16/01/2025

ARRÊT N° 23/25

N° RG 23/00353 – N° Portalis DBVI-V-B7H-PHKS

MS/RL

Décision déférée du 06 Décembre 2022 – Pole social du TJ de [Localité 12] (21/00896)

JP.[Localité 13]

[6]

C/

Société [5]

INFIRMATION PARTIELLE

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

***

COUR D’APPEL DE TOULOUSE

4ème Chambre Section 3 – Chambre sociale

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ARRÊT DU SEIZE JANVIER DEUX MILLE VINGT CINQ

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APPELANTE

[9]

SERVICE CONTENTIEUX

[Adresse 1]

[Localité 2]

représentée par Mme [H] [S] (Membre de l’organisme) en vertu d’un pouvoir général

INTIMEE

Société [5]

[Adresse 4]

[Localité 3]

représentée par M^e Sophie BORDIER, avocat au barreau de TOULOUSE substitué par M^e Aurélie LACLAU de la SELARL T & L AVOCATS, avocat au barreau de TOULOUSE

COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 21 novembre 2024, en audience publique, devant M. SEVILLA, conseillère chargée d’instruire l’affaire, les parties ne s’y étant pas opposées.

Cette magistrate a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour composée de :

N. PICCO, conseiller faisant fonction de président

M. SEVILLA, conseillère

N.BERGOUNIOU, conseillère

Greffière : lors des débats E. BERTRAND

ARRÊT :

— CONTRADICTOIRE

— prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile

— signé par N. PICCO, conseiller faisant fonction de président et par E. BERTRAND, greffière

La société [5] a fait l’objet d’un contrôle administratif diligenté par la [10] portant sur sa facturation sur la période du 1er janvier 2018 au 31 décembre 2019.

Par courrier du 15 avril 2021, la [10] a sollicité de la société [5], le versement de la somme de 369 769,76 euros au titre de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale correspondant aux anomalies constatées lors du contrôle.

La société [5] a formé un recours devant la commission de recours amiable de la [7] en contestation de l’indu notifié.

En l’absence de réponse de la commission, la société [5] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Toulouse le 14 octobre 2021 afin de contester la décision de rejet implicite de la commission.

Par décision du 14 octobre 2021, la commission a accordé partiellement le recours de la société [5] et a annulé la somme de 257,61 euros figurant au tableau d’indu des sondes pour cause de prescription ainsi que la somme de 444,86 euros relative à la facture 10169 figurant au tableau d’indu des perfusions. Le montant de l’indu a été ramené à la somme de 369 067,29 euros.

Par jugement du 6 décembre 2022, le pôle social du tribunal judiciaire de Toulouse a :

Déclaré bien fondée la contestation de la société [5] portant sur la facturation des sondes et produits associés pour un montant de 331 476,08 euros,

Dénié toute créance de chef à la caisse défenderesse à l’égard de la société,

Confirmé pour le surplus les droits de la caisse à répétition d’un indu de 29 976,26 euros au titre des facturations relatives aux appareils de neurostimulation et de 14 614,95 euros au titre de celles relatives aux perfusions,

Dit que la caisse paiera à la société [5] une indemnité de 1000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile,

Dit que chaque partie supportera la charge des dépens qu’elle a engagés.

La [10] a relevé appel de ce jugement par déclaration du 24 janvier 2023.

La société [5] a relevé appel incident de ce jugement par déclaration du 17 février 2023.

La [10] conclut à la confirmation du jugement en ce qu’il a validé les droits de la caisse à répétition d’un indu de 29 976,26 euros au titre des facturations relatives aux appareils de neurostimulation et de 14 614,95 euros au titre de celles relatives aux perfusions. Elle demande à la cour de l’infirmer pour le surplus et de déclarer la procédure de contrôle administratif menée par la [7] régulière, de constater que l’indu notifié le 15 avril 2021 à la société [5] au titre des facturations des sondes et produits de santé d’un montant de 331 476,08 euros est bien fondé, de condamner la société [5] à payer à la [7] la somme totale de 369 067, 29 euros, de débouter la société [5] de l’ensemble de ses demandes, de condamner la société [5] à payer à la [7] la somme de 1500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’aux entiers dépens.

Sur les indus relatifs aux dispositifs médicaux pour rééducation périnéale, elle fait valoir que la société [5] n’a pas respecté les conditions de prise en charge de la liste des produits et prestations ([11]). De plus, elle soutient que la société [5] a facturé à la [7] des prescriptions médicales qui n’ont pas été validées par le médecin prescripteur. Sur les indus relatifs aux sondes, la [7] fait valoir que la société [5] a facturé des produits non prescrits, et n’a pas respecté l’article R.165-41 du code de la sécurité sociale.

La société [5] demande à la cour de rejeter l’appel principal formé par la caisse, de confirmer le jugement du 6 décembre 2022 portant sur la facturation des sondes rectales et vésicales et produits associés pour un montant de 331 476,08 € et de confirmer le jugement en ce qu’il a dit que la caisse lui paiera une indemnité de 1000 € sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile. Sur l’appel incident qu’elle a formé, elle demande à la cour de le recevoir, et d’infirmer le jugement déféré en ce qu’il confirme le surplus des droits de la caisse à répétition d’indu notifié de 29 976, 26 € au titre des facturations relatives aux appareils de neurostimulation. En outre, elle demande à la cour de statuer à nouveau et d’écarter les déclarations des Dr [J] et [V] en l’absence d’établissements de procès-verbaux par les agents assermentés, d’écarter les déclarations recueillis par Mme [F] en l’absence de précisions suffisantes permettant de caractériser un achat anticipé et l’existence de contre-indications à l’achat de l’appareil de neurostimulation, de donner acte à ce que la société [5] ne conteste plus l’indu au titre d’une prescription non conforme (842,66 €), l’indu relatif à la double facturation (24,86 €), aux perfusions (14 614,95 €) et à l’absence de prescriptions (1227 €). Elle demande en conséquence à la cour d’annuler les indus notifiés au titre de la falsification de prescriptions médicales (1036,52 €), au titre de l’existence de contre-indications ne permettant pas d’utiliser l’appareil de neurostimulation (304,90 €), au titre du non-respect de la [11] (19 845,21 €) et l’indu au titre des sondes rectales et vésicales (331 476, 08 €). Elle demande à la cour de décharger la société du règlement de ces sommes, de fixer l’indu à de plus justes proportions, de rejeter le surplus des demandes formulées par la caisse, et de condamner la [7] à lui verser la somme de 5000 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’aux dépens.

Elle fait valoir que le juge dispose d’un pouvoir souverain d’appréciation lorsqu’il est amené à vérifier les conditions de mise en 'uvre d’une règle de droit, en l’occurrence celles résultant de l’article R. 165-41 du code de la sécurité sociale. Sur l’indu relatif aux sondes vésicales et rectales, elle soutient que l’indu est infondé puisqu’elle est en mesure de justifier que les produits ont été livrés et facturés conformément aux prescriptions. S’agissant de l’indu notifié au titre de la facturation de quantités supérieures, elle fait valoir qu’elle démontre avoir délivré les quantités prescrites et correspondant à la durée de traitement indiquée dans les prescriptions. Concernant les indus notifiés au titre du non-respect des conditions de la [11], au titre de l’achat d’appareils de neurostimulation et au titre de la facturation de produits non prescrits et de la falsification de prescriptions médicales, la société [5] soutient qu’ils sont infondés.

Motifs :

En cause d’appel la société [5] ne conteste plus les indus relatifs aux perfusions à hauteur de 14.614,95 euros.

Les demandes tendant à écarter les pièces listées par la société [5] sera rejetée, la cour devant apprécier la force probante des éléments de preuve produits, sans qu’il n’y ait lieu à écarter certains éléments versés aux débats.

Sur l’indu relatif aux sondes (331.476,08 euros) :

Sur la facturation de produits non prescrits pour 5.009,18 euros :

La conformité à la nomenclature générale des actes professionnels d’une facturation doit être justifiée à la date où elle intervient.

La production a posteriori d’une prescription venant rectifier ou compléter celle ayant fondé la demande de paiement faite à l’assurance maladie, est inopérante.

La production d’une prescription erronée est également inopérante.

Dès lors la caisse établit le bien fondé des indus réclamés au titre :

— des factures 8749, 2632 pour lesquelles les prescriptions sont intervenues à posteriori,

— des factures 4185, 5981 4493 et 5743 qui présentent des erreurs sur l’identité de l’ assuré et sur le matériel produit

L’indu réclamé par la caisse au titre de ces facturations est donc justifié.

Sur la délivrance de produits pour une durée supérieure à un mois (325.951,20 euros):

L’article R 5123-2 du code de la santé publique dispose que l’ordonnance comportant la prescription d’un médicament pour une durée de traitement supérieure à un mois indique, pour permettre la prise en charge de ce médicament, soit le nombre de renouvellements de l’exécution de la prescription par périodes maximales d’un mois ou de trois mois pour les médicaments présentés sous un conditionnement correspondant à une durée de traitement supérieure à un mois , soit la durée totale du traitement dans la limite de douze mois .

L’article R 165-41 du code de la sécurité sociale précise que pour en permettre la prise en charge, le distributeur au détail ne peut délivrer, en une seule fois, un volume de produits ou de prestations correspondant à une durée de traitement supérieure à un mois de trente jours.

Toutefois, les produits disponibles sous un conditionnement correspondant à une durée de traitement supérieure à un mois peuvent être délivrés pour cette durée, dans la limite de la durée totale de prescription restant à courir et sous réserve qu’il s’agisse du conditionnement le plus économique compatible avec les mentions figurant sur l’ordonnance.

En l’espèce seul un conditionnement de 30 sondes est disponible. La société [5] soutient toutefois que l’indu n’est justifié que si la quantité délivrée est supérieure à la durée du traitement prescrit et nécessaire au patient.

Elle ajoute que s’agissant de patients chroniques, ces derniers souhaitaient être livrés pour plusieurs mois.

Il n’est pas contesté que la société [5] a délivré les quantités prescrites et correspondant à la durée de traitement indiqué y compris supérieure à 30 jours.

La caisse expose à juste titre que les premiers juges ont constaté que la société [5] a délivré des sondes à de nombreux patients pour une durée de deux mois au mépris des dispositions légales mais que le tribunal n’en a pas tiré les conséquences puisque l’ indu a été annulé au motif qu’il n’y avait pas de préjudice financier pour la caisse qui au contraire s’enrichissait sans cause.Le moyen selon lequel le client a au final strictement bénéficié du nombre de boîtes auquel il pouvait prétendre, sans préjudice pour l’assurance maladie est toutefois inopérant.

Enfin, bien que les ordonnances prévoient un traitement sur une durée de deux mois, il n’en demeure pas moins que le distributeur ne peut fournir au patient en une seule fois plus de quatre semaines ou un mois de traitement selon le conditionnement, à charge pour le patient de se rendre tous les mois auprès du distributeur pour se voir délivrer une boîte supplémentaire.

Il est constant, au vu du tableau établi par la caisse et des pièces produites, que la Société [5] a violé les dispositions susvisées en ne respectant pas le délai de délivrance de sondes pour une durée supérieure à quatre semaines pour 108 assurés.

Dès lors, et sans qu’il y ait lieu de rechercher si la caisse a subi un préjudice financier, l’ indu reproché par la caisse est constitué.

Il convient donc d’infirmer le jugement déféré en ce qu’il a débouté la caisse de sa demande présentée à ce titre et statuant à nouveau, l’ indu de la caisse d’un montant de 331.476,08 euros sera validé.

Sur les indus relatifs aux dispositifs de réeducation périnéale (22.976,26 euros) :

La [7] reproche à la société [5] d’avoir facturé des électrodes pour l’utilisation d’appareils de neurostimulation électrique sous un code ne correspondant pas au traitement de l’incontinence mais à celui de la réeducation périnéale.

La société [5] affirme avoir été induite en erreur par son fournisseur et soutient que ces dispositifs correspondaient à un besoin réel pour les patients.

L’erreur de codage n’est toutefois pas contestable et justifie l’indu réclamé par la caisse.

Le jugement sera donc confirmé à ce titre à hauteur de 19.845,21 euros.

Par ailleurs, par de justes motifs que la cour s’approprie le tribunal a retenu que la caisse justifiait de prescriptions erronées, de prescriptions non réalisées par les médecins prescripteurs qui joints par téléphone ont confirmé ne pas avoir prescrit les matériels mentionnés, de prescriptions par ordonnance pré-tamponée mais ne permettant pas d’identifier le médecin prescripteur, d’absences de prescription et de double facturation justifiant la validation de l’ indu de 1.036,52 euros.

Sur les autres demandes :

La société [5] sera condamnée aux dépens et au paiement de la somme de 1.500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Par ces motifs :

La cour statuant par arrêt contradictoire en dernier ressort, publiquement par mise à disposition au greffe,

Infirme le jugement du 6 décembre 2022 sauf en ce qu’il a confirmé l’indu de la [7] de 29.976,26 euros et 14.614,95 euros

Statuant à nouveau des chefs de jugements infirmés

— valide l’indu de la [7] au titre de la facturation des sondes d’un montant de 331.476,08 euros

— Dit que la société [5] devra payer la somme totale de 369.067,29 euros à la [8]

— Condamne la société [5] à payer à la [8] la somme de 1.500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile

— Condamne la société [5] aux dépens,

Le présent arrêt a été signé par N. PICCO, conseiller faisant fonction de président et par E. BERTRAND, greffière,

LA GREFFIERE LE PRESIDENT

E. BERTRAND N. PICCO.