CIV. 2

FD

COUR DE CASSATION

______________________

Audience publique du 14 novembre 2024

Cassation partielle

M^me MARTINEL, président

Arrêt n° 1068 F-D

Pourvoi n° Y 23-12.671

R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E

_________________________

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

_________________________

ARRÊT DE LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, DU 14 NOVEMBRE 2024

La caisse primaire d’assurance maladie du Loiret, dont le siège est [Adresse 4], [Localité 2], a formé le pourvoi n° Y 23-12.671 contre le jugement rendu le 9 juillet 2020 par le tribunal judiciaire d’Orléans (pôle social), dans le litige l’opposant à Mme [U] [T], domiciliée [Adresse 1], [Localité 3], défenderesse à la cassation.

La demanderesse invoque, à l’appui de son pourvoi, un moyen unique de cassation.

Le dossier a été communiqué au procureur général.

Sur le rapport de M^me Lerbret-Féréol, conseiller référendaire, les observations de la SCP Foussard et Froger, avocat de la caisse primaire d’assurance maladie du Loiret, de la SCP Poupet & Kacenelenbogen, avocat de Mme [T], et l’avis de M^me Pieri-Gauthier, avocat général, après débats en l’audience publique du 2 octobre 2024 où étaient présentes M^me Martinel, président, M^me Lerbret-Féréol, conseiller référendaire rapporteur, M^me Renault-Malignac, conseiller doyen, et M^me Sara, greffier de chambre,

la deuxième chambre civile de la Cour de cassation, composée des président et conseillers précités, après en avoir délibéré conformément à la loi, a rendu le présent arrêt.

Faits et procédure

1. Selon le jugement attaqué (tribunal judiciaire d’Orléans, 9 juillet 2020), rendu en dernier ressort, la caisse primaire d’assurance maladie du Loiret (la caisse) a refusé la demande d’entente préalable du 26 janvier 2018, sollicitée par Mme [T] (l’assurée), pour la prise en charge d’un acte de chirurgie réparatrice de court-circuit gastrique, acte codé HFCC003, ou de gastrectomie longitudinale, acte codé HFFC018.

2. L’assurée a saisi d’un recours une juridiction chargée du contentieux de la sécurité sociale.

Examen du moyen

Enoncé du moyen

3. La caisse fait grief au jugement d’accueillir le recours de l’assurée, alors « qu’il appartient à la juridiction chargée du contentieux de la sécurité sociale de se prononcer sur le litige dont elle est saisie, peu important les éventuelles irrégularités affectant la motivation des décisions de l’organisme de sécurité sociale ; qu’en infirmant la décision de la commission de recours amiable du 7 juin 2018 refusant la prise en charge d’un acte de chirurgie au profit de l’assurée, au seul motif que cette décision était insuffisamment motivée, les juges du fond ont violé les articles L. 211-1 et suivants du code des relations entre le public et l’administration, auxquels renvoie l’article L. 115-3 du code de la sécurité sociale, et les articles 5 et 12 du code de procédure civile. »

Réponse de la Cour

Vu les articles 5 et 12 du code de procédure civile, L. 315-1, I, et L. 315-2 du code de la sécurité sociale, le troisième dans sa rédaction issue de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016, le quatrième dans sa rédaction issue de la loi n° 2017-1836 du 30 décembre 2017, applicables au litige :

4. En application des deux premiers de ces textes, il appartient à la juridiction chargée du contentieux de la sécurité sociale de se prononcer sur le litige dont elle est saisie, peu important les éventuelles irrégularités affectant la motivation de la décision de la commission de recours amiable.

5. Selon les deux derniers, le bénéfice de certaines prestations de l’assurance maladie peut être subordonné à l’accord préalable du service du contrôle médical.

6. Pour accueillir le recours de l’assurée, le jugement retient que la décision de la commission de recours amiable n’indique pas que la demande d’entente préalable mentionnait, au lieu d’une seule, deux interventions alternatives avec des codes différents. Il ajoute que la caisse ne précise pas en quoi les documents médicaux produits par l’assurée étaient insuffisants pour établir la conformité de la pathologie aux indications de prise en charge. Il en déduit que le refus n’est pas suffisamment motivé, alors que toute décision préjudiciable à un assuré doit lui permettre de connaître sa motivation afin de pouvoir rectifier sa demande ou exercer un recours utile.

7. En statuant ainsi, alors qu’il lui appartenait de se prononcer sur le bien-fondé de la demande d’entente préalable de l’assurée, quelle que soit l’éventuelle irrégularité de la décision de la commission de recours amiable, le tribunal a violé les textes susvisés.

PAR CES MOTIFS, la Cour :

CASSE ET ANNULE, sauf en ce qu’il déclare recevable le recours de Mme [T], le jugement rendu le 9 juillet 2020, entre les parties, par le tribunal judiciaire d’Orléans ;

Remet, sauf sur ce point, l’affaire et les parties dans l’état où elles se trouvaient avant ce jugement et les renvoie devant le tribunal judiciaire de Blois ;

Condamne Mme [T] aux dépens ;

En application de l’article 700 du code de procédure civile, rejette la demande formée par Mme [T] et la condamne à payer à la caisse primaire d’assurance maladie du Loiret la somme de 2 000 euros ;

Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement partiellement cassé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du quatorze novembre deux mille vingt-quatre.