08/02/2017

ARRÊT N° 107/2017

N° RG : 16/03353

XXX

Décision déférée du 06 Juin 2016 – Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de TARN (21300404)

M. A

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU TARN

C/

XXX

REFORMATION

REPUBLIQUE FRANCAISE AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS *** COUR D’APPEL DE TOULOUSE 3^e chambre

*** ARRÊT DU HUIT FEVRIER DEUX MILLE DIX SEPT *** APPELANT

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU TARN

XXX

XXX

représentée par M^me G-H I (Membre de l’entrep.) en vertu d’un pouvoir général

INTIME

XXX

XXX

XXX représentée par M^e André THALAMAS de l’AARPI THALAMAS MAYLIE, avocat au barreau de TOULOUSE substituée par M^e Laure GALINON, avocat au barreau de TOULOUSE

COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions de l’article 945.1 du Code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 05 Janvier 2017, en audience publique, devant D. BENON, chargé d’instruire l’affaire, les parties ne s’y étant pas opposées. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

C. BELIERES, président

A. BEAUCLAIR, conseiller

D. BENON, conseiller

Greffier, lors des débats : M. X

ARRET :

— CONTRADICTOIRE

— prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du Code de procédure civile

— signé par C. BELIERES, président, et par M. X, greffier de chambre.

FAITS :

La XXX (AM) dont le siège social est à Saix (81), exerce une activité de transports sanitaires.

Après contrôle de son activité, par lettre recommandée du 25 avril 2013, la Caisse Primaire d’assurance maladie du Tarn (CPAM), lui a notifié un indu de 64 467,96 € pour la période du 01/01/2011 au 20/01/2013, au motif que des transports facturés ne correspondaient pas aux règles de prise en charge par la sécurité sociale.

La CPAM a retenu les manquements suivants :

1) transports effectués avec des véhicules non autorisés : 4 267,60 €.

2) transports non remboursables en raison de la non-déclaration de personnel au moment du transport : 9 420,08 €.

3) transports non remboursables en raison de personnels travaillant durant un arrêt de travail : 572,23 €.

4) transports non remboursables en raison d’anomalies sur les prescriptions : 1 750,58 €.

5) transports en série de plus de 50 km effectués sans entente préalable : 16 818,74 €.

6) transports prescrits en itératif sans nombre de transports indiqués :

31 638,73 €. A cette lettre ont été joints des tableaux détaillant, dossier par dossier, les manquements imputés au transporteur par la CPAM.

Par lettre recommandée du 21 juin 2013, la SARL AM a saisi la commission de recours amiable de la CPAM en déclarant contester l’indu réclamé.

Par décision du 8 octobre 2013, la commission de recours amiable a admis très partiellement la contestation, en annulant le grief n° 3, et a ramené l’indu à la somme de 63 776,63 €.

Par acte du 16 décembre 2013, la SARL AM a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale du Tarn afin d’obtenir l’annulation de l’indu au motif qu’il n’était pas fondé.

Elle a ensuite fait valoir que la procédure de recouvrement était irrégulière.

Par jugement rendu le 6 juin 2016, le tribunal des affaires de sécurité sociale a annulé la procédure de recouvrement, au motif que la CPAM avait omis d’adresser la mise en demeure prévue à l’article R 133-9-1 du code de la sécurité sociale, et a condamné la CPAM à payer à la SARL AM la somme de 1 000 € en application de l’article 700 du code de procédure civile.

Par acte du 23 juin 2016, la CPAM a régulièrement déclaré former appel du jugement.

L’affaire a été fixée à l’audience de la Cour du 5 janvier 2017.

PRETENTIONS ET MOYENS :

Par conclusions déposées le 14 décembre 2016, auxquelles il est renvoyé pour le détail de l’argumentation, la Caisse Primaire d’assurance maladie du Tarn présente l’argumentation suivante :

— la procédure de notification d’un indu à un professionnel est soumise aux dispositions des articles L 133-4, modifié par la loi n° 2011-1906 du 21 décembre 2011, et R 133-9-1, modifié par le décret n° 2012-1032 du 7 septembre 2012, du code de la sécurité sociale, et est désormais plus favorable au professionnel de santé en lui octroyant des délais plus longs.

— le professionnel de santé dispose d’un délai de 2 mois pour présenter ses observations suite à la notification ou la mise en demeure, ou saisir la commission de recours amiable, mais dans ce dernier cas seulement pour contester la régularité de la mise en demeure.

— l’absence de mise en demeure de payer la somme réclamée a été générée par le choix effectué par la SARL AM de saisir la commission de recours amiable sans avoir, au préalable, présenté ses observations orales ou écrites, se privant de ce niveau de discussion et, en tout état de cause, cette absence, qui n’a causé aucun grief, n’a aucune incidence sur la régularité de la procédure de recouvrement.

— la mise en demeure est seulement la phase préalable à l’émission d’une contrainte et n’est adressée qu’après la phase de contestation.

— les anomalies relevées sont caractérisées.

Au terme de ses conclusions, elle demande à la Cour :

— d’infirmer le jugement,

— de déclarer la procédure régulière et bien fondée,

— de condamner la SARL AM à lui payer la somme de 63 776,63 € au titre de l’indu, ainsi que la somme de 800 € en application de l’article 700 du code de procédure civile.

* **

Par conclusions déposées le 2 janvier 2017, auxquelles il est également renvoyé pour le détail de l’argumentation, la SARL AM présente l’argumentation suivante :

— la procédure de recouvrement est irrégulière en l’absence d’envoi d’une mise en demeure :

* la mise en demeure n’est pas un acte de procédure dont l’absence ne constituerait qu’un vice de forme, de sorte que les articles 112 et 114 du code de procédure civile ne lui sont pas applicables.

* elle a été contrainte de saisir la commission de recours amiable du fait que la lettre de notification de l’indu ne comportait aucune mention de la possibilité de présenter des observations au directeur de la caisse.

* la saisine de la commission de recours amiable n’empêchait pas la caisse d’envoyer une mise en demeure.

— la réclamation sur le fond est injustifiée :

* les sanctions en cas de manquements sont exclusivement du ressort de l’Agence Régionale de Santé, qui ne l’a jamais sanctionnée.

* il appartient à la CPAM de démontrer les irrégularités qu’elle invoque.

* la décision de la commission de recours amiable ne contient aucune motivation en violation de la loi du 11 juillet 1979 relative à la motivation des actes administratifs.

— la réclamation sur le fond est injustifiée :

* il appartient à la CPAM de démontrer les irrégularités qu’elle invoque.

* la décision de la commission de recours amiable ne contient aucune motivation en violation de la loi du 11 juillet 1979 relative à la motivation des actes administratifs.

— grief 1 :

* un véhicule a fait l’objet non pas d’une sortie du parc, mais d’une autorisation de mise en service, avec changement du numéro d’immatriculation suite à une cession dans le cadre d’un leasing.

* pour le second véhicule, il ne s’agit que d’une erreur matérielle portant sur un taxi.

— grief 2 : les chauffeurs ont été déclarés.

— grief 4 :

* une clinique refus de rédiger des demandes d’entente préalable alors qu’il s’agit de patients astreints à des dialyses quotidiennes.

* l’indu ne peut être recouvré qu’auprès du professionnel qui a commis l’erreur.

— grief 5 :

* les transports en question étaient médicalement justifiés et en matière de séances de kinésithérapie, et le médecin n’est pas tenu d’indiquer le nombre de séances nécessaires.

* les médecins ont fourni un duplicata des prescriptions médicales de transport.

— grief 6 :

* il ne s’agit que d’un aller/retour pour un dossier. * pour les autres les prescriptions ont un caractère intangible.

* le caractère urgent a pu être justifié.

— les transports en question ont tous été réalisés et étaient médicalement justifiés dans des conditions excluant tout comportement frauduleux.

— les paiements ont été faits en toute connaissance de cause par la CPAM qui n’a jamais attiré son attention sur une quelconque erreur ou difficulté, commettant ainsi une faute inexcusable qui la prive de son action en restitution de l’indu.

Au terme de ses conclusions, la SARL AM demande à la Cour :

— à titre principal de confirmer le jugement,

— à titre subsidiaire de déclarer l’action en restitution de l’indu irrégulière ou infondée et de la rejeter,

— à titre très subsidiaire, de condamner la CPAM à lui payer la somme de

41 500 € à titre de dommages et intérêts,

— lui allouer la somme de 2 000 € en application de l’article 700 du code de procédure civile,

— ordonner l’exécution provisoire de la décision (cette demande est sans objet devant la Cour).

MOTIFS :

1) Sur la régularité de la procédure de notification de l’indu :

L’article L 133-4 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction applicable à l’espèce dispose :

« En cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation :

— des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L 162-1-7, L 162-17, L 165-1, L 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L 162-22-1 et L 162-22-6,

— des frais de transports mentionnés à l’article L 321-1,

l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement"

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

(…)

L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas, échéant, leurs observations.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.

Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l’organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d’opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d’un jugement et confère notamment le bénéfice de l’hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n’ont pas été réglées aux dates d’exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l’objet d’une remise.'

L’article R 133-9-1 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction issue du décret n° 2012-1032 du 7 septembre 2012, applicable à la procédure en litige en vertu de l’article 8 dudit décret, dispose :

'I.-La notification de payer prévue à l’article L 133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel ou à l’établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie.

A défaut de paiement à l’expiration du délai de forclusion prévu à l’article R 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l’organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l’article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l’existence du nouveau délai d’un mois imparti, à compter de sa réception, pour s’acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l’existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l’absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours.

II.-La majoration de 10 % peut faire l’objet d’une remise par le directeur de l’organisme de sécurité sociale à la demande du débiteur en cas de bonne foi de celui-ci ou si son montant est inférieur à un des seuils, différents selon qu’il s’agit d’un professionnel de santé ou d’un établissement de santé, fixés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale. (…).'

En l’espèce, à réception de la notification de l’indu, la SARL AM n’a pas présenté d’observations écrites à la CPAM et a directement saisi la commission de recours amiable, puis la juridiction judiciaire lorsque cette commission lui a notifié le maintien de l’indu.

Dès lors, il appartenait au tribunal des affaires de sécurité sociale de se prononcer sur le bien-fondé de la contestation, peu important que la CPAM n’ait pas mis en demeure la SARL AM de payer les sommes réclamées.

Le jugement qui a estimé que la procédure de recouvrement devait être annulée faute d’envoi d’une mise en demeure doit être infirmé.

2) Au fond :

En application de l’article L 133-4 du code de la sécurité sociale dont les dispositions ont été rappelées ci-dessus, la sécurité sociale est en droit de réclamer restitution à un professionnel des prestations remboursées, dès lors que les règles de tarification n’ont pas été scrupuleusement respectées, ou que la prise en charge par l’organisme social ne devait pas intervenir.

Cette action n’est pas subordonnée à la preuve de la mauvaise foi ou de la fraude commise par le professionnel du transport et n’est pas subsidiaire à une action contre le médecin prescripteur.

Le paiement indu, loin de faire obstacle à l’action en restitution et de constituer une faute de l’organisme ouvrant droit au paiement de dommages et intérêts, est au contraire la condition de l’action en remboursement et le professionnel de santé ne peut y faire obstacle au motif que la caisse aurait dû procéder à un contrôle avant de décaisser les paiements. En outre, la procédure de recouvrement d’indu dont dispose la caisse de sécurité sociale est indépendante du pouvoir de sanction dont dispose l’Agence Régionale de Santé.

Enfin, l’intimée ne peut sérieusement soutenir que la décision de la commission de recours amiable de la CPAM ne serait pas motivée alors, au contraire, que cette commission a scrupuleusement examiné le détail de sa réclamation.

Au surplus, les irrégularités qui pourraient, éventuellement, affecter la décision de la commission de recours amiable sont sans incidence sur la validité de la procédure de recouvrement.

Grief 1 : transports avec des véhicules non autorisés :

Selon l’article R 6312-35 du code de la santé publique, les transports sanitaires ne peuvent être effectués qu’avec des véhicules ayant fait l’objet d’une autorisation délivrée par le directeur de l’Agence Régionale de Santé.

Ce grief correspond à :

—  69 factures pour des transports réalisés avec un véhicule immatriculé 264 TD 81 : à la date des facturations, ce véhicule n’était plus immatriculé avec ce numéro. La SARL AM explique que lors des facturations, ce véhicule, qu’elle avait acheté à la société de leasing, avait seulement changé d’immatriculé pour devenir le véhicule n° BF 239 TA. Elle produit effectivement le certificat de réception de ce véhicule par l’Agence Nationale de Santé daté du 13 janvier 2011. Il est donc justifié que c’est bien avec le véhicule déclaré que les transports ont été effectués. L’indu sur ce poste ne sera pas retenu (soit 4 219,60 € à retirer de la réclamation).

— une facture pour un transport déclaré réalisé en VSL le 25 octobre 2011 avec un véhicule immatriculé BR 228 FX, alors que cette immatriculation correspond, non pas à un VSL, mais à un taxi. Le fait que le différentiel de facturation, d’un montant de 15,41 € réclamé d’ailleurs par l’intimée, soit en faveur de la CPAM n’a aucune incidence sur l’irrégularité commise et ne permet pas de mettre le remboursement à la charge de la sécurité sociale. L’indu est justifié.

Grief 2 : transports non remboursables en raison de la non-déclaration de personnel au moment du transport :

L’article L 6312-2 du code de la santé publique dispose que toute personne qui effectue un transport sanitaire doit avoir été agréée par le directeur de l’Agence Régionale de Santé.

Ce grief correspond à des facturations :

— des transports effectués par E F au cours de l’année 2010 alors que cette salariée n’a été agréée que par arrêté du 11 février 2011.

— d’un transport effectué le 4 août 2010 par M. Y qui n’a pas fait l’objet d’un agrément par le directeur de l’Agence Nationale de Santé.

Les explications données par la SARL AM sur le fait qu’elle employait bien ces salariés lors des transports en litige, comme en attestent leur contrat de travail, sont inopérantes.

L’indu est justifié.

Grief 4 : transports non remboursables du fait d’anomalies de prescriptions :

La prise en charge d’un transport par l’assurance maladie impose que la prescription du transport, et le choix du mode de transport, soient impérativement établis avant le transport.

Ce grief correspond à des facturations de transports aller/retour qui, en réalité, ont été réalisés 'en série', à des facturations de transport sans prescription médicale ou ne comportant la prescription d’aucun mode de transport. Les documents établis ou complétés manifestement a posteriori, parfois plusieurs années après les transports en litige, et les attestations des médecins, qu’invoque la SARL AM sont inopérants.

En outre, des procès-verbaux établis par l’agent assermenté de la CPAM, qui font foi jusqu’à preuve contraire en application de l’article L 114-10 du code de la sécurité sociale, attestent que c’est la SARL AM qui s’est fait remettre, a posteriori, par certains cabinets médicaux, des prescriptions vierges qu’elle a ensuite complétées, des médecins précisant même qu’ils ne sont pas à l’origine de certaines prescriptions. De telles pratiques ôtent toute crédibilité aux documents produits par l’intimée pour prétendre régulariser les transports en litige.

L’indu est justifié.

Grief 5 : transports en série de plus de 50 km effectués sans entente préalable :

L’article R 322-10-1°-e du code de la sécurité sociale subordonne la prise en charge de tels transports, d’une part, à la prescription d’un nombre de transports, au titre d’un même traitement, au moins égal à quatre au cours d’une période de deux mois et, d’autre part, au fait que chaque transport doit être effectué vers un lieu distant de plus de 50 km.

Ce grief est relatif à :

— un transport pour l’assuré RIVALS : la facturation a été établie par la SARL AM sur la base d’une distance de 52 km, sans formalité d’entente préalable. Elle ne peut remettre en cause a posteriori les conditions de prise en charge en prétendant que la distance était inférieure à 50 km alors qu’elle a elle-même présenté la distance comme supérieure.

— des transports effectués pour les assurés B, D, Z et C pour lesquels il n’existe aucun accord préalable émanant de la CPAM, ou aucune urgence attestée par le médecin prescripteur.

Le fait qu’une clinique refuse de rédiger des demandes d’ententes préalables n’a pas pour effet de rendre remboursables par la sécurité sociale les transports en question.

Compte tenu des pratiques de la SARL AM relevées par l’agent assermenté de la CPAM, aucune crédibilité ne peut être apportée à un certificat médical du 9 janvier 2014 attestant de l’urgence d’un transport effectué en décembre 2012, alors en outre que la prescription médicale du transport n’émanait pas du même praticien.

L’indu est justifié.

Grief 6 : transports prescrits en itératif sans nombre de transports indiqués :

L’article R 322-10-1°-e du code de la sécurité sociale subordonne la prise en charge de tels transports, d’une part, à la prescription d’un nombre de transports, au titre d’un même traitement, au moins égal à quatre au cours d’une période de deux mois et, d’autre part, au fait que chaque transport doit être effectué vers un lieu distant de plus de 50 km.

Ce grief est relatif à des factures établies au vu de prescriptions médicales de transports en séries, mais qui n’ont pas mentionné le nombre de transports prescrits.

Sur la seule constatation que le nombre de transports n’a pas été indiqué sur les prescriptions médicales, avant la réalisation du transport, l’indu est justifié, aucune modification de prescription réalisée après le transport ne pouvant être admise.

Les explications de l’intimée selon lesquelles il s’agirait de séances de kinésithérapie dont le prescripteur ignorait le nombre de séances à réaliser et selon lesquelles les transports étaient médicalement justifiés, sont inopérantes.

Enfin, compte tenu des pratiques de la SARL AM relevées par l’agent assermenté de la CPAM, aucune crédibilité ne peut être apportée aux duplicatas qu’elle déclare produire aux débats. Au terme de l’examen de ces éléments, aucune faute ne peut sérieusement être imputée à l’appelante et l’indu notifié à la SARL AM est justifié à hauteur de 63 776,63 – 4 219,60 = 59 557,03 € de sorte qu’elle sera condamnée à rembourser cette somme à la CPAM.

Enfin, l’équité permet d’allouer à la CPAM la somme de 800 € en application de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS :

— la Cour :

— INFIRME le jugement en toutes ses dispositions ;

— Statuant à nouveau, DECLARE la procédure de recouvrement d’indu régulière ;

— REJETTE partiellement les contestations présentées par la XXX et sa demande de dommages et intérêts ;

— CONDAMNE la XXX à payer à la Caisse Primaire d’assurance maladie du Tarn la somme de 59 557,03 Euros au titre de la notification d’indu du 25 avril 2013, ainsi que la somme de 800 Euros en application de l’article 700 du code de procédure civile.

— Le présent arrêt a été signé par Christiane BELIERES, président, et par Michèle X, greffier.

LE GREFFIER LE PRÉSIDENT

M. X C. BELIERES