12/02/2026

ARRÊT N° 2026/73

N° RG 24/03046 – N° Portalis DBVI-V-B7I-QOUU

MS/EB

Décision déférée du 09 Septembre 2022 – Pole social du TJ de MONTAUBAN (21/00164)

V.BAFFET-LOZANO

[T] [C] divorcée [G]

C/

CPAM DU TARN ET GARONNE

CONFIRMATION

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

***

COUR D’APPEL DE TOULOUSE

4ème Chambre Section 3 – Chambre sociale

***

ARRÊT DU DOUZE FEVRIER DEUX MILLE VINGT SIX

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APPELANTE

Madame [T] [C] divorcée [G]

[Adresse 1]

[Localité 1]

représentée par M^e Alice DENIS, avocat au barreau de TARN-ET-GARONNE

INTIMEE

CPAM DU TARN ET GARONNE

SERVICE CONTENTIEUX

[Adresse 2]

[Localité 2]

représentée par Mme [O] [R] en vertu d’un pouvoir spécial

COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 18 décembre 2025, en audience publique, devant M. SEVILLA, conseillère chargée d’instruire l’affaire, les parties ne s’y étant pas opposées.

Cette magistrate a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour composée de :

M. SEVILLA, conseillère faisant fonction de présidente

MP. BAGNERIS, conseillère

V. FUCHEZ, conseillère

Greffière : lors des débats E. BERTRAND

ARRÊT :

— CONTRADICTOIRE

— prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile

— signé par M. SEVILLA, conseillère faisant fonction de présidente et par E. BERTRAND, greffière

EXPOSE DU LITIGE

Le 2 novembre 2020, Me [J] [F], mandataire judiciaire en charge de la liquidation judiciaire de la SARL [1] a notifié à la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de Tarn-et-Garonne que Mme [T] [G] a été indemnisée par l’assurance maladie suite à ses arrêts maladie courant sur la période du 28 avril 2018 au 13 mai 2018, du 15 juillet 2018 au 6 janvier 2019 et du 12 août 2019 au 12 février 2021, alors qu’aucun arrêt de travail n’a été transmis au cabinet comptable et que des bulletins de paie ont été établis et réglés mensuellement à Mme [G].

Par courrier du 11 mai 2021, la CPAM a notifié à Mme [G] un indu de prestations d’un montant de 24.705,68 euros correspondant au montant des indemnités journalières versées pendant les périodes d’arrêt maladie. Le même jour, la CPAM lui a notifié l’engagement d’une procédure de pénalité financière.

Le 14 juin 2021, Mme [G] a contesté cet indu après de la caisse, et par lettre du 12 juillet 2021, a saisi la commission de recours amiable de la CPAM de Tarn-et-Garonne.

Par courrier du 27 juillet 2021, la CPAM a notifié à Mme [T] [G] une pénalité financière de 2 000 euros.

Par deux requêtes distinctes du 24 septembre 2021, Mme [G] a saisi le tribunal judiciaire de Montauban en contestation de l’indu, enregistré sous le numéro de RG 21/00164, et en contestation de la pénalité, enregistré sous le numéro de RG 21/00165.

En cours d’instance et par décision du 14 décembre 2021, la commission de recours amiable a rejeté le recours de Mme [G].

Par jugement du 9 septembre 2022, le tribunal judiciaire de Montauban a :

— ordonné la jonction des procédures RG n°21/00164 et n°21/00165 sous le numéro RG 21/00164,

— Confirmé la décision de la CRA du 14 décembre 2021 et la notification de la pénalité financière par courrier du 27 juillet 2021,

— Condamné en conséquence Mme [T] [C] épouse [G] à payer à la CPAM la somme de 24 705,68 euros au titre de l’indu d’indemnités journalières pour les années 2018 à 2021 outre la somme de 2 000 euros au titre de la pénalité financière prévue par l’article R.147-11 du code de la sécurité sociale,

— Rejeté la demande de Mme [T] [C] au titre de l’article 700 1° du code de procédure civile,

— Condamné Mme [T] [C] aux dépens de l’instance.

Mme [G] a relevé appel de ce jugement par déclaration du 3 octobre 2022.

Par ordonnance du 28 mars 2024, la cour d’appel de Toulouse a ordonné le retrait de l’affaire du rang des affaires en cours. L’affaire a été réinscrite par des conclusions datées du 2 septembre 2024.

Mme [G] conclut à l’infirmation du jugement et demande à la cour de :

— annuler la décision de la CRA du 14 décembre 2021 et la pénalité financière notifiée le 27 juillet 2021,

— débouter la CPAM de Tarn-et-Garonne de toutes ses demandes, fins et conclusions,

— condamner la CPAM de Tarn-et-Garonne à verser à Mme [T] [G] la somme de 1 500,00 euros au titre de l’article 700 1° du code de procédure civile ainsi qu’aux entiers dépens, dont distraction au profit de M^e Alice Denis, avocat, en application de l’article 696 du code de procédure civile.

Elle soutient que l’indu n’est pas justifié dès lors que la CPAM ne démontre ni le versement de salaires pendant la période d’arrêt de travail ni l’existence d’une inobservation volontaire des obligations du bénéficiaire des indemnités journalières. Elle énonce n’avoir exercé aucune activité pendant ses arrêts de travail , ajoute qu’elle était dans l’incapacité de travailler et ne pas pouvoir se rendre sur son lieu de travail en raison de la procédure de divorce avec le gérant de la société.

Elle maintient qu’elle n’a perçu aucun versement, aucun salaire, et que si des documents sociaux ne mentionnent pas ses arrêts, cela résulte de la gestion défaillante de l’employeur. Elle estime que des bulletins de paie ont été édités par l’employeur, qu’ils ne sont pas de son 'uvre.

Elle soutient également avoir fait preuve d’une bonne foi dans le cadre de la rectification de la situation. Les sommes versées seraient, selon elle, la suite d’un remboursement d’un prêt consenti par une SCI dont elle détenait 50% des parts sociales à la société employeuse. S’agissant de la pénalité, elle affirme être de bonne foi et se trouver en situation de précarité.

La caisse primaire d’assurance maladie du Tarn-et-Garonne conclut à la confirmation du jugement et demande à la cour de débouter Mme [G] de l’ensemble de ses demandes, fins et prétentions ainsi que de la condamner aux entiers dépens.

La CPAM affirme que Mme [G] a cumulé son salaire et des indemnités journalières sur les périodes couvertes par ses arrêts maladie. Au soutien de ses prétentions, la caisse met en avant la mention des heures travaillées sur les bulletins de salaire, l’absence de mention d’arrêt de travail ou de maladie dans les bulletins de salaire, la mention des heures et salaires dans le relevé de carrière de la CARSAT, le déclaration des salaires aux impôts, la mention des heures et salaires dans les journaux de paie de la société.

Elle souligne que Mme [G] a elle-même communiqué à la caisse les bulletins de paie faisant apparaître des heures de travail pour le calcul de ses indemnités journalières et de sa rente invalidité. Elle affirme que la perception de revenus n’est pas nécessaire pour considérer les indemnités journalières comme indues, mais relève que les versements n’ont pas été dirigés vers le compte-joint des époux mais sur le seul compte de Mme [G]. Elle conteste tout remboursement d’un prêt, et souligne que les sommes perçues ne correspondent pas de même que les libellés des virements. De surcroît, elle énonce que Mme [G] est dépourvue de bonne foi dès lors qu’elle a elle-même transmis les bulletins de salaire litigieux, qu’elle était chargée de la comptabilité de la société employeuse, qu’elle a omis de transmettre les arrêts de travail mais a bien déclaré des heures travaillées au cabinet comptable.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur l’indu des prestations

Aux termes des dispositions de l’article L.323-6 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction applicable au litige, le service de l’indemnité journalière est subordonné à l’obligation pour le bénéficiaire :

1° D’observer les prescriptions du praticien ;

2° De se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical prévus à l’article L. 315-2 ;

3° De respecter les heures de sorties autorisées par le praticien selon des règles et des modalités prévues par décret en Conseil d’Etat après avis de la Haute Autorité de santé ;

4° De s’abstenir de toute activité non autorisée ;

5° D’informer sans délai la caisse de toute reprise d’activité intervenant avant l’écoulement du délai de l’arrêt de travail.

En cas d’inobservation volontaire de ces obligations, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes, dans les conditions prévues à l’article L.133-4-1.

L’interdiction de se livrer à une activité non autorisée s’entend de toute activité, quelle soit rémunérée ou bénévole, domestique, sportive ou ludique, et ce même pendant les heures de sortie autorisées, sans qu’il soit nécessaire d’établir la volonté de fraude de l’assuré (2 Civ.,10 juillet 2014, pourvoi n°13-20.005).

Par ailleurs, l’article L.133-4-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable aux faits dispose qu’en cas de versement indu d’une prestation, hormis les cas mentionnés à l’article L. 133-4 et les autres cas où une récupération peut être opérée auprès d’un professionnel de santé, l’organisme chargé de la gestion d’un régime obligatoire ou volontaire d’assurance maladie ou d’accidents du travail et de maladies professionnelles récupère l’indu correspondant auprès de l’assuré. Sous réserve des dispositions des quatrième à neuvième alinéas, cet indu, y compris lorsqu’il a été fait dans le cadre de la dispense d’avance des frais, peut être récupéré par un ou plusieurs versements ou par retenue sur les prestations à venir en fonction de la situation sociale du ménage. En contrepartie des frais de gestion qu’il engage lorsque le versement indu est le résultat d’une fraude de l’assuré, l’organisme d’assurance maladie recouvre auprès de ce dernier une indemnité équivalant à 10 % des sommes réclamées au titre des remboursements intervenus à tort. Cette indemnité est recouvrée dans les mêmes conditions que les indus recouvrés au titre du présent article.

L’organisme mentionné au premier alinéa informe le cas échéant, s’il peut être identifié, l’organisme d’assurance maladie complémentaire de l’assuré de la mise en 'uvre de la procédure visée au présent article.

La caisse n’a pas à prouver que l’assuré a exercé une activité non autorisée de manière continue durant son arrêt de travail ; la simple preuve de l’exercice d’une activité non autorisée, même limitée, suffit à justifier la suspension du versement des indemnités journalières.

La restitution d’indemnités journalières de l’assurance maladie en cas d’inobservation volontaire, par le bénéficiaire, des obligations édictées par l’article L.323-6 du code de la sécurité sociale, ne constitue pas une sanction de sorte qu’elle est exclusive de tout contrôle de l’adéquation du montant des sommes dues à la gravité des manquements de l’assuré.

En l’espèce, Mme [G] a été placée en arrêt de travail du 28 avril 2018 au 13 mai 2018, du 15 juillet 2018 au 06 janvier 2019, et du 12 août 2019 au 12 février 2021. La CPAM de Tarn-et-Garonne lui a notifié un indu d’un montant de 24.705,68 euros relatif aux indemnités journalières versées.

La caisse établit que Mme [G] a exercé une activité non autorisée pendant ses arrêts de travail.

En effet, c’est le mandataire judiciaire de la société qui emploie Mme [G] qui a signalé à la caisse le 2 novembre 2020 que Mme [G] était en arrêt maladie pendant les périodes susvisées, indemnisées par l’assurance maladie alors qu’aucun arrêt de travail n’a été transmis au cabinet comptable et qu’elle a continué à déclarer ses heures travaillées pour lesquelles elle a été payée par son employeur.

Il ressort en effet des bulletins de salaires concernant les périodes litigieuses qu’aucun arrêt de travail ou maladie n’est mentionné alors, que plusieurs heures de travail ont été déclarées.

L’ensemble de ces heures de travail et des salaires déclarés pendant la période d’arrêt de travail figurent en outre dans le relevé de carrière de la CARSAT de Mme [G],

Les salaires correspondant ont été déclarés aux impôts et sont mentionnés dans les journaux de paie transmis par le comptable de la société.

Le cabinet d’expertise comptable de la société [1] a précisé que Mme [G] était en charge de la comptabilité de la société.

L’échange de mail du 6 août 2021 entre le conseil de Mme [G] et le cabinet comptable le confirme, ce dernier ayant indiqué: " Nous n’avons jamais été informé de ces arrêts de travail, par contre nous avons des demandes de bulletins de paie émanant de Mme [G] qui était l’épouse du gérant ".

La synthèse d’enquête de la caisse relève en outre que Mme [G] n’a en réalité jamais transmis ses arrêts de travail au cabinet comptable et au contraire a déclaré des heures de travail, l’amenant à cumuler les indemnités journalières avec sa rémunération.

Il apparaît également que la société [1] a procédé à l’embauche d’une salariée, Mme [I], par contrat à durée déterminée du 10 juillet 2020 au 30 septembre 2020, pendant la période d’arrêt de travail. Ce contrat mentionne que : " Madame [I] [Y] sera pour cette saison pour la responsabilité du technicien compétent (Mme [G] [T]). SI absence de Mme [G] [T] Mme [I] sera sous la responsabilité du gérant Mr [G] [A] ".

Or, à la date de signature dudit contrat, Mme [G] avait déclaré être en arrêt de travail depuis près d’un an. Le fait que le contrat de travail mentionne son nom et sa qualité de superviseur de la salariée recrutée, vient confirmer la réalité d’un travail effectif par l’assurée pendant cette période.

Il est donc parfaitement établi par ces éléments que Mme [G] a exercé une activité pendant ses arrêts de travail.

Mme [G] conteste avoir travaillé sur ces périodes mais ne procède que par affirmation sans produire le moindre élément objectif confirmant ses dires.

D’une part, elle affirme que les bulletins de salaire édités sont dépourvus de valeur probante, et affirme ne pas être responsable de la défaillance de la société .

Mme [G] est toutefois particulièrement mal-fondée à contester la régularité de ces documents, dont elle s’est elle-même prévalu auprès de la caisse primaire d’assurance maladie pour obtenir le calcul des indemnités journalières et le calcul du montant de sa pension d’invalidité.

Si elle produit certains bulletins de paie rectifiés, mentionnant des absences pour maladie, il n’est pas justifié de leur régularité, de leur réalité, ni même de leur provenance contrairement à ce que l’assurée soutient. Leur valeur probante n’est en rien établie, et ils s’avèrent en totale contradiction avec les bulletins de paie établis par la société [1], transmis par le mandataire judiciaire, le cabinet comptable et avec ceux produits à la caisse.

D’autre part, Mme [G] affirme en vain, qu’elle se trouvait en instance de divorce à la date des faits de sorte qu’elle ne souhaitait plus être en présence de son mari.

Cet argument est sans aucune valeur juridique et ne saurait aucunement suffire à établir l’absence d’activité au sein de la société pendant les arrêts maladie de la salariée.

Mme [G] fait enfin valoir que Mme [I] a été recrutée par la société [1] en vue de la remplacer pendant son absence.

Toutefois, l’article 6 du contrat de travail initial de Mme [I] stipule qu’il s’agit d’un contrat d’usage, lequel est alors utilisé en cas de « période de forte activité ». Il n’est nullement mentionné que le contrat a pour cause le remplacement de Mme [G]. Le fait que l’avenant daté du 18 septembre 2020 proroge le terme du contrat de travail de Mme [I] du fait des absences de Mme [G] est alors indifférent, d’une part car cela implique une absence récente et d’autre part car il importe peu que l’assurée ait exercé une activité non autorisée de manière continue durant son arrêt de travail, un retour même ponctuel sur son lieu de travail suffit à caractériser le manquement et l’indu.

L’assurée soutient encore qu’elle se trouvait dans l’incapacité physique de travailler du fait d’un accident qui l’avait amenée à être plâtrée et à se déplacer en fauteuil roulant et d’une dépression. Une telle affirmation n’est alors corroborée par aucun élément objectif.

Enfin, Mme [G] conteste tout versement effectif de rémunération par la société [1] pendant les arrêts de travail sans l’établir, alors que la caisse établit qu’elle a bien perçu des sommes de la part de la société pendant ses arrêts de travail.

En toute hypothèse, il est indifférent que l’assurée ait effectivement perçu des salaires sur ces périodes, seul l’exercice d’une activité salariée pouvant entrainer l’indu des indemnités journalières versées.

Par conséquent, il ressort des pièces produites la démonstration que Mme [G] a exercé une activité non autorisée pendant ses arrêts de travail (bulletins de paie, contrat la désignant comme responsable d’une autre salariée, absence non signalée au cabinet comptable, aux caisses de retraite et aux impôts), l’assurée échouant à établir l’existence d’une erreur d’appréciation de la caisse.

Au vu de ce qui précède, la CPAM de Tarn-et-Garonne est bien fondée à solliciter la restitution des indemnités journalières versées à Mme [G] sur les périodes du 28 avril 2018 au 13 mai 2018, du 15 juillet 2018 au 06 janvier 2019 et du 12 août 2019 au 12 février 2021.

C’est donc par des motifs pertinents auxquels il convient également de se référer que le premier juge a validé l’intégralité du montant de l’indu notifié à Mme [G] par la CPAM de Tarn-et-Garonne.

Le jugement entrepris sera en conséquence confirmé sur ce chef.

Sur la pénalité financière

La pénalité prévue à l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale est due, notamment, pour toute inobservation des règles du code de la sécurité sociale ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie. Le recours à une pénalité financière est exclu en cas de bonne foi de la personne concernée.

Le montant de la pénalité mentionnée est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 50 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l’application de l’article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale (III).

Cependant, en cas de fraude établie dans les cas définis par voie réglementaire, ces plafonds sont portés respectivement à 200 % et quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale (VII, 2 ). La procédure applicable pour le prononcé de la pénalité est également allégée en cas de fraude (l’avis d’une commission composée et constituée au sein du conseil ou du conseil d’administration de l’organisme n’est plus nécessaire).

En cas de fraude, la pénalité prononcée, soumise à un montant maximal, ne peut être inférieure à un certain plancher fixé par l’article L. 114-17-1, VII, 3. Il résulte de ce texte que cette pénalité ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale lorsqu’elle vise les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles (art. L. 114-17-1 VII, 3 ).

L’article R.147-11 du même code dispose que constitue une fraude le fait pour un salarié d’exercer sans autorisation médicale une activité rémunérée pendant une période d’arrêt de travail indemnisée au titre de l’assurance maternité, maladie, accident du travail ou maladie professionnelle.

Par ailleurs, il appartient au juge du contentieux général de la sécurité sociale saisi d’un recours formé contre la pénalité prononcée dans les conditions précisées par l’article L. 114-7-1 du code de la sécurité sociale de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que l’adéquation du montant de la pénalité à l’importance de l’infraction commise par cette dernière.

En l’espèce, il ressort des pièces produites que Mme [G] a délibérément maintenu une activité salariée durant son arrêt de travail alors même qu’elle ne bénéficiait d’aucune autorisation.

S’agissant de la perception d’une rémunération, il ressort du compte bancaire de la société [1] contenu dans les livres de la banque [2] (n°[XXXXXXXXXX01]) de [Localité 3] ainsi que des deux comptes bancaires détenus par Mme [G] dans les livres de la banque [3] (n° [XXXXXXXXXX02] et n°[XXXXXXXXXX03]), que la société [1] a versé, à minima, à Mme [G] la somme de 27.878,89 euros sur l’année 2020, alors même qu’elle était placée en arrêt de travail.

Si Mme [G] affirme que ces paiements correspondent au remboursement d’un prêt consenti par la SCI dont elle détient les parts à hauteur de 50% avec M. [G], il reste que les versements n’ont pas été opérés sur le compte bancaire de la SCI mais bien sur le compte personnel de Mme [G] et que le montant ne correspond pas à celui des sommes prêtées.

La cour considère qu’il est établi que Mme [G] a bénéficié d’une activité rémunérée durant ses arrêts de travail, peu importe que le montant de la rémunération ne corresponde pas précisément aux sommes déclarées dans les bulletins de paie.

Dès lors les moyens tirés de sa bonne foi et de l’absence de fraude doivent être rejetés.

Mme [G] a indûment perçu des indemnités journalières pour un montant global de 24.705,68 euros.

Au surplus, la situation financière de l’assurée est indifférente dans l’appréciation du montant de la pénalité dès lors que l’article L.114-17-1 précité n’envisage par ce critère.

Au regard de l’ensemble de ces éléments, il convient de confirmer la pénalité financière à hauteur de 2.000 euros.

Le jugement sera confirmé de ce chef.

Sur les demandes accessoires

En l’état de la présente décision de confirmation, la cour confirmera également les chefs du jugement ayant condamné Mme [G] aux dépens de première instance.

Mme [G], qui succombe, sera par ailleurs condamnée aux entiers dépens d’appel et sera déboutée de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

La Cour statuant en dernier ressort, de manière réputée contradictoire, par mise à disposition au greffe, et dans les limites de sa saisine,

Confirme le jugement déféré en toutes ses dispositions,

Y ajoutant,

Déboute Mme [G] de sa demande formée en application de l’article 700 du code de procédure civile ;

Condamne Mme [G] aux entiers dépens d’appel.

Le présent arrêt a été signé par M. SEVILLA, conseillère faisant fonction de présidente et par E. BERTRAND, greffière,

LA GREFFIERE LA PRESIDENTE

E. BERTRAND M. SEVILLA.