Dossier n° 4355 D^r Eric S Séance du 17 juin 2008 Lecture du 17 septembre 2008
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu, 1°/, enregistrés au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins les 22 mai 2007 et 20 juillet 2007, la requête et le mémoire présentés par la caisse primaire d’assurance maladie de la Charente-Maritime, dont le siège est 55-57, rue de Suède, 17014 LA ROCHELLE CEDEX 1 et tendant, d’une part, à la réformation de la décision en date du 23 avril 2007, par laquelle la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins de Poitou-Charentes, statuant sur sa plainte et sur celle du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de la Rochelle, dont l’adresse postale est 19 rue Delayant, B.P. 539, 17023 LA ROCHELLE CEDEX 1, a prononcé à l’encontre du D^r Eric S, médecin généraliste, la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant un mois, assortie du bénéfice du sursis, avec publication pendant une durée de deux mois et a rejeté la demande de remboursement présentée par ladite caisse, et, d’autre part, à ce qu’une sanction plus sévère soit infligée à l’intéressé, par les motifs que les premiers juges n’ont pas retenu deux des griefs reprochés par la caisse primaire d’assurance maladie ; qu’ils ont ainsi estimé que le manquement au principe d’économie n’était pas véritablement démontré alors que le service médical avait fourni des exemples montrant que de nombreux actes se trouvaient sans justification médicale et avaient été réalisés pour un certain nombre d’entre eux sans appel préalable des malades ; que, d’autre part, si la juridiction de première instance a rejeté la demande de reversement d’honoraires de la caisse primaire d’assurance maladie concernant les indemnités kilométriques, elle n’a pas pris, en revanche, ce grief en considération dans le quantum de la sanction retenue, alors que les faits correspondent à une faute répétée massivement par l’intéressé et caractérisée par la violation de l’article 13 de la première partie des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels ; qu’il a, en effet facturé à 228 reprises des indemnités kilométriques à la caisse primaire d’assurance maladie pour des malades domiciliés notamment à Saintes, les Gonds, Montpellier de Medillan, bénéficiant de la dispense d’avance de frais, alors que de nombreux médecins généralistes dans la même situation conventionnelle que l’intéressé exercent dans ces communes ; que le D^r S a manifesté une conduite générale d’exploitation de la réglementation ; que les irrégularités commises ont procuré à son auteur un avantage pécuniaire réel et ont concerné spécialement la catégorie de malades dispensés de l’avance des frais médicaux ; que cette attitude justifie de la part du juge une certaine sévérité afin de prévenir toute dérive ultérieure de l’intéressé ;

Vu la décision attaquée ;

Vu, 2°/, enregistrée comme ci-dessus le 23 mai 2007, la requête présentée par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de la Rochelle et tendant à ce que la section réforme la décision susvisée du 23 avril 2007 de la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins de Poitou-Charentes et inflige au D^r S une sanction plus sévère, par les motifs que les nombreuses majorations de nuit ou de jour férié étudiées, soit 125 sur les 352 actes facturés, ne correspondent pas à la définition de la nomenclature générale des actes professionnels et ne sont pas justifiées par des raisons médicales d’urgence ou de gravité mais répondent à des convenances personnelles ; que tous les actes en cause ont été réalisés en tiers payant ; qu’en ce qui concerne la majoration d’urgence, ni l’interrogatoire des assurés, ni les prescriptions médicales associées aux actes, ni les renseignements fournis par le D^r S ne permettent de justifier une cotation aussi régulière de cette majoration qui situe pourtant le praticien en première place sur la liste des médecins généralistes de la Charente-Maritime pour les visites d’urgence ; qu’en ce qui concerne la majoration pour soins d’urgence faits au cabinet, dans les deux cas en cause les actes ont été réalisés au domicile des patients puisqu’il y a eu facturation d’indemnités kilométriques ; que, par ailleurs, le nombre d’actes facturés pour les patients étudiés a été en total décalage avec les pathologies présentées ; que ce fait, associé au nombre d’actes non accompagnés de prescription médicale et à un systématisme des facturations d’actes pour plusieurs membres d’une même famille est abusif au regard des prescriptions de l’article 8, titre I du code de déontologie médicale et de l’article L 162-2-1 du code de la sécurité sociale ; que le D^r S n’a pas respecté non plus l’article 29 du code de déontologie médicale ;

Vu, 3°/, enregistrés comme ci-dessus les 24 mai 2007 et 3 juillet 2007, la requête et le mémoire présentés par le D^r Eric S et tendant à l’annulation de la décision susvisée du 23 avril 2007 de la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins de Poitou-Charentes et au rejet des plaintes formées à son encontre, par les motifs que, en assurant la permanence et la continuité des soins, le praticien ne fait que respecter l’article 3 de l’option conventionnelle, acte d’adhésion, charte de qualité du médecin référent ; que sa disponibilité correspond aux souhaits des patients et contribue, en évitant les hospitalisations abusives, à la maîtrise des dépenses de la sécurité sociale ; que le D^r S fait l’objet de la jalousie de confrères moins disponibles ; qu’il est le premier médecin généraliste à utiliser régulièrement les majorations inhérentes à un tarif de garde dans le département car il remplace régulièrement de nombreux confrères ; que les assurés sociaux ont bien appelé le D^r S après 20 heures et avant 7 heures du matin mais que, lors du contrôle médical, ils ont subi de nombreuses pressions de la part du médecin-conseil et n’ont pas ainsi témoigné librement ; que, contrairement à ce que soutient le médecin-conseil, les patients du D^r S ne font pas toujours partie d’une population fragilisée ; que le praticien n’a pas utilisé de façon abusive la majoration de nuit, de jour férié et d’urgence ; que le nombre d’actes qu’il a facturés pour les patients étudiés n’est pas en décalage avec les pathologies présentées ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 28 septembre 2007, le nouveau mémoire présenté par le D^r Eric S et tendant aux mêmes fins que sa requête et, en outre, à ce que la caisse primaire d’assurance maladie et le médecin-conseil soient condamnés pour plainte abusive par les mêmes moyens et, en outre, par les motifs que le praticien est en droit de soigner sa propre famille et de se faire régler les actes correspondants ; que le D^r S n’a jamais reçu le relevé des constatations faites par le service médical dans le cadre du contrôle de son activité et en a seulement eu connaissance dans la plainte déposée contre lui ; que le service médical a fait signer à des patients des attestations vierges ; que le médecin-conseil a eu une attitude non confraternelle à son égard ; que le délai légal de 15 jours n’a pas été respecté par le médecin-conseil entre le moment où le courrier du 10 juillet 2006 a été envoyé au D^r S et le 20 juillet 2006, date de réception de la plainte à l’Ordre régional des médecins ; que la plainte n’a pas fait l’objet d’une tentative de conciliation devant le conseil départemental de l’Ordre des médecins de la Charente, en application de l’article 56 du code de déontologie ; qu’il n’est nullement stipulé dans la nomenclature générale des actes professionnels qu’une ordonnance type d’urgence doit être délivrée systématiquement lors d’une visite d’urgence ; que la majeure partie des patients possède une pharmacie importante chez eux ; qu’en ce qui concerne la majoration pour soins d’urgence au cabinet médical, les deux cas en cause résultent de simples erreurs dont on aurait pu s’attendre à ce qu’elles soient simplement signalées par la caisse primaire d’assurance maladie ; que c’est à bon droit que la décision attaquée n’a pas retenu le grief tiré d’une méconnaissance prétendue du principe d’économie ; que s’agissant des indemnités kilométriques, il y a lieu de relever que le D^r S les facture aux caisses pour pouvoir opérer des déductions fiscales correspondantes ; que la caisse de la mutualité sociale agricole n’a jamais réglé les indemnités kilométriques et que le D^r S n’a pas agi contre elle à ce sujet, qu’il aurait été normal que, sur ce grief, une concertation soit organisée en vue de trouver une solution amiable, que la pratique reprochée au D^r S est mise en œuvre par d’autres praticiens sans que des reproches leur soient adressés et qu’enfin tous les patients à qui le D^r S a facturé des indemnités kilométriques ne bénéficient pas de la couverture médicale universelle (C.M. U.) ou de l’affection de longue durée (A.L.D.) ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 9 juin 2008, le nouveau mémoire présenté par le D^r Eric S et tendant aux mêmes fins que ses précédents mémoires par les mêmes moyens ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu le code de la santé publique, notamment le code de déontologie médicale figurant aux articles R 4127-1 et suivants ;

Vu le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-29 ;

Vu le décret n° 48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins maintenu en vigueur par les dispositions de l’article 9 du décret n° 2007-434 du 25 mars 2007 ;

Vu la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux fixée par l’arrêté du 27 mars 1972 modifié ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – Le D^r HECQUARD en la lecture de son rapport ;

 – Mme le D^r MORET-AUBERT, médecin-conseil, en ses observations pour le service médical de l’échelon local de la Rochelle ;

 – M. LHERITIER, représentant la caisse primaire d’assurance maladie de la Charente-Maritime, en ses observations ;

 – M^e DI MARTINO, avocat, en ses observations pour le D^r S et le D^r Eric S en ses explications orales ;

Le D^r S ayant eu la parole en dernier ;

APRES EN AVOIR DELIBERE, Considérant que les requêtes de la caisse primaire d’assurance maladie de la Charente-Maritime, et du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de la Rochelle et du D^r Eric S sont dirigées contre la même décision du 23 avril 2007 de la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins de Poitou-Charentes ; qu’il y a lieu de les joindre pour y statuer par une seule décision ;

Sur la régularité de la procédure et la recevabilité des plaintes :

Considérant, d’une part, que les conditions dans lesquelles s’est effectué le contrôle de l’activité du D^r Eric S par la caisse primaire d’assurance maladie de la Charente-Maritime et par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de la Rochelle avant le dépôt de leurs plaintes sont sans influence sur la régularité de la saisine de la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins ; qu’il appartient seulement à la juridiction ordinale d’apprécier la valeur probante et la portée des éléments qui lui sont soumis dans le cadre de la procédure contradictoire qui se déroule devant elle ;

Considérant, d’autre part, que la procédure de conciliation prévue à l’article 56 du code de déontologie médicale, repris à l’article R 4127-56 du code de la santé publique, est étrangère au contentieux du contrôle technique et que le D^r S n’est, par suite, pas fondé à invoquer l’absence de sa mise en œuvre préalablement au dépôt des plaintes ;

Sur les griefs :

Considérant que l’activité du D^r S a donné lieu à un contrôle qui a été effectué par les services de la caisse primaire d’assurance maladie de la Charente-Maritime et du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de la Rochelle pour la période du 1^er mars 2004 au 31 août 2004 et qui a abouti à la constatation, selon ces services, d’un certain nombre d’anomalies qui ont motivé leurs plaintes ;

Considérant, en premier lieu, qu’aux termes de l’article 14 des dispositions générales de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels : « Lorsque, en cas d’urgence justifié par l’état du malade, les actes sont effectués la nuit ou le dimanche et jours fériés, ils donnent lieu, en plus des honoraires normaux et, le cas échéant, de l’indemnité de déplacement à une majoration. Sont considérés comme actes de nuit les actes effectués entre 20 heures et 8 heures, mais ces actes ne donnent lieu à majoration que si l’appel au praticien a été fait entre 19 heures et 7 heures » ; que pour les 352 actes effectués durant la période contrôlée à l’égard de 32 patients regroupés en 13 familles non astreintes à faire l’avance d’honoraires, le D^r S a appliqué 125 majorations de nuit ou de jour férié ; que les actes en cause n’ont été accompagnés d’aucune prescription ou l’ont été de prescriptions n’expliquant pas une telle surcotation ; qu’il résulte des témoignages probants émanant d’une proportion importante de ces patients que ceux-ci n’avaient pas demandé explicitement au D^r S d’intervenir la nuit ou, du moins, ne l’avaient pas appelé après 19 heures ; que l’invocation par le praticien de sa disponibilité à l’égard de ses patients, des pathologies lourdes dont souffraient un certain nombre d’entre eux et des réserves de médicaments dont ils pouvaient disposer ne suffit pas à justifier, au vu des éléments figurant au dossier, une telle proportion de majorations qui doit, au contraire, être regardée comme révélatrice d’un abus ;

Considérant, en deuxième lieu, qu’aux termes de l’article 14-1 des dispositions générales de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels : « Lorsque le médecin exerçant la médecine générale est amené à interrompre ses consultations et à quitter immédiatement son cabinet, soit à la demande du centre de réception et de régulation des appels du service d’aide médicale urgente (centre 15), soit à la demande expresse et motivée du patient, la visite ou les actes de premier secours qu’il effectue donnent lieu, en sus des honoraires normaux, et le cas échéant, des indemnités kilométriques, à une majoration d’urgence » ; qu’il résulte de l’étude du dossier que ni les déclarations des assurés, ni les prescriptions médicales associées aux actes, ni les renseignements fournis par le D^r S lui-même ne permettent de justifier la facturation par le praticien, au cours de la période de six mois étudiée, de 26 « visites d’urgence » pour les 32 patients étudiés ; que les cotations ainsi effectuées par le D^r S doivent donc être également analysées comme témoignant d’une pratique abusive ;

Considérant, en troisième lieu, que le D^r S reconnaît avoir à tort coté le 26 avril 2004 et le 22 mai 2004 des « majorations pour soins d’urgence faits au cabinet » pour des actes qui ont été réalisés au domicile des patients et pour lesquels le praticien a, d’ailleurs, facturé des indemnités kilométriques ;

Considérant, en revanche, que si le nombre d’actes dispensés, au cours de la période étudiée, aux 32 assurés sociaux retenus par l’étude du contrôle médical se révèle incontestablement très important, compte tenu, notamment, du fait que près de la moitié de ces actes n’ont pas donné lieu à une prescription et peut laisser ainsi supposer une pratique médicale irrégulière, il ne paraît cependant pas possible, en l’état du dossier, de retenir comme suffisamment caractérisé le grief de soins abusifs, en ce qui concerne, en particulier, la fréquence des visites à domicile, compte tenu des caractéristiques des personnes en cause, de la multiplicité de leurs pathologies et de la gravité de certaines de celles-ci ;

Considérant que les faits relevés à l’encontre du D^r S ont constitué de sa part des « fautes, abus, fraudes » au sens de l’article L 145-1 du code de la sécurité sociale ; que la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins de Poitou-Charentes a fait une juste appréciation de la gravité de ces faits en infligeant au D^r S la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant un mois, assortie du bénéfice du sursis ; qu’il n’y a pas lieu, cependant, de prévoir la publication de cette sanction ; qu’il n’y a pas lieu, non plus, comme l’ont décidé les premiers juges et pour les motifs qu’ils ont donnés, de condamner le D^r S à un remboursement d’honoraires, qui n’est d’ailleurs plus sérieusement demandé en appel par les auteurs des plaintes ; qu’il résulte enfin de ce qui précède que les conclusions du D^r S tendant à la condamnation de ces derniers pour plaintes abusives doivent être rejetées ;

Sur les frais de l’instance Considérant, que dans les circonstances de l’affaire, il y a lieu, en application de l’article R 145-28 du code de la sécurité sociale, de mettre les frais de l’instance à la charge du D^r S ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : Les requêtes de la caisse primaire d’assurance maladie de la Charente-Maritime et du médecin-conseil chef de service de la Rochelle sont rejetées.

Article 2 : Il n’y a pas lieu à publication de la sanction infligée au D^r Eric S par la décision de la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins de Poitou-Charentes en date du 23 avril 2007.

Article 3 : La décision de la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins de Poitou-Charentes, en date du 23 avril 2007, est réformée en ce qu’elle a de contraire à la présente décision.

Article 4 : Le surplus des conclusions de la requête du D^r S est rejeté.

Article 5 : Les frais de la présente instance s’élevant à 274 euros seront supportés par le D^r SANZA et devront être versés dans le délai d’un mois à compter de la notification de la présente décision.

Article 6 : La présente décision sera notifiée au D^r S, à la caisse primaire d’assurance maladie de la Charente-Maritime, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local de la Rochelle, à la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins de Poitou-Charentes, au conseil départemental de l’Ordre des médecins de la Charente-Maritime, au directeur régional des affaires sanitaires et sociales de Poitou-Charentes, au chef du service régional de l’inspection du travail, de l’emploi et de la politique sociale agricoles de Poitou-Charentes, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré dans la même composition qu’à l’audience du 17 juin 2008, où siégeaient M. de VULPILLIERES, Conseiller d’Etat honoraire, président ; M. le D^r AHR, membre titulaire et M. le D^r ROUSSELOT, membre suppléant, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; M. le D^r HECQUARD et M. le D^r WEILL, membres titulaires, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 17 septembre 2008.

LE CONSEILLER D’ETAT HONORAIRE PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS

J-F. de VULPILLIERES
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
M-A. PEIFFER