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12/09/2011

ARRÊT N°474

N°RG: 10/04632

XXX

Décision déférée du 06 Juillet 2010 – Tribunal de Grande Instance de TOULOUSE – 09/01107

M^me A

E Y

représenté par la SCP RIVES PODESTA

C/

G Z

représenté par la SCP CANTALOUBE-FERRIEU CERRI

SOCIETE MEDICAL INSURANCE COMPANY LIMITED 'MIC'

représentée par la SCP CANTALOUBE-FERRIEU CERRI

RAM

sans avoué constitué

XXX

sans avoué constitué

XXX

(expertise médicale)

Grosse délivrée

le

à

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

***

COUR D’APPEL DE TOULOUSE

1^re Chambre Section 1

***

ARRÊT DU DOUZE SEPTEMBRE DEUX MILLE ONZE

***

APPELANT :

Monsieur E Y

XXX

XXX

représenté par la SCP RIVES PODESTA, avoués à la Cour

assisté de la SCP SIMON GUEROT JOLLY, avocats au barreau de TOULOUSE

INTIMES :

Monsieur G Z

XXX

XXX

représenté par la SCP CANTALOUBE-FERRIEU CERRI, avoués à la Cour

assisté de la SCP LACOEUILHE-ROUGE, avocats au barreau de PARIS

SOCIETE MEDICAL INSURANCE COMPANY LIMITED 'MIC'

XXX

XXX

représentée par la SCP CANTALOUBE-FERRIEU CERRI, avoués à la Cour

RAM,

intervenant par le REGIME SOCIAL DES INDEPENDANTS – Sis 44 Boulevard de la Bastille – XXX

XXX

XXX

sans avoué constitué (a écrit)

XXX

XXX

XXX

XXX

sans avoué constitué (assignée à personne le 8 décembre 2010)

COMPOSITION DE LA COUR

Après audition du rapport, l’affaire a été débattue le 06 Juin 2011 en audience publique, devant la Cour composée de :

A. MILHET, président

C. FOURNIEL, conseiller

C. BELIERES, conseiller

qui en ont délibéré.

Greffier, lors des débats : J. BARBANCE- DURAND

ARRÊT :

— réputé contradictoire

— prononcé publiquement par mise à disposition au greffe après avis aux parties

— signé par A. MILHET, président, et par J. BARBANCE- DURAND, greffier de chambre.

EXPOSE DU LITIGE

Monsieur E Y , né en 1973, agent général d’assurances, a ressenti au cours de l’année 2006 une gêne persistante et des douleurs au niveau du talon gauche, ce qui l’a conduit à consulter le docteur G Z, chirurgien orthopédique à la XXX à TOULOUSE , lequel a diagnostiqué une bursite rétro-calcanéenne gauche ( inflammation de l’os du talon ) et lui a proposé une résection de la zone osseuse .

Ce chirurgien a pratiqué le 8 février 2007 une résection de l’exostose (tumeur osseuse bénigne développée sur la surface du calcanéum) , sous endoscopie et en ambulatoire .

Monsieur Y a continué à se plaindre de douleurs et des examens pratiqués en mars et avril 2007 ont montré des irrégularités au niveau de la zone opérée .

Le patient a refusé une nouvelle intervention du docteur Z qui proposait de reprendre la zone par un geste chirurgical .

Une IRM a révélé le 20 novembre 2007 une rupture partielle du tendon d’Achille par désinsertion calcanéenne , et de nouvelles échographies du tendon d’Achille réalisées le 27 mai et le 4 août 2008 ont montré une zone de rupture située à 1, 5 cm au-dessus de l’insertion calcanéenne.

Une intervention chirurgicale a été pratiquée le 7 août 2008 à la Clinique de l’Union par le docteur B.

Monsieur Y , après avoir obtenu en référé la désignation d’un expert , lequel a déposé son rapport le 25 novembre 2008, a fait assigner par acte d’huissier du 25 mars 2009 le docteur Z , son assureur la MEDICAL INSURANCE COMPAGNY LIMITED ( MIC), représentée en France par la SAS I J, ainsi que la MUTUELLE APRIL ASSURANCE et la RAM à l’effet de voir ordonner une contre-expertise confiée à un médecin rhumatologue .

Suivant jugement en date du 6 juillet 2010, le tribunal de grande instance de TOULOUSE a débouté monsieur Y de sa demande de contre-expertise, débouté les parties de leurs autres demandes, et laissé les dépens à la charge de monsieur Y.

Monsieur Y a relevé appel de ce jugement par déclaration en date du 10 août 2010 dont la régularité et la recevabilité ne sont pas discutées .

Il demande à la cour de :

— dire et juger que le docteur Z a commis une faute engageant sa responsabilité à son égard ;

— le condamner en conséquence à réparer son préjudice ;

— avant dire droit sur la responsabilité de monsieur Z et sur le préjudice en résultant, désigner un collège expertal composé d’un chirurgien orthopédiste, d’une rhumatologue et d’un radiologue spécialisés dans le pied, avec une mission complète ;

— condamner le docteur Z au paiement de la somme de 10000 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’au paiement des entiers dépens dont distraction au profit de la SCP RIVES-PODESTA .

L’appelant fait valoir que le rapport du professeur X comporte de nombreuses inexactitudes et contradictions internes que le professeur PUGET, consulté postérieurement au prononcé du jugement, a stigmatisées après analyse du dossier médical, et que ce praticien a au vu de conclusions notifiées devant la cour pour le compte du docteur Z, confirmé son analyse en des termes qui ne laissent place à aucune ambiguïté .

Il prétend que dès lors que l’expert judiciaire posait un diagnostic évident selon lui au vu de l’IRM, radicalement distinct de celui du radiologue qui l’avait réalisé, il était indispensable pour le respect du contradictoire qu’il convoque à nouveau les parties avec leurs experts pour discuter de cette nouvelle interprétation des images, totalement inédite, d’autant que son analyse de l’IRM était contredite par l’absence de signes cliniques d’une tendinopathie , et que les conclusions de l’expert judiciaire sur l’antériorité d’une enthésopathie qui aurait évolué pour son propre compte et serait en relation de causalité directe et exclusive avec la désinsertion ultérieure du tendon, sont catégoriquement contredites par le professeur PUGET.

Il ajoute que le docteur Z ne lui a pas exposé la réalité de sa pathologie, de sorte qu’il n’a pu donner un consentement éclairé, que l’indication chirurgicale était inadaptée, que l’IRM caractérise un geste opératoire mal mené , ce qu’ a confirmé le professeur PUGET, et que les conclusions adverses qui contestent le lien entre le geste chirurgical du docteur Z et la désinsertion du tendon au motif qu’elle est intervenue plusieurs mois plus tard manquent totalement de pertinence.

Le docteur Z et la société MEDICAL INSURANCE COMPAGNIE LIMITED concluent :

— à titre liminaire, à l’irrecevabilité des demandes de condamnation formulées par monsieur Y à l’encontre du docteur Z comme étant nouvelles en cause d’appel ;

— à titre principal, au débouter de l’intégralité des demandes de monsieur Y , et à sa condamnation au paiement de la somme de 2000 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile , ainsi qu’aux entiers dépens , ceux d’appel pouvant être recouvrés directement par la SCP CANTALOUBE-FERRIEU-CERRI .

Les intimés soutiennent que monsieur Y sollicite pour la première fois en cause d’appel la condamnation du docteur Z à réparer les préjudices subis du fait d’une prétendue faute commise dans les soins délivrés , que cette demande est irrecevable en application de l’article 564 du code de procédure civile , qu’aucun défaut de contradictoire n’entache les opérations d’expertise menées par le docteur X, et que monsieur Y était en mesure de formuler des observations complémentaires après l’envoi du pré-rapport d’expertise .

Ils font ensuite observer que monsieur Y se fonde sur l’avis du professeur PUGET dont le contenu est parfaitement similaire à l’opinion donnée par son médecin conseil au cours des opérations d’expertise, que l’ensemble des interrogations soulevées par l’appelant ont déjà fait l’objet de réponses étayées par le docteur X, que les IRM du 25 juin et du 20 novembre 2007 montrent des signes de tendinite avec des calcifications intra tendineuses, que monsieur Y ne présentait en 2007 aucun symptôme de cette lésion tendineuse, que l’absence de diagnostic ne saurait être reprochée au docteur Z compte tenu de la difficulté de celui-ci, que le grief tiré d’un prétendu manquement à l’obligation de conseil et d’information incombant au praticien n’a nullement été allégué par le patient lors des opérations d’expertise, que la légitimité du geste réalisé par le docteur Z est confirmée par les études les plus récentes, et que la littérature médicale valide la technique de résection endoscopique telle qu’elle a été pratiquée .

Le docteur Z et son assureur affirment que les complications rencontrées par monsieur Y ne sauraient être imputées à une quelconque maladresse du chirurgien, qu’il est manifeste que la rupture du tendon d’Achille subie par l’appelant plus d’un an après l’intervention chirurgicale n’est que la conséquence directe et exclusive de l’évolution de la lésion chronique dont ce patient était atteint antérieurement aux soins en cause .

Le REGIME SOCIAL DES INDEPENDANTS ( RSI ) a fait connaître par courrier reçu au greffe le 17 janvier 2011, que le montant des prestations versées à monsieur Y par la RAM de Bourges s’élevait à la somme de 2447, 68 euros .

La XXX , assignée à personne le 6 décembre 2010, n’a pas constitué avoué .

* * *

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la demande de contre-expertise

Monsieur Y reproche tout d’abord à l’expert judiciaire de ne pas avoir respecté le principe du contradictoire .

Sur ce point le tribunal a justement relevé que l’expert avait communiqué aux parties la liste des documents qui lui avaient été transmis , de sorte que lors de la réunion d’expertise chacune d’entre elles avait été en mesure de débattre du dossier radiographique et de faire part de ses observations et analyses ;

qu’il avait imparti un délai aux parties pour répondre à son pré-rapport, et qu’il ne pouvait donc lui être fait grief de n’avoir pas respecté le principe du contradictoire , nulle obligation ne lui étant faite de se livrer à une analyse des différentes radiographies en la présence des parties puisque l’ordonnance de désignation ne lui donnait pas cette mission;

qu’il convenait au contraire d’observer que l’expert avait agi avec prudence et sérieux en se donnant le temps d’examiner l’ensemble du dossier radiographique du patient et de procéder à des recherches avant d’apporter une réponse aux différentes questions de sa mission.

Les premiers juges ont considéré à juste titre que le délai de deux mois accordé aux parties pour répondre au pré-rapport était suffisant , et que l’expert avait pris soin de répondre de façon précise et détaillée à chacun des arguments articulés par monsieur Y dans son dire du 19 novembre 2008 .

Les critiques de forme formulées à l’encontre du rapport du professeur X ne sont pas fondées .

L’expert judiciaire , après avoir analysé l’I.R.M. pré-opératoire du 19 janvier 2007 , a estimé pouvoir poser un diagnostic précis , les images correspondant exactement selon lui à l’association d’une enthésopathie achilléenne ( + une tendinopathie intra-corporéale sus-jacente qui se traduit par un signal clair , témoin d’une fissure verticale ) et d’une bursite pré-achilléenne ( maladie de Haglung ) , qui se présente sous forme de vacuoles kystiques sur l’os en avant du tendon et sur la surface du calcanéum .

Il considère que le tendon d’Achille de monsieur Y était donc avant l’intervention, porteur d’images évoquant une tendinopathie importante à prédominance enthésique et qui est constitutive de lésions dégénératives chroniques entrant dans le cadre des maladies tendineuses .

Il précise que les signes que présentait ce patient étaient évocateurs d’une bursite pré-achilléenne par leur localisation postéro-externe, et souligne la difficulté de faire la part entre ce qui pouvait être rapporté à la bursite et à l’enthésopathie .

L’expert ajoute que tous les clichés de contrôle ultérieurs démontrent que le docteur Z a effectué un geste précis strictement limité à la zone identifiée comme bursite pré-achilléenne ;

qu’il s’est totalement abstenu au niveau de l’enthèse , en l’absence d’expression clinique et devant un aspect encore , faiblement certes, mais potentiellement théoriquement réversible sans geste chirurgical direct .

Il estime que la désinsertion totale du tendon d’Achille qui s’est produite 18 mois après l’intervention n’est que l’évolution malheureuse et habituelle spontanée d’une enthésopathie , et qu’aucun autre facteur n’est intervenu ;

que si le docteur Z avait ' entamé ' l’enthèse déjà fragilisée par l’état antérieur , la rupture aurait été immédiate .

S’il indique que l’on peut regretter a postériori que le diagnostic de ce praticien n’ait pas été plus affiné quant à cette enthésopathie associée à la bursite, il insiste sur le fait qu’il ne peut lui être reproché de s’être limité à la bursite en étant le moins agressif possible, de ne pas avoir pratiqué une intervention lourde à titre préventif alors que symptomatiquement , il n’y avait pas de signe clinique de tendinite achilléenne évident et probant et qu’une pré-rupture n’était pas annoncée .

Le professeur X conclut que les troubles actuels que présente monsieur Y, à savoir les séquelles d’une rupture du tendon d’Achille gauche survenue secondairement et dans les suites lointaines de l’intervention pratiquée le 8 février 2007 pour une bursite pré-achilléenne gauche, ne sont en aucun cas imputables au geste du docteur Z ;

que cette rupture n’apparaît en aucun cas , après étude soigneuse des examens complémentaires, le résultat d’un geste maladroit qui aurait pu entamer l’enthèse du talon gauche .

Monsieur Y verse aux débats en cause d’appel un rapport établi le 14 octobre 2010 par le professeur PUGET, chirurgien des hôpitaux, spécialiste en orthopédie, expert près cette cour , et un rapport complémentaire de ce même praticien daté du 10 février 2011.

Le professeur PUGET, après avoir examiné une première fois les documents visés par l’expert judiciaire, estime qu’on ne peut pas à proprement parler discuter de maladie de Haglund telle qu’elle est classiquement définie , et qu’il n’existait pas d’anomalie osseuse .

A la lecture des images sélectionnées dans l’expertise , il fait une présentation différente des séquelles subies par monsieur Y, et estime qu’on peut penser qu’à l’aveugle , l’ablation de la bourse a été insuffisante, que la résection osseuse qui ne s’imposait pas comme cela existe normalement dans les vrais maladies de Haglund a été généreuse, et que l’ablation de la partie supérieure de l’angle supéro-postérieur du calcanéum a forcément laminé quelque peu le tendon d’Achille qui est anatomiquement plaqué sur toute la hauteur de la grosse tubérosité pour se poursuivre vers l’arrière et vers la partie inférieure de cet os .

Il ajoute qu’il est évident que la rupture du tendon d’Achille n’a pas été immédiate mais que ce tendon a été affaibli, ce d’autant plus que l’on peut admettre qu’il puisse y avoir eu enthésopathie de type kystique pré-opératoire ( cependant non remarquée dans l’histoire clinique ) , et qu’il fallait donc prendre encore plus de précaution et avoir une vision plus directe lors du geste chirurgical .

Il conclut à une insuffisance de précaution du premier chirurgien face à des lésions dont on sait qu’elles sont difficiles à analyser , que le choix du mini-invasif ne semble pas avoir été l’indication parfaitement adaptée à ce cas particulier ;

qu’on allait intervenir pour la résection d’une bourse séreuse et qu’en pratique , on a fait essentiellement des dégâts osseux objectivables ( radiographie du 2 mars 2007) , avec vraisemblablement un affaiblissement de l’insertion du tendon d’Achille ;

que de plus la résection de cette bourse a été au moins insuffisante puisqu’elle a été retrouvée dans le compte rendu opératoire du docteur B sans qu’elle ait pu se reconstituer ( inactivité physique, absence de marche , absence de port de chaussure ayant entraîné le déclenchement de cette histoire ) .

Il précise , à l’issue d’une nouvelle analyse réalisée au vu des conclusions du docteur Z , que l’imagerie pré-opératoire montre une discrète réaction inflammatoire pré-tendineuse et supra-osseuse dans l’angle compris entre la limite supérieure de la grosse tubérosité et l’axe vertical du tendon d’Achille , que ce tendon est normal dans sa texture, et qu’il n’y a pas de nodule , ni d’érosion .

Il répète que ces images ne montrent aucune enthésopathie , qu’il ne s’agit pas d’une maladie d’Haglund qui par définition modifie la valeur de l’angle entre le bord supérieur de la grosse tubérosité et le tendon d’Achille , et affirme que c’est sur l’analogie à une telle maladie qu’un geste chirurgical a été secondairement expliqué sur le plan osseux alors que les seules images qui existaient en pré opératoire étaient des images de tissus mous , et qu’à ce stade le tendon d’Achille ne présentait aucune lésion si ce n’est une petite réaction inflammatoire .

Il souligne qu’un certain nombre d’examens d’imagerie font apparaître après cet acte des modifications dans la texture du tendon et dans sa zone de début d’insertion au niveau de la partie verticale de la grosse tubérosité du calcanéum ;

qu’il s’agit là d’une réaction inflammatoire post chirurgicale mais également d’une lame liquidienne le long du tendon sur 5 à 6 cm qui donne l’impression de son dédoublement , ce qui n’existait pas avant l’intervention de février 2007 .

Le professeur PUGET estime en définitive qu’on ne peut pas dire qu’il n’y a pas de lien entre l’acte chirurgical effectué pour une lésion qui n’a pas été traitée avec un diagnostic qui , initialement, a été considéré fort justement comme étant une réaction au niveau d’une bourse pré-achiléenne , c’est à dire des tissus mous , et a été prise en charge par une technique de chirurgie mini-invasive à action osseuse , qui n’a pas résolu le problème et a eu un effet nocif sur la vitalité et les capacités de résistance de ce tendon d’Achille .

Il ajoute que ces images ont été relues en présence du professeur SANS, chef du Pôle de radiologie du CHU de TOULOUSE .

Ces conclusions fondées sur une analyse médicale sérieuse du cas de monsieur Y, émanant d’un médecin spécialiste en orthopédie et traumatologie, sont en contradiction avec l’avis de l’expert judiciaire sur le diagnostic de tendinopathie antérieure à l’intervention, mais aussi sur le caractère adapté du geste chirurgical pratiqué par le docteur Z à la pathologie présentée par monsieur Y, la précision de ce geste et le lien de causalité entre cette intervention et les séquelles dont ce patient demeure atteint .

Il convient , au vu de ces éléments, d’ordonner une nouvelle expertise avant dire droit sur la responsabilité du docteur Z .

* * *

PAR CES MOTIFS

La cour

Avant dire droit sur la responsabilité du docteur Z ,

Ordonne une expertise médicale et commet pour y procéder monsieur le docteur C D , XXX

ou à défaut monsieur le docteur K L M XXX

avec pour mission de :

1°-convoquer monsieur E Y dans le respect des textes en vigueur,

2°-se faire communiquer par les parties et tout tiers détenteur l’entier dossier médical de monsieur Y,

3°-fournir le maximum de renseignements sur les conditions d’activité professionnelle du patient, son statut et sa formation ,

4°-à partir des déclarations de ce dernier et des documents médicaux produits, décrire en détail son état antérieur à l’intervention pratiquée par le docteur Z le 8 février 2007 ,

5°-décrire cette intervention ,

6°- donner son avis sur le point de savoir si le geste chirurgical pratiqué était indiqué compte tenu de l’état du patient , et si les soins prodigués avant , pendant et après cette intervention ont été attentifs, consciencieux et conformes aux données acquises de la science ,

7°- procéder dans le respect du contradictoire à un examen clinique détaillé en fonction des lésions initiales et des doléances de monsieur Y,

8°-fournir tous éléments sur les conditions dans lesquelles une information préalable a été dispensée à ce patient,

9°- fournir les éléments nécessaires à l’évaluation du préjudice subi par ce dernier imputable de façon directe , certaine et exclusive aux éventuelles fautes médicales relevées à l’encontre du docteur Z, et à cet effet:

— déterminer la durée du déficit fonctionnel temporaire , période pendant laquelle la victime a dû pour des raisons médicales en relation certaine, directe et exclusive avec l’intervention réalisée le 8 février 2007, interrompre totalement ses activités professionnelles ou ses activités habituelles , et si l’incapacité fonctionnelle n’a été que partielle , en préciser le taux ,

— préciser la durée des arrêts de travail au regard des organismes sociaux au vu des justificatifs produits , et si cette durée est supérieure à l’incapacité temporaire retenue, dire si ces arrêts sont liés au fait dommageable ,

— fixer la date de consolidation,

— chiffrer , par référence au ' barème indicatif des déficits fonctionnels séquellaires en droit commun ', le taux éventuel du déficit fonctionnel permanent imputable à l’intervention, , résultant de l’atteinte permanente d’une ou plusieurs fonctions persistant au moment de la consolidation , le taux de déficit fonctionnel devant prendre en compte , non seulement les atteintes aux fonctions physiologiques de la victime mais aussi les douleurs physiques et

morales permanentes qu’elle ressent , la perte de qualité de vie et les troubles dans les conditions d’existence qu’elle rencontre au quotidien après consolidation ,

— préciser en quoi l’intervention du 8 février 2007 a pu avoir une incidence sur l’évolution de l’état antérieur de la victime et en décrire les conséquences ,

— si la victime allègue une répercussion dans l’exercice de ses activités professionnelles, recueillir ses doléances, les analyser , les confronter avec les séquelles retenues, en précisant les gestes professionnels rendus plus difficiles ou impossibles, , et dire si un changement de poste ou d’emploi apparaît lié aux séquelles ,

— décrire les souffrances physiques, psychiques ou morales endurées pendant la maladie traumatique ( avant consolidation ) , et les évaluer selon l’échelle habituelle de sept degrés ,

— donner un avis sur l’existence, la nature et l’importance du préjudice esthétique, en précisant s’il est temporaire ( avant consolidation ) ou définitif , et l’évaluer selon l’échelle habituelle de sept degrés, indépendamment de l’éventuelle atteinte fonctionnelle prise en compte au titre du déficit ,

— si la victime allègue l’impossibilité de se livrer à des activités spécifiques de sport et de loisir , donner un avis médical sur cette impossibilité et son caractère définitif, sans prendre position sur l’existence ou non d’un préjudice d’agrément afférent à cette allégation ,

— indiquer le cas échéant si l’assistance d’un tierce personne constante ou occasionnelle est ou a été nécessaire , en décrivant avec précision les besoins ,

10°- communiquer aux parties un pré-rapport , afin de provoquer leurs dires écrits dans un délai raisonnable , et y répondre point par point avant de déposer son rapport définitif .

Précise que l’expert pourra recueillir l’avis d’un autre technicien dans une spécialité distincte de la sienne, lequel interviendra sous son contrôle et sa responsabilité, et que l’avis de ce sapiteur, dont les nom et qualité seront mentionnés, devra être joint au rapport ;

Dit qu’il sera procédé aux opérations d’expertise en présence des parties ou celles-ci dûment convoquées par lettre recommandée avec avis de réception et leurs conseils .

Fixe à la somme de 1200 euros la provision que monsieur Y devra consigner au greffe de la cour dans le délai d’un mois à compter du prononcé du présent arrêt .

Rappelle qu’à défaut de consignation dans ce délai, la désignation de l’expert sera caduque selon les modalités de l’article 271 du nouveau code de procédure civile ;

Dit que l’expert devra déposer son rapport au greffe de la cour dans le délai de quatre mois à compter de sa saisine .

Désigne le magistrat chargé de la mise en état pour contrôler le déroulement des opérations d’expertise .

Sursoit à statuer sur l’ensemble des demandes .

Réserve les dépens .

LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,