30/01/2025

ARRÊT N° 42/25

N° RG 23/02965 – N° Portalis DBVI-V-B7H-PURN

NP/RL

Décision déférée du 19 Avril 2023 – Pole social du TJ de TOULOUSE (22/00899)

C.[M]

S.A.R.L. [6]

C/

CPRPF

CONFIRMATION

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

***

COUR D’APPEL DE TOULOUSE

4ème Chambre Section 3 – Chambre sociale

***

ARRÊT DU TRENTE JANVIER DEUX MILLE VINGT CINQ

***

APPELANTE

S.A.R.L. [6]

[Adresse 4]

[Adresse 4]

[Localité 3]

représentée par M. [K] [O] (Membre de l’entrep.) en vertu d’un pouvoir spécial

INTIMEE

CPRPF

SERVICE CONTENTIEUX DES AT/MP

[Adresse 2]

[Localité 1]

représentée par M^e Michel BARTHET, avocat au barreau de TOULOUSE substitué par M^e Stéphanie FLUHMANN, avocat au barreau de TOULOUSE

COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 05 décembre 2024, en audience publique, devant N. PICCO, conseiller chargé d’instruire l’affaire, les parties ne s’y étant pas opposées.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour composée de :

N. PICCO, conseiller faisant fonction de président

M. SEVILLA, conseillère

N.BERGOUNIOU, conseillère

Greffière : lors des débats E. BERTRAND

ARRÊT :

— CONTRADICTOIRE

— prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile

— signé par N. PICCO, conseiller faisant fonction de président et par E. BERTRAND, greffière

EXPOSE DU LITIGE

Par courrier du 4 avril 2022, à la suite de la réception d’une demande d’entente préalable pour un traitement d’assistance respiratoire de longue durée à domicile du 29 mars 2022 concernant M. [H] [T], la caisse de prévoyance et de retraite du personnel de la SNCF a notifié à la société [6] un refus de prise en charge considérant que les conditions administratives ne le permettaient pas.

Par courrier du 30 mai 2022, la société [6] a contesté cette décision en saisissant la commission de recours amiable de la CPR du personnel de la SNCF.

Par requête du 27 septembre 2022, la société [6] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Toulouse d’un recours à l’encontre de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable de la CPR du personnel de la SNCF.

Par décision du 29 novembre 2022, la commission de recours amiable de la CPR du personnel de la SNCF a rejeté explicitement le recours de la société [6].

Par jugement du 19 avril 2023, le pôle social du tribunal judiciaire de Toulouse a rejeté l’ensemble des demandes formulées par la société [6], a dit n’y avoir lieu à condamnation sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile, a condamné la société [6] aux dépens et a débouté les parties de leurs demandes plus amples et contraires.

La société [6] a relevé appel de ce jugement par déclaration du 28 juillet 2023.

La société [6] demande à la cour de déclarer recevable son recours, d’annuler la décision rendue par la caisse [5] en date du 4 avril 2022 et du refus implicite de sa commission de recours amiable pour insuffisance de motivation, de prendre acte de l’accord tacite de la caisse [5], d’ordonner le maintien de droit de prise en charge du traitement de M. [H] [T] pour la période du 27 octobre 2021 au 26 octobre 2022 inclus, d’infirmer les décisions de refus de prise en charge de la caisse [5] en date du 4 avril 2022, d’assortir la décision à intervenir de l’exécution provisoire et de débouter la caisse [5] de l’ensemble de ses demandes.

Elle soutient que la caisse [5] et la commission de recours amiable ont l’obligation de préciser dans les décisions qu’elles émettent les griefs qu’elles entendent retenir à son encontre de sorte qu’elle puisse à la lecture des décisions qui lui sont notifiées connaître les motifs de la sanction qui la frappe. Elle considère que la motivation de la caisse ne lui permet pas de connaître la nature du refus. En outre, elle fait valoir qu’à la suite de la demande d’entente préalable, la caisse dispose de 15 jours pour donner une réponse, à défaut, l’accord de l’organisme est acquis. En outre, elle fait valoir que la demande d’entente préalable a été prescrite par un médecin spécialiste, pneumologue, document qui aurait dû permettre la régularisation du dossier dès qu’il a été produit.

La caisse [5] demande à la Cour de confirmer le jugement du Tribunal Judiciaire de Toulouse en ce qu’il s’est prononcé sur la confirmation de la CPRPF, estimant qu’elle avait fait une juste application de la réglementation en vigueur en refusant de prendre en charge la demande de traitement d’oxygénothérapie du 27 octobre 2021 de Monsieur [H] [T].

Elle sollicite en outre la condamnation de la société [6] au paiement de la somme de 860 euros sur le fondement de l’article 700 du Code de procédure civile.

L’intimée fait valoir en premier lieu avoir respecté le délai de 15 jours pour répondre à la demande d’entente préalable, ayant répondu le 17 février, par une demande de complément de pièces, à la demande de la société [6] réceptionnée le 3 février de la même année.

Sur le fond, la caisse soutient que la demande d’entente préalable ne contenait pas, contrairement à ce qui est exigé en matière de traitement de pression positive continue l’avis d’un spécialiste indiquant le degré d’amélioration de la dyspnée sous 02.

MOTIFS

Relativement à la prétendue decision implicite de la caisse :

Selon l’article R.165-23 du code de la sécurité sociale, l’accord de l’organisme est acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande d’entente préalable. L’article L114-5 du code des relations entre le public et l’administration précise que lorsqu’une demande adressée à l’administration est incomplète, celle-ci indique au demandeur les pièces et informations manquantes exigées par les textes législatifs et réglementaires en vigueur en fixant un délai pour la réception de ces pièces et informations. Le délai au terme duquel, à défaut de décision expresse, la demande est réputée acceptée ne court qu’à compter de la réception des pièces et informations requises.

En l’espèce, la caisse [5] établit avoir reçu la demande d’entente préalable le 3 février 2022, et avoir sollicité des pièces complémentaires le 17 février 2022 par courrier recommandé réceptionné le 21 février 2022, soit dans le délai de 15 jours, en accordant un délai de 45 jours à la société [6] pour produire les éléments demandés.

La société [6] n’allègue ni ne justifie avoir répondu à cette demande de pièces complémentaires concernant l’avis d’un spécialiste et le degré d’amélioration de la dyspnée sous 02.

Par voie de conséquence, aucun accord implicite ne peut être revendiqué, la caisse ayant statué en refusant la demande d’accord dès le 4 avril 2022, lendemain de l’expiration du délai de 45 jours sus-visé.

Relativement au défaut de motivation de la décision de la caisse :

En demandant par écrit le 17 février 2022 à la société [6] de fournir l’avis d’un spécialise et le degré d’amélioration de la dyspnée sous 02 afin de compléter sa demande puis en notifiant sa décision de refus 4 avril 2022 indiquant « refus réglementaire : demande d’éléments non fournis », la caisse a parfaitement mis en mesure le requérant de connaître les raisons pour lesquelles sa demande d’entente préalable était refusée, satisfaisant à son obligation de motiver sa décision.

Relativement au fond de la décision de la caisse :

A l’appui de son recours, la société [6] expose que l’entente préalable rejetée est une prolongation d’un traitement entrepris depuis 2018 et ayant, depuis cette époque, bénéficié d’une prise en charge après entente préalable annuelle. Elle s’étonne en conséquen du refus opposé et soutient justifier de la nécessité du traitement pour le patient M. [T]. Elle produit en ce sens la copie de la nouvelle demande d’entente préalable prescrite par le Docteur [F], pneumologue, ainsi que la copie de l’accord de prise en charge de la demande d’entente préalable du 31 octobre 2018 concernant le même forfait et le même patient.

Toutefois, aux termes des conditions générales d’attribution de la prise en charge de la dyspnée chez les patients en soins palliatifs ou en fin de vie par oxygénothérapie, définies au point III-1.2 de l’arrêté du 23 février 2015 portant modification des modalités de prise en charge de dispositifs médicaux et prestations associées pour l’oxygénothérapie et ses forfaits associés visés au chapitre 1er du titre Ier de la liste des produits et prestations prévue à l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale,

« La prescription initiale et le renouvellement de l’oxygénothérapie pour la prise en charge de la dyspnée chez les patients en soins palliatifs ou en fin de vie sont possible par tout médecin.

Le renouvellement doit être réalisé après avis d’un spécialiste (exemple : pneumologue, oncologue, médecin de structure de soins palliatifs (réseau, équipe mobile, lits identifiés, unité (USP'). »

Il n’est pas contesté, en l’espèce, et résulte de l’examen du formulaire que la demande de renouvellement d’entente préalable n’a pas été renseignée par un médecin spécialiste ni après avis d’un spécialiste mais, tout comme la demande initiale, par un médecin généraliste.

Il apparaît en conséquence que la décision contestée de la caisse, qui a rejeté la demande d’entente au motif précisément qu’elle ne contenait pas, malgré sa demande de pièce complémentaire, l’avis d’un spécialiste, était justifiée.

Le jugement sera par conséquent confirmé en toutes ses dispositions.

L’équité commande de ne pas faire application des dispositions de l’article 700 du code de procedure civile.

PAR CES MOTIFS

La cour, statuant publiquement, par mise à disposition, par arrêt contradictoire et en dernier ressort,

Confirme le jugement du 19 avril 2023 en toutes ses dispositions,

Dit n’y avoir lieu à application de l’article 700 du code de procedure civile,

Dit que la société [6] doit supporter les dépens d’appel.

Le présent arrêt a été signé par N. PICCO, conseiller faisant fonction de président et par E. BERTRAND, greffière,

LA GREFFIERE LE PRESIDENT

E. BERTRAND N. PICCO.