CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE DE L’ORDRE DES MEDECINS […]

N° 14405 ______________________

D^r A ______________________

Audience du 6 juillet 2022 Décision rendue publique par affichage le 21 décembre 2022

LA CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE DE L’ORDRE DES MEDECINS,

Vu la procédure suivante :

Par une plainte, enregistrée le 9 avril 2015 à la chambre disciplinaire de première instance d’Ile-de-France de l’ordre des médecins, transmise par le conseil départemental de la Ville de Paris de l’ordre des médecins, qui s’y est associé, le médecin-conseil chef de l’échelon local du service médical de l’assurance maladie de Paris a demandé à cette chambre de prononcer une sanction à l’encontre du D^r A, qualifiée spécialiste en médecine générale.

Par une décision n° C.2015-4154 du 4 avril 2019, la chambre disciplinaire de première instance a prononcé à l’encontre du D^r A la sanction de l’interdiction d’exercer la médecine pendant six mois.

Par une requête, enregistrée le 2 mai 2019, le D^r A demande à la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins :

1° d’annuler cette décision ;

2° de rejeter la plainte du médecin-conseil chef de l’échelon local du service médical de l’assurance maladie de Paris ;

3° de mettre à la charge de toutes les parties perdantes le versement de la somme de 5 000 euros au titre des frais exposés et non compris dans les dépens.

Elle soutient que :

- la décision de la chambre disciplinaire de première instance du 4 avril 2019 est irrégulière en tant qu’elle ne s’est pas prononcée sur l’irrecevabilité de la plainte de l’échelon local, n’a pas répondu à certaines observations du D^r A dans ses mémoires, s’est abstenue de viser un de ses mémoires initiaux et est insuffisamment motivée ;

- la plainte de l’échelon local contre elle était irrecevable dès lors que ne lui avait pas été communiqué l’ensemble des éléments nécessaires à la préparation de l’entretien prévu à l’article R. 315-1-2 du code de la sécurité sociale ; en outre, l’échelon local a réalisé une analyse complémentaire de remboursement sur une période postérieure à la période initiale de contrôle ; et le compte-rendu d’entretien qui lui a été adressé le 8 octobre 2014 ne lui a pas permis de connaître avec suffisamment de précision les éléments retenus à sa charge ;

- contrairement à ce que soutient l’assurance maladie, elle n’a pas exposé ses patients à des risques injustifiés en leur prescrivant des bilans biologiques exhaustifs et stéréotypés et, sans justification médicale, de nombreux traitements hors indication AMM ;

- elle n’a jamais incité ses patients à s’adresser exclusivement à un laboratoire déterminé ; en réalité, elle s’est bornée à indiquer à ses patients qu’il existait différents types de présentation de certains résultats d’analyses ; par ailleurs, ce sont les différents laboratoires qui ont pu sous-traiter les analyses à un laboratoire déterminé ;

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- en ce qui concerne la facturation de certains actes d’acupuncture en dehors des indications remboursables, les indications mentionnées par l’assurance maladie sont partielles et ne décrivent pas l’ensemble des motifs de prise en charge ni les indications plus spécifiques de séances d’acupuncture.

Par un mémoire, enregistré le 5 août 2019, le médecin-conseil chef du service médical de l’assurance maladie conclut au rejet de la requête et à la confirmation de la décision de première instance.

Il soutient que :

- en ce qui concerne la recevabilité de sa plainte, la procédure prévue par l’article L. 315-1-2 du code de la sécurité sociale a été respectée ; au surplus, il ressort de la jurisprudence du Conseil d’Etat que les conditions dans lesquelles se déroule le contrôle préalable au dépôt de la plainte sont sans influence sur la régularité de la procédure devant la juridiction ordinale ;

- au fond, la démarche diagnostique et thérapeutique du D^r A expose le patient à un risque injustifié et contrevient aux dispositions des articles R. 4127-8, -32, -39 et -40 du code de la santé publique ;

- le D^r A n’apporte aucun élément de nature à répondre au grief tiré du non-respect du libre choix du laboratoire ;

- en ce qui concerne la conformité à la nomenclature des actes d’acupuncture, les indications a posteriori du D^r A ne correspondent pas à celles qui sont relatées par les patients au service médical et sont, en outre, sans rapport avec la prise en charge effectuée par le praticien.

Par un mémoire, enregistré le 4 décembre 2019, le D^r A conclut aux mêmes fins que ses précédentes écritures par les mêmes moyens.

Elle soutient, en outre, que :

- sur le grief tiré de l’exposition des patients à un risque injustifié, celui-ci n’est pas fondé en tant qu’il repose sur un contrôle médical lacunaire, voire inexistant, des patients, plusieurs mois après les soins ;

- sur le grief tiré du non-respect du libre choix, la sous-traitance entre laboratoires, qui est autorisée par le code de la santé publique, relève de la responsabilité du laboratoire prélevant les échantillons, non du médecin prescripteur ;

- le grief tiré de la facturation d’actes non conformes à la nomenclature manque en fait dès lors que les actes en cause correspondent à l’indication à la date des examens ;

- en ce qui concerne les griefs tirés de la publicité de son activité par le D^r A et de la vente de produits, qui n’ont pas été retenus par la chambre disciplinaire de première instance, son site internet comporte uniquement des indications autorisées, générales et objectives, sans finalité promotionnelle ; et la production de bons de commande ne peut établir qu’elle aurait suggéré à ses patients d’acquérir certains produits auprès de certains établissements.

Par un mémoire, enregistré le 28 mars 2022, le conseil départemental de la Ville de Paris de l’ordre des médecins conclut au rejet de la requête et à la confirmation de la décision de première instance.

Il soutient que :

- le D^r A a pu faire valoir ses droits dans le cadre de la présente procédure ; en tout état de cause, le service du contrôle médical n’est pas une juridiction ;

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- sur les 20 patients examinés de façon aléatoire par le médecin-conseil, 15 ont fait l’objet, de la part du D^r A, d’un diagnostic d’intolérance ou d’allergie au gluten ou au lactose, ce qui tend à révéler une tendance systématique à de tels diagnostics ;

- il ressort de l’analyse des dossiers que les diagnostics sont réalisés en l’absence d’examen clinique des patients ou à la suite d’un examen clinique sommaire lié à la concomitance de plusieurs consultations ;

- les examens biologiques sont prescrits de façon exhaustive et systématique, sans aucun rapport avec l’état des patients et le D^r A n’hésite pas à en faire une interprétation erronée ;

- les prescriptions médicamenteuses du D^r A sont lourdes, stéréotypées et contraires aux données acquises de la science, faisant courir aux patients, dans certains cas, un risque injustifié ;

- le D^r A a invité ses patients à s’adresser pour les examens biologiques à un laboratoire déterminé à Strasbourg ou, pour certaines prescriptions médicamenteuses, à se procurer à l’étranger des spécialités non autorisées en France ;

- le D^r A a pratiqué des séances d’acupuncture pour des indications non remboursables et a mentionné sur des feuilles de soins des honoraires différents de ceux qu’elle demandait au patient, en dissimulation d’honoraires.

Par des mémoires, enregistrés les 22 avril et 31 mai 2022, le D^r A conclut aux mêmes fins que ses précédentes écritures par les mêmes moyens.

Elle soutient, en outre, que :

- le service médical de l’assurance maladie a engagé un nouveau contrôle de son activité sur les années 2018 et 2021, de manière irrégulière, sans l’informer au préalable et sans lui communiquer ses conclusions, en méconnaissance des droits de la défense ;

- les données pointées par le service médical, issues des relevés individuels de son activité et de ses prescriptions, si elles sont atypiques, ne rendent compte d’aucun manquement à ses obligations déontologiques, mais trouvent leur justification dans la particularité de son activité (incluant l’acupuncture, la phytothérapie, la nutrition…), laquelle attire des patients souffrant de maux chroniques, sans soulagement depuis de nombreuses années, souhaitant trouver une réponse grâce à une approche différente ;

- en ce qui concerne les données des bases de remboursement sur l’année 2021 : s’il est vrai que 49 % de ses patients sont affiliés à la CPAM de Paris, ce qui est normal, plus de 50

% de ses patients proviennent de la banlieue parisienne, ce qui démontre leur profil particulier ; le fait qu’elle aurait prescrit 29 actes de biologie par prescription n’est pas rapporté aux dossiers des patients correspondants ; le grief tiré de prescriptions stéréotypées en biologie est dépourvu de sens dès lors que celles-ci ne sont pas rapportées à une pathologie ou un terrain, alors d’ailleurs que, dans de nombreux cas, ces prescriptions, qui ont produit des résultats biologiques anormaux et permis de mettre à jour des anomalies non détectées auparavant, ont été manifestement utiles ; par ailleurs, elle fait beaucoup moins de prescriptions de kinésithérapie, d’arrêts de travail et même de médicaments que ses confrères de la région.

Par un mémoire, enregistré le 16 mai 2022, le médecin-conseil chef de service du service médical de l’assurance maladie d’Ile-de-France conclut aux mêmes fins que ses précédentes écritures par les mêmes moyens.

Vu les autres pièces du dossier.

Vu :

- le code de la santé publique, notamment le code de déontologie médicale figurant aux articles R. 4127-1 à R. 4127-112 ;

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- le code de justice administrative ;

- la loi n° 91-647 du 10 juillet 1991 relative à l’aide juridique, notamment le I de l’article 75.

Les parties ont été régulièrement averties du jour de l’audience.

Ont été entendus au cours de l’audience publique du 6 juillet 2022 :

- le rapport du D^r Bouvard ;

- les observations de M^es Dugast et Santoni pour le D^r A et celle-ci en ses explications ;

- les observations du D^r X pour l’échelon local du service médical de l’assurance maladie de Paris ;

- les observations de M^e Cervello pour le conseil départemental de la Ville de Paris de l’ordre des médecins.

Le D^r A a été invitée à reprendre la parole en dernier.

APRES EN AVOIR DELIBERE,

Considérant ce qui suit :

1. Le D^r A, qualifiée spécialiste en médecine générale, a fait l’objet d’une procédure de contrôle de son activité, sur la période du 20 décembre 2011 au 20 décembre 2012, par le service médical de l’assurance maladie de Paris dans le cadre de l’article L. 315-1 IV du code de la sécurité sociale. Ce service a relevé en 2014 un certain nombre d'« anomalies constatées » correspondant à des comportements contraires à plusieurs règles déontologiques et qui ont débouché sur la plainte susvisée du médecin-conseil chef de service de l’échelon local du service médical de l’assurance maladie de Paris à laquelle le conseil départemental de la Ville de Paris de l’ordre des médecins s’est associé.

2. Se prononçant en premier lieu sur cette plainte, la chambre disciplinaire de première instance d’Ile-de-France de l’ordre des médecins a, par une décision du 25 mars 2016, après avoir écarté les fins de non-recevoir opposées par le D^r A, ordonné une expertise avant- dire droit sur le fond et sursis à statuer. Saisie en appel de cette décision, la chambre disciplinaire nationale a, par une décision du 11 septembre 2018, annulé ses dispositions relatives à l’expertise et renvoyé le jugement au fond de la plainte à la chambre disciplinaire de première instance d’Ile-de-France de l’ordre des médecins. Le D^r A relève appel de la décision du 4 avril 2019 par laquelle cette chambre, considérant qu’elle avait commis des manquements aux article R. 4127-6, R. 4127-8, R. 4127-32, R. 4127-39 et R. 4127-40 du code de la santé publique, lui a infligé la sanction de l’interdiction d’exercer la médecine pendant une durée de six mois.

Sur la régularité de la décision de la chambre disciplinaire de première instance :

3. En premier lieu, il résulte de la décision du 11 septembre 2018 de la chambre disciplinaire nationale, qui s’est bornée à annuler les dispositions relatives à une expertise de la décision du 25 mars 2016 de la chambre disciplinaire de première instance d’Ile-de-France de l’ordre des médecins et a renvoyé le jugement de la plainte à cette chambre, que les fins de non- recevoir opposées à la plainte doivent être regardées comme définitivement écartées. Dès lors, la plainte était recevable et la chambre disciplinaire de première instance a pu refuser sans irrégularité, par sa décision attaquée, d’y statuer de nouveau. Il n’y a pas lieu, par suite, de statuer sur les fins de non-recevoir de nouveau soulevées en appel.

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4. En deuxième lieu, si le D^r A soutient que la décision attaquée s’est abstenue de viser ses mémoires en défense antérieurs à la décision du 25 mars 2016 de la chambre disciplinaire de première instance, l’absence de ces visas, qui n’étaient d’ailleurs pas nécessaires, n’affecte pas la régularité de la décision attaquée.

5. En troisième lieu, la décision attaquée du 4 avril 2019 de la chambre disciplinaire de première instance, qui a examiné et mis en cause le respect par le D^r A de plusieurs articles relatifs à la déontologie du code de la santé publique, est suffisamment motivée.

6. Il résulte de ce qui précède que la décision précitée de la chambre disciplinaire de première instance d’Ile-de-France de l’ordre des médecins du 4 avril 2019 n’est pas irrégulière.

Au fond :

7. Aux termes de l’article R. 4127-6 du code de la santé publique : « Le médecin doit respecter le droit que possède chaque personne de choisir librement son médecin. Il doit lui faciliter l’exercice de ce droit ». Aux termes de l’article R. 4127-8 du même code : « Dans les limites fixées par la loi et compte tenu des données acquises de la science, le médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu’il estime les plus appropriées en la circonstance. Il doit (…) limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité et à l’efficacité des soins. Il doit tenir compte des avantages, des inconvénients et des conséquences des différentes investigations et thérapeutiques possibles. ». Aux termes de l’article R. 4127-32 du même code : « Dès lors qu’il a accepté de répondre à une demande, le médecin s’engage à assurer personnellement des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science, en faisant appel, s’il y a lieu, à l’aide de tiers compétents ». Aux termes de l’article R. 4127-39 du même code : « Les médecins ne peuvent proposer aux malades ou à leur entourage comme salutaire ou sans danger un remède ou un procédé illusoire ou insuffisamment éprouvé. Toute pratique de charlatanisme est interdite ». Et aux termes de l’article R. 4127-40 du même code : « Le médecin doit s’interdire, dans les investigations et interventions qu’il pratique comme dans les thérapeutiques qu’il prescrit, de faire courir au patient un risque injustifié ».

8. En premier lieu, il ressort de la plupart des 20 dossiers de patients du D^r A qui ont donné lieu à la plainte que les bilans sanguins qu’elle a prescrits étaient systématiquement exhaustifs, lourds et stéréotypés, sans que leur adaptation à l’état clinique de chacun des patients concernés soit clairement justifiée. Elle a notamment prescrit de façon quasi systématique, en première intention, des dosages d’insuline, d’aldostérone, d’ostéocalcine, de cortisol, des bilans thyroïdiens ou des typages lymphocitaires sans que ces examens aient un rapport avec l’état du patient ou alors que de tels examens lui avaient déjà été prescrits par son médecin traitant. Si le D^r A justifie cette démarche en indiquant que la plupart de ses patients se trouvaient en situation d’échec de précédents traitements, elle n’établit toutefois pas la pertinence de ces examens pour chacun des patients concernés. Simultanément, elle pose des diagnostics qui ne sont corroborés par aucun des examens prescrits, selon une démarche contestable.

9. En deuxième lieu, il ressort également de la plupart des mêmes dossiers que le D^r A a fait à ses patients des prescriptions de spécialités pharmaceutiques lourdes et stéréotypées, sur la base de diagnostics réalisés en l’absence d’examen clinique ou à la suite d’un examen clinique sommaire, souvent sans attendre le résultat des analyses

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CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE DE L’ORDRE DES MEDECINS […] biologiques, au surplus hors AMM pour certaines et selon des indications et des posologies non conformes aux recommandations. Si le D^r A indique, pour justifier ces prescriptions qui ne sont pas sans danger, qu’elle se fonde sur des suspicions (Zythromax pour une suspicion de maladie de Lyme, Fluvermal pour une suspicion d’oxyurose, Dedrogyl pour une suspicion de carence en vitamine D…), cette démarche diagnostique et thérapeutique n’est en rien conforme aux règles déontologiques. 10. En troisième lieu, dans plusieurs dossiers, le D^r A a réalisé des actes d’acupuncture dont les indications, telles qu’indiquées par les patients, ne correspondent pas à celles qu’elle a mentionnées a posteriori.

11. Il résulte des points 8, 9 et 10 que le D^r A a contrevenu aux dispositions des articles R. 4127-8, R. 4127-32 et R. 4127-40 du code de la santé publique.

12. En revanche, il n’apparaît pas que le D^r A puisse être regardée comme ayant contrevenu aux dispositions de l’article R. 4127-39 du code de la santé publique, ni qu’elle ait imposé à ses patients un certain laboratoire d’analyse et ainsi fait obstacle à leur droit de choisir librement leur médecin, mentionné à l’article R. 4127-6 précité du même code.

13. Il résulte de ce qui précède que le D^r A n’est pas fondée à soutenir que c’est à tort que, par sa décision du 4 avril 2019, la chambre disciplinaire d’Ile-de-France de l’ordre des médecins lui a infligé une sanction, ni que cette chambre aurait fait une appréciation excessive des fautes commises par le D^r A, qui sont graves et importantes, en prononçant à son encontre la sanction de l’interdiction d’exercer la médecine pendant six mois. Dès lors, il y a lieu de rejeter la requête du D^r A.

Sur les conclusions du D^r A tendant à l’application des dispositions du I de l’article 75 de la loi du 10 juillet 1991 :

14. Ces dispositions font obstacle à ce que soit mise à la charge de l’échelon local du service médical de l’assurance maladie de Paris et du conseil départemental de la Ville de Paris de l’ordre des médecins, qui ne sont pas dans la présente instance les parties perdantes, la somme que demande le D^r A au titre des frais exposés et non compris dans les dépens.

PAR CES MOTIFS,

D E C I D E :

Article 1er : La requête du D^r A est rejetée.

Article 2 : Le D^r A exécutera la sanction de l’interdiction d’exercer la médecine pendant six mois prononcée par la décision du 4 avril 2019 de la chambre disciplinaire de première instance d’Ile-de-France de l’ordre des médecins du 1er mars 2023 à 0 heure au 31 août 2023 à minuit.

Article 3 : Les conclusions du D^r A tendant à l’application du I de l’article 75 de la loi du 10 juillet 1991 sont rejetées.

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Article 4 : La présente décision sera notifiée au D^r A, à l’échelon local du service médical de l’assurance maladie de Paris, au conseil départemental de la Ville de Paris de l’ordre des médecins, à la chambre disciplinaire de première instance d’Ile-de-France de l’ordre des médecins, au directeur général de l’agence régionale de santé d’Ile-de- France, au procureur de la République près le tribunal judiciaire de Paris, au conseil national de l’ordre des médecins, au ministre chargé de la santé et à tous les conseils départementaux de l’ordre des médecins.

Ainsi fait et délibéré par : M. Méda, conseiller d’Etat honoraire, président ; Mmes les D^rs Bohl, Masson, Parrenin, MM. les D^rs Blanc, Bouvard, Ducrohet, membres.

Le conseiller d’Etat honoraire, président de la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins

Y Méda

Le greffier en chef

François-Patrice Battais

La République mande et ordonne au ministre chargé de la santé en ce qui le concerne, ou à tous commissaires de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l’exécution de la présente décision.

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