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25/10/2010

ARRÊT N° 508

N°RG: 10/01705

CF/CD

Décision déférée du 11 Mars 2010 – Tribunal de Grande Instance d’ALBI – 09/00544

M. A

G E-F

représenté par la SCP BOYER LESCAT MERLE

C/

C Z

représentée par la SCP RIVES-PODESTA

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU TARN

représentée par la SCP DESSART-SOREL-DESSART

XXX

Grosse délivrée

le

à

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

***

COUR D’APPEL DE TOULOUSE

1^re Chambre Section 1

***

ARRÊT DU VINGT CINQ OCTOBRE DEUX MILLE DIX

***

APPELANT

Monsieur G E-F

XXX

XXX

XXX

représenté par la SCP BOYER LESCAT MERLE, avoués à la Cour

assisté de M^e Jean Paul BAYLE, avocat au barreau de BORDEAUX

INTIMEES

Madame C Z

XXX

XXX

représentée par la SCP RIVES-PODESTA, avoués à la Cour

assistée de M^e Frédéric ALBAREDE, avocat au barreau d’ALBI

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU TARN

XXX

XXX

représentée par la SCP DESSART-SOREL-DESSART, avoués à la Cour

assistée de la SCP RASTOUL FONTANIER COMBAREL, avocat au barreau de TOULOUSE

COMPOSITION DE LA COUR

Après audition du rapport, l’affaire a été débattue le 20 Septembre 2010 en audience publique, devant la Cour composée de :

A. MILHET, président

C. FOURNIEL, conseiller

C. BELIERES, conseiller

qui en ont délibéré.

Greffier, lors des débats : E. KAIM-MARTIN

ARRET :

— contradictoire

— prononcé publiquement par mise à disposition au greffe après avis aux parties

— signé par A. MILHET, président, et par E. KAIM-MARTIN, greffier de chambre.

EXPOSE DU LITIGE

Madame C Z a subi le 23 février 2005 une arthroscopie du genou gauche pratiquée par le docteur G E-F , puis le 3 mars 2005 une nouvelle intervention chirurgicale nécessitée par l’apparition d’un oedème important de la jambe gauche.

Après avoir obtenu en référé la désignation d’un expert, madame Z reprochant au docteur E-F un retard dans la prise en charge de cet oedème, ainsi qu’un défaut d’information sur les risques de l’arthroscopie projetée, l’a fait assigner en indemnisation de son préjudice.

Suivant jugement en date du 11 mars 2010, le tribunal de grande instance d’ALBI a :

— dit que monsieur G E-F avait commis une faute d’imprudence à l’origine des conséquences dommageables subies par madame C Z ;

— fixé à la somme totale de 33.496 euros le préjudice extra-patrimonial de la victime ;

— condamné en conséquence monsieur E-F à payer cette somme de 33.496 euros à madame Z ;

— fixé à la somme totale de 37.049,60 euros le préjudice patrimonial de la victime ;

— condamné en conséquence monsieur E-F à payer la somme de 35.859,69 euros à la CPAM du Tarn et celle de 1.190 euros à madame Z ;

— condamné en outre monsieur E-F à payer à la CPAM du Tarn la somme de 955 euros au titre de l’indemnité forfaitaire de gestion ;

— condamné monsieur E-F à payer à madame Z la somme de 2.000 euros et à la CPAM du Tarn la somme de 150 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile ;

— ordonné l’exécution provisoire du jugement et condamné monsieur E-F aux dépens, en ceux compris les frais de la procédure de référé et de l’expertise.

Monsieur G E-F a relevé appel de ce jugement par déclaration en date du 30 mars 2010 dont la régularité et la recevabilité ne sont pas discutées.

Il demande à la cour de dire et juger qu’aucune faute, erreur ou négligence ne peut être mise à sa charge, de débouter en conséquence madame C Z de ses demandes, fins et conclusions, et de la condamner à lui verser la somme de 3.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile, ainsi qu’aux entiers dépens de première instance et d’appel, ces derniers pouvant être recouvrés directement par la SCP BOYER-LESCAT-MERLE.

L’appelant fait valoir que pour l’expert, les séquelles post opératoires présentées par madame Z entrent dans le cadre de l’aléa thérapeutique, que la faute ne peut se déduire du seul lien entre l’intervention et le préjudice subi par la patiente, que madame Z a signé un document de consentement éclairé le 22 février 2005, établissant qu’elle avait reconnu recevoir de son chirurgien toute l’information souhaitée, simple et intelligible, qu’elle a eu avec lui un entretien individuel particulièrement détaillé durant lequel il lui a exposé les risques de l’intervention déjà développés dans le document susvisé, et que madame Z ne met à aucun moment en évidence une perte de chance de refuser l’intervention causée par le prétendu manque d’information qu’elle allègue.

Madame Z conclut à la confirmation du jugement, et sollicite la condamnation du docteur E-F à lui payer la somme de 2.000 euros supplémentaires sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile, ainsi qu’aux entiers dépens de première instance et d’appel, avec pour ces derniers distraction au profit de la SCP RIVES-PODESTA.

L’intimée soutient que la présence d’une lame d’hématome sur l’écho-doppler de sortie aurait dû alerter le docteur E-F qui ne peut se retrancher derrière l’absence de compression nerveuse à cet examen, dès lors que l’épanchement sanguin avait diffusé vers l’arrière vers le creux poplité, zone particulièrement sensible à toute compression selon l’expert, que ce praticien a manqué à ses obligations en la laissant regagner son domicile sans rechercher les causes exactes de l’hématome, que le traitement qui a suivi était inadapté et insuffisant, et que les séquelles qu’elle présente sont dues au retard dans l’intervention pour l’évacuation de cet épanchement.

Elle dit ensuite que la fiche de consentement et d’autorisation d’opérer qu’elle a signée la veille de l’opération ne constitue pas la preuve de ce qu’elle a reçu une information claire sur les risques liés à l’intervention, que le docteur E-F ne l’a pas informée de ces risques, qu’il est certain que si elle avait été au courant de la possibilité de ces complications, elle n’aurait pas consenti à l’opération, et qu’elle doit donc obtenir réparation de son entier dommage corporel.

Il est fait référence aux conclusions de madame Z pour l’exposé détaillé de ses demandes d’indemnisation.

La CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE (CPAM) du Tarn demande à la cour de :

— statuer ce que de droit sur la responsabilité médicale recherchée par madame Z ;

— dans l’hypothèse où le jugement serait confirmé sur la responsabilité du docteur E-F, condamner ce dernier sur le fondement de l’article L 376-1 du code de la sécurité sociale, au paiement de la somme de 35.859,69 euros au titre des dépenses de santé servies pour le compte de la victime outre celle, à titre reconventionnel, de 966 euros au titre de l’indemnité forfaitaire de gestion ;

— condamner le docteur E-F au paiement de la somme de 750 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile, et aux entiers dépens avec droit pour la SCP DESSART-SOREL-DESSART de les recouvrer directement conformément à l’article 699 du même code.

La procédure a été clôturée par ordonnance en date du 24 août 2010.

* * *

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la responsabilité du docteur E-F

Le manquement à l’obligation de soins

Il se forme entre le médecin et son patient un véritable contrat comportant pour le praticien l’obligation de donner des soins consciencieux, attentifs et, sous réserve de circonstances exceptionnelles, conformes aux données acquises de la science.

Cette obligation concerne également le diagnostic posé par le médecin, ses investigations ou mesures préalables, le traitement qu’il doit adapter à la pathologie du patient, et le suivi de ce traitement.

La violation même involontaire de cette obligation de soins engage la responsabilité du médecin sur le fondement de l’article 1147 du code civil et de l’article L 1141-1 du code de la santé publique.

Il s’agit d’une obligation de moyen dont le non respect ne peut engager la responsabilité du médecin que pour faute prouvée.

En l’espèce il résulte du rapport d’expertise déposé par le docteur B que madame Z a été opérée le 23 février 2005 pour exérèse arthroscopique de lésions méniscales internes et externes du genou gauche, dans un contexte dégénératif que ce soit au plan méniscal, fémoro-tibial ou fémoro-patellaire, et que l’intervention s’est déroulée dans des conditions satisfaisantes.

Dans la période post opératoire s’est produit un important oedème du genou qui a été mis par le docteur E-F sur le compte d’une diffusion du liquide de perfusion du genou dans le tissu cellulaire sous-cutané, et il aurait été constaté dans la même période une ecchymose au niveau du creux poplité.

Madame Z a été autorisée à sortir le 28 février 2005.

Avant la sortie de la patiente un échodoppler a été effectué, ne montrant aucun signe de thrombose mais une lame d’hématome pouvant correspondre à une diffusion de celui-ci à partir du compartiment postérieur du genou.

Madame Z a été réhospitalisée le 2 mars 2005, son médecin traitant ayant constaté des troubles sensitifs correspondant à une compression nerveuse et des signes d’ischémie distale avec disparition des pouls périphériques.

Le nouvel échodoppler pratiqué le 3 mars n’a pas mis en évidence de signe de thrombose, mais un volumineux hématome qui a conduit à la réalisation d’une artériographie dont le compte rendu n’a pas révélé de lésion de l’artère poplitée.

Celle-ci apparaissant cependant refoulée, et présentant une petite flaque de produit de contraste traduisant selon le radiologue une fuite aux dépens d’une artériole, une réintervention a été effectuée le même jour par le docteur Y, qui a diagnostiqué un énorme hématome poplité gauche à diffusion jambière, sous tension, pulsatile, et la présence de signes de souffrance nerveuse du SPE.

L’expert judiciaire explique qu’il s’est produit un saignement post-opératoire d’importance modérée, vraisemblablement lié à une plaie dite 'sèche', cet hématome n’entraînant initialement que des troubles modérés restant dans un cadre subnormal ;

que ce saignement a très certainement repris après le retour de madame Z à son domicile, probablement en raison de la mobilisation du genou et de la déambulation, et que tous les problèmes ont été liés à la diffusion vers le creux poplité de cet hématome, avec survenue de signes de compression nerveuse, les signes d’ischémie devant être envisagés avec réserve, vu qu’il n’a été constaté aucune interruption vasculaire et que l’appréciation des pouls périphériques a pu être gênée par l’oedème du membre inférieur.

Le docteur B considère qu’à partir du moment où sont apparus ces signes de compression nerveuse qui constituaient en fait l’essentiel de la symptomatologie liée à l’hématome, madame Z a bénéficié de tous les soins que son état nécessitait, que ce soit sur le plan des explorations puis de l’intervention chirurgicale pratiquée au décours de celles-ci ;

que l’intervention et les soins reçus par madame Z du docteur E-F ont été réalisés dans les règles de l’art, ce qui n’est pas discuté, et que les problèmes post-opératoires qu’a présentés cette patient entrent dans le cadre de l’aléa thérapeutique.

Madame Z reproche au docteur E-F une faute de surveillance post-opératoire consistant dans le fait de l’avoir laissée rentrer à son domicile sous traitement anticoagulant sans avoir recherché les causes exactes de l’hématome.

L’expert judiciaire estime que les suites précoces qui se sont produites en période post-opératoire ont été un peu moins simples au plan local que la moyenne de ce type d’intervention, mais sans anomalie majeure compte tenu du type des lésions et du morphotype de la patiente rendant souvent difficile la mise en valgus ou varus forcé nécessitée pour accéder au compartiment postérieur du genou où siégeaient les lésions.

Il mentionne que la survenue d’une hémarthrose est relativement fréquente après les arthroscopies, que la majorité de ces épanchements post-opératoires diffusent vers le compartiment antérieur du genou et le cul de sac sous-quadricipital, mais que dans le cas de madame Z l’hématome a diffusé vers l’arrière vers le creux poplité, carrefour vasculo-nerveux particulièrement sensible à toute compression.

A la question suivante posée par le docteur X, conseil de madame Z : 'Le rôle d’un chirurgien n’est-t-il pas de chercher à comprendre une situation clinique, et d’en faire le diagnostic par tous moyens à sa disposition plutôt que d’attendre qu’une complication intervienne, que le diagnostic soit alors évident pour agir '' il répond :

'La situation clinique dans la période post-opératoire immédiate et au moment de la sortie de madame Z alors qu’il n’y avait aucun signe d’ischémie si tant est qu’il y en ait eu ultérieurement et aucune compression nerveuse ne nécessitait à ce moment là aucune investigation complémentaire notamment pas une artériographie, examen invasif non dénué de risques et de complications iatrogènes.'

Cette réponse claire et sérieusement étayée par les éléments techniques contenus dans le rapport d’expertise exclut toute faute de surveillance post-opératoire du docteur E-F.

Madame Z ne produit aucun avis médical susceptible de remettre en cause l’appréciation de l’expert judiciaire.

En conséquence aucun manquement du docteur E-F à son obligation de soins dans la prise en charge de la complication post-opératoire qui est survenue n’est établi.

Le défaut d’information

Selon l’article L 1111-2 du code de la santé publique, toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus.

Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables.

Seule l’urgence ou l’impossibilité d’informer peuvent l’en dispenser.

Cette information est délivrée au cours d’un entretien individuel, et il appartient au praticien de rapporter la preuve qu’il a satisfait à cette obligation.

Le document intitulé 'Consentement éclairé mutuel – Autorisation d’opérer’ signé par madame Z le 22 février 2005, veille de l’intervention, est ainsi rédigé :

'Je reconnais avoir reçu de mon chirurgien toute l’information souhaitée, simple et intelligible concernant l’évolution spontanée des troubles ou de la maladie dont je souffre au cas ou je ne me ferais pas opérer.

Il m’a aussi expliqué les risques auxquels je m’expose en me faisant opérer, les bénéfices attendus de cette intervention et les alternatives thérapeutiques.

Je reconnais avoir été informé que toute intervention chirurgicale comporte un certain pourcentage de complications et de risques y compris vitaux, tenant non seulement à la maladie dont je suis affecté (e), mais également à des variations individuelles non toujours prévisibles. (…)'

Ce document libellé en termes très généraux ne contient aucune précision quant à la nature des complications et des risques effectivement liés à l’arthroscopie, qui étaient prévisibles et nécessairement connus du docteur E-F, puisqu’il résulte du rapport d’expertise que l’épanchement sanguin post-opératoire et sa diffusion sont relativement fréquents dans ce type d’intervention.

Il ne peut donc constituer une information conforme aux exigences légales et jurisprudentielles en la matière.

Le docteur E-F ne rapporte pas davantage la preuve qui lui incombe en affirmant qu’il a eu avec sa patiente un entretien individuel particulièrement détaillé durant lequel il lui a exposé les risques de l’intervention déjà développés dans le document de consentement éclairé, alors que cet écrit ne contient aucune information concrète sur ces risques.

Il convient donc de retenir que le docteur E-F a manqué à son obligation d’information.

Sur le préjudice

Le rapport d’expertise met en évidence que lorsque madame Z a consulté le docteur E-F, elle présentait un genou bloqué proche de l’extension, et une symptomatologie douloureuse importante rendant l’examen difficile ;

que le résultat de l’IRM a fait apparaître une lésion du ménisque externe et peut-être aussi sur le ménisque interne, dans un contexte dégénératif osseux.

Il apparaît donc que l’intervention pratiquée était nécessaire pour améliorer la mobilité du genou gauche de madame Z.

L’expert n’évoque pas d’autre traitement possible, toutefois il est indéniable qu’il n’existait pas d’impératif vital à pratiquer cette arthroscopie, et il ne peut être totalement exclu que dûment informée du risque de complication qui s’est produit, madame Z, alors âgée de 67 ans, aurait refusé de subir cette intervention.

Compte tenu de la pathologie existante, du syndrome douloureux important et de la situation de blocage d’un genou qui induisaient nécessairement une sérieuse gêne dans la vie quotidienne, il convient d’estimer que le défaut d’information imputable au praticien en cause a fait perdre à madame Z une perte de chance d’éviter la complication survenue égale à 25 % du préjudice corporel subi par l’intéressée.

L’indemnisation de ce préjudice sera déterminée sur la base des constatations médico-légales de l’expert judiciaire qui ne font pas l’objet de critique utile.

Les préjudices patrimoniaux

A/ Les préjudices patrimoniaux temporaires

1/ Les dépenses de santé actuelles

Selon le décompte non contesté de la CPAM du Tarn, les dépenses de santé exposées par cet organisme pour madame Z se sont élevées à la somme de 35.302,05 euros au titre des frais médicaux et pharmaceutiques, des frais d’hospitalisation et de transport.

Aucune somme n’est réclamée de ce chef par madame Z.

Eu égard au pourcentage de perte de chance retenu, la CPAM du Tarn recevra 25 % de la somme qu’elle a déboursée, soit 8.825,51 euros.

2/ Les frais divers

Madame Z sollicite l’allocation de la somme de 1.190 euros correspondant aux honoraires du médecin qui l’a assistée lors des opérations d’expertise.

Cette demande est fondée, dans la limite du pourcentage de perte de chance retenu, à hauteur de 297,50 euros.

B/ Les préjudices patrimoniaux permanents

Les dépenses de santé futures

La CPAM les évalue à la somme non discutée de 557,64 euros.

Le quart de cette somme, soit 139,41 euros, sera donc alloué à la caisse.

Madame Z ne réclame l’indemnisation d’aucun poste de préjudice patrimonial permanent.

II/ Les préjudices extra-patrimoniaux

A/ les préjudices extra-patrimoniaux temporaires

1/ Le déficit fonctionnel temporaire

Selon l’expert ce déficit a été total du 2 mars au 27 avril 2005, soit pendant 57 jours, partiel à 50 % du 28 avril 2005 au 28 juillet 2006, soit durant 456, puis partiel à 30 % du 29 juillet 2006 au 18 décembre 2007, soit une période de 476 jours.

Les modalités de calcul de l’indemnisation de ce déficit sur la base de la moitié du SMIC, soit la somme moyenne de 20 euros par jour, fixées par le premier juge, ne font pas l’objet de discussion.

Madame Z se verra donc allouer 25 % de la somme totale de 8.496 euros, correspondant à 2.124 euros.

XXX

L’expert les qualifie de modérées (3/7).

Compte tenu des hospitalisations, de la rééducation fonctionnelle que madame Z a dû subir, elle peut prétendre à l’allocation de la somme de 1.500 euros, représentant 25 % de la somme de 6.000 euros qui indemniserait justement ce poste de préjudice dans son intégralité.

B/ Les préjudices extra-patrimoniaux permanents

1/ Le déficit fonctionnel permanent

A la date de consolidation fixée au 18 décembre 2007, il subsistait selon l’expert un déficit fonctionnel de 15 % lié aux séquelles de la paralysie du sciatique poplité externe avec impact psychologique.

La somme de 15.000 euros retenue par le premier juge correspond à une juste appréciation de ce déficit, que le docteur E-F devra indemniser à hauteur de 25 %, soit 3.750 euros.

2/ Le préjudice esthétique

Qualifié de très léger par l’expert, il est consécutif à une claudication et à la présence d’une cicatrice à la partie postérieure du genou.

Madame Z ne conteste pas l’évaluation de ce poste de préjudice à 1.500 euros, dont le praticien ne peut être tenu qu’à concurrence de la somme de 375 euros.

3/ Le préjudice d’agrément

Ce préjudice peut être indemnisé distinctement du déficit fonctionnel permanent dès lors qu’est établie la perte ou la limitation d’activités sportives ou de loisirs antérieurement pratiquées.

En l’espèce madame Z indique qu’elle pratiquait régulièrement la marche, ainsi que le vélo et la danse, et n’est pas formellement démentie sur ce point, bien que la pratique régulière de toutes ces activités puisse apparaître difficilement compatible avec la pathologie du genou gauche qu’elle présentait.

Il convient de lui allouer à ce titre 25 % de la somme de 2.500 euros arbitrée par le tribunal, soit la somme de 625 euros.

L’indemnisation globale due à madame Z par le docteur E-F s’établit donc à la somme de 8.671,50 euros.

Le docteur E-F devra régler à la CPAM du Tarn la somme de 8.964,93 euros au titre des débours dont elle justifie.

Sur les demandes accessoires

Il convient d’allouer à la CPAM du Tarn la somme de 966 euros au titre de l’indemnité forfaitaire de gestion.

Les indemnités accordées en première instance sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile seront maintenues.

Les demandes formées en cause d’appel au titre des frais non compris dans les dépens seront rejetées.

Sur les dépens

Le jugement sera confirmé de ce chef.

Chaque partie succombant partiellement en ses prétentions devant la cour, supportera ses dépens relatifs à la présente procédure.

* * *

PAR CES MOTIFS

La cour

En la forme, déclare l’appel régulier,

Au fond, réforme le jugement,

Dit que monsieur G E-F n’a pas commis de faute d’imprudence dans le suivi post-opératoire de madame C Z, mais qu’il a manqué à son obligation d’information,

Dit que madame Z a subi du fait de ce défaut d’information une perte de chance d’éviter les complications post-opératoires de l’intervention pratiquée le 23 février 2005, que monsieur E-F doit indemniser à hauteur de 25 % du préjudice causé par ces complications,

Condamne en conséquence monsieur E-F à payer à madame Z à ce titre la somme de 8.671,50 euros,

Le condamne à payer à la CPAM du Tarn la somme de 8.964,93 euros au titre de ses débours, et celle de 966 euros au titre de l’indemnité forfaitaire de gestion,

Confirme le jugement en ses autres dispositions non contraires aux présentes,

Déboute les parties de toutes autres demandes,

Dit que chaque partie supportera ses dépens relatifs à l’instance d’appel.

LE GREFFIER LE PRESIDENT