COUR D’APPEL

DE

VERSAILLES

Code nac : 89E

Ch.protection sociale 4-7

ARRET N°

CONTRADICTOIRE

DU 05 MARS 2026

N° RG 25/01257 – N° Portalis DBV3-V-B7J-XFCN

AFFAIRE :

ASSURANCE MALADIE DE [Localité 1]

C/

S.A. [1]

Décision déférée à la cour : Jugement rendu le 16 Décembre 2022 par le pôle social du tribunal de Versailles

N° RG : 18/00900

Copies exécutoires délivrées à :

M^e Florence KATO

M^e Anne-laure DENIZE

Copies certifiées conformes délivrées à :

ASSURANCE MALADIE DE [Localité 1]

S.A. [2] [Localité 2] [3]

le :

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

LE CINQ MARS DEUX MILLE VINGT SIX,

La cour d’appel de Versailles, a rendu l’arrêt suivant dans l’affaire entre :

ASSURANCE MALADIE DE [Localité 1]

[Adresse 1]

[Localité 3]

représentée par M^e Florence KATO, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : D1901 substitué par M^e Amy TABOURE, avocat au barreau de PARIS

APPELANTE

****************

S.A. [1]

[Adresse 2]

[Localité 4]

représentée par M^e Anne-laure DENIZE, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : D276 substitué par M^e David BODSON, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : C0881

INTIMEE

****************

Composition de la cour :

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 13 Janvier 2026, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Madame Charlotte MASQUART, Conseillère chargée d’instruire l’affaire.

Cette magistrate a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

Madame Marie-Bénédicte JACQUET, Conseillère, faisant fonction de présidente,

Madame Pauline DURIGON, Conseillère,

Madame Charlotte MASQUART, Conseillère,

Greffière, lors des débats : Madame Juliette DUPONT,

Greffière, lors du prononcé: Madame Mélissa ESCARPIT,

EXPOSÉ DU LITIGE

Employé par la société [4] (la société), en qualité de maçon, M. [J] [I] [Z] [E] (la victime) a souscrit, le 14 septembre 2017, une déclaration de maladie professionnelle, au titre d’une 'rupture transfixiante du sus-épineux et du faisceau supérieur ou subscapulaire épaule droite', que la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 1] (la caisse), après instruction, a prise en charge sur le fondement du tableau n° 57 des maladies professionnelles, par décision du 21 février 2018.

La société a saisi la commission de recours amiable de la caisse puis une juridiction de sécurité sociale aux fins d’inopposabilité de la décision de prise en charge de la maladie déclarée par la victime.

Par jugement du 16 décembre 2022, le pôle social du tribunal judiciaire de Versailles a :

— déclaré inopposable à la société, la décision de la caisse en date du 21 février 2018, ayant pris en charge au titre de la législation professionnelle l’affection de la victime ;

— débouté les parties de leurs demandes contraires ou plus amples ;

— condamné la caisse aux éventuels dépens exposés depuis le 1er janvier 2019 ;

— débouté la caisse de sa demande sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

La caisse a relevé appel de cette décision. Les parties ont été convoquées à l’audience du 9 novembre 2023.

Après radiation et réinscription, l’affaire a été plaidée à l’audience du 13 janvier 2026.

Par conclusions écrites, déposées et soutenues oralement à l’audience, auxquelles il est renvoyé pour un exposé complet des moyens et des prétentions, conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, la caisse demande à la cour d’infirmer le jugement et de déclarer opposable à la société la décision de prise en charge de la maladie professionnelle.

Elle soutient que le médecin conseil a émis un avis favorable à la reconnaissance de la pathologie inscrite au tableau n° 57 des maladies professionnelles, qu’il a considéré que les conditions réglementaires du tableau était réunies et qu’une IRM a permis d’objectiver la maladie.

Elle considère que contrairement à ce qu’a retenu le tribunal, elle n’avait pas à communiquer l’IRM qui est couverte par le secret médical.

La caisse fait valoir que la condition tenant au délai de prise en charge a été respectée et que le principe du contradictoire a été respecté, l’instruction n’ayant pas été poursuivie au-delà de la clôture.

Par conclusions écrites, déposées et soutenues oralement à l’audience, auxquelles il est renvoyé pour un exposé complet des moyens et des prétentions, conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, la société demande à la cour de confirmer le jugement déféré.

Elle expose, en substance, que les conditions du tableau n° 57 des maladies professionnelles ne sont pas réunies, en l’absence d’objectivation de la maladie par IRM et en raison du non-respect du délai de prise en charge.

Elle fait valoir que le médecin conseil n’a pas coché la case confirmant que les conditions réglementaires du tableau étaient réunies.

Elle considère que le médecin conseil ne s’explique pas sur les raisons pour lesquelles il a fixé la date de première constatation médicale de la maladie au 10 avril 2017, ni sur quel élément extrinsèque il s’est fondé.

La société soutient que la caisse n’a pas respecté le principe du contradictoire en poursuivant l’instruction au-delà de la clôture, fixée au 1er février 2018, le colloque médico-administratif ayant été signé le 6 février 2018.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Il convient de statuer préalablement sur le moyen d’inopposabilité tiré de la violation du principe du contradictoire dans le cadre de l’instruction avant de statuer sur le moyen tiré du non-respect des conditions du tableau n° 57 des maladies professionnelles.

Sur le respect du principe du contradictoire

Selon l’article R. 441-14, alinéa 3, du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction résultant du décret n° 2009-938 du 29 juillet 2009, applicable au litige, dans les cas prévus au texte précité, la caisse communique à la victime ou à ses ayants droit et à l’employeur au moins dix jours francs avant de prendre sa décision, par tout moyen permettant d’en déterminer la date de réception, l’information sur les éléments recueillis et susceptibles de leur faire grief, ainsi que sur la possibilité de consulter le dossier mentionné à l’article R. 441-13.

En l’espèce, la société sollicite l’inopposabilité de la décision de prise en charge au motif que la caisse n’aurait pas respecté le principe du contradictoire dès lors que le colloque médico-administratif a été établi le 6 février 2018, soit postérieurement à la lettre de clôture de l’instruction du 1er février 2018 et que la synthèse de l’enquête administrative a été reçue au service médical le 6 février 2018.

Le colloque médico-administratif versé aux débats porte, tout en bas, la date du 6 février 2018, assortie du nom et de la signature du médecin conseil, le docteur [K], ainsi que le nom et la signature du gestionnaire [5]. La caisse soutient que cette date ne correspond qu’à celle à laquelle le service médical a pris connaissance de la position du gestionnaire [5] sur les conditions administratives. Elle souligne qu’il ressort dudit colloque que le service médical s’est prononcé sur le respect des conditions médicales réglementaires de la pathologie le 12 octobre 2017.

L’examen visuel de ce document permet de confirmer que dans le cadre réservé aux informations apportées par le médecin conseil sur la maladie déclarée, figure une date, soit celle du 12 octobre 2017, avec la signature du praticien, le docteur [D]. Il s’ensuit que l’avis du médecin conseil, sur lequel la caisse s’est fondée pour prendre sa décision, a bien été donné avant la date de clôture de l’instruction, de sorte qu’il a pu être versé au dossier soumis à la consultation de l’employeur, indépendamment des autres parties du document. Celles-ci ne comportent, en effet, que des données purement administratives, et la date du 6 février 2018 apposée in fine, qui ne correspond pas à la date de l’avis formulé par le médecin conseil, apparaît sans incidence sur la régularité de la procédure initiée par l’organisme, et ce d’autant que le nom d’un autre médecin conseil figure en bas du colloque médico-administratif, le docteur [K].

La société s’appuie également sur les observations du service médical, datées du 17 janvier 2023, aux termes desquelles il est précisé que la synthèse de l’enquête administrative a été reçue le 6 février 2018, soit postérieurement à la lettre de clôture, pour considérer que le principe du contradictoire n’aurait pas été respecté.

Or, il est précisé que le service médical a reçu la synthèse de l’enquête administrative le 6 février 2018, ce qui correspond à la date à laquelle le service médical a eu connaissance de la position du service administratif et de la position du médecin conseil ayant confirmé que les conditions du tableau étaient remplies, ce qui est sans incidence sur la régularité de la procédure d’instruction de la caisse.

Il sera observé que la société n’a pas consulté le dossier constitué par la caisse et qu’aucun élément ne vient démontrer que l’avis du médecin conseil, établi avant la clôture de l’instruction, n’y figurait pas.

Il s’ensuit que la caisse a, à tous égards, respecté le principe du contradictoire.

Il convient donc rejeter ce moyen d’inopposabilité.

Sur la désignation de la maladie

Selon l’article L. 461-1 du code de la sécurité sociale, applicable au litige, est présumée d’origine professionnelle toute maladie désignée dans un tableau des maladies professionnelles et contractée dans les conditions prévues à ce tableau.

Selon l’article R. 441-13 du même code, dans sa rédaction issue du décret n°2016-756 du 7 juin 2016, applicable au litige, le dossier constitué par la caisse primaire doit comprendre ;

1°) la déclaration d’accident ;

2°) les divers certificats médicaux détenus par la caisse ;

3°) les constats faits par la caisse primaire ;

4°) les informations parvenues à la caisse de chacune des parties ;

5°) les éléments communiqués par la caisse régionale.

Il peut, à leur demande, être communiqué à l’assuré, ses ayants droit et à l’employeur, ou à leurs mandataires.

Ce dossier ne peut être communiqué à un tiers que sur demande de l’autorité judiciaire.

Selon le tableau n° 57 des maladies professionnelles, qui concerne les affections périarticulaires provoquées par certains gestes et postures de travail, est notamment désignée comme maladie susceptible d’être prise en charge la 'rupture partielle ou transfixiante de la coiffe des rotateurs objectivée par IRM '.

Il appartient au juge du contentieux de la sécurité sociale, saisi d’un litige sur la désignation de la maladie, de rechercher si l’affection déclarée correspond à l’une des pathologies décrites par un tableau des maladies professionnelles, compte tenu des éléments de fait et de preuve produits par les parties, sans s’attacher à une analyse littérale du certificat médical initial (2e Civ., 23 juin 2022, n° 21-10.631, F-D).

En l’espèce, le tribunal a déclaré la décision de prise en charge de la maladie inopposable à la société au motif que l’objectivation de la maladie par IRM faisait défaut, aucune IRM n’étant versée aux débats.

La victime a souscrit une déclaration de maladie professionnelle le 14 septembre 2017, que la caisse a prise en charge au titre d’une « rupture de la coiffe des rotateurs de l’épaule droite » inscrite au tableau n° 57 des maladies professionnelles, par décision du 21 février 2018.

La société considère que la caisse ne rapporte pas la preuve de l’objectivation de la maladie par IRM dès lors que le colloque médico administratif ne mentionne pas l’existence d’une I.R.M. ni la date de sa réalisation et que le médecin conseil n’a pas coché la case correspondant à la réunion des conditions médicales réglementaires du tableau.

Le certificat médical initial daté du 1er août 2017, joint à la déclaration de maladie professionnelle, fait état d’une 'rupture transfixiante du sus épineux et du faisceau supérieur du substrat scapulaire droit- IRM'.

Le médecin-conseil de la caisse a donné son accord sur le diagnostic figurant sur le certificat médical initial, a indiqué que le libellé de la maladie est une 'rupture transfixiante coiffe des rotateurs épaule D’ en précisant le code syndrome.

Le médecin-conseil n’a pas coché la case précisant que les conditions médicales réglementaires du tableau étaient remplies, néanmoins, il fait référence au certificat médical initial qui mentionne de manière explicite la réalisation d’une I.R.M.

Dans la synthèse de l’enquête, il est précisé que les conditions du tableau sont remplies.

La caisse produit aux débats les observations du service médical aux termes desquelles il est précisé qu’une I.R.M. de l’épaule droite a été réalisée le 6 juillet 2017 par le docteur [O], le compte rendu de l’imagerie confirmant la rupture transfixiante du supra épineux ainsi que la rupture du faisceau supérieur du sub scapulaire.

Il en résulte que la maladie déclarée par la victime correspond à celle figurant au tableau n° 57 des maladies professionnelles et qu’elle a été objectivée par I.R.M. conformément audit tableau.

En outre, la teneur de l’IRM mentionnée au tableau des maladies professionnelles constitue un élément du diagnostic, qui ne peut être examinée que dans le cadre d’une expertise, de sorte qu’elle n’a pas à figurer dans les pièces du dossier constitué par les services administratifs de la caisse en application de l’article R. 441-13 du code de la sécurité sociale et dont l’employeur peut demander la communication (2e Civ., 12 novembre 2020, n° 19-21.048, F-D).

C’est donc à tort que le tribunal a considéré que les conditions du tableau n° 57 des maladies professionnelles n’étaient pas remplies à défaut pour la caisse de produire l’I.R.M.

La décision de prise en charge de la maladie déclarée par la victime le 14 septembre 2017 sera en conséquence déclarée opposable à la société et le jugement sera infirmé.

Sur la condition tenant au délai de prise en charge

Le tableau n° 57 des maladies professionnelles prévoit un délai de prise en charge d’un an sous réserve d’une durée d’exposition d’un an.

La société considère que la caisse ne rapporte pas la preuve du respect du délai de prise en charge et de l’exposition au risque pendant un an, à la date de première constatation médicale fixée au 10 avril 2017. Elle soutient que le médecin-conseil se fonde sur le certificat médical initial pour fixer la date de première constatation médicale de la maladie, sans pour autant avoir vérifié cette date sans que la caisse ne produise cet élément médical.

La caisse soutient que le délai de prise en charge a été respecté. Elle rappelle qu’il appartient au médecin-conseil de fixer la date de première constatation médicale de la maladie soit, en l’espèce, au 10 avril 2017, en faisant référence à la date mentionnée par le médecin prescripteur du certificat médical initial, mais qu’elle n’est pas tenue de produire aux débats le document médical afférent, dès lors que ce dernier est couvert par le secret médical.

Il résulte des articles L. 461-1, L. 461-2, D. 461-1-1 du code de la sécurité sociale que la première constatation médicale de la maladie exigée au cours du délai de prise en charge écoulé depuis la fin de l’exposition au risque concerne toute manifestation de nature à révéler l’existence de cette maladie, que la date de la première constatation médicale de la maladie est celle à laquelle les premières manifestations de la maladie ont été constatées par un médecin avant même que le diagnostic ne soit établi, et qu’elle est fixée par le médecin-conseil de la caisse.

Selon une jurisprudence constante, les juges du fond sont tenus de prendre en considération l’avis du médecin conseil et les éléments d’antériorité qu’il indique (v. par exemple : 2e Civ., 28 mai 2020, n° 18-26.490).

Il résulte des questionnaires remplis par la victime et l’employeur que cette dernière a cessé d’être exposée au risque le vendredi 7 avril 2017, le lundi 10 avril 2017, correspondant à la date d’un arrêt de travail.

La date de première constatation médicale a été fixée par le médecin conseil au 10 avril 2017, correspondant à la date mentionnée par le médecin traitant de l’assuré victime dans le certificat médical initial.

Il est constant que le document ayant permis de fixer cette date est un arrêt de travail en lien avec la pathologie.

La caisse a mis à la disposition de l’employeur le colloque médico-administratif, qui confirmait que la victime était atteinte d’une rupture transfixiante de la coiffe des rotateurs de l’épaule droite, constatée dans le certificat médical initial du 1er août 2017 joint au dossier, et qui fixait la date de première constatation médicale de la maladie au 10 avril 2017, sur la base d’un arrêt de travail en lien avec cette pathologie, ce dont il résulte que l’employeur a été mis en mesure de vérifier que la condition tenant au délai de prise en charge prévu au tableau n° 57 des maladies professionnelles était remplie.

La pièce caractérisant la première constatation médicale d’une maladie professionnelle dont la date est antérieure à celle du certificat médical initial n’est pas soumise aux mêmes exigences de forme que celui-ci et n’est pas au nombre des documents devant figurer matériellement dans le dossier qui doit être mis à la disposition de l’employeur. Dès lors, l’avis favorable du médecin-conseil qui fixe à la date du 10 avril 2017 la première constatation médicale de l’affection déclarée par la victime en se fondant sur cet arrêt de travail en lien avec cette pathologie doit être pris en considération, peu important qu’il n’ait pas été communiqué à l’employeur.

En effet, aucune disposition légale ou réglementaire n’impose à la caisse de verser aux débats les pièces médicales ayant permis au médecin conseil de se prononcer sur le diagnostic de la maladie et le respect des conditions prévues au tableau, et il n’existe aucun motif pertinent de nature à mettre en doute le constat établi par le médecin conseil, à partir du dossier médical de la victime auquel il a pu avoir accès, et aux termes duquel il a notamment retenu que le délai de prise en charge du tableau n° 57 des maladies professionnelles était respecté.

Ainsi, au vu de l’avis du médecin conseil, qui se fonde sur un élément extérieur objectif, soit un arrêt de travail en lien avec la maladie déclarée, la date de première constatation médicale de la pathologie doit être fixée au 10 avril 2017.

Il s’ensuit que la cessation au risque étant intervenue à cette date, la condition tenant au délai de prise en charge énoncée au tableau n° 57 des maladies professionnelles est remplie.

En outre, la victime exerçant ses fonctions de maçon au sein de la société depuis le 1er février 2012, celle-ci a bien été exposée au risque, pendant plus d’un an, l’exposition au risque n’étant pas contestée.

Les autres conditions du tableau n’étant pas contestées, la décision de prise en charge de la maladie déclarée le 14 septembre 2017 par la victime sera déclarée opposable à la société et le jugement sera dès lors infirmé en toutes ses dispositions.

Sur les dépens

La société, qui succombe à l’instance, sera condamnée au dépens exposés en première instance et en cause d’appel.

PAR CES MOTIFS

La cour, statuant publiquement et contradictoirement, par mise à disposition au greffe :

Infirme le jugement rendu le 16 décembre 2022 par le pôle social du tribunal judiciaire de Versailles en toutes ses dispositions ;

Statuant à nouveau ;

Déclare opposable à la société [4] la décision de prise en charge, par la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 1], de la maladie 'rupture de la coiffe des rotateurs de l’épaule droite', sur le fondement du tableau n° 57 des maladies professionnelles, déclarée le 14 septembre 2017, par M. [J] [I] [Z] [E] ;

Condamne la société [4] aux dépens exposés en première instance et en appel ;

Prononcé par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

Signé par Madame Marie-Bénédicte JACQUET, Conseillère, faisant fonction de présidente, et par Madame Mélissa ESCARPIT, Greffière,à laquelle la magistrate signataire a rendu la minute.

La Greffière La Conseillère, faisant fonction de présidente