toilettes simples (absence de dépendance temporaire ou totale), qui relèvent de la compétence des aides-soignants mais fait valoir que la patiente était difficile et était définitivement dépendante et qu’elle intervenait plus d’une demi-heure par jour. Le Dr [CA] a prescrit une toilette journalière à domicile pendant un mois, le 16 février 2017. La fille de la patiente atteste que celle-ci était souvent rétive, du fait de sa maladie, et qu’il fallait du temps pour la convaincre d’accepter l’intervention. Toutefois, au regard de la prescription, Mme [C] ne pouvait facturer les toilettes effectuées. Le jugement qui a validé l’indu de 238,50 euros est confirmé.

> M. [OO] [WG] : c’est à juste titre que le tribunal a validé l’indu de 6,750 euros pour la facturation d’une MAU pour un acte ne constituant pas un acte unique de cotation.

L’indu total qui est justifié s’élève par suite à la somme de 12 326,17 euros.

4. Sur les frais du procès

Le jugement est confirmé en ce qu’il a condamné Mme [C] aux dépens et l’a déboutée de sa demande fondée sur l’article 700 du code de procédure civile.

Mme [C] est condamnée aux dépens d’appel et déboutée de sa demande fondée sur l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

La cour, statuant publiquement, par mise à disposition au greffe, contradictoirement, en dernier ressort :

Infirme le jugement du tribunal judiciaire de Rouen du 28 avril 2023 sauf sur les dépens et l’article 700 du code de procédure civile ;

Statuant à nouveau des chefs infirmés et y ajoutant :

Déboute Mme [O] [C] de sa fin de non-recevoir tirée de la prescription des demandes afférentes aux indus antérieurs au 1er octobre 2016 ;

Condamne Mme [O] [C] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 6] [Localité 5] [Localité 4] la somme de 12 326,17 euros au titre de l’indu notifié le 20 mars 2018, pour la période du 1er octobre 2016 au 31 mars 2017 ;

La condamne aux dépens d’appel ;

La déboute de sa demande fondée sur l’article 700 du code de procédure civile.

LE GREFFIER LA CONSEILLERE