COUR D’APPEL

DE

VERSAILLES

Code nac : 88E

Ch.protection sociale 4-7

ARRET N°

CONTRADICTOIRE

DU 15 MAI 2025

N° RG 24/01001 – N° Portalis DBV3-V-B7I-WN77

AFFAIRE :

CPAM DU VAL D’OISE

C/

[B] [R]

Décision déférée à la cour : Jugement rendu le 20 Mai 2022 par le pôle social du tribunal judiciaire de PONTOISE

N° RG : 20/00667

Copies exécutoires délivrées à :

CPAM DU VAL D’OISE

[B] [R]

Copies certifiées conformes délivrées à :

CPAM DU VAL D’OISE

[B] [R]

le :

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

LE QUINZE MAI DEUX MILLE VINGT CINQ,

La cour d’appel de Versailles, a rendu l’arrêt suivant dans l’affaire entre :

CPAM DU VAL D’OISE

[Adresse 2]

[Localité 4]

représentée par Mme [S] [Y] (Inspecteur contentieux) en vertu d’un pouvoir général

APPELANTE

****************

Madame [B] [R]

[Adresse 1]

[Localité 3]

comparante en personne

INTIMEE

****************

Composition de la cour :

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 06 Mars 2025, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Madame Marie-Bénédicte JACQUET, conseillère faisant fonction de présidente, chargée d’instruire l’affaire.

Cette magistrate a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

Madame Marie-Bénédicte JACQUET, conseillère, faisant fonction de présidente,

Madame Charlotte MASQUART, conseillère,

Madame Julie MOUTY-TARDIEU, conseillère,

Greffière, lors des débats : Madame Juliette DUPONT,

Greffière, lors du prononcé: Madame Mélissa ESCARPIT,

EXPOSÉ DU LITIGE

La caisse primaire d’assurance maladie du Val d’Oise (la caisse) a notifié, le 30 mars 2016, à Mme [B] [R] une décision de prise en charge à 100 % au titre d’une affection de longue durée (ALD).

Mme [R] a exposé des frais dentaires, nécessitant la souscription d’un emprunt bancaire, d’un montant total de 28 203,94 euros pour une prothèse amovible définitive à châssis métallique (facture du 22 juillet 2019 d’un montant de 2 200 euros) et la pose d’implants dentaires (facture du 12 juin 2020 d’un montant de 26 320 euros).

Mme [R] a sollicité, auprès de la caisse, la prise en charge intégrale des frais engagés, en lien avec sa pathologie, en se prévalant, en particulier, du protocole de soins en date du 17 mars 2016 mentionnant une 'demande de soins parodontologie et stomatologie à 100 %' pour la période du 17 mars 2016 au 6 décembre 2020.

La caisse a limité sa participation, pour les soins dispensés les 24 mai et 1er juin 2018, visés dans la facture du 22 juillet 2019, à la somme de 316,06 euros, correspondant à 70 % du tarif conventionné, en l’absence d’indication liée à l’affection de longue durée (ALD). S’agissant de la facturation du 12 juin 2020, il n’a été procédé à aucun remboursement.

Mme [R] a sollicité le médiateur de la caisse qui, par courrier du 13 mars 2020, a formulé la réponse suivante : 'Le protocole de soins permet la prise en charge des soins et traitements en rapport avec votre ALD. Toutefois, ne sont pris en charge à 100 % que les actes qui figurent sur la liste des actes et prestations remboursables par l’assurance maladie et le remboursement intervient sur la base du tarif de responsabilité par l’assurance maladie et non sur les frais réels engagés.

Ainsi, certains actes et prestations, comme les implants dentaires, ne sont pas pris en charge par l’assurance maladie même s’ils sont mentionnés sur le protocole de soins et restent donc à votre charge.

Par ailleurs, les dépassements d’honoraires sont également à votre charge.

Vous aviez demandé une aide financière en date du 29 juillet 2019 qui a fait l’objet d’un refus car elle ne rentrait pas dans les critères d’intervention.

Néanmoins, si vous désirez déposer une nouvelle demande d’aide financière, je reste à votre disposition pour vous accompagner dans cette démarche en lien avec le service social.'

Mme [R] a, le 24 juillet 2020, saisi la commission de recours amiable de la caisse.

La commission de recours amiable de la caisse n’ayant pas répondu, Mme [R] a porté sa contestation devant le tribunal judiciaire de Pontoise.

Par jugement du 20 mai 2022, ce tribunal a, sous le bénéfice de l’exécution provisoire :

— condamné la caisse à rembourser à Mme [R] la somme de 28 203,94 euros ;

— condamné la caisse aux dépens.

A l’appui de sa décision, le tribunal se fonde sur le protocole de soins du 17 mars 2016 et considère que la caisse a donné son accord à cette prise en charge.

La caisse a relevé appel de ce jugement.

Par arrêt du 11 janvier 2024, la Cour d’appel de Versailles a :

AVANT DIRE DROIT

— sursis à statuer sur les demandes ;

— enjoint aux parties de rencontrer un conciliateur de justice en vue d’une résolution amiable du litige ;

— délégué, pour y procéder, Mme [E] [P], conciliatrice, présidente de l’association des conciliateurs de justice de la cour d’appel de Versailles ;

— dit que Mme [E] [P] convoquera les parties aux lieu, jour et heure qu’elle déterminera ;

— dit que le conciliateur dispose d’un délai de quatre mois pour accomplir sa mission à compter de la notification, par le greffe, de la présente décision, ce délai pouvant être renouvelé à sa demande ;

— dit qu’en cas d’échec de la tentative de conciliation, le conciliateur de justice en informera la cour de céans en précisant la date de la réunion à l’issue de laquelle cet échec a été constaté ;

— dit qu’en cas d’échec de la conciliation, les parties devront produire lors de la nouvelle audience de plaidoirie la décision de refus de prise en charge des frais dentaires litigieux par l’organisme social ;

— dit que l’affaire sera radiée du rôle des affaires en cours et qu’elle pourra être de nouveau enrôlée à tout moment à l’initiative des parties ou à la diligence de la cour et, au plus tard, au terme de la mission de conciliation.

Après échec de la conciliation, selon constat du 22 mars 2024, l’affaire a été réinscrite au rôle de la Cour et l’affaire a été plaidée au 6 mars 2025.

Par conclusions écrites, déposées et soutenues à l’audience, auxquelles il est renvoyé pour l’exposé des moyens, conformément à l’article 455 du code de procédure civile, la caisse demande à la Cour :

— d’infirmer le jugement du tribunal judiciaire de Pontoise rendu le 20 mai 2022 sur le fond,

— de débouter Mme [R] de ses demandes de prise en charge par l’assurance maladie des frais et soins dentaires restés à sa charge au titre des factures du 22 juillet 2019 et 12 juin 2020 ;

— de débouter Mme [R] de l’intégralité de ses demandes.

Elle fait valoir, s’agissant de la facture du 22 juillet 2019 pour les soins réalisés le 24 mai et le 1er juin 2018, que celle-ci ne peut être prise en charge dans son intégralité et que le règlement à hauteur de 70 % sur la base du tarif sécurité sociale s’impose (soit 158,03 euros par acte), dès lors que cette facture ne fait pas mention de soins médicaux dispensés dans le cadre de l’ALD. Elle précise que les modalités de prise en charge prescrites par l’article L. 324-1 du code de la sécurité sociale n’ont pas été respectées, puisque d’une part, il n’est pas justifié de la remise du volet 3 du protocole de soins au dentiste consulté, d’autre part, que le devis préalable, signé par l’assurée et le dentiste consulté, faisant mention de soins médicaux envisagés dans le cadre de l’ALD, n’est pas non plus produit. La caisse souligne que Mme [R] avait été informée de ces modalités par la notification de prise en charge du 30 mars 2016.

La caisse précise qu’en cas d’actes dispensés dans le cadre d’une ALD, le remboursement aurait été en toute hypothèse limité à 225,75 euros par acte, soit 100 % du tarif conventionné.

Concernant la facture du 12 juin 2020, la caisse énonce qu’outre l’absence de toute référence à l’ALD, cette facture porte sur des actes non remboursables par l’assurance maladie, et que la pathologie dont souffre Mme [R] n’entre pas dans les exceptions visées par la Classification commune des actes médicaux (la CCAM). L’organisme ajoute que du reste, aucune feuille de soins ni facture relative à des actes ou prestations remboursables n’ont été transmises par le chirurgien-dentiste à l’assurance maladie.

Il est renvoyé, pour le surplus, à ses conclusions écrites déposées et soutenues oralement à l’audience, conformément à l’article 455 du code de procédure civile.

Par conclusions écrites, déposées et soutenues à l’audience, auxquelles il est renvoyé pour l’exposé des moyens, conformément à l’article 455 du code de procédure civile, Mme [R] demande à la Cour le remboursement des soins prescrits pour 28 203,94':

Elle expose qu’elle pensait que le protocole de soins de 2016 était valable pour toutes les pathologies, qu’elle a perdu ce protocole et a attendu quatre ans que le service médical le lui renvoie.

Elle précise qu’elle a été suivie pendant un an à la Salpétrière mais que la prise en charge s’est arrêtée, qu’elle a eu une perte osseuse et s’est retrouvée édentée ; qu’on lui a proposé une prothèse avec des métaux non précieux auxquels elle est allergique et que le coût était de 45 000 euros ; qu’elle a dû être suivie en ville pour bénéficier d’une greffe osseuse et diverses opérations coûteuses.

Elle estime être victime de conflits internes entre les services juridiques et le service médical et se demande, si les actes de parodontie ne sont pas remboursables, pourquoi ils ont été acceptés dans le protocole de soins.

Elle considère que la prise en charge qu’elle demande est possible, qu’elle est en lien avec sa pathologie, et que cette situation est pour elle une catastrophe, en comptant le préjudice moral et financier. Elle ajoute qu’elle a besoin de cet argent pour tous les frais à venir.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Aux termes de l’article L. 324-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issu de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 applicable au litige,

'En cas d’affection de longue durée et en cas d’interruption de travail ou de soins continus supérieurs à une durée déterminée, le médecin traitant détermine le traitement que le bénéficiaire de l’assurance maladie doit suivre si les soins sont dispensés sans interruption ; la continuation du service des prestations est subordonnée à l’obligation pour le bénéficiaire :

1° De se soumettre aux traitements et aux mesures de toute nature prescrits par le médecin traitant et, en cas de désaccord avec le service du contrôle médical, par un expert ;

2° De se soumettre aux visites médicales et aux contrôles spéciaux organisés par la caisse ;

3° De s’abstenir de toute activité non autorisée ;

4° D’accomplir les exercices ou les travaux prescrits en vue de favoriser sa rééducation ou son reclassement professionnel.

En cas d’inobservation des obligations ci-dessus indiquées, la caisse peut suspendre, réduire ou supprimer le service des prestations.

Le médecin traitant, qu’il exerce en ville ou en établissement de santé, établit un protocole de soins. Ce protocole, périodiquement révisable, notamment en fonction de l’état de santé du patient et des avancées thérapeutiques, définit, compte tenu des recommandations établies par la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37, les actes et les prestations nécessités par le traitement de l’affection et pour lesquels la participation de l’assuré peut être limitée ou supprimée, en application des 3° et 4° de l’article L. 322-3 (1). La durée du protocole est fixée compte tenu des recommandations de la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37.

Le protocole établi par le médecin traitant est adressé au service du contrôle médical, qui fait connaître son avis à la caisse d’assurance maladie dont relève l’assuré. A défaut d’observations transmises dans un délai fixé par voie réglementaire, l’avis est réputé favorable. Le directeur de l’organisme notifie à l’assuré la décision statuant sur la suppression ou la limitation de la participation de ce dernier.

Sauf en cas d’urgence, le patient ou son représentant légal est tenu de communiquer son protocole au médecin consulté pour bénéficier de la limitation ou de la suppression de sa participation.

Le médecin, qu’il exerce en ville ou en établissement de santé, est tenu de certifier, lors de l’établissement des documents nécessaires au remboursement ou à la prise en charge, qu’il a pris connaissance du protocole et de se conformer aux dispositions réglementant la limitation ou la suppression de la participation de l’assuré.'

Le service médical de la caisse a donné son accord à la 'demande de soins de parodontie et de stomatologie à 100%' au titre d’une ALD30 du 17 mars 2016 au 6 décembre 2020.

Le verso du protocole de soins rappelle que 'pour bénéficier de la prise en charge du ticket modérateur, vous devez présenter le protocole de soins à chaque médecin que vous consultez. Le médecin doit attester qu’il en a pris connaissance et que ses prescriptions figurant sur l’ordonnance prévue à l’article R. 161-45 (ordonnance bizone) sont conformes au protocole. Seules les prestations en rapport avec l’affection de longue durée, indiquées dans ce protocole, sont prises en charge à 100%.'

Mme [R] reconnaît d’ailleurs avoir d’abord pu bénéficier de soins à l’hôpital [5] qui ont été pris en charge intégralement.

Le 30 mars 2016, la caisse a notifié à Mme [R] , sa prise en charge à 100% de son affection longue durée.

Ce document précise : 'Cet accord est valable à compter du 17/03/2016 et peut être actualisé ou prolongé si votre état de santé le nécessite. Il permet :

— d’être remboursée à 100% sur la base du tarif de la sécurité sociale pour les soins et les traitements en rapport avec votre affection de longue durée ;

— d’accéder directement, dans le parcours de soins coordonnés, aux médecins mentionnés dans le protocole de soins, sans passer systématiquement par votre médecin traitant…

Les soins liés aux autres affections seront remboursés aux taux habituels de la Sécurité Sociale.'

Mme [R] produit un document intitulé 'consentement du patient’du 18 juillet 2019 émanant du cabinet dentaire du docteur [N] [W], signé par Mme [R], et qui mentionne notamment que celle-ci 'certifie avoir été informée par le Dr [W] […] que le traitement par implants n’est pas inscrit à la nomenclature de la Sécurité Sociale et qu’en conséquence aucune prise en charge n’est possible par les Caisses d’Assurance Maladie.'

Selon l’article 25.1 de l’Arrêté du 20 août 2018 portant approbation de la convention nationale organisant les rapports entre les chirurgiens-dentistes libéraux et l’assurance maladie, intitulé 'Document de facturation',

'Lors de chaque acte, le chirurgien-dentiste porte sur la feuille de soins ou le document de facturation toutes les indications prévues par la réglementation en vigueur.

Lorsqu’il réalise des actes ou prestations remboursables par l’assurance maladie, le chirurgien-dentiste est tenu de mentionner ces actes sur une feuille de soins ou tout autre support en tenant lieu.

Lorsque le chirurgien-dentiste réalise des actes ou prestations non remboursables par l’assurance maladie, actes dits « non pris en charge (NPC) », il n’établit pas de feuille de soins ni d’autre support en tenant lieu, conformément à l’article L. 162-8 du code de la sécurité sociale.

Dans les situations où le chirurgien-dentiste réalise des actes ou prestations remboursables et non remboursables au cours de la même séance, il porte les premiers sur la feuille de soins et les seconds sur un support différent (note d’honoraires reprenant les éléments indiqués dans le devis et effectivement réalisés).'

Or, aucune feuille de soins en vue d’un remboursement par la caisse n’a été remplie par le médecin chargé des soins dentaires de Mme [R], le dentiste ayant informé Mme [R] de l’absence de remboursement possible.

Les deux factures dont Mme [R] demande le remboursement ne mentionnent pas que le protocole de soins ait été communiqué au médecin consulté, comme l’exige l’alinéa 9 de l’article L. 324-1 susvisé, ni que ces soins étaient dispensés dans le cadre d’une ALD.

Il s’ensuit que les factures présentées par Mme [R] ne pouvaient être remboursées au titre du protocole de soins du 17 mars 2016 et que l’accord donné par le médecin conseil de la caisse avec utilisation d’un tampon n’entraînent pas un accord pour se voir rembourser toute facture de parodontie et de stomatologie sans condition.

En conséquence, le jugement sera infirmé en toutes ses dispositions.

Mme [R], qui succombe à l’instance, est condamnée aux dépens éventuellement exposés tant devant le tribunal judiciaire de Pontoise qu’en cause d’appel.

PAR CES MOTIFS

La Cour, après en avoir délibéré, statuant publiquement, par arrêt contradictoire et par mise à disposition au greffe,

Infirme le jugement entrepris en toutes ses dispositions ;

Statuant à nouveau et y ajoutant,

Déboute Mme [B] [R] de ses demandes de prise en charge des factures des 22 juillet 2019 et 12 juin 2020 pour un montant total de 28 203,94 euros ;

Condamne Mme [B] [R] aux dépens éventuellement exposés tant devant le tribunal judiciaire de Pontoise qu’en cause d’appel ;

Prononcé par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

Signé par Madame Marie-Bénédicte JACQUET, conseillère, faisant fonction de présidente et par Madame Mélissa ESCARPIT, greffière, à laquelle la magistrate signataire a rendu la minute.

La greffière La conseillère, faisant fonction de présidente