Dossier n° 5217 D^r Pascal A Séance du 8 octobre 2015 Lecture du 24 novembre 2015
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu, 1°), enregistrés au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins le 21 mai 2015, la requête et le mémoire présentés par le médecin-conseil régional du service médical d’Ile-de-France, dont l’adresse postale est Assurance maladie du Val-de-Marne, Echelon local du service médical, 94031 CRETEIL CEDEX, tendant à ce que la section réforme une décision, en date du 27 mars 2015, par laquelle la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins d’Ile-de-France, statuant sur sa plainte, a prononcé à l’encontre du D^r Pascal A, qualifié en médecine générale, l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant une durée de dix huit mois avec publication, par les motifs que la sanction prononcée est insuffisante eu égard à la gravité des faits reprochés à ce praticien ; que le service du contrôle médical maintient les griefs sur lesquels la juridiction de première instance s’est prononcée, en omettant cependant les griefs nos 3 et 4, concernant des prescriptions médicamenteuses de RIVOTRIL ® hors autorisation de mise sur le marché (AMM) et des durées de prescription incompatibles avec un usage thérapeutique, qui devront être évoqués par la juridiction d’appel ; qu’il est souligné que le D^r A récidive dans son comportement fautif, puisqu’il a été condamné pour des faits semblables par la chambre disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins, et qu’après l’exécution de cette sanction, il a continué à établir des prescriptions de traitements de substitution aux opiacés non conformes aux référentiels, et potentiellement dangereuses ; que, dans la présente instance, il lui est reproché d’avoir prescrit des associations de SUBUTEX ® et benzodiazépines ou analgésiques opioïdes potentiellement dangereuses et des médicaments à des doses supérieures à celles indiquées dans leur AMM, faisant ainsi courir un risque injustifié aux patients ; que les pratiques du D^r A ont contribué au détournement de ses prescriptions à des fins de mésusage et de trafic, s’agissant du SUBUTEX ®, prescrit en non substituable dans 97 % des cas, avec le dosage le plus élevé et des chevauchements, une opposition systématique à la substitution et à la délivrance fractionnée de ce médicament, et l’apposition des noms de pharmaciens différents sur ses ordonnances ; qu’il est relevé des prescriptions de quantités élevées de corticoïdes, suspectes d’être de complaisance ; qu’ainsi le D^r A contribue à favoriser le mésusage, l’usage détourné et le trafic de médicaments ;

Vu la décision attaquée ;

Vu, 2°), enregistrés comme ci-dessus le 9 juin 2015, la requête et le mémoire du D^r Pascal A ; il entend faire valoir que, sur la prescription de SUBUTEX ® non substituable, le bulletin de liaison des centres d’évaluation et d’information sur la pharmacodépendance notifie la possibilité d’atteintes cutanées sévères en cas d’injection du SUBUTEX ou de ses génériques dont la fréquence paraît plus importante avec les génériques ; que, du 24 janvier 2014 au 10 juin 2014, des ordonnances à son nom falsifiées ont été présentées aux pharmaciens et au remboursement, le responsable ayant été interpellé ; qu’il a totalement arrêté de prescrire du SUBUTEX ® à partir d’avril 2014, et que, pour le patient 93-1 cité dans la plainte, les deux prescriptions du 27 août 2013 sont des faux puisque son cabinet était fermé et qu’il n’avait pas de remplaçant ; que, sur les dosages prescrits, il s’agit de fraudes des patients, tandis que les pharmaciens ne l’ont jamais appelé ; que, pour les associations potentiellement dangereuses, l’un des patients pour lesquels il a été condamné par la section disciplinaire, et dont le dossier ne figure pas dans la plainte faisant l’objet de la présente instance, ne fait pas partie de ceux retenus dans la plainte ; qu’en ce qui concerne le mésusage reproché, il cite un document émanant d’un laboratoire indiquant que la persistance de la toxicomanie est souvent liée à un sous dosage, ce qui conduit à augmenter la posologie ; qu’il n’a aucune responsabilité dans le comportement des toxicomanes, car il utilise l’ANAFRANIL ® à visée antidépressive et antalgique chez des sujets en condition précaire, étant précisé que les prescriptions d’antidépresseurs sont des renouvellements d’ordonnances pour des gens de passage et des SDF, auxquels il prescrit des dermocorticoïdes pour des dermatites, que les traitements par psychotropes peuvent durer plusieurs années, que les prescriptions qui ne correspondent dans les dossiers à aucune consultation sont des faux, que les posologies extravagantes sont le fait de duplication ou de falsification d’ordonnances, et que les avances de médicaments par les pharmaciens régularisées a posteriori contribuent à majorer les posologies ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 9 juillet 2015, le mémoire présenté par le médecin-conseil régional du service médical d’Ile-de-France ; il tend aux mêmes fins que la requête avec les mêmes moyens ; il entend répondre aux observations du D^r A en ce qui concerne les prescriptions de SUBUTEX ® ne respectant pas les recommandations avec mention systématique de « non substituable » en renvoyant aux avis et mises au point de l’ANSM et de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) ; en ce qui concerne les fausses ordonnances, en notant que la plainte porte sur des faits couvrant une période antérieure à celle mentionnée par le D^r A ; en ce qui concerne la falsification des dosages, ce dernier n’en apporte pas la preuve, étant observé que les griefs se rapportant à la prescription de SUBUTEX ® portent sur la période du 1^er janvier 2012 au 31 octobre 2013 et que plusieurs ordonnances de SUBUTEX ® postérieures au 1^er avril 2013 ont été analysées et authentifiées ; en ce qui concerne les associations potentiellement dangereuses, le cas auquel il se réfère ne correspond à aucun des dossiers retenus dans la plainte, et il a établi de multiples prescriptions aux posologies supérieures à l’AMM, non médicalement justifiées, dépannages, mention systématique « non substituable » et opposition à la délivrance fractionnée, avec désignation non cohérente de la pharmacie et chevauchements, favorisant ainsi le mésusage et le marché parallèle des traitements de substitution aux opiacées ; en ce qui concerne un assuré dont il connaissait le nomadisme et pour lequel la prescription établie n’avait aucune justification médicale, il a continué cette pratique de façon à attirer ainsi d’autres patients nomades, ce qui favorisait le mésusage, l’usage détourné et le trafic de médicaments ; en ce qui concerne ses prescriptions non conformes ou non justifiées, il s’agit de doses d’antihypertenseur supérieures à l’AMM, six des huit patients concernés ayant un médecin traitant auprès duquel il pouvait vérifier la nature de la pathologie, aucun des huit n’étant SDF ; en ce qui concerne les dermocorticoïdes, ses prescriptions sont suspectes de complaisance ; en ce qui concerne la durée de prescription des psychotropes, les cas cités par le D^r A ne figurent pas dans la saisine, non plus que ceux mentionnés à titre d’exemple pour la régularisation d’un traitement après délivrance par la pharmacie ;

Vu, enregistrée comme ci-dessus le 27 août 2015, la correspondance par laquelle, en réponse à une demande du secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins, le médecin-conseil régional du service médical d’Ile-de-France indique que l’analyse d’activité du D^r A n’a pas été réalisée dans le cadre de l’article L 315-1 du code de la sécurité sociale, mais dans le cadre de programmes nationaux portant sur des prescriptions de traitements substitutifs aux opiacés, et d’autres prescriptions de médicaments connus notamment pour leur trafic potentiel ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu le code de justice administrative ;

Vu le code de la santé publique, notamment ses articles R 4127-1 et suivants ;

Vu le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-68 ;

Vu les dispositions du décret n° 48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins maintenues en vigueur par les dispositions de l’article 8 du décret n° 2013-547 du 26 juin 2013 ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – Mme le D^r GUERY en la lecture de son rapport ;

 – Mme le D^r SANDIER, médecin-conseil, en ses observations pour le médecin-conseil régional du service médical d’Ile-de-France ;

Le D^r Pascal A, dûment convoqué, ne s’étant ni présenté, ni fait représenter ;

APRES EN AVOIR DELIBERE, Sur la régularité de la décision attaquée :

Considérant qu’au nombre des griefs mentionnés dans la plainte présentée par le médecin-conseil régional du service médical d’Ile-de-France, figuraient ceux de prescriptions fautives de RIVOTRIL ® délivrées par le D^r A, et de durée des traitements prescrits par lui incompatibles avec les posologies indiquées par l’autorisation de mise sur le marché (AMM) des médicaments en cause ; qu’en ne statuant pas sur ces deux griefs les premiers juges ont entaché leur décision d’omission à statuer et commis une erreur de droit ; qu’il y a lieu, pour ce motif, d’annuler cette décision ;

Considérant que l’affaire étant en état, il y a lieu d’évoquer et d’y statuer immédiatement ;

Considérant qu’à l’occasion d’un premier contrôle ayant porté sur l’activité du D^r A du 1^er janvier 2012 au 31 octobre 2013, et d’un deuxième contrôle ayant le même objet effectué du 1^er décembre 2013 au 14 mars 2014, des anomalies ont été relevées dans les prescriptions qu’il avait établies concernant des patients demeurant dans les départements de Paris (75), de l’Essonne (91), de Seine-Saint-Denis (93), du Val-de-Marne (94) et du Val-d’Oise (95) pour la délivrance de médicaments remboursés par l’assurance maladie ;

Considérant, en premier lieu, qu’il ressort de l’instruction que le D^r A a prescrit des médicaments à des posologies supérieures au maximum autorisé par leur AMM ; qu’il en est ainsi pour du SUBUTEX ®, indiqué pour un traitement substitutif des pharmacodépendances majeures aux opiacés, dont la posologie moyenne est de 8 mg par jour avec une possibilité de l’augmenter jusqu’à 16 mg, alors que, sans justification, il a prescrit des doses quotidiennes de 18 à 68 mg par jour à trente-six patients (nos 75-1, 75-2, 75-3, 75-4, 75-6, 75-7, 91-1, 92-1, 92-2, 93-1, 93-2, 93-3, 93-4, 93-5, 93-6, 93-7, 93-8, 93-10, 94-2, 94-3, 94-6, 94-9, 94-12, 94-16, 94-18, 94-20, 94-23, 94-24, 94-28, 94-30, 94-31, 94-32, 94-35, 95-1, 95-2, 95-3) ; que, de même, il a prescrit, dans neuf cas (nos 75-3, 75-7, 91-1, 91-2, 91-3, 93-8, 93-9, 94-6, 94-25) des antalgiques tels que du paracétamol, de l’IXPRIM ® et du TOPALGIC ®, parfois en association avec des doses quotidiennes et des durées de traitement excessives par rapport à celles recommandées dans leur AMM ; que, de même, il a prescrit dans quatre cas (n° 75-7, n° 92-2, n° 93-8 et n° 95-2) de l’ANAFRANIL ®, indiqué pour le traitement d’états dépressifs avec une posologie usuelle de 75 à 150 mg par jour selon l’AMM, à des quantités supérieures à la dose maximum, parfois en association avec du SUBUTEX ® ou des dermocorticoïdes, exposant ainsi les patients en cause à des risques d’anomalies cardiaques, ou de troubles neurologiques ; que, de même, il est relevé dans huit cas (n° 75-1, nos 92-1 et 92-2, nos 93-3, 93-6 et 93-8, et nos 95-1 et 95-2) des prescriptions d’antihypertenseurs comme le AMLOR ® indiqué en cas d’hypertension artérielle et d’angor à une posologie initiale normale selon l’AMM de 5 à 10 mg par jour alors que le praticien l’a prescrit avec une quantité de 15 à 36 mg par jour, et comme le COAPROVEL ®, indiqué en cas d’hypertension artérielle, également prescrit par lui à des doses dépassant celles à observer pour un traitement, ces médicaments étant parfois prescrits ensemble, avec la mention « non substituable », et en association avec du SUBUTEX ® ; que, de même, dans cinq cas (no 75-5, n° 91-3, n° 93-8, et nos 94-6 et 94-33), il a prescrit des benzodiazépines et des molécules apparentées telles que ZOLPIDEM ®, ZOPICLONE ®, NOCTAMIDE ®, SERESTA ®, XANAX ® et ROHYPNOL ®, à des posologies supérieures à celles fixées dans l’AMM de ces produits, et parfois en association pour trois de ces assurés ; qu’enfin, dans quatre cas (n° 75-3, nos 91-1 et 91-2, et n° 94-6) le D^r A a prescrit du VOLTARENE ® anti-inflammatoire non stéroïdien, dont la posologie maximale est de 150 mg par jour en la portant à des quantités de 320 à 676 mg par jour, parfois en association avec du SUBUTEX ®, lui-même prescrit au-dessus de la posologie figurant à son AMM ; qu’en ne se conformant pas aux indications qui s’imposent pour l’ensemble des médicaments ci-dessus mentionnés, le D^r A a exposé ses patients à des risques de surdosage, et en raison de la quantité de ses prescriptions non médicalement justifiées, peut être soupçonné de les avoir établies par complaisance, favorisant ainsi le trafic des produits en cause ;

Considérant, en second lieu, qu’à cause des chevauchements constatés dans ses prescriptions de SUBUTEX ®, qui prévoyaient sa délivrance en une seule fois, pour 36 patients (nos 75-1 à 75-7, n° 91-1, nos 92-1 et 92-2, nos 93-1 à 93-8 et 93-10, et nos 94-2, 94-3, 94-6, 94-9, 94-12, 94-16, 94-18, 94-20, 94-23, 94-24, 94-28, 94-30 à 94-32 et 94-35), le D^r A a dépassé les doses quotidiennes prévues par l’AMM de ce médicament, qui sont de 8 mg par jour pouvant atteindre 16 mg par jour en cas de nécessité puisqu’il a ainsi mis à disposition des bénéficiaires jusqu’à 53 mg par jour de ce produit, les exposant ainsi à des conséquences sanitaires dangereuses et favorisant le trafic de ce médicament ;

Considérant, en troisième lieu, que le D^r A a prescrit en association du SUBUTEX ® et du ROHYPNOL ® ou du SUBUTEX ® avec des benzodiazépines à quatorze patients (nos 75-1, 75-4 et 75-5, nos 92-1 et 92-2 ; nos 93-1, 93-5, 93-6, 93-8 et 93-10, nos 94-2, 94-6, 94-12, 94-16, 94-30 et 94-31 et nos 95-1 à 95-3) leur faisant courir un risque de dépression respiratoire ;

Considérant, en quatrième lieu, que pour huit patients (nos 92-1 et 92-2, nos 93-3 et 93-6, n° 94-6 et nos 95-1 à 95-3), le D^r A a prescrit du RIVOTRIL ®, indiqué pour le traitement de l’épilepsie, alors que ne figure aucun diagnostic d’épilepsie les concernant ; qu’ainsi, ce traitement n’étant pas remboursable puisque prescrit hors de l’AMM du médicament, le praticien aurait dû porter la mention « NR » sur les ordonnances, ce qu’il n’a pas fait ; qu’il a exposé ces patients, qui étaient substitués par SUBUTEX ®, à des risques en raison du caractère potentiellement dangereux de cette association ;

Considérant, en cinquième lieu, que dans six cas (n° 75-3, nos 91-1 et 91-2, nos 93-9 et 93-11 et n° 94-6) le D^r A a prolongé la durée de ses prescriptions d’une façon qui n’était pas compatible avec l’usage thérapeutique des médicaments en cause, tels l’AMOXICILLINE ®, l’AUGMENTIN ®, ou le ZOMIGORO ®, avec des posologies journalières conformes à leur AMM, mais pour des durées, pouvant atteindre 300 jours, incompatibles avec le traitement d’épisodes aigus ;

Considérant, en sixième lieu, que pour quinze patients (nos 75-3, 75-5 et 75-7, nos 91-1 et 91-2 ; nos 92-1 et 92-2, nos 93-2, 93-3, 93-6 et 93-8, nos 94-6 et 94-28 et nos 95-1 et 95-2), sont relevées des prescriptions de dermocorticoïdes dans des quantités pouvant atteindre plusieurs kilos, détournés ainsi de leur usage, puisqu’il s’agissait pour les intéressés, en l’absence d’état médical le justifiant, de favoriser le blanchiment de leur peau, malgré le risque d’effets cutanés indésirables que leur faisait courir un tel usage ;

Considérant, en septième lieu, que, contrairement aux recommandations de l’AFSSAPS et de l’ANAES qui prévoient la possibilité de prescrire d’urgence du SUBUTEX ® en dépannage, mais en se limitant à quelques jours, en dispensation quotidienne, et avec une prise sur place, le D^r A, pour 18 patients qu’il ne suivait pas (n° 91-2 ; nos 94-4, 94-5, 94-7, 94-8, 94-10, 94-11, 94-13 à 94-15, 94-17, 94-19, 94-21, 94-22, 94-27, 94-29 et 94-34), a prescrit d’emblée des traitements de ce médicament pour vingt-huit jours avec une posologie maximale ;

Considérant, en huitième lieu, qu’alors que, selon leur AMM, le SUBUTEX ® et le ROHYPNOL ® doivent être délivrés en une seule fois par période limitée de 7 jours, le D^r A a, sans raison particulière résultant de la situation médicale des patients, établi 131 ordonnances de SUBUTEX ® et 146 ordonnances de ROHYPNOL ® portant la mention « non substituable » et s’opposant à leur délivrance fractionnée ; qu’il a ainsi favorisé le mésusage de ces médicaments ;

Considérant, en dernier lieu, que dans six dossiers présentés dans la plainte (nos 94-6, 94-12, 94-16, 94-18, 94-20 et 94-31) alors qu’aux termes des dispositions de l’article L 162-4-2 du code de la sécurité sociale d’une part le patient a l’obligation d’indiquer au prescripteur, à chaque prescription de traitements susceptibles de faire l’objet de mésusage, ou d’un usage détourné ou abusif, le nom du pharmacien chargé de la délivrance, et d’autre part, le médecin a l’obligation de mentionner ce nom sur la prescription qui doit alors être exécutée par le pharmacien, sont mentionnés les noms de pharmaciens différents sur des prescriptions de SUBUTEX ® établies par le D^r A le même jour ou à quelques jours d’intervalle pour le même patient ; que, par ce procédé, le praticien a permis d’obtenir des quantités de ce médicament supérieures à celles permises par son AMM et en a ainsi favorisé le mésusage ;

Considérant que les faits ci-dessus relevés à l’encontre du D^r A ont le caractère de fautes, abus et fraudes, au sens des dispositions de l’article L 145-1 du code de la sécurité sociale et sont susceptibles de lui valoir le prononcé d’une sanction en application de l’article L 145-2 du même code ; qu’il ne peut s’en exonérer en soutenant qu’il aurait été abusé par le comportement frauduleux de ses patients, ou en en rejetant la responsabilité sur les pharmaciens ayant dispensé les médicaments en cause ; qu’il a fait l’objet d’une sanction infligée en 2013 par la chambre disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins pour d’autres faits graves de même nature commis à une période différente de celle ayant fait l’objet du contrôle précédent la présente plainte ; qu’il y a lieu, en conséquence, de lui infliger la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant une durée de trois années et de prévoir la publication de cette sanction pendant une période de dix-huit mois ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : La décision de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins d’Ile-de-France, en date du 27 mars 2015, est annulée.

Article 2 : Il est infligé au D^r A la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant trois ans avec publication pendant dix-huit mois.

Article 3 : L’exécution de cette sanction, prononcée à l’encontre du D^r A prendra effet le 1^er avril 2016 à 0 h et cessera de porter effet le 31 mars 2019 à minuit.

Article 4 : La publication de cette sanction sera assurée par les soins des caisses primaires d’assurance maladie de Paris, de l’Essonne, des Hauts-de-Seine, de la Seine-Saint-Denis, du Val-de-Marne et du Val-d’Oise, par affichage, dans leurs locaux administratifs ouverts au public pendant dix-huit mois à compter du 1^er avril 2016.

Article 5 : La présente décision sera notifiée au D^r A, à la caisse primaire d’assurance maladie de Paris, à la caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine, à la caisse primaire d’assurance maladie de l’Essonne, à la caisse primaire d’assurance maladie de la Seine-Saint-Denis, à la caisse primaire d’assurance maladie du Val-de-Marne, à la caisse primaire d’assurance maladie du Val-d’Oise, au médecin-conseil régional du service médical d’Ile-de-France, à la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins d’Ile-de-France, au conseil départemental de l’Ordre des médecins du Val-de-Marne, au directeur général de l’Agence régionale de santé d’Ile-de-France, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré dans la même composition qu’à l’audience du 8 octobre 2015, où siégeaient M. SAUZAY, Conseiller d’Etat honoraire, président ; M. le D^r AHR, membre titulaire, et M. le D^r MORNAT, membre suppléant, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; Mme le D^r GUERY, membre titulaire et M. le D^r LEROY, membre suppléant, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 24 novembre 2015.

LE CONSEILLER D’ETAT HONORAIRE PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS

P. SAUZAY
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
M-A. PEIFFER