Dossier n° 5033 D^r Philippe D Séance du 4 juin 2014 Lecture du 18 septembre 2014
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu, 1°), enregistrés au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins le 6 mars 2013 et le 14 mars 2014, la requête et le mémoire présentés pour le D^r Philippe D, qualifié spécialiste en chirurgie orthopédique, tendant à ce que la section annule une décision, en date du 12 février 2013, par laquelle la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins d’Auvergne, statuant sur la plainte du médecin-conseil chef de service de l’échelon local d’Auvergne, dont l’adresse postale est 48-50 boulevard Lafayette, 63037 CLERMONT FERRAND, a prononcé à son encontre la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant deux mois avec le bénéfice du sursis, a condamné le D^r D à verser la somme de 18 763,01 euros à la caisse primaire d’assurance maladie de l’Allier, et a condamné, au titre des frais d’expertise, le D^r D et le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Moulins à verser au D^r Christophe R, expert, les sommes de 400,20 euros et de 1200,58 euros, par les motifs qu’il est fait d’abord observer que le D^r D conteste les conclusions que le médecin-conseil tire des éléments figurant dans le rapport d’expertise remis aux premiers juges ; qu’à titre liminaire également, il est fait état de considérations relatives à la synovectomie des tendons fléchisseurs à la main, qui peut être un acte partiel ou étendu, mais en aucun cas total, le diagnostic a posteriori n’ayant aucune valeur et l’interrogatoire des patients donnant des résultats incertains, relatives aux pathologies associées découvertes en per opératoire, ou relatives à la prise en charge de la capsulite rétractile des épaules ; qu’en ce qui concerne les griefs retenus, pour ce qui est des actes décrits dans le compte-rendu opératoire qui seraient facturés différemment de ceux réalisés, le D^r D reprend les dossiers en cause à propos desquels il donne ses explications après avoir noté que la durée de l’acte indiquée dans le compte-rendu porte sur sa totalité, y compris le pansement, alors que la durée relevée par la panseuse en salle ou l’anesthésie porte uniquement sur la durée du temps de garot ou de la réalisation de l’acte technique ; pour ce qui est du reproche d’avoir réalisé des actes non médicalement justifiés, le D^r D reprend les dossiers en cause par catégorie afin de justifier les interventions pratiquées ; pour ce qui est du défaut de qualité dans sa prise en charge médicale, si le reproche porte sur l’absence d’examen anatomopathologiques des pièces opératoires, le praticien note que l’absence d’examen histologique n’enlève rien à la réalité et à la justification de l’acte chirurgical qu’il a effectué, et ne modifie en rien le traitement et la surveillance du patient, étant précisé que depuis le contrôle dont il a été l’objet il effectue systématiquement un examen histologique ; qu’enfin, pour les codages non conformes à la classification commune des actes médicaux (CCAM), sont données des explications à leur sujet dans les huit dossiers en cause ; qu’il ne saurait lui être demandé de reverser la somme de 26 601,16 euros, alors qu’il n’a pas perçu les prestations qu’on le condamne à rembourser ; que si, dès le contrôle de son activité, le D^r D a admis avoir commis des erreurs de cotation, elles ne sont pas la manifestation d’une volonté délictuelle de sa part, et que pour les autres dossiers, il réaffirme les cotations retenues et les actes réalisés ; qu’il s’agissait, en tout état de cause, d’un faible nombre d’erreurs par rapport aux actes contrôlés, ce qui démontre l’absence de volonté de fraude et de manquement à la probité ; qu’en conséquence, il est demandé que ne soit prononcée aucune sanction à son encontre ;

Vu la décision attaquée ;

Vu, 2°), enregistrés comme ci-dessus le 15 mars 2013 et le 15 avril 2013, la requête et le mémoire présentés par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Moulins, tendant à ce que la section réforme la décision en date du 12 février 2013 de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins d’Auvergne, ci-dessus analysée, augmente la sanction qui a été infligée au D^r D, rejette son appel et le condamne à rembourser à la caisse primaire d’assurance maladie de l’Allier la somme de 19 830,88 euros, à payer l’intégralité des frais d’expertise, et à verser au médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Moulins la somme de 4 000 euros en application de l’article L 761-1 du code de justice administrative ; le médecin-conseil soutient que c’est à tort que le D^r D conteste les griefs énoncés dans la plainte et qui sont repris dans les mêmes termes et pour le même nombre de dossiers et de cas ; qu’il en est ainsi pour des actes décrits dans les comptes-rendus opératoires et facturés alors qu’ils sont différents de ceux réalisés, dès lors que le fait de décrire dans le compte-rendu opératoire un acte non effectué justifie la qualification de fraudes pour les sept catégories d’actes mentionnés de façon détaillée, avec, pour certains d’entre eux, un caractère répétitif qui le démontre ; qu’il en va de même pour la réalisation d’actes non médicalement justifiés comme des libérations du nerf ulnaire, des fasciotomies palmaires, des synovectomies totales de l’articulation scapulohumérale, ou une synovectomie d’une articulation qui démontrent donc un comportement fautif ; qu’il en est ainsi, enfin, de codages non conformes à la classification commune des actes médicaux, dont l’existence est démontrée dans les huit dossiers cités, grief à tort écarté par les premiers juges au motif de leur très faible nombre, alors que les cotations fautives doivent être considérées comme des abus ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 28 avril 2014, le mémoire présenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Moulins ; il tend aux mêmes fins que sa requête ; à titre liminaire, il est constaté que, dans son recours le D^r D remet en cause des faits qu’il avait précédemment reconnus ; le médecin-conseil revient sur certaines des constatations contenues dans le rapport d’expertise remis aux premiers juges contraires aux affirmations du D^r D pour ce qui est de la réalisation des actes qui lui sont reprochés, non médicalement justifiés, non réalisés tels que soutenus par le praticien ou ayant fait l’objet de facturations abusives du fait de l’application de cotations non conformes à la classification commune des actes médicaux (CCAM) ; le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Moulins reprend par groupe de dossiers la description des pathologies et des gestes opératoires réalisés pour démontrer la réalité des griefs indiqués dans la plainte à l’encontre du D^r D, les arguments de celui-ci étant inexacts ou inopérants ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu le code de justice administrative ;

Vu le code de la santé publique, notamment ses articles R 4127-1 et suivants ;

Vu le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-68 ;

Vu les dispositions du décret n° 48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins maintenues en vigueur par les dispositions de l’article 8 du décret n° 2013-547 du 26 juin 2013 ;

Vu la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux fixée par l’arrêté du 27 mars 1972 modifié ;

Vu la classification commune des actes médicaux ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – Le D^r MORNAT en la lecture de son rapport ;

 – M^e BAYLE, avocat, en ses observations pour le D^r D et le D^r Philippe D en ses explications orales ;

 – Mme le D^r DESBORDES, médecin-conseil, en ses observations pour le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Moulins, assistée de M^e ROUSSEL, avocat ;

Le D^r D ayant eu la parole en dernier ;

APRES EN AVOIR DELIBERE, Considérant qu’à l’occasion d’un contrôle ayant porté sur l’activité du D^r Philippe D, qualifié spécialiste en chirurgie orthopédique, pendant la période du mois de décembre 2006 au mois de mai 2009, des anomalies ont été relevées dans la réalisation de ses actes et leur facturation ;

Considérant, en premier lieu, qu’il est reproché au D^r D, d’avoir décrit dans les comptes-rendus opératoires et facturé des actes différents de ceux qu’il avait effectivement réalisés ; qu’il ressort en effet de l’instruction que d’une part, dans trois dossiers (nos 7, 11 et 77) il a appliqué la facturation MEPC001, correspondant dans la classification commune des actes médicaux (CCAM) à une libération mobilisatrice de l’articulation scapulohumérale et/ou subacromiale par arthroscopie, alors que, selon les éléments figurant dans le dossier médical des patients, et les examens pratiqués par le contrôle médical, aucun arthroscope n’a été utilisé et aucune cicatrice n’est constatée derrière leur épaule ; qu’il en est ainsi d’autre part, en ce qui concerne la facturation par lui d’actes non effectués tels que des ténosynovectomies des muscles fléchisseurs du poignet, ou à la paume de la main par abord direct, dont la cotation est MJFA018, appliquée par le Dr d dans cinquante dossiers (nos 5, 14, 16, 21, 24, 29, 32, 33, 36, 40, 42, 43, 48, 51, 68, 69, 72, 75, 76, 80, 82, 83, 86, 89, 91 à 94, 97, 99, 101 à 104, 106, 107, 109, 110, 111, 113 à 118, 121, 122, 126, 128 et 130) ; des ténosynovectomies des muscles fléchisseurs des doigts sur un rayon de la main par abord direct dont la cotation est MJFA015, appliquée par le D^r D pour deux dossiers (nos 72 et 123) ; , dont la cotation est AHPA021, appliquée par lui dans quarante-cinq dossiers (nos 14, 16, 21, 29, 36, 40, 43, 48, 51, 68, 69, 72, 76, 80, 82, 83, 86, 89, 91 à 94, 97, 99, 101 à 104, 106, 107, 109 à 111, 113 à 118, 121 à 123, 126, 128 et 130) ; d’une fasciectomie (aponévoctomie) palmodigitale sur un rayon de la main par abord direct, dont la cotation est MJFA006, appliquée dans un dossier (n° 4) ; d’une tenosynovectomie des muscles extenseurs du poignet par abord direct, dont la cotation est MJFA004, appliquée dans un dossier (n° 132) ; et enfin d’une synovectomie totale du coude, par arthotomie antérieure et par arthrotomie postérieure, dont la cotation est AHPA022, appliquée dans un dossier (n° 4) ; que cependant, comme cela ressort de l’instruction et des conclusions remises par l’expert, la durée des interventions comme la taille et la localisation des cicatrices constatées sur les patients opérés par lui conduisent à conclure que les actes réellement pratiqués par le D^r D ne correspondaient pas à la définition justifiant ses facturations ; qu’ainsi celles-ci ont revêtu un caractère abusif ;

Considérant, en second lieu, qu’il est fait grief au D^r D d’avoir réalisé des actes non médicalement justifiés ; que, des éléments figurant au dossier, notamment des comptes-rendus opératoires et des conclusions du service médical après examen des patients, il ressort qu’il en est ainsi, compte tenu de l’absence de symptomatologie ou de pathologie le justifiant, pour certaines de ses interventions relatives à la libération du nerf ulnaire au coude par abord direct (n° 4) ; à des fasciotomies palmaires (nos 3, 5, 33, 55 et 82) ; à des synovectomies totales de l’articulation scapulohumérale par arthrotomie (nos 6, 7, 9, 10, 11, 17 à 20, 23, 26, 27, 30, 35, 47, 62, 66, 70, 71, 73, 77 et 78) ; à des synovectomies totales de l’articulation scapulohumérale par arthroscopie (nos 17, 26, 47 et 88) ou par arthrotomie antérieure et postérieure (nos 2, 39 et 40) ; à des synovectomies totales du coude par arthroscopie (n° 28) ; ou à une synovectomie d’une articulation métacarpo-phalangienne ou inter phalangienne d’un doigt par abord direct (n° 132) ; qu’en revanche il y a lieu d’écarter de ce grief les vingt-neuf dossiers (nos 22, 24, 43, à 45, 52, 54, 60, 61, 75, 79, 81, 84, 85, 87, 90, 93, 95, 96, 98, 100, 109, 112, 114, 119, 120, 124, 129 et 131) pour lesquels a été pratiquée une libération du nerf ulnaire au poignet par abord direct dont la justification ne peut être contestée au seul motif qu’aucun examen électromyographique n’a été réalisé ;

Considérant, en troisième lieu, qu’il est reproché au D^r D un défaut dans la qualité de la prise en charge médicale de ses patients ; qu’à cet égard le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Moulins fait valoir que dans 47 dossiers (nos 1, 3, 4, 12, 15, 22, 25, 32, 33, 34, 41, 43, 44, 46, 49, 50, 52 à 57, 60 63, 64, 67, 75, 79, 81, 84, 85, 87, 90, 93, 95, 96, 98, 100, 105, 108, 109, 112, 114, 119, 124, 125 et 129) ne figure aucune mention d’un examen anatomo-pathologique pour des actes de ténosynovectomie des fléchisseurs à la paume de la main par abord direct avec libération du canal carpien ; que si, ainsi qu’il ressort de l’expertise médicale réalisée le 22 mai 2012, cet examen n’est pas contributif, dans la libération du canal carpien, dans sa pathologie la plus habituelle où la synovite toujours très modérée ne nécessite pas de synovectomie et serait incluse dans la réalisation de l’acte, la cotation par le D^r D de ces actes avec le code MJFA018, prévu pour une « ténosynovectomie des muscles fléchisseurs au poignet ou à la paume de la main, par abord direct », ne pouvait se justifier que pour les canaux carpiens secondaires, l’examen anatomo-pathologique étant alors un élément fondamental du diagnostic de l’affection causale ; qu’en l’espèce, cette absence d’examen ne permet pas de se prononcer sur la réalité et la justification des actes facturés et caractérise un défaut de qualité dans la prise en charge des patients ;

Considérant enfin que, sont relevées des erreurs dans les cotations appliquées par le D^r D, telles que, dans un dossier (n° 5) une facturation avec le code MEFA003, correspondant à un acte non décrit dans le compte-rendu opératoire, indument ajoutée à un acte coté MEKA005 ; dans un dossier (n° 5) le recours à la cotation PDFA001 non conforme à l’acte réalisé selon les comptes-rendus opératoires établis ; dans quatre dossiers (nos 38, 58, 74 et 127) la cotation supplémentaire NJEA008 correspondant à un transfert tendineux, indument ajoutée à NDPA011 ou NDPA002 ; dans un dossier (n° 37), les cotations AHPA021 et MJFA018 appliquées alors que, compte tenu des descriptions des comptes-rendus opératoires, l’acte pratiqué devait recevoir la cotation MJFA008 ; enfin dans un dossier (n° 24) la cotation MJFA006, indument facturée en plus pour l’intervention telle que décrite dans le compte-rendu opératoire ;

Considérant que les faits ci-dessus relevés à l’encontre du D^r D ont le caractère de fautes et d’abus susceptibles de lui valoir le prononcé d’une sanction en application des dispositions des articles L 145-1 et L 145-2 du code de la sécurité sociale ; qu’il sera fait une plus juste appréciation de la gravité de son comportement fautif en lui infligeant une interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant une période de quatre mois dont deux mois avec le bénéfice du sursis ; qu’il y a lieu de condamner le D^r D à reverser à la caisse primaire d’assurance maladie de l’Allier la somme de 16 772,42 euros correspondant aux honoraires qu’il a indûment perçus en raison des manquements ci-dessus retenus ; qu’il y a lieu de prévoir la publication de cette sanction pendant la période de deux mois correspondant à l’effectivité de l’interdiction prononcée ;

Considérant que, dans les circonstances de l’espèce, il n’y a pas lieu de condamner le D^r D à verser au médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Moulins la somme de 4 000 euros que celui-ci demande en application des dispositions de l’article L 761-1 du code de justice administrative ;

Considérant que les frais de l’expertise réalisée par le D^r Christophe R, taxés et liquidés à la somme totale de 1 600,78 euros doivent être mis à la charge du D^r Philippe D ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : La requête du D^r Philippe D est rejetée.

Article 2 : Il est infligé au D^r D la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant quatre mois. Il sera sursis pour une durée de deux mois à l’exécution de cette sanction dans les conditions fixées à l’article L 145-2 du code de la sécurité sociale.

Article 3 : L’exécution de cette sanction pour la partie non assortie du sursis, prononcée à l’encontre du D^r D prendra effet le 1^er novembre 2014 à 0 h et cessera de porter effet le 31 décembre 2014 à minuit.

Article 4 : Le D^r D devra reverser à la caisse primaire d’assurance maladie de l’Allier la somme de 16 772,42 euros.

Article 5 : La publication de cette sanction sera assurée par les soins de la caisse primaire d’assurance maladie de l’Allier, par affichage, dans ses locaux administratifs ouverts au public pendant deux mois à compter du 1^er novembre 2014.

Article 6 : Le D^r Philippe D supportera la somme de 1 600,78 euros, correspondant au frais d’expertise réalisée par le D^r Christophe R.

Article 7 : La décision de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins d’Auvergne, en date du 12 février 2013, est réformée en ce qu’elle a de contraire à la présente décision.

Article 8 : Le surplus des conclusions de la requête du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Moulins est rejeté.

Article 9 : La présente décision sera notifiée au D^r Philippe D, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Moulins, à la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins d’Auvergne, au conseil départemental de l’Ordre des médecins de l’Allier, au directeur général de l’Agence régionale de santé d’Auvergne, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré dans la même composition qu’à l’audience du 4 juin 2014, où siégeaient M. SAUZAY, Conseiller d’Etat honoraire, président ; M. le D^r AHR, membre titulaire et M. le D^r MORNAT, membre suppléant, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; M. le D^r WEILL, membre titulaire et M. le D^r LEROY, membre suppléant, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 18 septembre 2014.

LE CONSEILLER D’ETAT HONORAIRE PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS

P. SAUZAY
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
M-A. PEIFFER