N°29/03/2021

ARRÊT

N° RG 18/01680 – N° Portalis DBVI-V-B7C-MHHR

CB/NH

Décision déférée du 08 Mars 2018 – Tribunal de Grande Instance de TOULOUSE – 16/00627

M^me X

[…]

C/

F D-E

CPAM DE LA HAUTE GARONNE

Grosse délivrée

le

à

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

***

COUR D’APPEL DE TOULOUSE

1^re Chambre Section 1

***

ARRÊT DU VINGT NEUF MARS DEUX MILLE VINGT ET UN

***

APPELANTE

[…] venant aux droits de la SAS CLINIQUE SARRUS TEINTURIERS

[…]

[…]

Représentée par M^e Daniel FLINT de la SCP D’AVOCATS FLINT-SANSON- SAINT GENIEST, avocat au barreau de TOULOUSE

Représentée par M^e Annie BERLAND de la SELARL RACINE, avocat au barreau de BORDEAUX

INTIMEES

Madame F D-E

[…]

[…]

Représentée par M^e Joëlle GLOCK de la SCP FOSSAT-GLOCK, avocat au barreau de TOULOUSE

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE LA HAUTE GARONNE

[…]

[…]

Représentée par M^e Luc MOREAU de la SCP VINSONNEAU PALIES NOY GAUER ET ASSOCIES, avocat au barreau de TOULOUSE

COMPOSITION DE LA COUR

Après audition du rapport, l’affaire a été débattue le 23 Novembre 2020 en audience publique, devant la Cour composée de :

C. BELIERES, président

J.C. GARRIGUES, conseiller

A.M. ROBERT, conseiller

qui en ont délibéré.

Greffier, lors des débats : L. SAINT LOUIS AUGUSTIN

ARRET :

— CONTRADICTOIRE

— prononcé publiquement par mise à disposition au greffe après avis aux parties

— signé par C. BELIERES, président, et par N.DIABY, greffier de chambre.

Exposé des faits et procédure

Le 19 mars 2014 à la Clinique Sarrus Teinturiers à Toulouse M^me F D-E suivie par M. Y, gynécologue et par M. Z, obstétricien, a accouché par les voies naturelles d’un garçon, Mathis, après une grossesse qui s’est déroulée normalement et une extraction foetale qui a nécessité l’application de spatules de Thierry en raison des troubles du rythme cardiaque (bradycardie).

Elle a quitté la Clinique le 23 mars 2014 et le 28 mars 2014 des douleurs pelviennes sont apparues qui sont allées en s’intensifiant ; elle été à nouveau hospitalisée dans cet établissement dès le 29 mars 2014 où une endométrite a été diagnostiquée avec prescription d’un traitement antibiotique qui a conduit à sa sortie le 1^er avril 2014 ; elle a été réhospitalisée à la Clinique dès le 17 avril 2014 et de

nouveaux examens ont mis en évidence un abcès tubo-ovarien de 7 cm nécessitant une intervention sous coelioscopie réalisée par M. A le 18 avril 2014 avec une sortie de l’établissement le 21 avril 2014 et une reprise des activités professionnelles le 6 juillet 2014.

Par acte d’huissier de justice du 19 août 2014 elle a fait assigner l’obstétricien et la Clinique devant le juge des référés du tribunal de grande instance de Toulouse qui, par ordonnance du 29 octobre 2014 a prescrit une mesure d’expertise confiée à M. B qui s’est adjoint un sapiteur infectiologue en la personne de M. C et qui a déposé son rapport le 19 mars 2015 en concluant à l’absence de faute du médecin et de la Clinique et à l’absence d’infection nosocomiale.

Par acte d’huissier en date du 10 février 2016 elle a fait assigner la Clinique devant le tribunal de grande instance de Toulouse en reconnaissance du caractère nosocomial de l’infection et en indemnisation et a appelé en cause la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la Haute Garonne (Cpam) en sa qualité de tiers payeur.

Par jugement en date du 8 mars 2018 cette juridiction a

— dit que la Sa Saint Cyprien Rive Gauche venant aux droits de la Sa Clinique Sarrus Teinturiers était tenue de réparer la totalité des dommages subis par M^me D-E suite à l’infection nosocomiale survenue après son accouchement, fixé l’indemnité représentative de son préjudice corporel à la somme de 18.285 € déduction faite de la créance du tiers payeur

— condamné la Clinique à payer à

* M^me D-E les sommes de 18.285 € en réparation de ses préjudices outre 3.000 € sur le fondement de l’article 700 du code procédure civile

* la Cpam de la Haute Garonne les sommes de 2.311,95 € au titre de sa créance définitive, 770,65 € au titre de l’indemnité forfaitaire pour frais de gestion, 800 € sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile

— condamné la Clinique aux entiers dépens en ce compris les frais d’expertise judiciaire avec recouvrement dans les conditions de l’article 700 du code de procédure civile.

Par déclaration en date du 11 juillet 2018 la Clinique a interjeté appel de cette décision en critiquant l’ensemble de ses dispositions.

Par ordonnance du 27 juillet 2020 le magistrat de la mise en état a rejeté la demande de nouvelle expertise en aggravation présentée par M^me D-E.

Moyens des parties

La Clinique demande dans ses conclusions du 28 octobre 2020, au visa de l’article L.1142-1 du code de la santé publique, de

A titre principal,

— infirmer le jugement en ce qu’il a qualifié l’infection survenue d’infection nosocomiale et l’a condamnée à indemniser M^me D-E et la Cpam de la Haute Garonne,

— constater que la preuve du caractère nosocomial de l’infection survenue n’est pas rapportée par M^me D-E

— juger que les conditions d’engagement de sa responsabilité de plein droit ne sont pas réunies

— débouter M^me D-E de l’intégralité de ses prétentions à son encontre et de ses demande d’expertise complémentaire

— débouter la Cpam de la Haute Garonne de l’ensemble de ses prétentions à son encontre

— condamner M^me D-E à lui payer la somme de 3 000 € au titre de l’article 700 et à supporter tous les dépens

A titre subsidiaire,

— infirmer le jugement en ce qu’il a alloué à M^me D-E les indemnités suivantes : 785 € au titre des périodes de déficit fonctionnel temporaire, 10.000 € au titre des souffrances endurées, 6.500 € au titre du déficit fonctionnel permanent, 1.000 € au titre du préjudice esthétique permanent

— débouter M^me D-E de ses prétentions au titre du déficit fonctionnel permanent

— réduire à de plus justes proportions les indemnités sollicitées par M^me D-E au titre des autres postes de préjudices

— débouter M^me D-E de ses prétentions excédant les sommes suivantes : 722,20 € au titre du déficit fonctionnel temporaire, 6.000 € au titre des souffrances endurées, 700 € au titre du préjudice esthétique

— la débouter de sa demande de sursis à statuer sur la liquidation des préjudices d’ores et déjà évalués par le docteur B et ayant été liquidé aux termes du jugement déféré

— lui donner acte de ses protestations et réserves tant sur le principe de sa responsabilité que sur la mesure d’expertise complémentaire sollicitée

— désigner tel expert compétent en gynécologie obstétrique qu’il plaira et compléter la mission confiée avec notamment les chefs suivants : décrire l’état de santé antérieur présenté par M^me D-E, retracer le suivi et les examens dont elle a bénéficié depuis son accouchement le 19 mars 2014, décrire son état de santé depuis son accouchement le 19 mars 2014, dire si l’état de santé dont elle se plaint actuellement présente un lien de causalité certain et direct avec les conséquences de l’infection pelvienne survenue dans les suites de son accouchement le 19 mars 2014, le cas échéant, évaluer les préjudices en lien avec l’aggravation alléguée, identifier les débours de la Cpam imputables à l’aggravation alléguée

— débouter M^me D-E de ses demandes formées sur le fondement des articles 700 et 696 du Code de procédure civile et en tout état de cause au titre des dépens de l’incident devant le conseiller de la mise en état.

Elle fait valoir que l’infection dont se plaint M^me D-E ne saurait recevoir la qualification d’infection nosocomiale, ce qui exclut toute responsabilité de plein droit de sa part, rappelle que la preuve du caractère nosocomial de l’infection pèse sur le patient, que l’article R 6111-6 du code de la santé publique la définit comme une infection contractée au sein d’un établissement de santé et acquise à l’occasion d’un acte de soins.

Elle soutient que le critère d’une contamination en lien avec un acte de soins n’est pas établie, qu’il ressort des circonstances de l’espèce que cette infection a été contractée en post-partum, très probablement après son retour à domicile et en l’absence d’intervention au sens chirurgical s’agissant d’un accouchement simple, sans délivrance artificielle ni révision utérine.

Elle souligne que l’infection de l’endomètre à distance d’un accouchement est parfaitement connue et non exceptionnelle et s’explique par le fait que la cavité utérine demeure ouverte et donc perméable aux germes pendant une période d’une dizaine de jours suivant un accouchement normal.

Elle fait remarquer que l’expert judiciaire s’est adjoint un sapiteur infectiologue qui ont tous deux écarté le critère nosocomial de l’infection aux motifs qu’elle est survenu 10 jours après l’accouchement soit de manière tardive en matière d’infection du post-partum, qu’il a été retrouvé une bactérie qui est un germe commensal sensible à tous les antibiotiques soit une bactérie non hospitalière, que M^me D-E ne présentait aucun signe infectieux lors de sa sortie de l’établissement de santé, sa température étant à 36° 8, sa CRP normale, à 9 mg/l, en post accouchement.

Elle ajoute que le point de départ de l’infection ne peut être daté avec certitud.

Elle en déduit que les éléments médicaux sont en défaveur de la présence d’une infection dans les suites immédiates de l’accouchement , à tout le moins jusqu’au jour de la sortie de la Clinique, de sorte que la preuve du lien de causalité entre l’infection et un acte de soins n’est pas rapportée.

Elle estime que les conditions de sa responsabilité de plein droit n’étant pas réunies, le rejet des prétentions de M^me D-E s’impose.

Elle conclut par la même à l’inutilité de la mesure d’expertise complémentaire destinée à évaluer les préjudices subis nés de l’aggravation de son état de santé d’autant qu’aucun commencement de preuve n’est apporté en faveur d’un lien de causalité avec l’infection pelvienne survenue en 2014, l’expert judiciaire ayant noté qu’il n’était pas susceptible de modification.

Subsidiairement, elle souligne que la mise en oeuvre d’une expertise en aggravation ne fait nullement obstacle à la liquidation de ses préjudices temporaires et permanents d’ores et déja fixés par le premier rapport d’expertise ; elle offre l’indemnisation du déficit fonctionnel temporaire sur la base d’une indemnité de 23 € par jour, des souffrances endurées selon une évaluation réduite à 3/7 au lieu de 4/7 retenu par l’expert judiciaire, le rejet de tout déficit fonctionnel permanent non retenu par l’expert judiciaire.

Encore plus subsidiairement, elle demande que l’expertise en aggravation soit confiée à un expert compétent en matière de gynécologie obstétrique aux frais avancés de M^me D-E.

M^me D-E demande dans ses conclusions du 28 octobre 2020, au visa des articles L.1142-1 et suivants du code de la santé publique, de :

— débouter la Clinique de toutes ses demandes

— confirmer le jugement

Emendant pour le surplus et statuant à nouveau,

Avant dire droit sur l’indemnisation définitive de ses préjudices tenant compte de l’aggravation de son état médical en cause d’appel,

— ordonner un complément d’expertise médicale judiciaire, avec mission usuelle et, notamment, déterminer l’imputabilité des nouvelles atteintes de la trompe droite à l’infection nosocomiale contractée au sein de la clinique entre le 19 et le 23 mars 2014, l’existence d’une éventuelle aggravation par rapport aux constatations médicales du premier rapport d’expertise judiciaire du 19 mars 2015, la révision des cotations médico-légales initialement retenues consécutives à l’aggravation éventuelle de son état médical

— lui accorder une indemnité provisionnelle de 23.422 €, déduction faite de la créance du tiers payeur, dans l’attente de la liquidation définitive de ses préjudices sur dépôt du rapport de complément d’expertise

— surseoir à statuer sur la liquidation définitive de ses préjudices dans l’attente du dépôt du rapport sur complément d’expertise

Subsidiairement, pour le cas où la Cour d’appel rejetterait la demande de complément d’expertise,

— confirmer le jugement en toutes ses dispositions tant sur la responsabilité de la Clinique, le montant de son indemnisation que sur l’indemnité pour frais irrépétibles et les dépens

En tout état de cause,

— condamner la Clinique à lui payer une indemnité de procédure de 3.000 € au titre des frais irrépétibles d’appel par application de l’article 700 du code de procédure civile et à supporter les

dépens de première instance et d’appel, en ce compris les frais des expertises judiciaires ainsi que les dépens de l’incident devant le conseiller de la mise en état que l’ordonnance a réservés par application de l’article 696 du code de procédure civile.

Elle fait valoir que l’expert judiciaire a estimé, à tort, que l’infection n’était pas nosocomiale.

Elle fait grief à l’expert d’avoir écarté le caractère nosocomial de l’infection au motif que le germe concerné est un germe commensal, que cette analyse est erronée en droit dès lors que la qualification d’infection nosocomiale n’est pas liée aux seules infections dites exogènes mais s’étend aux infection endogènes, produites par les propres germes du patient lorsqu’ils sont devenus pathologiques à l’occasion d’un acte chirurgical ou de soins.

Elle dénonce les contradictions du rapport d’expertise où l’expert affirme en sa page 12 que 'la simple extraction instrumentale, sans délivrance artificielle et révision utérine, ne constitue pas un risque infectieux et ne nécessite pas d’antibioprophylaxie' puis en sa page 13 'l’accouchement, avec l’ouverture de l’utérus sur le vagin est toujours à risque infectieux'.

Elle se prévaut du rapport de son médecin conseil qui retient le caractère nosocomial de l’infection dès lors qu’elle ne présentait aucun signe infectieux avant son accouchement, que les prélèvements génitaux bactériologiques systématiques à 36 semaines étaient négatifs, qu’il n’y avait pas eu de fièvre maternelle en cours de travail ni dans les suites des couches immédiates, que le liquide était clair, que le nouveau né n’était pas infecté et que le bilan infectieux maternel effectué le lendemain montrait des leucocytes et des neutrophiles élevés mais une CRP normale, que le risque infectieux selon la littérature médicale augmente avec le nombre de touchers vaginaux mais aussi l’usage d’une aide instrumentale à l’accouchement telle des forceps.

Elle souligne que cette appréciation est tout à fait compatible avec l’explication de l’expert judiciaire de l’infection à savoir la migration de germes facilitée par l’ouverture de la cavité utérine qui persiste plusieurs jours après l’accouchement et favorise la survenance d’un foyer infectieux sur l’endomètre de la parturiente.

Elle soutient que les données de l’expertise judiciaire permettent indiscutablement de retenir le caractère nosocomial de la pathologie présentée puisque l’infection était absente au moment de son admission dans l’établissement, qu’elle n’était ni malade ni en cours d’incubation, qu’il s’agit d’une infection endogène, ayant infectée par ses propres germes à la faveur d’un acte invasif (accouchement avec spatules), que les premières manifestations cliniques et biologiques de l’infection se sont produites au 10^e et 11^e jour du post-partum et que, par conséquent, l’infection de l’endomètre a dû se produire deux à trois jours après l’accouchement soit une semaine avant les signes cliniques, c’est à dire alors qu’elle était toujours prise en charge dans la Clinique ; elle estime qu’il ressort des constatations médicales de l’expert et de ses explications des modalités de survenance de l’infection que ce n’est qu’à la faveur de l’accouchement que celle-ci a pu se produire, que le rapport d’expertise ne retient strictement aucun autre mode de contamination possible.

Elle considère que le caractère nosocomial est incontestable et qu’en l’absence de la preuve par la Clinique d’aucune cause étrangère à l’origine de l’infection, sa responsabilité de plein droit doit être retenue.

Elle indique souffrir depuis la fin de l’année 2019 de nouvelles douleurs pelviennes, survenant systématiquement quelques jours avant les menstrues, ayant justifié une consultation gynécologique au mois de novembre 2019, que le résultat de l’échographie prescrite a mis en évidence la présence d’un liquide dans la trompe droite puis l’ IRM pelvienne a mis en évidence un hydrosalpinx qui est une dilatation de la trompe, pouvant être d’origine infectieuse, qui provoque une altération fonctionnelle l’empêchant d’exercer sa fonction naturelle, ce qui laisse suspecter très sérieusement qu’elle constitue une aggravation de son état de santé ayant pour origine l’infection nosocomiale contractée au sein de la clinique entre le 19 et le 23 mars 2014.

Elle estime justifier d’un intérêt légitime à obtenir un complément d’expertise au vu de ces éléments nouveaux qui sont de nature à modifier l’appréciation médicale de son état de santé ainsi que les conditions de son indemnisation.

Elle demande de surseoir à statuer sur la liquidation définitive de ses préjudices dans l’attente du dépôt du rapport sur complément d’expertise et de lui allouer une provision à valoir sur l’indemnisation de ceux ci, équivalente au montant global retenu par le tribunal, non sérieusement contestable.

La Cpam de la Haute-Garonne demande dans ses conclusions du 26 octobre 2020, au visa des articles L.376-1 et suivants du code de la sécurité sociale, de

— confirmer en toutes ses dispositions le jugement

— constater qu’à la date du 11 février 2016, sa créance au titre des dépenses de santé actuelles s’élève à 2.311,95 €

— condamner la Sarl Saint Cyprien Rive Gauche à lui payer les sommes de

* 2.311,95 € au titre de sa créance avec intérêts au taux légal à compter du jour de la demande

* 770,65 € actualisée au titre de l’indemnité forfaitaire de gestion prévue par l’article L. 376-1 du code de la sécurité sociale

—  800 € sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’aux entiers dépens

Dans l’hypothèse où il serait fait droit à la demande de complément d’expertise de M^me D-E,

— condamner la Sarl Saint Cyprien Rive Gauche à lui régler la somme provisionnelle de 2.311,95 €, au titre de sa créance et réserver ses droits

Y ajoutant,

— condamner la Sarl Saint Cyprien Rive Gauche à lui payer la somme de 1.000 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile en cause d’appel ainsi qu’aux entiers dépens d’appel avec recouvrement dans les conditions de l’article 699 du code de procédure civile.

Motifs de la décision

Sur la responsabilité

En vertu de l’article L 1142-1 I alinéa 2 du code de la santé publique 'les établissements, services et organisme dans lequel sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic et de soins, sont responsable des dommages résultant d’infections nosocomiales, sauf s’ils rapportent la preuve d’une cause étrangère'.

Les conditions de cette responsabilité sans faute de la Clinique, qui joue que l’infection soit d’origine exogène ou endogène, ne sont pas réunies dès lors que M^me D-E ne rapporte pas la preuve, à sa charge, fut-ce par des présomptions graves, précises et concordantes du caractère nosocomial de l’infection pour l’avoir contractée au cours de son séjour dans cet établissement de santé lors d’un accouchement naturel par voie basse avec application de spatules de Thierry en date du 19 mars 2014.

L’expert expose que M^me D-E a présenté une endométrite compliquée d’un abcès tubo-ovarien.

Il indique que M^me D-E n’avait en fin de grossesse aucun signe faisant évoquer un risque infectieux, que le bilan infectieux maternel effectué le lendemain de l’accouchement montrait une CRP normale, que la simple extraction instrumentale, sans délivrance artificielle et révision utérine, ne constitue pas un risque infectieux et ne nécessite pas d’antibioprophylaxie, que la bactérie commensale retrouvée (streptococcus anginosus) sensible à tous les antibiotiques est en faveur de la survenue d’une endométrite du post partum.

Il souligne qu’il est difficile de savoir à quel moment l’endomètre s’est infecté, probablement plusieurs jours après l’accouchement.

Il note que M^me D-E est entrée à la Clinique le 19 mars 2014 à 12h 25, a accouché à 18 h 54, a quitté l’établissement le 23 mars 2014 vers 10 heures et que les premiers signes se sont manifestés le 28 mars 2014 par des douleurs pelviennes isolées puis dans la nuit par de la fièvre (frissons et froid intense) avec des douleurs nettement plus violentes.

Il écarte le caractère nosocomial de l’infection au motif que les manifestations cliniques et biologiques d’infection (douleurs, fièvre et CRP à 98 mg/l) se sont produites au 10^e et 11^e jour du post partum alors qu’il s’agissait d’un simple accouchement par les voies naturelles.

Rien ne vient contredire les conclusions suffisamment étayées par des données objectives et des considérations médico-légales.

M^me D-E ne verse aux débats aucun élément nouveau ou d’ordre technique susceptible de remettre en cause cet avis émis par un médecin hospitalier gynécologue obstétricien assisté de son sapiteur infectiologue hospitalier, si ce n’est de reprendre les dires émis lors des opérations d’expertise et auxquels l’expert a répondu.

La date de l’infection restant indéterminée et incertaine, son caractère nosocomial à savoir une infection contractée à l’occasion d’une hospitalisation n’est pas établi.

Le jugement sera infirmé et M^me D-E ainsi que le tiers payeur déboutés de leurs demandes indemnitaires.

Sur les demandes annexes

M^me D-E qui succombe dans ses prétentions supportera la charge des entiers dépens de première instance en ce compris les frais de référé et d’expertise en application de l’article 695 4° du code de procédure civile et les dépens d’appel en ce compris ceux de l’incident et doit être déboutée de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

L’équité ne commande pas d’allouer à la Clinique et à Cpam de la Haute Garonne une indemnité au titre des frais irrépétibles exposés devant le tribunal et la cour.

Par ces motifs

La Cour,

— Infirme le jugement.

Statuant à nouveau et y ajoutant,

— Déboute M^me D-E de son action en déclaration de responsabilité et indemnisation à l’encontre de la Sarl Saint Cyprien Rive Gauche.

— Déboute la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la Haute-Garonne de toutes ses demandes.

— Dit n’y avoir lieu à application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

— Condamne M^me D-E aux entiers dépens de première instance et d’appel.

Le greffier Le président